AU COIN DU WEB Médecine & enfance Rédaction : G. Dutau ◗ Syndrome de la bougeotte, ou les limites entre le normal et le « pathologique » ◗ Autisme et polluants ◗ Gastrostomie : comment la gérer en crèche ? ◗ Solupred® et Primalan® au cours de la crise d’asthme : une association à problème ? ◗ Désinfection en crèche en cas de coupure accidentelle d’eau ! ◗ Encoprésie chez une enfant de cinq ans : quelle prise en charge ? Syndrome de la bougeotte, ou les limites (imprécises) entre le normal et le « pathologique » Notre collègue T. Ouashine souhaiterait des conseils et avis pour deux de ses patients, un garçon de douze ans et un nourrisson de trois mois, « leur point commun étant qu’ils n’arrivent pas à se tenir en place ». Walid, douze ans, est amené en consultation par sa mère (célibataire et en reconversion professionnelle malgré un bon diplôme universitaire). Il présente « des troubles du comportement » : détestation du travail scolaire, bêtises quotidiennes en classe, punitions et bagarres, etc., contrastant avec un comportement très mature, le fait qu’il a appris facilement à lire avec sa mère, qu’il est intéressé lors des sorties dans des musées et adore bouquiner… mais cela lui est interdit tant que cette activité n’a rien à voir avec le travail scolaire. Le bébé de trois mois, une fille, hurle très fort et très souvent, en milieu de biberon ou à l’endormissement, et ne se calme qu’après des bercements prolongés (et assez vifs…). Sa ma- man se décrit à juste titre comme une « nerveuse », ce qui se voit car elle parle fort et ses mouvements sont assez énergiques lorsqu’elle s’occupe de sa fille. La maman raconte qu’elle-même se berce depuis l’âge de un mois, ce qui obligeait ses parents à attacher le berceau pour éviter qu’il ne se déplace ; « elle bouge encore sans cesse dans son sommeil en se roulant à droite et à gauche », ce que le mari confirme… L’examen de cette petite fille est normal, et rien n’indique qu’elle soit atteinte d’une affection organique, en particulier digestive. G. Zanella se demande si Walid n’est pas un enfant trop précoce… et préconise un bilan orthoptique et psychomoteur. Pour E. Pino, « tout dépend de la nature des bêtises ». Difficulté à rester assis ? Désir de faire rire les copains de classes ? Bêtises plus inquiétantes demandant un travail éducatif et/ou une prise en charge familiale ? Pour M. Boublil, les TDAH (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) débutent très tôt, même si on ne les diagnostique souvent que beaucoup plus tard. Pour Walid, il préconise, au minimum, une consultation auprès d’un pédopsychiatre qui ne soit ni spécialiste de tous les TDAH (risque de diagnostic par excès), ni convaincu que ces troubles n’existent pas (risque inverse) ! Bien sûr, ce bilan peut être plus important, en particulier neuropsychologique… Il ajoute que, si l’on conclut au diagnostic de TDAH, un traitement d’épreuve (1) d’un mois est nécessaire, mais que ses résultats doivent être très positifs pour conclure. Le cas de la petite fille semble plus complexe. C. Zix souligne la difficulté de fixer les limites entre le normal et le pathologique et, par conséquent, la lourde responsabilité des experts. Tous les membres du forum demandent à T. Ouashine de leur donner des nouvelles concernant les diagnostics, les prises en charge et l’évolution de ces deux enfants. 왎 (1) En 1995, 10 % des garçons américains étaient sous méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®, Quasym®) alors que la prévalence du TDAH dans les différents pays où une enquête a été réalisée ne serait que de 3 à 7 % des enfants d’âge scolaire. Autisme et polluants E. Pino signale que la revue Environnemental Health Perspecti- septembre 2013 page 217 ve vient de publier une étude sur l’hypothèse d’un lien entre Médecine & enfance l’exposition des mères à divers polluants et la survenue de manifestations du spectre autistique chez l’enfant (1). En substance, l’exposition de la mère à divers polluants (diesel, plomb, manganèse, mercure, chlorure de méthylène, divers métaux) augmente le risque de troubles du spectre autistique (TSA). Cette étude, fondée sur l’exposition