Lire l`article complet

La Lettre du Cardiologue - n° 294 - mai 1998
11
CAS CLINIQUE
onsieur B., âgé de 55 ans, est victime d’un acci-
dent sur la voie publique (AVP) le 8 mai 1997.
À l’examen clinique initial, on constate une
hémodynamique stable chez un patient parfaitement conscient,
avec une tension artérielle à 100/70 et un pouls à 80/min. Sa fré-
quence respiratoire est à 20/min et l’auscultation pulmonaire nor-
male, sans râles crépitants.
Interrogatoire et examen clinique
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique dans
tout le précordium avec composante diastolique. Ce souffle
n’existait pas précédemment. Il n’y a pas de signes d’insuffisance
cardiaque droite ou gauche. L’électrocardiogramme ne montre
que des séquelles d’infarctus inférieur. Par ailleurs, il existe une
luxation de la hanche droite qui est réduite le jour même sous
anesthésie générale. La radiographie pulmonaire associée au gril
costal révèle l’existence d’une fracture de la partie antéro-laté-
rale des 5eet 6ecôtes gauches, et une contusion pulmonaire au
niveau du lobe supérieur droit est décelée au scanner thoracique.
À l’interrogatoire, on apprend qu’il s’agit d’un patient corona-
rien suivi depuis 1985, avec monopontage de l’IVA la même
année. En 1989, il bénéficie d’une triple angioplastie (ATC) sur
deux marginales et la circonflexe distale.
Ensuite, il est stable jusqu’au 15 février 1997, date à laquelle il
présente un infarctus myocardique inférieur, qui sera fibrinolysé
à la 4eheure. L’examen clinique initial et final d’alors ne note
aucun souffle dans l’aire cardiaque. La coronarographie retrouve
une akinésie postérieure et apicale du ventricule gauche, un pon-
tage IVA perméable, et des sténoses serrées sur la coronaire droite
et sur la marginale. La discussion quant à la décision thérapeu-
tique à adopter est restée ouverte, et le patient ne reconsulte pas,
car la situation est stable. Le compte-rendu ne mentionne par
ailleurs aucune anomalie.
Devant le tableau auscultatoire présent, le diagnostic de com-
munication interventriculaire post-traumatique est évoqué.
Les examens suivants sont réalisés :
L’échographie cardiaque transthoracique, de réalisation dif-
ficile, semble mettre en évidence une CIV, notamment au dop-
pler couleur, avec dilatation des cavités droites et une insuffisance
tricuspidienne de moyenne importance.
L’échographie cardiaque transœsophagienne confirme la CIV
de la partie basse du septum interventriculaire dans une zone où
celui-ci est aminci, probablement ischémique, alors que le reste
du septum est plutôt hypertrophique (figures 1 et 2).
Un accident sur la voie publique aux conséquences
inattendues
● B. Lascar*, M. Zamni**, G. Cadélis**, E. Lepage**, N. Fadel**, J.P. Lecouturier*
M
* Service de médecine interne (Dr Lecouturier), Centre Hospitalier,
78120 Rambouillet.
** Service de réanimation et des urgences (Dr Fadel), Centre Hospitalier,
78120 Rambouillet.
Échographies
cardiaques
transœsophagiennes.
1
2

La Lettre du Cardiologue - n° 294 - mai 1998
12
CAS CLINIQUE
Le cathétérisme des cavités droites par sonde de Swan-Ganz
avec oxymétrie étagée confirme le shunt significatif avec une
pO2à 36 torrs dans l’oreillette droite et à 63 torrs dans le ventri-
cule droit, une hypertension artérielle pulmonaire à 46/25 torrs
et un débit cardiaque élevé à 7,61/min.
Intervention chirurgicale
Le patient est donc confié aux chirurgiens. Compte tenu des anté-
cédents coronariens récents, une coronarographie préopératoire
est réalisée et retrouve un pontage mammaire perméable, une sté-
nose marginale, des sténoses sur la coronaire droite et une CIV
moyenne avec un ventricule droit dilaté ainsi qu’une cinétique
ventriculaire gauche conservée.
L’intervention chirurgicale retrouve la CIV musculaire siégeant
juste en avant de la tricuspide au centre du septum, mesurant envi-
ron 2 à 3 cm de diamètre, dans une zone où le septum est aminci.
La rupture septale est fermée par un grand patch de Gore-Tex®.
Le bilan des lésions va retrouver aussi une valve tricuspide très
fine, avec un anneau très dilaté et une rupture de la partie basse
des folioles septales et inférieures. Ces deux valvules vont être
réinsérées, puis un anneau de Carpentier sera mis en place. Les
pontages coronariens ne pourront être effectués faute de greffon
utilisable, mais une ATC de la marginale a été réalisée avec suc-
cès ;
en revanche, la coronaire droite n’a pu être dilatée. Les suites
opératoires ont été simples et le patient a regagné son domicile.
CONCLUSION
Il s’agit d’une communication interventriculaire due à un choc
traumatique sur un septum déjà fragilisé et extrêmement isché-
mique, associée à une rupture valvulaire tricuspide. En repre-
nant la littérature, on remarque que les CIV et les ruptures tri-
cuspides post-traumatiques sont assez rares, souvent de révélation
tardive. Elles ont été favorisées, dans notre observation, par les
antécédents du patient. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Jebara V.A., Acar C., Dervanian P., Farge A., Sousa Uva M., Julia P., Fabiani
J.N., Blondeau P., Carpentier A. Traumatic ventricular septal defects. Report of
3 cases with tricuspid valve rupture in 2 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992 ;
33 (2) : 253-5.
2. Moront M., Lefrak E.A., Akl B.F. Traumatic rupture of the interventricular sep-
tum and tricuspid valve : case report. J Trauma 1991 ; 31 (1) : 134-6.
3. Katz N.M., Pallas R.S. Traumatic rupture of the tricuspid valve : repair by
chordal replacements and annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 1986 ; 91 (2) :
310-4.