Indications à la nutrition entérale en réanimation, aspects

Rapports d’experts
Indications à la nutrition entérale en réanimation,
aspects quantitatifs et qualitatifs
Indications of enteral nutrition in critical care,
qualitative and quantitative aspects
D. Barnoud
a,
*, P. Boulétreau
b
, M.A. Piquet
c
, R.Vermesch
d
a
Unité de réanimation médicale, département de médecine aiguë spécialisée, centre hospitalier universitaire Albert-Michallon,
BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France
b
Département d’anesthésie–réanimation, hôpital Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69347 Lyon, France
c
Département d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier universitaire Côte-de-Nacre, 14033 Caen, France
d
Service d’urgence et de réanimation, centre hospitalier universitaire Bellevue, 25, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
Reçu et accepté le 24 avril 2003
Les aliments doivent être transformés en nutriments dans
le tube digestif. Ces nutriments sont des substances directe-
ment métabolisables par les cellules. Les nutriments incluent
des macronutriments (glucides, lipides et protéines) et des
micronutriments (électrolytes, vitamines, oligo-éléments).
L’assistance nutritionnelle est définie par l’administration
d’au moins deux macronutriments, soit par une sonde intro-
duite dans le tube digestif (nutrition entérale) soit par perfu-
sion intraveineuse (nutrition parentérale). Cette définition
vise à exclure l’apport isolé d’eau, de glucosé et d’électroly-
tes.
1. Justification d’une assistance nutritionnelle en
réanimation
De nombreuses études dans la littérature ont montré une
forte prévalence de la dénutrition hospitalière (environ 30 à
40 % des patients hospitalisés) tant en milieu médical que
chirurgical ou en réanimation [1,2]. Cette dénutrition tend à
s’aggraver au cours de l’hospitalisation du fait de l’absence
d’alimentation orale adéquate et d’une augmentation des
besoins secondaires à la réponse de l’organisme à l’agres-
sion. La dénutrition entraîne de nombreuses complications
au premier rang desquelles les complications septiques [2,3].
Une augmentation de la perméabilité intestinale due à la
malnutrition pourrait induire un risque accru de translocation
bactérienne [4]. La malnutrition altère les capacités de cica-
trisation ce qui conduit à une augmentation des complica-
tions postopératoires [3]. Une carence en macro- ou micro-
nutriments peut induire des dysfonctions d’organes, en
particulier une dépression des fonctions cardiaques et respi-
ratoires, avec difficulté de sevrage ventilatoire [5,6]. La fré-
quence des escarres est majorée par la dénutrition [7]. Tous
ces facteurs entraînent un allongement de la durée de séjour
hospitalier [8] et une augmentation de la mortalité [1,9]. Les
objectifs de l’assistance nutritionnelle sont de traiter ou de
prévenir la malnutrition en vue d’en éviter les complications.
L’apport de certains nutriments (arginine, glutamine, aci-
des gras de la série oméga-3,...) comme adjuvant au support
nutritionnel repose sur leur action pharmacologique à modu-
ler l’immunité et la réponse à l’agression. Dans cette optique
thérapeutique, l’hyperglycémie de stress et ses effets poten-
tiellement délétères sur le risque infectieux, ischémique et
sur le retard de cicatrisation, impose depuis peu le maintien
d’une homéostasie euglucidique stricte entre 4,4 et
6,1 mmol l
–1
sous insulinothérapie [10]. Les mécanismes
physiopathologiques respectifs par lesquels le contrôle de la
glycémie et l’insuline améliorent l’état d’agression du pa-
tient de réanimation restent à déterminer.
2. Intérêt de la nutrition par voie entérale
L’agression ainsi que le jeûne et la malnutrition entraînent
des altérations profondes de la fonction et de la structure de
l’appareil digestif, en particulier une atrophie des villosités
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Barnoud).
