memoire du de kinesitherapie respiratoire et cardio-vasculaire

UNIVERSITECLAUDEBERNARDLYON1
2012‐2013
MEMOIRE
DUDEKINESITHERAPIERESPIRATOIREET
CARDIO‐VASCULAIRE
PERTINENCEDELAPRESENCED’UNMK‘’REFERENTVNI’’EN
REANIMATIONADULTEPOURAMELIORERLAPRISEEN
CHARGEETLESUIVIDESSEANCESVNI
MireilleMAUCOTEL
(Masseurkinésithérapeute)

2
SOMMAIRE
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………………………………………….4
1èrePartie:UnMKestcompétentdansledomainedelaventilationmécaniquenon‐invasive.
1. HistoriquedelaVNI………………………………………………………………….……….…………………….……………5
2. Modesventilatoires………………………………………………………………………………………………………………5
3. IndicationsdelaVNI……………………………………………………………………………………………………………..6
4. ContreindicationsdelaVNI………………………………………………………………………………………………….6
5. Causesd’échecdelaVNI…………………………………………………………………………………………………….…7
6. CommentadapterlaVNIaupatient………………………………………………………………………………………7
6.1 Interfaces…………………………………………………………………….…………………………………………………..7
6.1.1 Généralités………………………………………………………………………………………………………….7
6.1.2 Interfacesutiliséesenphaseaigue………………………………………………………………..…..8
6.2 Choixdurespirateur……………………………………………………………………………………………….……….9
6.2.1 Respirateurdedomicile………………………………………………………………………………….…..9
6.2.2 Ventilateurlourdderéanimation……………………………………………………………………....9
6.3 Réglages…………………………………………………………………………………………………………..……………10
6.3.1 Triggerinspiratoire…………………………………………………………………………..……………….10
6.3.2 Pente…………………………………………………………………………………….………………………….10
6.3.3 Niveaudepressioninspiratoire…………………………………………………………………..……10
6.3.4 Cyclageoutriggerexpiratoire……………………………………………………………….………….11
6.3.5 Niveaudepressionexpiratoire…………………………………………………….………………….11
7. RéglagedebaseavantdecommencerlaVNI…………………………………………………………….……….12
8. SurveillancedupatientsousVNI……………………………………………………………………………….………..13
8.1 Surveillanceclinique………………………………………………………………………………………………………13
8.2 Surveillanceparaclinique…………………………………………………………………………………….…………13
8.3 Synchronisationpatient‐machine……………………………………………………………….…….…………..14
8.3.1 Asynchronismedanslaphasededéclenchement……………………..…….………………..15
8.3.2 Asynchronismedanslaphasedepressurisation………………………….….…………..……18
8.3.3 Asynchronismedanslaphasedecyclage…………………………………….…………..……….19

3
2èmePartie:UnMK«RéférentVNI»auseindel’équipesoignante.
9. Analysedel’existant……………………………………………………………………………………………………..…….21
9.1 Pratiqueauquotidien……………………………………………………………………………………………….…..21
9.1.1 EvolutiondunombredeséancesdeVNIprescritesdepuis3ans……………….…..…21
ElémentsfournisparleDIM
9.1.2 Evaluationdespratiquesprofessionnelleslorsd’uneséancedeVNI……….….…..23
QuestionnairedestinéauxIDEetMKquitravaillentenréanimation
Analysedesrésultatsdecequestionnaire
9.2 Matérielàdispositiondupersonnelderéanimation…………………………………….……..…….….25
9.2.1 Respirateurs………………………………………………………………………………….………….………25
9.2.2 Interfaces……………………………………………………………………………………..………..…………25
9.3 TraçabilitédesséancesdeVNI………………………………………………………………….…………..………26
Prescriptions
Protocoles
Feuillesdesuivi
10. Pland’amélioration………………………………………………………………………………………………………..…..26
10.1 Elaborationetrédactiondedifférentsdocuments…………………………..…….………………..26
10.1.1 ConduiteàtenirpourlaréalisationdelaVNI…………………………….….…….………….26
10.1.2 Protocolesdemiseenroute……………………………………………………….……..……………..26
10.1.3 Procédureécritedesurveillanced’uneséancedeVNI…..………………………………….26
10.2 Rôleduréférenttechnique……………………………………………..………………………………….…..27
10.3 Formationdupersonnelparamédical………………………………………………….………..………..27
10.3.1 Identificationdesthèmesàaborder………………………………………….….………………….27
10.3.2 Constructiondelaformation…………………………………….……………………………………..27
10.3.3 Plandeformation…………………………………………………………………..………………..……….28
10.4 TravailenbinômeIDE/MKréférentVNI……………………………..………………………………….28
11. Réévaluation………………………………………………………………………………………………………….……………31
CONCLUSIONS………………………………………………………………………………………………………………………………….32
ANNEXES………………………………………………………………………………………..……………………………..…………………33
BIBLIOGRAPHIE……………….……………………………………………………………….……………………………………………….46

