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Revue de Morbi-Mortalité
15-07-2015
Dr Carmen HAMANN
Samu 67- SMUR de Strasbourg
Objectifs d’une RMM
• Tirer profit des évènements indésirables pour
améliorer la qualité de prise en charge et la
sécurité des patients
• Apprendre et comprendre individuellement et
collectivement, sans désigner de coupable.
• Créer une culture de sécurité de soins au sein
du service
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
• 22’09 : Appel au 15 de l’époux de la patiente
• 22’13: Régulateur parle à l’époux
-
Douleurs dorsales, vue par MT la veille, traitement (AINS,thiocolchicoside)
Ne se sent pas bien depuis toute la journée
• 22’15: envoie de SOS médecin
• 22’53: Bilan de SOS médecin
- suspicion de pneumothorax avec souffle amphorique droit
- TA 120/70 , Saturation non prenable
• 22’56: Tentative d’envoyer ASSU mais 3 échecs
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
• 22’59: Envoi VSAV en carence moyens privés « attendue au
NHC, pas de bilan au 15 sauf urgence »
• 23’17: arrivé sur les lieux, pas de médecin sur les lieux
• 23’28: Transport hôpital ( l’état de la victime se dégrade
progressivement, décision d’accélérer le transport)
• 23’31: Arrivée hôpital
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
• 23’35: ACR dans le sas du NHC
• 23’37: Vsav informe le 15 de l’ACR
• 00’02: Officier CODIS informé
• 00’25: CTA informé de la reprise d’une activité circulatoire
• 00’40: Intervention terminée
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
• PEC par équipe du SAU : MCE + IOT
No flow 1 min – Low flow 5-10 min
• Echographie abdominale + radio thorax:
Hémo-pneumothorax compressif avec déviation
du cœur à gauche
- Exsufflation à l’aiguille
- Pose de drain thoracique
- TDM thoracique
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
Radio thorax au déchoquage (23’49 )
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
Radio du thorax 03/12 00’19:
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
TDM thoracique 03/02 01’06
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
• 03/12/14 00’16: AR3 déclenché pour transfert IIR
vers HTPE réanimation médicale
•
-
01’39: départ des lieux
G3, IOT sédatée
Drain thoracique clampé 2L de sang
Instabilité tensionnelle (Fc 85, TA 98/54, sat 90%,
temp 32,5
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
- PEC réa: hypothermie thérapeutique, remplissage
vasculaire, amines, EER, antibiothérapie
- 15/12/14: Ablation drain thoracique
- 16/12/14 : Extubée
- 28/ 12 /14: Récidive de pneumothorax, pose de drain pleural
( Seldinger) avec valve de Heimlich. Indication chirurgicale.
- 19/01/15: RAD
Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
Radio thorax 19/01/15
Etape 2: Recherche et identification de
problèmes de soins ou de système
- Indication d’envoyer un SMUR pour suspicion
pneumothorax?
- VSAV envoyé en carence de moyens et non en UV,
- Absence du médecin SOS à l’arrivée du VSAV chez
une patiente instable,
- Absence de bilan passé au 15 pour décrire évolution
de situation à domicile,
Etape 2: Recherche et identification de
problèmes de soins ou de système
- Absence de rappel du VSAV pour donner plus
d’informations quant à l’aggravation du
tableau clinique pendant le trajet,
- Non usage de la valve de Heimlich pour le
drain thoracique,
Rappel: la saturation en O2
- Saturation non prenable = gravité extrême.
NB: Lifepak15 (valeur possible jusqu’à 50% pas en dessous)
Rappel: Régulation de la dyspnée aigue de
l’adulte
• Critères positifs absolus et relatifs, critère de gravité
• Déterminer le niveau d’urgence:
-
R1 : polypnée (>30), fausse route, coma, situation imprécise
-
R2: gêne respiratoire modérée sans étiologie, pouvant se dégrader
rapidement
R3: absence de défaillance respiratoire, infection bronchopulmonaire
simple
-
• Conseils médicaux
• Bilan et mise en condition par secouriste/SMUR
Rappel: PEC pneumothorax
• Exsufflation à l’aiguille:
-
Pneumothorax compressif
KT veineux 14G sur seringue
Deuxième espace intercostal, ligne médio-claviculaire
Échec dans 40% des cas pré-hospitaliers
• Drainage thoracique :
-
Pneumothorax compressif après échec exsufflation
Drain de Joly
Voie antérieure: 2ème espace intercostal médio-claviculaire ( attention à l’artère
mammaire interne)
Voie latérale: 4ème espace intercostal, ligne axillaire antérieure ou moyenne
Succès dans 79 à 95%
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
Rappel: pose d’un drain thoracique
La technique de pose:
Video.htm
Video.htm
Rappel: valve de Heimlich
Double valve de Heimlich
Rappel: valve de Heimlich
• Ne jamais clamper un drain
• Valve double, aspirante et foulante
• Connexion directe à un drain pleural ou drain
thoracique,
• Permet la poursuite du drainage durant le
transport sans clamper,
• Aspiration manuelle par compression des
chambres,
• Laisser la poche de recueil en déclive
Etape 3: axes d’amélioration
• En cas d’instabilité du patient ou de risque de
décompensation, le médecin sur place (traitant ou SOS) reste
sur place en attendant le moyen de secours,
• A chaque prise en charge d’un patient, le secouriste refait un
bilan au centre 15, même si celui-ci a déjà été passé par un
médecin au préalable, l’état du patient peut évoluer,
• Lors du transport du patient, ne pas hésiter à rappeler le 15
pour réévaluer la situation en cas d’évolution du tableau
clinique,
Etape 3: axes d’amélioration
• Ne jamais clamper un drain thoracique
pendant un transfert (valve de Heimlich)
Bibliographie
• « Drainage pleural en traumatologie » MAPAR 2008, Iris Pélieu, Patrick
Clapson, Bruno Debien, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital
d’instruction des Armées
• « Guide d’aide à la régulation au SAMU centre 15 », SAMU de France, 2ème
édition, 2009, SFEM édition, p. 98-100