Prise en charge des métastases hépatiques bilobaires

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 6
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Prise en charge des métastases hépatiques
bilobaires des cancers colo-rectaux
Organisateur : K. Boudjema (Rennes)
Président : K. Boudjema (Rennes)
Modérateurs : K. Boudjema (Rennes), J.L Raoul (Rennes),
L. Chiche (Caen)
SOMMAIRE
Existe-t-il des critères de non résécabilité ?
L. Chiche (Caen)
Que faire des métastases manquantes ?
S. Benoist (Paris)
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EXISTE –T- IL DES CRITERES DE NON RESECABILITE ?
L.CHICHE
Département de Chirurgie Digestive
CHU CAEN
La prise en charge des MCR a bénéficié aujourd’hui des progrès
considérables dans les domaines de la chirurgie hépato-biliaire et de
l’anesthésie-réanimation mais également de l’oncologie , de la
radiologie, du développement de diverses innovations technologiques
(procédés de destructions locaux). Ainsi, aujourd’hui
devant des
métastases de cancers colorectaux, l’étape initiale et incountournable
réside dans le choix de la stratégie thérapeutique : quand et comment
utiiser les divers outils disponibles afin d’offrir au patient une chance de
guérison. Ceci étant, il faut rappeler que, malgré les progrès
incontestables en matière de chimiothérapie, la seule chance de
guérison reste la résection chirurgicale , aussi le but de la stratégie est
aujourd’hui d’amener le plus de patients à la chirurgie, et ceci
au
moment le plus opportun .
I/ LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE
La résécabilité repose sur des impératifs techniques et carcinologiques.
1) LA RESECABILITE PRIMAIRE
Un problème d'abord technique :
Des métastases sont résécables si on peut enlever l’ensemble du tissu
tumoral (résection R0) en laissant suffisamment de foie fonctionnel pour
assurer la fonction hépatocellulaire post opératoire
Le foie restant doit donc avoir une bonne vascularisation afférente et
efférente, son drainage biliaire intact et être d’un volume suffisant. Ce
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volume est dépendant de la qualité du foie et son appréciation est
parfois difficile, le pourcentage recommandé allant de 25 à 40% de foie
restant
Sur le plan carcinologique
La résection doit obéir aux règles carcinologiques qui ont aujourd’hi
évolué en matière de nombre et taille de métastases, de marge de
résection et de maladie extrahépatique . Le but est donc d’obtenir une
résection hépatique R0 avec une maladie extrahépatique traitable de
façon curative.
Les anciens critères de non résécabilté ont aujourd’hui reculé et le
concept de résécabilté doit aujourd’hui , de plus, intégrer le facteur
temps . Des métastases non résécables à un moment M peuvent grâce
à des procédés et des traitements néoadjuvants et associés devenir
résécables . Les progrès thérapeutiques sont tels qu’on peut aujourd’hui
se demander s’il existe vraiment des métastases non résécables
Rappelons néanmoins que le but de la résection au delà de résequer
toutes les lésions visibles est en réalité d’apporter un bénéfice en terme
de survie . On sait que les facteurs de nombre de métastases, de
maladie extrahépatique et de réponse à la chimiothérapie sont des
facteurs pronostiques puissants qu’il faut intégrer et mettre en balance
avec le risque opératoire
2) LE CONCEPT DE RESECABILITE SECONDAIRE
Le concept de résécabilité a donc progressé dans un premier temps
grâce à l'expertise anesthésico-chirurgicale puis maintenant grâce aux
progrès de l'oncologie et de la technologie : en effet, il existe plusieurs
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moyens de repousser les limites de la résécabilité, lorsque le foie
résiduel est trop petit, avec l’embolisation portale , lorsque le volume
tumoral est trop important, avec la chimiothérapie d’induction, les
procédés de destruction focale ou encore les stratégies de résection en
plusieurs temps
a) La chimiothérapie d’induction
Grâce à l’amélioration des taux de réponses objectives postchimiothérapie, intégrant les thérapies ciblées, dépassant ainsi 60%, il
est possible de rendre résécables des patients qui ne l’étaient pas
initialement. Dans ces cas, la chirurgie semble donner des résultats
identiques à la chirurgie de première intention . Cette efficacité a
cependant un prix qui est la toxicité notamment hépatique
b) L’utilisation combinée de procédés de destruction focalisée des
MCR (cryothérapie, laser, micro-ondes et radiofréquence).