périnatale à ces risques chez 325 enfants atteints de TSA et 22 101 témoins, montre une élévation du risque de TSA par la méthode des odds ratio (OR) : OR de 1,5 (pour l’ensemble de l’exposition aux métaux) à 2 (pour l’exposition au diesel et au mercure). D. Le Houézec souligne le pluralisme des étiologies (ou au moins des facteurs de risque) de l’autisme, une nouvelle étude incriminant la possibilité d’une carence en acide folique périconceptionnelle (2). Dans une grande cohorte norvégienne (plus de 85000 enfants nés entre 2002 et 2008), le risque d’autisme classique est deux fois moins élevé (0,10 %, soit 64/61042) que dans la cohorte des femmes non supplémentées (0,21 %, soit 50/24134). L’étude n’a pas montré de différences pour le syndrome d’Asperger ou les troubles envahissants du développement. 왎 (1) Roberts A.L. et al. : « Perinatal air pollutant exposures and autism spectrum disorder in the children of nurses’ health study II participants », Environ. Health Perspect., 2013 ; 121 : 978-84 (http://ehp.niehs.nih.gov/wp-content/ uploads/121/6/ehp.1206187.pdf). (2) Surén P. et al. : « Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children », JAMA, 2013 ; 309 : 570-7. Gastrostomie : comment la gérer en crèche ? S. Crenne va recevoir en crèche une petite fille porteuse d’une gastrostomie. La gastroentérologue exige que, si le bouchon de stomie est arraché, un autre soit posé dans les 30 à 60 minutes. Les questions de notre consœur sont au nombre de trois. Dans une crèche où il n’y a pas de puéricultrice, comment faire à part exiger sur le PAI (projet d’accueil individualisé) que la maman arrive dans les 30 minutes ? Pour ce geste infirmier peut-on indiquer sur le PAI que si la maman n’arrive pas rapidement, il faudra appeler le 15 pour faire venir une ambulance et transférer l’enfant à l’hôpital (ce qui demandera 20 minutes) ? Que faudra-t-il envisager plus tard en milieu scolaire ? E. Pino précise que, en cas d’arrachement du bouchon, le PAI à l’école propose le recours à un tiers familial ou une évacuation si cela n’est pas possible. Il faut aussi avoir une idée de la fréquence des arrachages pour adapter la conduite à tenir (1). Toutefois, remettre un bouton de gastrostomie après sa chute est un geste facile, d’autant plus qu’il sera effectué rapidement car, au-delà de 30 minutes, la stomie va se refermer… Pour la maintenir en l’absence de bouchon, on recommande de mettre un morceau de tubulure du même diamètre, un geste qu’il aura fallu prévoir. Cela est très important pour l’enfant ! C. Fournier-Charrière renvoie à Pédiadol, qui a abordé cette question : disposer d’une sonde de Foley à placer immédiatement (2). Dans une crèche, notre consœur L. Plourdeau a vu un PAI concernant également un enfant porteur d’une gastrostomie : il était prévu l’appel des parents ou, s’ils ne pouvaient se déplacer dans les 30 minutes, le recours au Samu pour un transfert en ambulance. Toutefois, elle précise aussi que la sonde de Foley est une bonne solution, qu’elle utilise pour les adultes en médecine générale. 왎 (1) Un article donne des informations sur les gastrostomies et précise les techniques qui se sont perfectionnées, en particulier pour éviter ce type d’incident. Voir : Reinberg O. et al. : « Gastrostomies, PEG, sondes et boutons : pour ne plus les confondre et savoir les gérer ! », Paediatrica, 2008 ; 19 : 42-5 (http://www. swiss-paediatrics.org/sites/default/files/ paediatrica/vol19/n4/pdf/42-45.pdf). (2) http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Lettre_ 2012_01.pdf. Solupred® et Primalan® au cours de la crise d’asthme : une association à problème ? Après le refus d’un pharmacien de délivrer du Solupred® (prednisolone) et du Primalan® (méquitazine) en association, notre collègue S. El Yafi pose la question suivante : « Est-il vraiment contre-indiqué de prescrire 3 jours de Solupred® et 8 jours de Primalan® associés à de la Ventoline® à un enfant atteint d’un asthme allergique en poussée ? ». Le pharmacien refuse cette association au motif du risque de torsades de pointes indiqué par le logiciel d’interactions. Pour V. Veyrat (pharmacien), ce n’est pas au logiciel de