Réanimation 12 (2003) 355–359
www.elsevier.com/locate/reaurg
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S1624-0693(03)00080-X

intestinales, une augmentation de la perméabilitéintestinale,
unealtérationdelabarrièreimmunitaireetunediminutionde
la motricitéet de la sécrétion biliaire [11,12]. Ces altérations
sont susceptibles de favoriser la pullulation et la transloca-
tion bactérienne. La nutrition par voie entérale, outre son
aspect physiologique et sa pratique simple, préserve mieux la
structure et la fonction de l’appareil digestif comparéeàla
nutrition par voie parentérale. En effet, la nutrition entérale
(NE) stimule la motricitéintestinale et la sécrétion biliaire et
prévient l’atrophie muqueuse et les troubles de la perméabi-
lité[13,14]. Chez l’animal, des travaux ont montréque la NE
diminuait la translocation bactérienne [15]. Les données
chez l’homme, bien que partielles, sont cohérentes avec ces
travaux expérimentaux [16].Ilaétésuggéréque le contrôle
de la translocation bactérienne pourrait améliorer l’évolution
clinique.Cetteassertionreposeessentiellementsuruneétude
réalisée chez des patients porteurs de pancréatites aiguës
nécrosantes, pour lesquels la NE atténuait la réponse inflam-
matoire et améliorait l’évolution clinique par rapport àla
nutrition parentérale [17]. Cette meilleure évolution clinique
résultait d’une diminution de la translocation, indirectement
mesurée dans ce travail par le taux d’anticorps anti-
endotoxine. La NE génère moins de complications que la
nutrition parentérale, en particulier les complications septi-
ques en général et les complications iatrogènes liées àla pose
du cathéter [18,19].Enfin, la NE est moins coûteuse que la
nutrition parentérale tant en termes de coûts directs (coût des
produits et des cathéters) que de coûts indirects (coûtde
personnel, de surveillance biologique et des complications)
[20,21]. La NE peut être le support nutritionnel exclusif en
situation d’agression ; même en régime hypocalorique, elle
diminue les complications infectieuses en comparaison avec
la nutrition parentérale [22]. La NE peut compléter une
nutrition parentérale initiale ou être complétée par une nutri-
tion parentérale d’appoint si les objectifs nutritionnels ne
sont pas atteints. De même, la NE peut compléter une nutri-
tion orale, soit en cours de relais soit en appoint si les
objectifs nutritionnels ne sont pas atteints. La ration calorico-
azotée entérale est calculée comme l’objectif nutritionnel
moins la ration orale ou parentérale administrée, selon le cas.
3. Les produits de nutrition entérale disponibles chez
l’adulte
Tous les produits de nutrition entérale sont disponibles
sous forme de solutésprêts àl’emploi pour une administra-
tion gastrique ou duodéno-jéjunale, àl’exception de médica-
ments utilisésàdes fins nutritionnelles comme l’alphacéto-
glutarate d’ornithine (Cétornan
®
). Ces solutéspréparés
industriellement répondent àdes normes strictes de sécurité,
dont la stérilitédu mélange. Aucune préparation artisanale
n’est justifiable, la gamme des produits industriels agréés
étant actuellement très vaste. Les solutés industriels sont
préparés en conditionnement de 0,5 et 1 l, le plus souvent en
poche plastique souple ne nécessitant pas de prise d’air lors
de l’infusion. L’étiquetage doit être suffisamment clair et
lisible pour éviter toute erreur de manipulation. Les indus-
triels ont su rendre incompatibles les lignes de perfusions
entérales et parentérales en adoptant un type de raccord
spécifique.
Sont actuellement disponibles (Tableau 1):
•des produits dits «standard »:mélanges polymériques
incluant l’eau, les substrats nutritifs et les micronutri-
ments : polysaccharides, protéines entières àhauteur de
15%del’apport énergétique total (AET), triglycérides
sous forme d’huiles végétales, vitamines, ions (Na, K,
Cl) et oligo-éléments. Ils sont dits isocaloriques
lorsqu’ils apportent 1 kcal/ml. Ils sont alors sensible-
ment iso-osmotiques au plasma (270 mosm/l) ;
•en référence àces caractéristiques, sont proposés:
Cdes produits hypocaloriques–hypo-osmolaires (entre
0,5 et 0,75 kcal/ml) ;
Cdes produits hypercaloriques (de 1,2 à1,5 kcal/ml),
donc hyperosmolaires ;
Cdes produits hyperprotidiques,oùles protéines repré-
sentent 20 % de l’AET, la concentration en protéines
atteignant alors 50 à70 g/l, donc hyperosmolaires ;
Cdes produits àla fois hypercaloriques et hyperprotidi-
ques ;
Cdes mélanges dits «semi-élémentaires »qui contien-
nent des protéines sous forme de petits peptides (di- et
tripeptides) ;
Cdes mélanges dits spécifiques contenant des nutri-
ments ayant une action potentiellement pharmacologi-
que ou immunomodulatrice (Tableau 2).
