2ECMO CHU Bordeaux

ECMO
Assistance circulatoire chez l’enfant
Dr Ph Mauriat
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décompresseur
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SAR Haut Lévèque
CHU de Bordeaux
ECMO
• Définir l’ECMO
• Quelles indications ?
• Quels résultats ?
• Quand mettre l’ECMO ?
CEC
ECMO : objectifs
• Restauration d’un débit cardiaque normale
• Optimisation de la perfusion multiorgane
• Sevrage des inotropes
• Hypocoagulation
• Ventilation de protection à faible débit
• Sédation et analgésie ± curarisation
ECMO
ECMO
Pompe centrifuge
Oxygénateur à
membrane
ECMO : mise en place
• Préparation du circuit fonction de la surface corporelle
• Oxygénateur fonction du débit ciblé
• Taille et type de canules - Position
• Taille du tubing
• Incorporation d’hémofiltre
ECMO : mise en place
• Composition du priming du circuit
• Adapté au poids et physio-path
• Produit : cristalloïde - albumine - bicar
• Apport concentré globulaire
• NN : 300 ml - circuit 300 ml
• Risque d’hémodilution majeure
• Hypo PA par vasoplégie
• Syndrome de fuite capillaire
Abords artério-veineux
• Artère
• Carotide - fémorale :
• dénudation chir - percutanée
• Aorte par sternotomie
• Veine
• Fémorale- Jugulaire interne :
• dénudation chir - percutanée
• Veine cave ou OD par sternotomie
• Enfants > 10 kg
• Abords artériels et
veineux possibles
en percutané
• Enfants 3 à 10 kg
• Qq cas cliniques
Monitoring
• Pressions : artérielle - veineuse
• SvcO2
• Oxygénagénation et capnie
• Lactates
• Echocardiographie
• NIRS
• Marqueurs cardiaques : troponine - BNP
• Hémostase : ACT héparinémie TEG
Complications d’ECMO
• Thrombo-embolique
• Hémorragique
• Neurologique
• Infectieux
• Ischémie loco-régionale sur canules
ECMO en pédiatrie
• 1963 : première assistance circulatoire
• prolongement de la CEC de chirurgie cardiaque
• enfant de 6 ans en défaillance VD sur HTAP
• Années 70 : ECMO Extracorporeal membrane oxygenation
• Indications respiratoires
• Membrane hyaline
• HTAP néonatale - hypoxémie
Assistance veino-veineuse
Indication : défaillance ventilatoire
• Syndrome de détresse respiratoire
• Syndrome hypoxémie-hypercapnie résistant
aux diverses techniques de ventilation
• Œdème pulmonaire hémorragique
Résultats ECMO
• depuis 1974
• 17000 enfants en ECMO
• Indications
• défaillance respiratoire
• HTAP
• défaillance cardio-respiratoire
• 78% de survivants
• 15 à 20% de complications neurologiques
Indication : défaillance cardiaque
chirurgicale
• Post-opératoire
• Défaillance pré-op, aggravée par l’intervention
• Ex : coronaire anormale
• Clampage aortique de longue durée
• Défaillance du VD sur HTAP (RVP élevées)
• Défaillance du greffon post-transplantation
Résultats
•
de 1995 à 2005
• 2532 transplantations pédiatriques
• 431 en assistance en pré-greffe
• 241 Ventricule mécanique, 171 ECMO et 19 CPIA
• Survie
• Ventricule mécanique > ECMO ou CPIA
Défaillance cardiaque médicale
• Myocardite fulminante
• Décompensation d’une cardiomyopathie
• Intoxication médicamenteuse
• Tricycliques, Beta-bloquants, quinidine…
• Arrêt cardiaque intra et extra hospitalier
• Troubles du rythme
• Malformations coronaires
• Noyade, hypothermie, trauma …
Résultats
• Période de 7 ans
• 64 patients mis en ECMO avec MCE
• 32 patients sevrés d’ECMO et vivants > 24h
• 21 patients sortent de l’hôpital
dont 3 pts avec MCE > 60 min
ECMO et cardiotoxiques
Beta-, InhCa, antiarrythmique
Babatasi G. Arch M C Vx 2001
Verapamil
Holzer M. Crit Caer Med 1999
Propanolol - Verapamil 15 ans
Kolcz J. J Intensive Care Med 2007
Sotalol Verapamil
Rygnestad T. Acta Anaesthesiol Scand 2005
Ibuprofen : (50g) 14ans,
Marciniak KE. Pediatr Crit Care Med 2007
Quinidine :
Mauriat P. An Anest Fr 1993 - Tecklenburg FW. Pediatr Emerg Care 1997
Flecaine : (4gr) 20 ans
Corkeron MA. Anaesth Intensive Care 1999 - Auzinger GM. Crit Care Med 2001
Propanolol
Mc Vey FK. Anaesthesia 1991
Tricyclic
Goodwin DA. Crit Care Med. 1993
Cardiotoxiques
Baud FJ. Crit Care 2007
Quand mettre l’ECMO ?
NIRS cérébrale et rénale
Réanimation non-invasive
•
Patient en arrêt circulatoire en hospitalisation
•
La NIRS guide la réanimation cardio-respiratoire - Excellente récupération à long terme
100
G Hoffman 2008
hlhs s/p s1p near-arrest, non-invasively rescuscitated
90
80
rSO2%
70
60
50
blood
40
morphine infusion
30
epinephrine infusion
milrinone bolus and infusion
20
Cerebral
Somatic
sedation, intubation
10
10 10
12 40
15 09
17 38
20 07
22 36
1 06
3 35
6 04
8 33
11 02