prendre cette décision, mais au pharmacien, qui doit analyser les informations qu’il délivre et les confronter avec la situation clinique. Dans ce cas, si la méquitazine est certes un médicament à risque de torsades de pointes, les corticoïdes n’exposent pas à ce risque. Pour lui, cette association ne semble pas contre-indiquée pour une durée ponctuelle de 3 jours (1). Mais, comme le suggère C. Copin, la question serait plutôt la septembre 2013 page 218 pertinence de cette prescription au cours d’un asthme en « poussée » (2), décrit comme une « dyspnée asthmatiforme chez un enfant de douze mois avec rhinite allergique ». En raison du risque de torsades de pointes, plus fréquent avec la méquitazine qu’avec d’autres antihistaminiques, T. Ouashine, D. Cloarec et d’autres collègues utilisent d’autres antihistaminiques, comme la cétirizine (Zyrtec®), la loratadine (Clarityne®), la desloratadine (Aerius®) ou même la dexchlorphéniramine (Polaramine®). Pour H. Masson (allergologue), cette discussion passionnante sur le traitement de crise de rhinite allergique et d’asthme du jeune enfant soulève deux questions : 첸 l’association méquitazine et prednisolone est-elle contre-indiquée ? 첸 quel est l’intérêt de la méquitazine au cours de l’asthme aigu ? Au chapitre des contre-indications, l’AMM (autorisation de mise sur le marché) de la Médecine & enfance QUELLE PLACE POUR LE JEU DANS L’ALIMENTATION DES ENFANTS ? méquitazine indique : « Traitement concomitant par un médicament connu pour allonger l’intervalle QT (amiodarone, arsénieux, bépridil, cisapride, diphémanil, disopyramide, dolasétron IV, dofétilide, dronédarone, érythromycine IV, hydroquinidine, ibutilide, mizolastine, moxifloxacine, quinidine, sotalol, spiramycine IV, torémifène, vincamine IV) ». Par contre, dans l’AMM de la prednisolone, aucune action sur l’espace QT n’est mentionnée. L’association méquitazine-prednisolone n’est donc pas contreindiquée en tant que telle, même s’il est vrai que le Primalan® est « sous surveillance » car suspect d’allongement de l’espace QT. L’asthme de l’enfant jeune étant le plus souvent allergique, H. Masson indique qu’il est d’usage de proposer un traitement antiallergique chez les enfants qui présentent une rhinite et des sifflements respiratoires. Les antihistaminiques n’ont pas l’AMM pour la crise d’asthme, mais ils l’ont pour la rhinite allergique (3). En pratique, il est conseillé de faire un bilan allergologique qui permettra de classer le patient dans l’une des deux catégories d’enfants siffleurs : enfant siffleur avec allergie dépistée (asthme du nourrisson allergique dont est à craindre une évolution vers un asthme persistant nécessitant une prise en charge régulière et un traitement des épisodes de rhinite) ; enfant siffleur et bilan allergologique normal (asthme sûrement transitoire ou viro-induit ne nécessitant pas de traitement au long cours) (4). Tout en sachant qu’il existe de nombreuses formes de passage entre ces deux situations… 왎 (1) Thésaurus ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) : http://ansm.sante.fr/Dossiersthematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactionsmedicamenteuses/(offset)/0. (2) Le terme actuellement consacré est « exacerbation ». L’exacerbation dans l’asthme se définit comme un épisode de majoration des symptômes respiratoires ou par la nécessité du recours à une corticothérapie orale. Les causes les plus fréquentes des exacerbations sont les infections virales (surtout les infections ORL à rhinovirus), l’exposition aux allergènes et aux polluants. Voir Cavaillès A. et al. : « Exacerbations dans l’asthme : définitions et immunopathologie », Presse Médicale, 2008 ; 37 : 136-42. (3) L’étude prospective PARIS (Pollution and Asthma Risk) portant sur 1850 enfants suivis jusqu’à dix-huit mois montre que 9,1 % avaient des signes de rhinite allergique (écoulement nasal, éternuements ou obstruction nasale non liés à une infection virale). La rhinite était significativement associée à une hyperéosinophilie sanguine (> 470/mm3) et/ou à une sensibilisation IgEdépendante aux aéro-allergènes, en particulier aux acariens. Voir Herr M. et al. « Does