4. Dépense énergétique et estimation des besoins
caloriques en réanimation
Les besoins énergétiques sont spécifiques au patient de
réanimation et au stade de gravitéde sa pathologie ; il est
classique d’adapter les apports énergétiques (en kcal) àla
dépense énergétique effective. Celle-ci peut être idéalement
mesurée par calorimétrie indirecte (mesure de la consomma-
tion d’oxygène et de la production de gaz carbonique), réali-
sable chez le patient sous ventilation mécanique. Il faut pour
cela disposer d’un calorimètre (équipement coûteux) et
connaître les risques d’erreur méthodologique ; la mesure
nécessite un état clinique stable pendant la duréed’enregis-
trement d’au moins 30 min, sous une FIO2 inférieure à0,5.
La dépense énergétique peut également être prédite àpartir
des équations de Harris et Benedict (dépense de repos du
sujet sain) majorée par un facteur de correction se situant
entre 1,3 et 1,7 en fonction de l’agression [23,24].Laséda-
tion, le contrôle de l’hyperthermie et de l’infection permet-
tent de diminuer la dépense énergétique du patient. Àl’op-
posé, il persiste des situations cliniques d’hypermétabolisme
franc : les brûlures étendues, les pancréatites aiguësnécro-
santes, les traumatisés aprèslalevéedelasédation. Dans ces
cas, une mesure de la dépense énergétique par calorimétrie
indirecte est particulièrement souhaitable, associéeàla réa-
lisation d’un bilan azoté[25].
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5. Équation de Harris et Benedict (dépense énergétique
de repos en kcal/24 h, chez l’adulte) [23]
Femme : 665 + (9,6 x poids en kg) + (1,9 x taille en cm) –
(4,7 x âge en années),
Homme : 66 + (13,7 x poids en kg) + (5 x taille en cm) –
(6,8 x âge en années).
6. Formule actualiséedel’équation de Harris
et Benedict [24]
Femme : 447,593 + (9,247 x poids en kg) + (3,098 x taille
en cm) –(4,33 x âge en années),
Homme : 88,397 + (13,397 x poids en kg) + (4,799 x taille
en cm) –(5,677 x âge en années).
Pour une dépense énergétique d’un niveau donné(valeur
ayant étéobtenue par mesure ou le plus souvent par estima-
tion), le choix des apports énergétiques souhaitables reste
délicat. Il est habituel de proposer un apport énergétique total
correspondant à100%deladépense réelle [26]. Mais dans
les cas extrêmes d’hypermétabolisme, cet objectif doit être
abandonnéet une sous-nutrition momentanée est préférable.