4
Introduction
KinésithérapeuteauxHôpitauxPrivésdeMetz,noussommesactuellementenpleine
restructuration,nousréunissons3Etablissementsafindeconstruireunhôpitalde565lits:l’Hôpital
RobertSchuman.L’entréedanscenouvelEtablissementseferadébutmars2013,ilvas’endireque
toutlepersonnelestmobiliséàcenouveauprojet.
Jetravailleàmi‐tempsdansunservicederéanimationpolyvalentede8litsetdansuneunitéde
soinscontinusde4lits.Danslefuturhôpital,lacapacitéd’accueildechacundeces2servicessera
doublée.Depuis2ans,nosmédecinsréanimateursprescriventdeplusenplusdeséancesdeVNI.Or,
j’aileregretdeconstaterquelapriseenchargedecesséancesn’estpastoujourstrèssatisfaisante,
quecesdernièressoientinitiéesparuneIDEouparunMK.
J’aidécidédefairecediplômeuniversitairedanslebutderéactualisermesconnaissancesetmes
compétencesenkinésithérapiecardio‐respiratoire.
Deplus,larédactiondemonmémoirevamepermettred’obtenirlesréponsesàmesquestionssur
lesbonnespratiquesdelaVNI.
Dansmonmémoire,jesouhaitemontrerqu’unkinésithérapeutequitravailleenréanimation,doit
connaîtreetmaîtriserlesindications,lescontre‐indications,lescausesd’échecetleréglaged’une
séanceVNIetqu’ildoitpouvoirsuivresonpatient,adapteretmodifierlesinterfacesetlesréglages.
LaVNIentrepleinementdanslecadredesactesprofessionnelsetdel’exercicedelaprofessionde
masseur‐kinésithérapeute:
Décretn°96‐879du8octobre1996relatifauxactesprofessionnelsetàl’exercicedelaprofessionde
masseur‐kinésithérapeuteabrogéle4août2004parledécretn°2004‐80220040729art.précise:
‐ Article9:Danslecadredestraitementsprescritsparlemédecinetaucoursdela
rééducationentreprise,lemasseur‐kinésithérapeuteesthabilité(…)àmettreenplace
uneventilationparmasque.
‐ Article2:(…)«Danslecadredelaprescriptionmédicale,ilétablitunbilanquicomprend
lediagnostickinésithérapiqueetlesobjectifsdesoins,ainsiquelechoixdesactesetdes
techniquesquiluiparaissentlesappropriés(…)»
‐ Article6
«Lemasseur‐kinésithérapeuteesthabilitéàprocéderàtoutesévaluationsutilesàla
réalisationdestraitementsmentionnésàl’article5,ainsiqu’àassurerl’adaptationetla
surveillancedel’appareillageetdesmoyensd’assistance.»
LamiseenœuvredelaVNInécessitedenotrepartuneexpertisetechniqueetrelationnelle,quece
soitauprèsdesmédecinsquivaliderontnospropositionsthérapeutiques,auprèsdesIDEdisponibles
24h/24,auprèsdespatientsetdeleursfamilles.
Parailleurs,lapratiquedelaVNInepeutsedévelopperques’ilexisteunevéritablemotivation.Ilest
impératifquel’introductionetledéveloppementdelatechniqueseconçoiventdansunprojetde
service,avecdesformationsrépétéespourtoutlepersonnelsoignant,l’élaborationdeprotocoles
écritsetladésignationde‘’référentsparamédicaux’’(IDEoumasseur‐kinésithérapeute)dela
technique.
L’objectifàatteindreestderendrelapratiquedelaVNIcommeuntraitementusueletnoncomme
unepratiqueexceptionnelle.

