Rapport d`observations définitives (PDF, 226,35

Le Président
Dijon, le 12 septembre 2016
Réf. : RS/BP/FB – n° 16-ROD2-LFA-22
P.J. : 1 rapport d'observations définitives.
Lettre recommandée avec accusé de réception
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du centre hospitalier de Mâcon (1er cahier : système d'information hospitalière) concernant les exercices
2008 et suivants ; ce rapport n’a pas fait l’objet de réponse au sens de l’article R. 241-17 du code des juridictions
financières.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication au conseil de surveillance. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport sera joint à la convocation adressée à
chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande,
dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des
relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal.
En application de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de
la date de la plus proche réunion de votre conseil de surveillance et de lui communiquer en temps utile copie de
son ordre du jour.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241-23 du code précité, le rapport
d’observations est transmis à M. le président du conseil de surveillance dudit établissement, à M. le directeur de
l'agence régionale de santé de Bourgogne, Franche-Comté, à Mme la directrice départementale des finances
publiques de Saône-et-Loire ainsi qu'à M. le préfet de Saône-et-Loire.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
Monsieur Laurent FLOT-ARNOULD
Directeur du Centre hospitalier de Mâcon
350 boulevard Louis Escande
Roberto SCHMIDT
71018 MACON Cedex
1/33
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ÉTABLI A LA SUITE DE L'EXAMEN DE LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER DE MÂCON
PREMIER CAHIER CONSACRE AUX SYSTÈMES D’INFORMATION HOSPITALIÈRE
- EXERCICES 2008 ET SUIVANTS -
----
28-30, rue Pasteur  CS 71199 - 21011 DIJON Cedex  T +33 3 80 67 41 50  [email protected]
http://www.ccomptes.fr/bourgogne-franche-comte
2/33
La chambre régionale des comptes de Bourgogne, Franche-Comté a examiné la gestion du
centre hospitalier de Macon pendant la période allant du début de l'exercice 2008 à la date de
clôture de l'instruction.
Le contrôle a été conduit sur pièces et sur place. La première partie du contrôle, objet du
présent rapport, s’inscrit dans le cadre de l’enquête sur la contribution des systèmes
d’information hospitaliers à l’efficience des hôpitaux, conduite conjointement par la Cour et les
chambres régionales des comptes.
L’entretien préalable de fin de contrôle prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions
financières a eu lieu le 21 décembre 2015 avec M. Laurent Flot-Arnould, directeur de
l’établissement.
Dans sa séance du 21 janvier 2016, la chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été adressées à l’ordonnateur en fonctions le 16 février 2015.
Après avoir examiné les réponses écrites qui lui ont été adressées, la chambre a arrêté, lors
de la séance du 6 juin 2016, les observations définitives ci-après présentées.
***
3/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
SOMMAIRE
SYNTHÈSE ................................................................................................................................... 5
1. PRESENTATION DE L’ORGANISME .................................................................................................. 7
2. LA PLACE DES SYSTÈMES D’INFORMATION DANS LA STRATÉGIE DE L’ÉTABLISSEMENT 11
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. LES PRINCIPAUX AXES DE LA STRATEGIE HOSPITALIERE ................................................................12 LA STRATEGIE SIH DE L’ETABLISSEMENT .....................................................................................13 LA CONTRIBUTION DU SIH AU PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE DE L’ETABLISSEMENT ....................13 L’IMPACT DES PROJETS INFORMATIQUES NATIONAUX ET REGIONAUX SUR LA STRATEGIE SIH DU
CENTRE HOSPITALIER DE MACON .................................................................................................14 L’ADAPTATION DU SIH AUX COOPERATIONS TERRITORIALES ET A LA MISE EN ŒUVRE DES PARCOURS
DE SANTE ....................................................................................................................................15
3. LE DÉPLOIEMENT DES SYSTÈMES D’INFORMATION .................................................................. 16
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. L’INFORMATIQUE DE GESTION ......................................................................................................16 L’INFORMATIQUE MEDICALE .........................................................................................................19 L’INFORMATIQUE DE PARCOURS ...................................................................................................21 L’INTEROPERABILITE DES SIH .....................................................................................................22