allergic rhinitis exist in infancy ? Findings from the PARIS birth », Allergy, 2011 ; 66 : 214-21. (4) Voir Dutau G. : « Les phénotypes de l’asthme : analyse et critique », Méd. Enf., 2013 ; 33 : 154-6. Le point de vue du Professeur Jean-Pierre Corbeau, professeur de sociologie de l’alimentation à l’université François Rabelais de Tours. Lors du dernier congrès national de l’AFPA (l’Association Française des Pédiatres de ville), le Groupe Bel a proposé un symposium traitant de « la place des fromages enfants dans le développement physique et personnels des moins de 10 ans ». À cette occasion, le professeur Jean-Pierre Corbeau est intervenu pour s’exprimer sur l’importance du jeu dans l’alimentation des enfants. On entend souvent « il ne faut pas jouer avec la nourriture ». Réalité ou idée reçue ? Le jeu représente une dimension importante de notre alimentation et contrairement aux idées reçues, il n’est pas synonyme de gaspillage. Un produit ludique ne doit pas être réduit à la notion de « gadget » car intégré à l’acte alimentaire, le jeu rassure l’enfant et contribue à la construction de sa confiance. Le jeu participe également à l’éducation sensorielle des enfants. Jouer avec la nourriture est une manière de se l’approprier. Lorsqu’il est attiré par la dimension ludique d’un aliment, l’enfant est attentif, il mobilise tous ses sens et est pleinement conscient de l’acte qu’il effectue. Et nous savons que cette forme d’éducation est importante : une étude montre en effet que l’éducation sensorielle favoriserait l’acceptation de nouveaux aliments par l’enfant et améliorerait sa capacité à les décrire.1 Les fromages enfants sont-ils des aliments ludiques et dans quelle mesure contribuent-ils au développement personnel des enfants ? Avec leurs formes géométriques, leurs personnages, leurs emballages et leurs formats miniatures, les fromages en portions sont des aliments ludiques qui enrichissent l’univers visuel, tactile et olfactif des enfants. Un fromage en portion c’est un fromage rien que pour soi que l’enfant s’approprie et consomme à sa façon de manière amusante et autonome. Pour s’en convaincre, il suffit d’observer comme un enfant est concentré, lorsqu’il ouvre sa portion de fromage, la déballe, et l’étale sur sa tartine. Objets de rituels et de petits défis, les fromages enfants incitent au jeu, ils sont ainsi consommés en pleine conscience et encouragent à ne pas manger « machinalement ». C’est une habitude alimentaire qui peut permettre de prévenir les mauvais comportements alimentaires et d’établir un rapport sain avec la nourriture. (1) Schlich P. et al. Effet d’une éducation sensorielle sur les préférences et les comportements alimentaires d’enfants âgés de 8 à 10 ans (projet ANR-PNRA EduSens), 2008 Fromageries BEL S.A. Capital social 10.308.502,50 € RCS Paris 542 088 067 16, bd Malesherbes 75008 Paris septembre 2013 page 219 Médecine & enfance Désinfection en crèche en cas de coupure accidentelle d’eau ! A la suite d’une question de sa directrice de crèche, E Berbéridès pose la question suivante : « s’il y a une coupure d’eau, comment nettoyer une plaie superficielle chez un petit ? ». Elle ajoute qu’en dehors des solutions hydroalcooliques, elle ne dispose que de la Biseptine® (chlorhexidine), qui pourrait ne pas être adaptée à la peau des tout-petits, prématurés et nourrissons, comme l’indiquent les recommandations sur la notice du produit. Les réponses sont variées. G. Nierdergang préconise l’eau de source Cristalline et du savon et, à défaut, le Diaseptyl® (1). D. Vast préconise le sérum physiologique. Bien que la probabilité qu’un enfant se blesse en crèche (accident domestique) alors qu’il y a une coupure d’eau (travaux sur la voie publique) soit relativement faible (mais à ne pas occulter), il faut revoir les protocoles de la désinfection de la peau des nourrissons. 