Les procédés de destruction focalisée (surtout la cryothérapie et la
radiofréquence ) ont aujourd’hui prouvé leur efficacité dans le traitement
des petites lésions tumorales
si et seulement si la procédure est
réalisée dans les règles (positionnement de la sonde sous contrôle
échoguidé, respect de la procédure selon la machine utilisée) et si les
indications sont respectées (taille, rapport vasculaire). Le principe de ces
procédés est de créer une zone de nécrose complète
englobant la
lésion avec une marge de sécurité. Lorsque la cause de non résécabilité
est l’existence dans le foie de certaines lésions non enlevables, l’ idée
est donc de combiner ces procédes de destruction locale avec une ou
plusieurs hépatectomies . Ces techniques doivent être réalisées dans
des structures ayant un bon niveau d’expertise pluridisciplinaire
c) La chirurgie en deux temps
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Lorsque les lésions sont bilobaires, la stratégie opératoire peut être
dissociée avec le traitement dans un premier temps d'une partie du foie,
pour obtenir la clearance d'un hémi foie, puis d'attendre l'hypertrophie
compensatrice (éventuellement induite par embolisation ou ligature
portale)
puis
de
réopérer
pour
réaliser
le
geste
hépatique
complémentaire.
Ainsi au bilan initial, on doit distinguer
- les métastases d’emblée résécables
avec un niveau de
difficulté et de risque variable : résécabilité de type I ou II
- les métastases non résécables avec deux situations
o les métastases potentiellement résécables, la condition
étant l’efficacité d’un procédé ou d’un traitement associé
(chimiothérapie, embolisation portale, deux temps)
o les métastases définitivement non résécables, ce dernier
cas doit être particulièrement soupesé car il dirige le
patient vers une option définitivement palliative
o
Cette distinction est non seulement utile mais indispensable pour
proposer un programme thérapeutique adapté au patient dont l’objectif
sera soit curatif soit résolument palliatif, avec, dans ce dernier cas, un
objectif de prolonger la survie et de préserver la qualité de la vie
II/ LES CRITERES DE NON RESECABILITE ET LEUR CARACTERE
REVERSIBLE
Les critères de non résécablté doivent être bien analysés pour
déterminer la réversibilité de ces derniers.
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La règle néanmoins est, tout au long du parcours d’un patient de savoir
réévaluer la résécabilité d’un patient aux différentes étapes de la prise
en charge …
- la taille des lésions est rarement la cause unique : la
chimiothérapie de réduction tumorale est la seule chance de
réversibilité . Autrement dit la non réponse à la chimiothérapie
(voire la progression) peut constituer la cause de non
résécabilité
- la localisation des métastases (envahissement du carrefour sus
hépatique/ veine cave) est parfois une cause de non
résécabilté :
certaines
techniques
+/-
ex
vivo
avec
reconstruction vasculaire peuvent être discutées en intégrant
l’ensemble de la maladie tumorale, la biologie propre de cette
maladie, les comorbidités du patient et donc le risque opératoire
- le nombre de métastases est la cause la plus fréquente
d’irrésécabilité : la première question à poser est celle de la
résection
en
deux
temps,
sinon
l’association
avec
la
radiofréquence peut aussi permettre de vaincre l’obstacle mais
ceci dépend de la taille et surtout des rapports avec les axes
vasculaires principaux (branche portale droite et gauche et
sushépatiques.) De plus à partir d’un certains nombre de
métastases, notamment lorsque plus de 6 segments sont
touchés, la possibilité de clearance du foie devient très peu
probable.
Ces stratégies s’associent à la chimiothérapie et le problème qui peut se
poser est la disparition sur l’iconographie de certaines métastases qui
rendaient le patient non résécables . On sait que cette disparition ne
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signifie pas guérison sauf dans peut-êtremoins de 15 % des cas. Il n’y a
pas aujourd’hui de données claires concernant ce ype de cas
- la maladie extrahépatique : les adénopathies pédiculaires et
coeliaques , la carcinose , les métastases pulmonaires multiples et non
résécables, les métastases osseuses ou cérébrales sont pour l’instant
toujours des causes de non curabilité donc de non résécabilité . Mais là
encore , le comportement des différentes lésions, leur localisation
exacte, leur évolutivité et surtout leur réponse à la chimiothérapie doivent
être analysés et dans certains cas permettre de réenvisager une option
chirurgicale (adénopathies pédiculaires , carcinose localisée accessible
à une CHIP associées, métastases pulmonaires contrôlées par la
chimiothérapie….).