La limite supérieure de 35 kcal/kg/j est proposée comme
règle générale évitant le risque des complications d’une sur-
nutritioncommelastéatosehépatique.Desapportsinférieurs
à20 kcal/kg/j exposent àune dénutrition protéino-
Tableau 1
Liste des produits de nutrition entérale (référencés comme aliments diététiques destinésàdes fins médicales spéciales)
Famille de produit Hydrates de carbone Lipides Protéines Spécialités
®
Isocalorique 50 à55 % 30 à35 % 15 % Sondalis Iso, Sondalis Fibres
standard (37 à40gl
–1
)Réaldiet
(1 kcal/ml) Osmolite
Nutrison
Isosource Standard, Isosource Fibres,
Novasource GI control
Frésubin, Inkodiet
45 % 40 % 15 % Sondalis G*
Novasource Diabet*
dont 20 à30 % TCM (sauf Nutrison) *
réduction des sucres d’absorption rapide
Hypocalorique 50 à55 % 30 à35 % 15 % Nutrison low energy,Prénutrison
hypoosmolaire (19 à30gl
–1
)Sondalis 0,75 Plus
(0,5 à0,75 kcal ml)
Pour 2000 ml, apport plus faible en énergie et protéines, couverture à100 % des besoins en eau, électrolytes et micronutriments
Hypercalorique 50 à55 % 30 à35 % 15 % Frésubin énergie, Inkodiet plus
Hyperosmolaire (56 à60gl
–
)Nutrison energy
(>1 kcal/ml) Isosource energy (non hyperosmolaire)
Réaldiet HC
Sondalis 1,5
Hyperprotidique 45 % 35 % 20 % Frésubin HP 750 MCT
Hypercalorique (63 à75gl
–1
)Novasource Mégaréal, Novasource
Mégaréal Fibres
Nutrison Protein Plus
Osmolite HN Plus
Réaldiet HP/HC
Sondalis HP, Sondalis HP fibres
Semi-élémentaire 45 à75 % 9 à35 % 12,5–20 % Réabilan, Réabilan HN
isocalorique 1 kcal ml
–1
Peptamen HN
ou
hyperazoté(HN)
1,3 kcal ml
–1
,Novasource Peptide
peptides : Nutrison Pepti, Survimed OPD
20 %AET Inkopeptide
Tableau 2
Produits avec nutriments spécifiques.
Produit Calories (kcal/ml) HC / Lipides / Protides Anti-oxydant : sélénium, vitA,E Acides aminés ajoutés
Crucial
®
Hypercal : 1,5 53 % / 25 % / 22 % + Arginine
Impact
®
Isocal : 1 (21 à25%d’AG polyinsaturés dont
lignéeoméga 3) + Arginine
Stresson
®
Hypercal : 1,2 + Glutamine
Perative
®
Hypercal : 1,3 + Arginine
357D. Barnoud et al. / Réanimation 12 (2003) 355–359

énergétique rapide (de type hypo-albuminémique, en raison
du syndrome inflammatoire constamment associéàl’état
d’agression). L’arrêtdelasédation liéeàl’amélioration cli-
nique s’accompagne d’une augmentation d’activitéphysique
qui justifiederéévaluer les besoins nutritionnels àla hausse.
A contrario, l’aggravation clinique et le retour àla sédation
nécessitent de réévaluer les besoins nutritionnels àla baisse,
voire d’interrompre passagèrement toute nutrition en cas
d’état de choc jusqu’à sa stabilisation.
7. Aspects qualitatifs des apports nutritionnels
Il n’existe pas de données spécifiques aux patients de
réanimation conduisant àproposer une répartition de l’ori-
gine des calories (glucides, lipides, protéines), qui soit diffé-
rente des recommandations générales en nutrition humaine.
Chez l’adulte la ration protéique normale, exprimée en frac-
tion de l’apport calorique total (% de l’AET) est de 15 à
20 %. Cela correspond àun rapport calorico-azotéproche de
150 (en kcal/g d’azote). Tout enrichissement de la fraction
protéique conduit àabaisser ce rapport calorico-azotéet n’est
donc justifié que lorsque les besoins liés au renouvellement
protéique sont nettement accrus, comme cela a étédémontré
chez l’enfant brûlé[27]. La fraction optimale de l’apport
protéique qui doit être constituéed’acides aminés essentiels
n’est pas connue.
L’apport lipidique doit comprendre un apport en acides
gras essentiels. Un apport en acides gras de la série oméga 3,
capables de générer la synthèse d’éicosanoïdes àpotentiel
anti-inflammatoire, àl’inverse de ceux issus de la série des
acides gras oméga 6, est proposépour moduler l’inflamma-
tion [28].
L’apport en micronutriments (vitamines et oligo-
éléments) chez le patient sévèrement agressédoit représenter
au minimum la couverture des besoins physiologiques de
base (apports nutritionnels conseillés - ANC) [29] et doit
probablement être adaptéaux besoins estimésàpartir de la
cinétique connue de quelques micronutriments [30,31]. Cer-
tains sont perdus en quantitéimportante dans des fluides
(fistule digestive pour le zinc, peau des brûlés) et des caren-
ces ont pu être décrites [30,32].
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