Prise en charge des métastases hépatiques bilobaires

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 6
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Prise en charge des métastases hépatiques
bilobaires des cancers colo-rectaux
Organisateur : K. Boudjema (Rennes)
Président : K. Boudjema (Rennes)
Modérateurs : K. Boudjema (Rennes), J.L Raoul (Rennes),
L. Chiche (Caen)

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SOMMAIRE
Existe-t-il des critères de non résécabilité ?
L. Chiche (Caen)
Que faire des métastases manquantes ?
S. Benoist (Paris)

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EXISTE –T- IL DES CRITERES DE NON RESECABILITE ?
L.CHICHE
Département de Chirurgie Digestive
CHU CAEN
La prise en charge des MCR a bénéficié aujourd’hui des progrès
considérables dans les domaines de la chirurgie hépato-biliaire et de
l’anesthésie-réanimation mais également de l’oncologie , de la
radiologie, du développement de diverses innovations technologiques
(procédés de destructions locaux). Ainsi, aujourd’hui devant des
métastases de cancers colorectaux, l’étape initiale et incountournable
réside dans le choix de la stratégie thérapeutique : quand et comment
utiiser les divers outils disponibles afin d’offrir au patient une chance de
guérison. Ceci étant, il faut rappeler que, malgré les progrès
incontestables en matière de chimiothérapie, la seule chance de
guérison reste la résection chirurgicale , aussi le but de la stratégie est
aujourd’hui d’amener le plus de patients à la chirurgie, et ceci au
moment le plus opportun .
I/ LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE
La résécabilité repose sur des impératifs techniques et carcinologiques.
1) LA RESECABILITE PRIMAIRE
Un problème d'abord technique :
Des métastases sont résécables si on peut enlever l’ensemble du tissu
tumoral (résection R0) en laissant suffisamment de foie fonctionnel pour
assurer la fonction hépatocellulaire post opératoire
Le foie restant doit donc avoir une bonne vascularisation afférente et
efférente, son drainage biliaire intact et être d’un volume suffisant. Ce

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volume est dépendant de la qualité du foie et son appréciation est
parfois difficile, le pourcentage recommandé allant de 25 à 40% de foie
restant
Sur le plan carcinologique
La résection doit obéir aux règles carcinologiques qui ont aujourd’hi
évolué en matière de nombre et taille de métastases, de marge de
résection et de maladie extrahépatique . Le but est donc d’obtenir une
résection hépatique R0 avec une maladie extrahépatique traitable de
façon curative.
Les anciens critères de non résécabilté ont aujourd’hui reculé et le
concept de résécabilté doit aujourd’hui , de plus, intégrer le facteur
temps . Des métastases non résécables à un moment M peuvent grâce
à des procédés et des traitements néoadjuvants et associés devenir
résécables . Les progrès thérapeutiques sont tels qu’on peut aujourd’hui
se demander s’il existe vraiment des métastases non résécables
Rappelons néanmoins que le but de la résection au delà de résequer
toutes les lésions visibles est en réalité d’apporter un bénéfice en terme
de survie . On sait que les facteurs de nombre de métastases, de
maladie extrahépatique et de réponse à la chimiothérapie sont des
facteurs pronostiques puissants qu’il faut intégrer et mettre en balance
avec le risque opératoire
2) LE CONCEPT DE RESECABILITE SECONDAIRE
Le concept de résécabilité a donc progressé dans un premier temps
grâce à l'expertise anesthésico-chirurgicale puis maintenant grâce aux
progrès de l'oncologie et de la technologie : en effet, il existe plusieurs

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moyens de repousser les limites de la résécabilité, lorsque le foie
résiduel est trop petit, avec l’embolisation portale , lorsque le volume
tumoral est trop important, avec la chimiothérapie d’induction, les
procédés de destruction focale ou encore les stratégies de résection en
plusieurs temps
a) La chimiothérapie d’induction
Grâce à l’amélioration des taux de réponses objectives post-
chimiothérapie, intégrant les thérapies ciblées, dépassant ainsi 60%, il
est possible de rendre résécables des patients qui ne l’étaient pas
initialement. Dans ces cas, la chirurgie semble donner des résultats
identiques à la chirurgie de première intention . Cette efficacité a
cependant un prix qui est la toxicité notamment hépatique
b) L’utilisation combinée de procédés de destruction focalisée des
MCR (cryothérapie, laser, micro-ondes et radiofréquence).
Les procédés de destruction focalisée (surtout la cryothérapie et la
radiofréquence ) ont aujourd’hui prouvé leur efficacité dans le traitement
des petites lésions tumorales si et seulement si la procédure est
réalisée dans les règles (positionnement de la sonde sous contrôle
échoguidé, respect de la procédure selon la machine utilisée) et si les
indications sont respectées (taille, rapport vasculaire). Le principe de ces
procédés est de créer une zone de nécrose complète englobant la
lésion avec une marge de sécurité. Lorsque la cause de non résécabilité
est l’existence dans le foie de certaines lésions non enlevables, l’ idée
est donc de combiner ces procédes de destruction locale avec une ou
plusieurs hépatectomies . Ces techniques doivent être réalisées dans
des structures ayant un bon niveau d’expertise pluridisciplinaire
c) La chirurgie en deux temps