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Revue de Morbi-Mortalité
15-07-2015
Dr Carmen HAMANN
Samu 67- SMUR de Strasbourg

Objectifs d’une RMM
•Tirer profit des évènements indésirables pour
améliorer la qualité de prise en charge et la
sécurité des patients
•Apprendre et comprendre individuellement et
collectivement, sans désigner de coupable.
•Créer une culture de sécurité de soins au sein
du service

Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
•22’09 : Appel au 15 de l’époux de la patiente
•22’13: Régulateur parle à l’époux
- Douleurs dorsales, vue par MT la veille, traitement (AINS,thiocolchicoside)
- Ne se sent pas bien depuis toute la journée
•22’15: envoie de SOS médecin
•22’53: Bilan de SOS médecin
- suspicion de pneumothorax avec souffle amphorique droit
- TA 120/70 , Saturation non prenable
•22’56: Tentative d’envoyer ASSU mais 3 échecs

Etape1 : Cas Clinique du 02/12/14
•22’59: Envoi VSAV en carence moyens privés « attendue au
NHC, pas de bilan au 15 sauf urgence »
•23’17: arrivé sur les lieux, pas de médecin sur les lieux
•23’28: Transport hôpital ( l’état de la victime se dégrade
progressivement, décision d’accélérer le transport)
•23’31: Arrivée hôpital