Dispositifs d’aide ventriculaire et Cœurs artificiels Par: Philippe Champagne (R2) Résident en Anesthésiologie Faculté de Médecine de l’Université de Montréal Questions préparatoires Lequel de ces objets est un dispositif d’aide ventriculaire (VAD)? A) B) C) Plan de la présentation Principes généraux Considérations pré-implantation Catégories d’utilisation Indications/Contre-indications Types de dispositifs Follow-up des patients Complications Insuffisance cardiaque Mortalité-1an de 30-50% chez IC NYHA classe IV Plusieurs plans de traitement: Médical Chirurgical/revascularisation Manœuvres électrophysiologiques (pacing bi-ventriculaire) Circulation mécanique Transplantation de cellules souches/thérapie génétique… VAD (principes généraux) Buts du VAD: Maintenir un débit cardiaque efficace -> perfusion adéquate Décomprimer le/les ventricules défaillants Normalisation géométrie Régression hypertrophie Remodelage maximum à 40 jours Augmenter la perfusion coronaire Considérations avant implantation Évaluer la gravité de l’insuffisance cardiaque Absences d’autres comorbidités graves qui diminueraient l’espérance de vie Besoin de support bi-ventriculaire? Tolérance d’ACO long terme? Support psychologique Catégories d’utilisation Utilisation en défaillance aigue et chronique Réhabilitation cardiaque (temporaire) Phase 1: Beta-bloqueurs et IECA Phase 2: Clenbuterol Pont vers transplantation Pont en attendant décision Traitement permanent LVADs représentent 85% des patients avec circulation mécanique Indications VADs Intervention percutanée (coro, valves, électrophysio) à haut risque (territoire large, FeVG < 35%, …) Complications d’infarctus aigu Choc cardiogénique Rupture septum interventriculaire Régurgitation mitrale Arythmies réfractaires au tx médical avec ischémie Rejet/défaillance VD post-transplantation cardiaque Contre-indications LVAD Régurgitation aortique ou valve prothétique Anévrysme ou dissection aortique MVAS sévère (aortique ou périphérique) Thrombus intra-cardiaque Coagulopathie Sepsis non-contrôlé Impella 2.5 (survie court terme) Cathéter muni d’une micropompe axiale Débit jusqu’à 2.5L/min Insertion percut via artère fémorale Pompe: VG -> aorte ascendante CI absolue si valve Ao mécanique ou calcifiée CI relative si Insuf Ao Utilisation jusqu’à 6h selon FDA Impella 2.5 Cœur Tandem (survie court terme) Pompe centrifugeuse Canule type Seldinger Canule via veine fémorale, OD puis OG Pompe OG -> artère fem Débit non-pulsatile continu (2.5-5 L/min) ACT visé 180-200 sec avec Héparine Utilisation ad 6h selon FDA Dispositifs à long terme 1ère génération: HeartMate 1 (HM1) HM1(1994) -> HM VE (1998) -> HM XVE (2002) HM XVE -> installé chez environ 5000 patients Flot pulsatile Surface interne anti-thrombotique (ASA seul) Plusieurs complications: Infection dispositif Décompensation VD MOF Dispositifs à long terme 2e génération: HeartMate II (HMII) 3 lames rotatives, 350g total Flot axial continu max 10L/min Pression max 100 mmHg Moins de complications que HM1 Décompensation VD 5% (vs 30% avec HM1) Coumadin nécessaire 3e génération: HeartMate III étude en cours… Support bi-ventriculaire Options disponibles: Thoratec PVAD, Cœur Artificiel total, HeartWare Vs LVAD… Taux survie plus bas (56% vs 86% à 6 mois) Plus de complications (saignement, infx, neuro, échec, …) Cœur Artificiel Total: AbioCor Cœur Artificiel Total: CardioWest Lietz-Miller Risk Score Déterminants mortalité intra-hospitalière pour LVAD permanent: Malnutrition -> sepsis Troubles hématologiques -> AVC Manque de support inotropique Dysfonction organe pré-existante -> MOF Problèmes techniques du LVAD Complications des VADs Infection Dysfonction des cellules T Saignement Évènements thromboemboliques (10-16%) Thrombocytopénie (7%) Hémolyse (léger) Locale vasculaire ou neuro (1.4%) Follow-up des patients(LVAD) Pas de pouls palpable Pas de pression mesurable à l’auscultation Écho Doppler et sphygmomanomètre 4.1mmHg < que la TAS 9.5 mmHg > que la TAM Cible 70-80 mmHg Tx si > 90 mmHg Auscultation précordiale ou ECG pour évaluer rythme de base Questions préparatoires Lequel de ces objets est un dispositif d’aide ventriculaire (VAD)? A) B) C) Quelles sont vos questions? Références: UptoDate Kaplan Barash Miller