CONCLUSION
La chirurgie doit être discutée en premier et en priorité devant des
métastases hépatiques et les objectifs sont clairement d’amener le
maximum de patients à la chirurgie
La résécabilité des métastases est le premier point de discussion en
unité de concertation disciplinaire. Ce concept est évolutif dans le temps
grâce aux progrès constants de l’oncologie et plus de 20 à 25% des
patients bénéficient aujourd’hui d’une chirurgie qui n’étaient hier pas
possible. Si le malade n’est initialement pas résécable , il faut définir les
causes de cette non résécabilté pour déterminer d’eventuelles stratégies
qui pourraient rendre la situation réversible. Ces causes peuvent être
techniques, propres au patient, ou carcinologiques. En pratique, la non
réponse à la chimiothérapie, un nombre trop élevés de métastases ou
une évolution extrahépatique sont les causes les plus fréquentes
d’irrésécabilité.
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Prise en charge des métastases bilobaires des cancers
colorectaux
Que faire des métastases manquantes ?
Stéphane Benoist, Service de Chirurgie Oncologique et
Digestives,
Hôpital Ambroise Paré, 92100 Boulogne
I. INTRODUCTION
La quasi totalité des malades ayant des métastases hépatiques (MH)
bilobaires d’origine colorectales reçoivent une chimiothérapie. En effet,
dans la majorité des cas les MH bilobaires ne sont pas résécables au
moment du diagnostic et le seul traitement possible est alors une
chimiothérapie qui dans 15 à 20 % des cas peut rendre ces MH
initialement non résécables accessibles à un traitement chirurgical (1-4).
Dans un peu moins de 20% des cas, les MH bilobaires sont au contraire
résécables au moment du diagnostic et il a été montré que dans cette
situation l’administration d’une chimiothérapie péri-opératoire permettait
de diminuer le risque de récidive post-opératoire (5). Au cours de cette
chimiothérapie, il peut survenir une disparition complète d’une ou
plusieurs MH non seulement en imagerie mais également au cours de
l’exploration chirurgicale comprenant une échographie per-opératoire (6).
Avec l’utilisation de nouveaux protocoles de chimiothérapie qui
permettent d’augmenter le taux de réponse tumorale, cette situation va
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devenir de plus en plus fréquente (7,8). Dans une précédente étude,
nous avions montré que la disparition en imagerie d’une MH sous
chimiothérapie n’était que rarement synonyme de guérison (6). C’est
pourquoi dans le cadre de la prise en charge de MH bilobaires, la
survenue d’une ou plusieurs MH va poser un problème thérapeutique et
il parait licite de se poser la question de que faire des MH manquantes.
La réponse à cette question est difficile et il convient de distinguer deux
situations en fonction de la résécabilité initiale des MH bilobaires.
II. QUE FAIRE DES METASTASES MANQUANTES EN CAS DE MH
BILOBAIRES INITIALEMENT NON RESECABLES MAIS DEVENUES
RESECABLES APRES CHIMIOTHERAPIE.
Chez un certain nombre de malades ayant des MH bilobaires
initialement non résécables, les MH deviennent résécables après une
chimiothérapie du fait de la disparition des MH d’un lobe autorisant la
résection du lobe contro-latéral contenant les MH restantes. Chez ces
malades, le site des MH ayant disparu va donc rester en place. Dans
notre précédente étude évaluant le devenir à 1 an des MH ayant disparu,
nous avions observé dans cette situation une récidive in situ sur leur site
initial de 23 des 31 (78%) des métastases ayant disparu suggérant qu’il
persistait des cellules tumorales actives au sein des sites des MH
disparues (6). Ceci explique en partie pourquoi parmi les malades ayant
des MH devenues résécables sous chimiothérapie, ceux qui ont de
métastases bilobaires font partie de ceux qui ont un moins bon pronostic
à long terme (9). Ceci explique également les taux de survie de sans
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récidive à 5 ans assez peu élevés de l’ordre de 20% qui sont observés
dans les séries rapportant les résultats à long terme des malades ayant
des MH initialement non résécables devenues résécables sous
chimiothérapie (1, 2).
Il est donc nécessaire de traiter le site des MH manquantes contenant
quelques cellules tumorales actives afin d’éviter leur récidive sur leur site
initiale. L’idéal serait de pouvoir repérer en per-opératoire les sites des
MH manquantes afin de réaliser une destruction par radiofréquence de
ce site et des cellules cancéreuses qu’il contient. Parfois il peut exister
une micro-calcification au sein de ce site qui permet son repérage et
sinon l’utilisation de l’imagerie fonctionnelle et en particulier de
l’échographie de contraste pendant l’intervention permettra peut être
dans un proche avenir d’aider à repérer les sites des MH manquantes. Si
le site ne peut être repéré en per-opératoire, il convient d’administrer un
traitement en post-opératoire pour prévenir le risque de récidive in situ.
