25/03/15 Élisa GROS L3 CR : REYNAUD Théo RVUAGM Pr

REINS ET VOIES URINAIRES – APPAREIL GENITAL MASCULIN - Sémiologie de la miction
25/03/15
Élisa GROS L3
CR : REYNAUD Théo
RVUAGM
Pr E. LECHEVALLIER
12 pages
Sémiologie de la miction
A. La miction normale
La miction normale nécessite 5 éléments qui doivent marcher de façon synchrone :
–Un réservoir de bonne qualité (qui se laisse remplir et se vide : la vessie)
–Une filière d'élimination ; organe anatomique permettant l'élimination des urines : l'urètre
–Un système sphinctérien indépendant de l'urètre
–Un équilibre de pression qui régit ces éléments permettant la continence et la miction
–Une commande neurologique
Nous sommes tous soumis à ce régime. Notre vessie va progressivement se remplir à basse pression. Bien que
ce soit un muscle lisse, elle va se laisser distendre de façon inconsciente. Ainsi la continence est obtenue par
l'appareil sphinctérien : à noter que le sphincter le plus important pour assurer la continence est le sphincter
lisse situé sur le col de la vessie.
Donc, la vessie se laisse remplir, le col de la vessie est contracté ainsi que le sphincter strié. Lorsque la vessie
va atteindre sa capacité normale (pour un homme 300cc et 400cc pour une femme) et que l'envirronement le
permet, on va aller uriner. Lors de la miction, il y aura contraction de la vessie et diminution de la pression
urétrale.
Un cycle mictionnel = alternance stockage/miction → équilibre contrôlé entre les pression vésicales et urétrales.
C'est un cycle de remplissage, vidange autorisation à la
vidange qui va permettre donc la continence
(l'étanchéité)
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Plan:
A. Miction Normale
B. Troubles mictionnels
I. Les troubles de la phase de stockage
II. Les troubles de la phase de vidange
C. Explorations du cycle mictionnel
I. Interrogatoire et examen clinique:
II. Calendrier mictionnel.
III. ECBU – Échographie – Cystoscopie :
IV. L'examen urodynamique

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1. Conditions requises pour assurer la continence
–Des conduits et un réservoir étanches
Si on a une petite vessie, on aura une sorte d'incontinence.
–Un réservoir compliant, stable et capacitif
Si on a une vessie que si contracte dès quelle commence à se remplir on aura
également une sorte d'incontinence (au risque d'avoir des contractions vésicales
supérieures aux pressions de l'urètre)
–L'urètre et les sphincter sphincters
La continence est obtenue car les forces de retenue sont > aux forces d'expulsion
A l'inverse la miction est possible également grâce à l'appareil sphinctérien et au muscle vésical
ex : si on a une vessie et des sphincters atones dans le cas d'une incontinence, si on est debout et que la
miction s'enclenche, il n'est pas certain que la vessie se vide complètement → l’orthostatisme ou la
gravité ne sont pas suffisant pour vider la vessie.
*atone=dépourvu de tonicité
–Commande neurologique
coordination vessie-sphincter
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La miction normale :
–C'est un phénomène actif
ex : comme on l'a dit précédemment, il y a des patients qui ont une vessie tellement distendue, qu'ils
n'ont plus de col vésical, ils ont un sphincter urétral faible. S'il se mettent debout, ils vont avoir des
fuites mais ils ne vont pas vider entièrement leur vessie. Cela nécessite une augmentation de pression
obligatoirement.
–Le muscle lisse vésical est le moteur de la miction (il permet cette augmentation de pression)
–L'urètre et les sphincters constituent la filière sous vésicale de sortie : la filière ouverte oppose
normalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine.
ex : en cas d'absence de relaxation sphinctérienne cela engendre une hyper pression vésicale et le
patient aura alors une miction saccadée et urinera de petites quantités.
– Le contrôle neurologique est étagé sur tout le névraxe afin de contrôler l'activité du moteur et l'état de la
filière de sortie. Il assure le contrôle volontaire du déclenchement de la miction.
2. Contrôle neurologique du cycle continence / miction
L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'un
double contrôle neurologique :
–Volontaire par le système nerveux somatique
–Involontaire par le système nerveux végétatif.
Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages du
système nerveux .
–Système nerveux central : l'encéphale avec essentiellement
le centre frontal et le pont (centre protubérantiel)
–Système nerveux périphérique : avec les nerfs (en particulier
les centres dorso-lombaire (D10-L2) et sacré (S2-S4) d'où
partent les nerfs périphériques allant vers la vessie et le
sphincter
Le prof aimerait que l'on retienne que quelque soit la commande (volontaire ou involontaire) il y a TROIS
niveaux :
–SNC avec les centres frontal et protubérantiel
–SNP avec les centre dorso-lombaire et sacré D10-L2, S2-S4
et avec les nerfs périphériques pour la vessie et le sphincter
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Leur fonctions :
•SNC/cortex frontal : il analyse et nous permet de savoir si nous sommes dans un environnement qui
nous permet d'uriner ; il perçoit également le besoin.