왎 (1) Solution de chlorhexidine (0,5 g/100 g) associée à divers excipients (trolamine, eau purifiée, décylglucoside, glycérol). Encoprésie chez une enfant de cinq ans : quelle prise en charge ? Parmi de nombreuses définitions, l’encoprésie peut être décrite comme l’évacuation régulière, involontaire ou délibérée, de matières fécales, se produisant dans des endroits non appropriés, chez un enfant d’âge chronologique et d’âge mental d’au moins quatre ans. Parmi les autres critères diagnostiques exigés, ce trouble doit être durable, survenant depuis plusieurs mois. Chez la patiente de M. Boudiaf, une fillette effacée mais intelligente, les parents sont excédés, l’école veut la déscolariser et le risque de rupture familiale est important. Les laxatifs prescrits récemment ont aggravé les troubles. Que faire sinon adresser cette fillette à un pédopsychiatre, se demande notre collègue ? A. Chevé et E. Pino insistent sur la nécessité d’une prise en charge multipartenariale : exa- men complet somatique et neurologique ; examen pédopsychologique ; éducation de l’enfant dans le cadre d’un programme polyfactoriel (ritualisation du passage aux toilettes, calendrier des selles, etc.). Il ne peut pas être question de déscolarisation, insiste E. Pino, puisque ni l’enfant lui-même, ni les autres ne sont en danger ! Pour elle, « si l’encoprésie, quand elle n’est pas liée à une cause organique, est une sorte d’impasse psychique sur laquelle l’enfant n’a pas de prise, celui-ci a par contre une marge de manœuvre bien plus importante et bien plus précoce qu’on ne croit sur ce qu’il en fait ». En d’autres termes : « que les selles lui échappent n’est pas de son fait, par contre la décision de rester ou non avec une culotte sale en public et au contact des autres l’est ». Pour M. Boublil, il n’y a pas une mais des encoprésies. Dans son expérience, jamais l’encoprésie n’a cédé quand on s’est seulement attaqué à elle, mais « quand le problème qui était à son origine, très loin d’elle, a pu se résoudre ». Et il cite des exemples vécus : dépression maternelle, conflit insoluble entre les parents, grand-père tyrannique et mourant, naissance d’une sœur préférée… En pratique, il ne faut pas se centrer sur le symptôme « encoprésie », mais chercher d’où vient le mal. Et de citer l’effet réverbère : « on cherche ses clés sous le réverbère parce qu’on y voit plus clair alors qu’on les a perdues ailleurs où il fait sombre ». Pour lui, il faut aborder le problème de façon « policière », par un abord « conjoints-pédiatre-pédopsychologue », en s’interrogeant sur le sens du symptôme. Le problème est celui des parents qui amènent l’enfant (un enfant normal, ayant acquis normalement la maîtrise sphinctérienne et qui déclenche à un moment donné une encoprésie) en le désignant comme le coupable à soigner et qui refusent l’idée même que cela ait un sens. Pratique, A. Chevé insiste sur l’information de l’entourage. Pour C. Philippe, encore plus que dans l’énurésie, il est essentiel de s’occuper de l’enfant et de l’impact du symptôme sur la dynamique familiale et ses relations aux autres… Il précise qu’il y a bien longtemps qu’il ne préconise plus les lavements ni n’impose à l’enfant des régimes draconiens pour obtenir un transit correct : c’est l’échec assuré… Il faut responsabiliser l’enfant en lui donnant des missions, éviter tout excès d’interventions et de vérifications des parents (surtout de la maman) tout en les soutenant… Plusieurs collègues insistent sur l’importance évidente d’évacuer les fécalomes. Dans les cas qui lui ont été signalés, E. Pino a toujours constaté un fécalome, à évacuer bien sûr. Mais pour d’autres collègues tout ne se résume pas, loin de là, au clystère ! N’importe quel enfant peut présenter une encoprésie à l’occasion d’un fécalome accidentel, mais ce n’est pas n’importe quel enfant qui va conserver une encoprésie, comme la petite patiente de M. Boudiaf ! 왎 De lecteur, devenez acteur en participant au groupe de discussion de Médecine et enfance Toutes les adresses ci-dessous sont à recopier exactement : pas d’accent à « medecine » et tiret simple entre « medecine » et « enfance », et « subscribe » et « unsubscribe » (ces conditions et termes anglais nous étant imposés…). 첸 Pour demander votre inscription au groupe de discussion de Médecine et enfance : envoyez un courrier électronique sans sujet ni message à l’adresse : [email protected]. 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