La chimiothérapie par voie systémique parait peu efficace puisque dans
toutes les séries rapportant des récidives in situ de MH ayant disparu
sous chimiothérapie, les malades avaient poursuivi en post-opératoire la
même chimiothérapie qu’en pré-opératoire (2, 3, 6). En revanche
l’administration d’une chimiothérapie par voie intra artérielle hépatique
qui permet d’augmenter la concentration des agents cytotoxiques au
sein des MH semble plus efficace pour détruire les quelques cellules
tumorales actives au sein des sites des MH manquantes (10). C’est
probablement actuellement le meilleur traitement pour diminuer le risque
de récidive in situ des MH ayant disparu sous chimiothérapie et qui sont
laissé en place au cours de la résection hépatique.
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III. QUE FAIRE DES MH MANQUANTES EN CAS DE MH BILOBAIRES
RESECABLES
En cas de MH bilobaires résécables, il est actuellement recommandé de
réaliser une chimiothérapie péri-opératoire afin de diminuer le risque de
récidive post-opératoire (5). Au cours de la chimiothérapie préopératoire, une ou plusieurs MH peuvent disparaître. Dans notre
précédente étude évaluant le devenir des MH ayant disparu, lorsque les
MH était initialement résécables, le site des MH disparu avaient été
réséqués de principe et l’examen anatomopathologique avait montré la
persistance de cellules tumorales actives dans 80% des cas. La
conclusion de cette étude était qu’en cas de MH intialement résécables,
il était recommandé de réséquer systématiquement le site des MH
disparues. Cependant comme nous l’avons vu dans le précédent
chapitre, il est actuellement très difficile en per-opératoire de repérer le
site d’une MH disparue et la résection de ce site en l’absence de
repérage peut devenir extrêmement difficile pour le chirurgien. Pour
éviter de se retrouver dans cette situation l’idéal serait d’arrêter la
chimiothérapie pré-opératoire avant la disparition de toute MH mais
parfois quelques cycles suffisent pour faire disparaître des lésions infracentimétriques. En cas de MH bilobaires plusieurs situations peuvent
être rencontrées
-Soit les MH qui risquent de disparaître sont situés dans le lobe
hépatique où il y a le plus de lésions et pour les quelles il est de toute
façon nécessaire de réaliser une lobectomie. Dans ce cas, la
chimiothérapie pré-opéraoire peut être administrée comme prévue
puisque même si des MH disparaissent, leur site sera enlevé avec la
résection prévue.
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- Soit les MH qui risquent de disparaître sont situées dans le lobe ou il y
a moins de lésions et pour les quelles il était prévu une résection
atypique limitée ou une destruction par radiofréquence. C’est dans ce
cas que la disparition des MH est problématique car il est difficile en peropératoire de réaliser une résection limitée ou une destruction par
radiofréquence pour une MH qui n’est plus visible. Dans cette situation, il
existe plusieurs possibilités thérapeutiques. Une première consiste à
opérer le malade sans chimiothérapie pré-opératoire et de ne réaliser
qu’une chimiothérapie post-opératoire. Une deuxième consiste à faire
une résection en 2 temps avec une résection première des MH qui
risque de disparaître puis une chimiothérapie d’intervalle puis la
résection des plus volumineuses MH restantes. Une troisième consiste à
marquer les MH qui risque de disparaître avant d’administrer la
chimiothérapie afin de pouvoir les repérer ensuite en per-opératoire en
cas de disparition sous chimio. Ce repérage avant la chimiothérapie peut
être fait par la réalisation d’une radiofréquence percutanée au niveau
des MH qui risque de disparaître ou par la mise en place par voie
radiologique de clip au contact de la lésion (11).
CONCLUSIONS
La chimiothérapie a comme tout traitement des avantages et des
inconvénients et la disparition d’une ou plusieurs MH sous
chimiothérapie est un problème qui va devenir de plus en plus fréquent
dans la prise en charge des MH bilobaires. Cette éventualité doit être
donc maintenant pris en compte lors du choix du type et de la durée de
la chimiothérapie qui ne peut se faire qu’au cours de réunion
multidisciplinaire non seulement lors de la prise en charge du malade
mais également à chaque évolution de la maladie métastatique.
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