Tamponnade : à propos d`un cas clinique

Tamponnade,
à propos d’un cas
clinique…
S. Marchand
Réanimation Polyvalente – CHU Limoges
DESC Réanimation, Toulouse Mars 2008
Mme. A., 74 ans
aATCD :
`AVC sur thrombose carotidienne gauche
`ACFA paroxystique
`HTA
a Traitement habituel :
` Kardégic 75 mg
` Cotareg 160/12,5 mg
` Témérit 5 mg
` Amlor 10 mg
Mme. A., 74 ans
aDouleur thoracique
aBilan biologique normal
aVG dilaté, FE 53%, Anév. aorte asc. (57 mm)
aChirurgie le 10.01.08:
`Tube droit, CEC: 1H43, CA: 1H20
`Saignement au niveau de l’aortotomie
`Ringer Lactate 1500 cc, Voluven 500 cc
`3 CG + 3 PFC + 2200 cc Cell Saver
Évolution post-op initiale
(10 & 11.01)
aHémodynamique légèrement instable
depuis le début
aPas de signes d’insuffisance cardiaque
droite ni gauche
aOligurie
Î remplissage
aT° = 38°C
noradrénaline
diurétique
Drainage
1200
3 CG + 5 PFC
1000
2 CG
800
Drain péric
Drain RS
Drain pl. D
600
400
200
0
10.01
(J0)
(11.01)
J1
(12.01)
J2
Le 12.01
aInstabilité hémodynamique
aMarbrures
aAnurie
aT° = 38,5 °C
Î majoration noradré,
introduction adrénaline
Biologie
Biologie
Drainage
1200
1000
800
Drain péric
Drain RS
Drain pl. D
600
400
200
0
10.01
(J0)
(11.01)
J1
(12.01)
J2
ETO
Reprise au bloc opératoire
Évolution biologique après
reprise chirurgicale
Physiopathologie
Tamponnade classique
↑ pression
péricardique
secondaire à
l’accumulation de liquide dans l’espace
péricardique
9 Quantité de liquide
Gravité dépend de :
9 Vitesse d’accumulation
0-4
2-10
24120
20
9 Pression intracavitaire
D’où :
• ↑ pressions intracardiaques
• Réduction du remplissage ventriculaire jusqu’à adiastolie
• Réduction du VES et du QC
E.Braunwald: atlas of heart disease
D.H.Spodick. Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90
Diagnostic
Tableau clinico-biologique
1) Triade de Beck (1935) :
9
cœur silencieux
9
↑ P veineuse
9
↓ PA
3) Formes frustres :
9 Choc compensé
9 Cytolyse hépatique au 1er plan1
2) Choc
1.Delgado C et al., Clin Cardiol 1999;22:242-4
9 avec signes droits
9 dissociation électromécanique
ATTENTION :
AUCUN SIGNE CLINIQUE PRIS ISOLÉMENT
N’EST FIABLE
IMPORTANCE DU CONTEXTE+++
Imagerie
a RxT & ECG souvent insuffisants
Imagerie
a Echocardiographie (+++)
9 Transthoracique → péricarde libre
9 Transoesophagienne → péricarde cloisonné
Différents types
INTRAPERICARDIQUE
PERICARDE
LIBRE
PERICARDE
CLOISONNE
Hématome
médiastinal
comprimant
une/plusieurs
cavités
CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
-Forme classique-
MEDICAL
CHIRURGICAL
EXTRAPERICARDIQUE
TRAUMA
•Pneumothorax
suffocant
•Pleurésie
abondante
Tamponnade en péricarde libre
COMPRESSION D’UNE OU PLUSIEURS CAVITES
CARDIAQUES ESSENTIELLEMENT EN DIASTOLE
Péricarde cloisonné / extrapéricardique
0-4
420
2-10
2120
T. Intrapéricardique
cloisonnée
OG
VD
AVANT
VD
VG
APRES
PERICARDOCENTESE
Tamponnade post-chirurgicale
a1% post chirurgie cardiaque
aChirurgie valvulaire (aorte) > Pontage
aUtilisation pré-op anticoagulants
a49% p. cloisonné, 46% p. libre
aMortalité identique si prise en charge
rapide
Kuvin et al. Ann Thorac Surg 2002,oct;74(4):1148-53
Hématome postopératoire
de chirurgie cardiaque
OD OG
Tamponnade en traumatologie
aFréquence: peu de données
( 18% après traumatisme cardiaque direct1)
aIntrapéricardique en péricarde libre (hémopéricarde)
associée à une contusion ventriculaire (VD> VG)
aExtrapéricardique :
`Hémomédiastin antérieur (fracture sternale, plaie de l’artère
mammaire interne)
`Hémomédiastin postérieur (rupture de l’isthme aortique,
fracture vertébrales)
1.Campbell NC et al. Br J Surg 1997;84:1737-40
Hématome Post-traumatisme
Thoracique
OG
OG
OD
VG
VD
OD
VD
Rambaud G et al.J Cardiovasc Surg 2001 ; 42 : 621-4
Au total
aSymptomatologie classique
aOu présentation atypique fréquente
(compression localisée)
aBH perturbé (cytolyse), chute d’Hb…
aÉvolution post-op torpide
FAUX NEGATIFS avec échocardiographie
transthoracique
ETO INDISPENSABLE si ETT normale1
1.Kochar et al. J Am Coll Cardiol 1990;16:511-6