JTA 1996 : L`echocardiographie foetale au quotidien

L'echocardiographie foetale au quotidien
Ph. Saada
aines d'aménL'examen du cœur est un temps essentiel de l'étude de la morphologie fœtale. Le cœur est une
cible statistiquement privilégiée des malformations congénitales. Ces cardiopathies s'avèrent être de plus un
excellent signe d'appel vers une anomalie du caryotype. 0,8% des fœtus sont porteurs d'une anomalie.
Moins de 20 % des enfants atteints sont actuellement dépistés en France.La découverte anté-natale d'une
cardiopathie congénitale isolée représente un risque global d'anomalie chromosomique de 15,4 %, dont 8 %
sont des T21, 4,5 % des T18, 0,3 % des T13 et 0,9 % des 45/XO (M.L. Briard, A.F.D.P.H.E. - Med. Fœt.
Décembre 1990). Cet examen doit être effectué en routine, lors des deux examens de dépistage à 20/22 et
30/32 semorrhée.
Cette nécessité‚ implique que soient acquises :
- un certain nombre de connaissances techniques concernant la transmission des ultrasons, tant en
échographie bidimentionnelle classique, qu'en imagerie Doppler à codage couleur,
- une bonne représentation tridimensionnelle de l'anatomie cardiaque quelle que soit la présentation
fœtale.C'est de ces paramètres que dépendront les possibilités de mise en évidence d'une anomalie des
structures cardiaques, même si l'on ne souhaite pas parvenir à nommer précisément la cardiopathie.
L'essentiel est d'arriver à réclamer une échographie de 2e intention.
Les problemes techniques
Ils sont liés à plusieurs paramètres : la fréquence rapide des contractions cardiaques, la taille réduite de
l'organe, le rapport signal/bruit...L'épaisseur de la paroi, l'existence de cicatrices de laparotomie(s), la pilosité,
l'utilisation de crèmes " anti-vergetures ", une sangle abdominale hypertonique, une hyperesthésie cutanée,
sont autant de facteurs défavorables à une bonne transmission des ultrasons. Il faudra donc toujours
optimiser la qualité de l'image en changeant aussi souvent qu'il est nécessaire la fréquence du capteur, et en
étant toujours à la recherche de la meilleure fenêtre acoustique.
Les faisceaux larges sont inutiles : un secteur de 45 degrés est toujours suffisant, l'idéal étant de disposer
d'un réglage à la demande, ce qui permet d'accélérer la fréquence de balayage, et donc d'améliorer la qualité
de l'image en temps réel (attention, plus la surface de contact du capteur est faible, plus la qualité de l'image
sera affectée par la qualité de la fenêtre acoustique). Gros avantage de l'étude anté-natale du cœur : il n'y a
pas d'air dans les poumons et toutes les voies d'abord sont autorisées.
La position du fœtus in utero ne doit donc pas être considérée comme une source potentielle de problèmes,
à moins que le terme trop avancé ou trop précoce de la grossesse ne soit lui-même une " contre-indication "
à l'étude de la morphologie fœtale. On n'hésitera pas à utiliser une sonde endo-vaginale au besoin. Les
présentations céphaliques ou en siège, dos en arrière, sont certainement les plus favorables à un abord
direct. Dans les autres cas, il suffit de faire effectuer au capteur un mouvement circulaire autour du thorax,
perpendiculairement à l'axe du rachis, pour trouver une fenêtre exploitable. Il ne faut pas hésiter à placer le
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capteur dans les fosses iliaques ou lombaires pour " voir " le cœur pointe en avant.
Plus on avance dans le terme, plus les ombres portées par le rachis et les côtes vont délimiter des fenêtres
étroites. L'idéal est d'en trouver plusieurs pour visualiser les structures sous des angles différents. On
améliore ainsi sa vision tridimensionnelle des structures et on peut mieux éliminer les images construites, en
particulier au moment de l'étude de la cloison inter-ventriculaire et de la continuité septo-aortique.
Etude anatomo-echographique du cœur : criteres de normalite.
La pointe du cœur est orientée en bas, à gauche et en avant. Le péricarde est souvent visible, séparé des
ventricules par un espace fin hypoéchogène, mais il bat avec les parois cardiaques. Le cœur occupe un peu
moins de la moitié du volume du thorax. Il est cerné latéralement par les poumons. En avant et en haut des
cavités droites, une structure d'échogénicité légèrement plus faible que le parenchyme pulmonaire, et
également plus hétérogène, est d'autant plus visible que le terme est avancé : il s'agit du thymus. Les
oreillettes ont un volume identique. Elles communiquent entre elles par le trou de Botal. Le septum primum
est présent. Il cloisonne partiellement les oreillettes en regard du septum inter-ventriculaire. Il se prolonge par
la valve de Vieussens qui faseye dans l'oreillette gauche.
A la base du cœur, le cloisonnement est réalisé par le septum secundum, encore appelé septum venosus.