•Le pont : il permet la coordination et l'intégration du besoin c'est à dire qu'il autorise ou non la miction.
Si elle est possible il permet la contraction du détrusor et la relaxation des muscles striés et du col.
Sinon, il inhibe la contraction vésicale, recontracte les sphincters et fait disparaître la sensation de
besoin.
•Les centres d'où partent les nerfs périphériques (centres médullaires (D10-L2, S2-S4)) et qui vont
innerver la vessie et les sphincters.
Si il y a des lésions au niveau de ces centres (médullaires le plus souvent), cela va se traduire soit par une
hypercontraction vésicale soit à l'inverse par une atonie, une incontinence.
B. Troubles mictionnels : « S'il y a une seul paragraphe à retenir c'est celui là »
Il en existe 2 types avec des signes cliniques différents et qui vont donc intégrer une sémiologie différente:
–La vessie ne permet pas le stockage → Anomalie de la phase de stockage = urgenturie, pollakiurie,
incontinence et nycturie
–La vessie a pu se remplir, mais n'arrive pas à se vider → Symptôme de la phase de vidange = dysurie,
gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète, rétention urinaire aiguë ou chronique.
L'ensemble de ces troubles (appelés avant troubles mictionnels) sont regroupés désormais sous le nom de
symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Ils sont évocateur d'une dysfonction du cycle mictionnel (l'une
ou l'autre des 2 phases).
Avant ça, on appelait « trouble mictionnel » l'incontinence d'effort chez la femme et les anomalies de la
prostate chez l'homme. Avec les années on a compris que ces troubles étaient plus complexes que ça et qu'on ne
pouvait plus simplement parler de syndrome obstructif ou irritatif
Une terminologie précise pour des symptômes et des signes évocateurs de dysfonction vésico-sphinctérienne
est donc importante.
I. Les troubles de la phase de stockage
a) L'Incontinence Urinaire (IU)
On rappelle que la miction normale sous entend une émission volontaire d'urine.
L'incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d'urine quelque soit les circonstances de survenue.
Selon le type de survenue, on va différencier cinq types d'UI :
–L'incontinence urinaire d'effort (IUE), c'est la perte involontaire d'urine lors de l'effort, la poussée
abdominale, l’éternuement, la toux, la marche, le changement de position... Selon l'intensité de l'effort
qui l'a provoque on va grader cette IUE.
ex : Le fait de perdre des urines ou une goutte quand on fait un effort important à vessie pleine, c'est
une IUE de faible grade.
A l'inverse, une patiente qui, dès qu'elle se lève, change de position la nuit dans son lit, a des fuites
urinaires même si la vessie est vide a une IUE majeure
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–L'incontinence par urgenturie (IUU). C'est la perte involontaire d'urine lors d'un épisode d'urgenturie.
Il n'y a aucune notion d'effort : le patient a de brutales envies d'uriner qu'il n'arrive pas à contrôler .
Socialement et fonctionnellement gênant mais de plus l'urgenturie est un signe d'alerte d'une pathologie
grave potentielle ! Comme une infection urinaire, un calcul, voire un cancer de vessie.
Dans certains cas, il n'y a pas de cause anatomique, l'urgenturie devient alors le symptôme central du
syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV). A noter que dans ce cas l'urgenturie n'est pas liée à une IU.
*urgenturie dans le cadre d'une HV=> besoin soudain et impérieux d'uriner qu'il est difficile de différer (pas
de calcul, cancer ou d'infection mais dès que la vessie commence à se remplir, par une hyperactivité elle se
contracte. Alors que les sphincter ne s'ouvrent pas forcément !
–L'incontinence urinaire mixte (IUM), c'est lorsque les deux circonstances de survenue ci-dessus sont
associées.
–L'incontinence urinaire permanente, est une incontinence par fuites constantes. Sans notion d'effort et
sans urgence !
Elle est le plus souvent témoin d'une insuffisance sphinctérienne majeure ou encore dune fistule vésico-
vaginale chez une patiente.
–L'énurésie, est une miction complète involontaire nocturne
–IU d'effort → sphincters insuffisants : lors d'un effort abdominal entraînant une hyper pression de la
vessie si le patient a un sphincter fragile et/ou un urètre qui s'ouvre à l'effort (femmes ++) =>
fuites=dysfonctionnement de l'urètre
–IU par urgenturie → contraction vésicale, à la différence de l'IU d'effort (zéro contractions, seulement
pression abdominale qui se transfère à la vessie). Ici contraction vésicale, involontaire, inopinée de la
vessie (car trop petite, irritée ou hyperactive..)
=dysfonctionnement de la vessie.
–Dans le cas d'un orifice anormal → ex : la patiente qui a eu une hystérectomie, avec une éventuelle plaie
de la vessie qui est passée inaperçue, entraînant une communication de la vessie et du vagin . Fistule
vésico-vaginale => IU permanente, sans effort ni urgence.
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