5
1.HistoriquedelaVNI
LaVNIregroupel’ensembledestechniquesd’assistancerespiratoireprenantenchargetoutouune
partiedutravailrespiratoireetn’ayantpasaccèsauxvoiesaériennesinférieuresparunesonde
d’intubationendotrachéaleouunetrachéotomie.Le‘’poumond’acier’’,développéaudébutdu
XXèmesiècle,estuneformedeVNIquiutiliselapressionnégative.(1)Apartirdesannées50,la
ventilationenpressionpositiveparl’intermédiaired’unemboutbuccalpuisd’unetrachéotomie
remplaçale‘’poumond’acier’’,elleétaitsouventutiliséeaublocopératoire.(2)
Lacréationdanslesannées60desservicesderéanimation,amultipliélestypesdeventilateurs.
Cependant,lescomplicationsliéesàcetteventilationinvasive(infectieuse,traumatismelaryngo‐
trachéale,confort…)(3)aconduitlescliniciensàreconsidérerlestechniquesnoninvasives,cequia
étéfavoriséparl’améliorationdelaqualitédesrespirateurs.
Audébutdesannées80,laVNIaétéutiliséedefaçonefficacedanslapriseenchargedes
décompensationsaiguesdesBPCO.(4‐5)Apartirdesannées90,sonutilisations’estétendueà
d’autrestypesd’IRAdecausesvariables.(OAP,transplantationd’organes)(6‐7‐8)
L’élargissementdesindicationsdelaVNIs’estaccompagnéd’undéveloppementdestypesde
respirateursdédiésàcemodeventilatoire.LenombredepublicationssurlaVNIn’acessédecroitre
(9‐10)etcettetechniquereprésenteaujourd’huil’unedesprincipalesavancéesdelaréanimation
moderne.
LestechniquesdelaVNIpermettentdediminuerlamorbiditéetlamortalitédespatients,elles
contribuentaumaintien,voireàl’améliorationdeleurqualitédevie.(5‐11)
2.Modesventilatoires
L’objectifdelaVNIestd’assureruneventilationalvéolairesatisfaisantepouréviterl’intubation
endotrachéale.(5)
LaVSPEP(ouCPAP:ContinuousPositiveAirwayPressure)etl’aideinspiratoireassociéeàunePEP
sontlesmodesd’assistancelesplusutilisés.
LaVSPEP:Ventilationspontanéeavecpressionexpiratoirepositive.
Cemodeestleplussimple,ilmaintientdanslesvoiesaériennesunepressionsupérieureàla
pressionatmosphériqueenfind’expiration.Enthéorie,laVSPEPnedevraitpasêtreconsidérée
commeunmodedeVNIdanslesensoùl’inspirationn’estpasassistée.C’estunmodeventilatoire
(maispasuneassistance)quipermetaupatientdeventilerspontanément.Aucuncyclen’estdélivré
s’iln’estpasdéclenchéparlepatient.Autrementdit,cederniermaitriseàlafoislafréquence,la
duréedutempsinspiratoire,lesvolumescourants.
Mécanismed’actiondelaVSPEP
Lemaintientd’unePEPpendantlatotalitéd’uncycleventilaroirespontanéaugmentelacapacité
résiduellefonctionnelleparouverturedesalvéolescollabées,elleaugmentelacompliance
pulmonaireetdiminuelarésistanceexpiratoireainsiqueletravailrespiratoire.(12‐13)
LaVSPEPamélioreleséchangesgazeux.Surleplanhémodynamique,elleesttrèsefficaceencas
d’insuffisancecardiaquegauchecarellefavorisel’éjectionduventriculegauche.(14‐15)