Les veines pulmonaires se jettent dans l'oreillette gauche et les veines caves à droite, de part et d'autre de
cette cloison. Les ventricules sont de taille sensiblement identique (le diamètre du ventricule droit est
légèrement supérieur au diamètre du ventricule gauche, et le rapport VD/VG reste constant pendant la
grossesse) mais leur morphologie est différente. C'est cela qui doit permettre de les reconnaître, et non leur
situation à droite ou à gauche dans le thorax.
Le ventricule droit a une cavité trabéculée, et présente en particulier une bandelette tendue entre le septum
musculaire et le pilier du feuillet antérieur de la tricuspide appelée bandelette modératrice ou bandelette
arciforme. La trabéculation de la cavité ventriculaire droite la fait paraître plus petite que la gauche. Le
ventricule droit est en avant du ventricule gauche. Au niveau des piliers, il est assez fréquent de rencontrer
de petites calcifications. Elles sont plus rarement présentes sur les piliers de la tricuspide que sur les piliers
de la mitrale, mais peuvent être bilatérales. Les valves auriculo-ventriculaires : l'anneau tricuspidien est un
peu plus proche de la pointe que l'anneau mitral (ceci explique la possibilité de communication entre le
ventricule gauche et l'oreillette droite).
La valve tricuspide possède un feuillet qui s'insère sur le septum. La valve mitrale n'a pas de feuillet septal.
Son feuillet antérieur et l'aorte sont en continuité. Le septum inter-ventriculaire sera étudié en plusieurs temps
: septum musculaire trabéculé, septum musculaire postérieur, septum membraneux et septum
sous-pulmonaire. Le septum membraneux se continue avec la paroi antérieure de l'aorte. Le faisceau doit
être perpendiculaire au septum quand on étudie cette continuité septo-aortique, sous peine de créer de
fausses images de défect septal et/ou de décalage aortique. L'aorte naît du ventricule gauche en continuité
donc avec le septum membraneux et le feuillet antérieur de la valve mitrale. Son trajet est d'abord ascendant
(aorte initiale), puis elle décrit sa crosse en contournant l'oreillette gauche (aorte horizontale) pour
redescendre à gauche du rachis en se rapprochant insensiblement de la ligne médiane (aorte thoracique
descendante suivie sur sa droite par la grande veine Azygos). De sa portion horizontale naissent
successivement le tronc artériel brachio-céphalique, la carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière
gauche.
A une courte distance de l'origine de la sous-clavière gauche, le canal artériel vient s'implanter à la face
antérieure de l'aorte descendante. Entre ces deux niveaux, il existe une sténose modérée physiologique :
l'isthme. Cette sténose sera d'autant plus marquée que le débit du canal artériel sera plus élevé (le débit du
canal artériel est d'autant plus élevé que le shunt inter-auriculaire est plus restrictif). L'artère pulmonaire naît
du ventricule droit.
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En fait, il vaut mieux dire que le vaisseau qui naît d'un ventricule, qui a une direction postérieure et qui se
bifurque, est une artère pulmonaire. Le canal artériel est dans l'axe du tronc. Son étude sera optimisée dans
un plan voisin du plan de la naissance des branches, donc transversal. Les sigmoïdes aortiques et
pulmonaires ont un aspect identique. Elles sont fines, invisibles en systole, et se rejoignent, peu échogènes,
en diastole au centre du vaisseau. Leur mouvement est en fait peu perceptible à l'état normal.
L'imagerie en doppler a codage couleur
Cette technique apporte un " plus " certain dans le bilan morphologique cardiaque, mais nécessite une bonne
maîtrise des notions précédentes. Les sondes actuelles possèdent à la fois une belle imagerie en noir et
blanc, et une bonne sensibilité Doppler, ce qui évite d'avoir à changer de sonde. Plus la fréquence d'émission
est élevée, meilleure est la résolution, meilleure est la qualité de l'image couleur, mais moins bonne est la
puissance Doppler... Dans les cas où l'imagerie bidimentionnelle est médiocre, on a parfois intérêt à utiliser
une sonde à basse fréquence, l'imagerie couleur se substituant à la représentation en noir et blanc.
Plus que jamais ici, la représentation tridimensionnelle des structures cardiaques va jouer un rôle
déterminant dans l'élaboration des diagnostics. En pratique : Les vitesses normales d'éjection dans les gros
vaisseaux sont toujours inférieures à 1 m/s tout au long de la grossesse. On choisira des échelles de vitesse
de 0,6 à 0,7 m/s par défaut. La jonction canal artériel/aorte est alors toujours marquée par un flux turbulent.
Le flux sanguin est laminaire au passage des sigmoïdes aortiques et pulmonaires, ainsi qu'au passage de la
valve mitrale. Le flux tricuspidien est souvent légèrement turbulent à l'entrée du ventricule droit. Il peut exister
une fuite tricuspide ou mitrale très modérée chez le fœtus normal.
Centre d'échographie, " La Marjolaine ", 5, avenue Jean Jaurès, 92120 Montrouge.
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