4. L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE L’ÉTABLISSEMENT ......... 23
4.1. 4.2. 4.3. 4.4. LE SERVICE INFORMATIQUE INTERNE ............................................................................................23 LE RECOURS A L’EXTERNALISATION .............................................................................................26 LES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT ET DE SECURITE DU SYSTEME D’INFORMATION....................26 LA PERFORMANCE INFORMATIQUE ...............................................................................................27
5. LA CONTRIBUTION DES SYSTÈMES D’INFORMATION À L’EFFICIENCE DE L’ÉTABLISSEMENT
............................................................................................................................................................. 28
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. LA PRISE EN COMPTE DES UTILISATEURS ......................................................................................28 LE PILOTAGE DU SIH PAR LA PERFORMANCE ................................................................................28 LA CONTRIBUTION A L’ACTIVITE DE SOINS .....................................................................................28 LA CONTRIBUTION AU PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT ..................................................................29
6. LA MISE EN ŒUVRE DES PROJETS DE SYSTÈMES D’INFORMATION ....................................... 30
6.1. 6.2. LES PROJETS REALISES ...............................................................................................................30 LA CONDUITE DE PROJET .............................................................................................................31
7. LE COÛT ET LE FINANCEMENT DES SYSTÈMES D’INFORMATION............................................ 32
7.1. LA PROGRAMMATION ANNUELLE DES DEPENSES INFORMATIQUES ..................................................32 7.2. LES FINANCEMENTS ET ACCOMPAGNEMENTS FINANCIERS .............................................................33
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier de Mâcon (CH de Mâcon), établissement de référence pour le territoire
de santé du sud de la Saône-et-Loire, dessert une population de 210 000 habitants. Une
communauté hospitalière de territoire (CHT) a été mise en place en septembre 2015,
regroupant les centres hospitaliers de Mâcon et de Paray-le-Monial. Deux tiers des patients
du centre hospitalier sont originaires de Mâcon et de son agglomération et 25 % sont issus
des départements du Rhône et de l’Ain ; la zone d’attractivité du CH est donc très largement
interrégionale.
Le CH de Mâcon offre, en 2015, une capacité de 449 lits en MCO et de 19 places. Cette
capacité est pratiquement celle de 2008 (418 lits). À cela, s’ajoutent 80 lits d'hospitalisation
complète et 30 places de jour en psychiatrie et 52 lits du service de soins de suite et de
réadaptation (SSR). L’établissement comporte également un EHPAD avec 52 places de
moyen séjour, 90 places de long séjour et 264 places d’hébergement ainsi qu’un service de
soins infirmiers à domicile de 10 places.
L’établissement est équipé d’un scanner, d’un IRM et de sept salles d’intervention chirurgicale.
En 2014, l’établissement compte 151 équivalents temps plein moyens annuels rémunérés
(ETPR) en personnel médical, auxquels s’ajoutaient 46 internes. Les effectifs du personnel
non médical se montent, sur cette même année, à 1 713 ETPR.
Pour l’exercice 2014, le montant total des produits du budget principal de l’établissement est
de 154,66 M€, dont 117,18 M€ de produits de l’assurance maladie (titre 1). Le budget principal
du centre hospitalier de Mâcon affiche un résultat positif entre 2008 et 2012, résultat qui
devient déficitaire en 2013 et 2014 ; pour 2014, le résultat s’établit à
- 2,61 M€ pour ce qui concerne le seul budget principal et - 842 681 € pour le résultat
consolidé.
Le système d’information du CH de Mâcon est capable de produire, de manière régulière,
toute une série de tableaux de bord utilisés par l’équipe administrative, participant ainsi, au
pilotage médico-économique de l’établissement. Le centre hospitalier dispose en outre d’une
informatique de gestion particulièrement développée et intégrée, dotée de l’ensemble des
fonctions de gestion administrative et financière attendues pour un établissement de sa taille.
Toutefois, l’élément le plus caractéristique de l’informatique médicale développée par le centre
hospitalier de Mâcon réside dans l’existence, depuis 1994, d’un dossier patient informatisé
(DPI) unique pour l’ensemble de l’établissement. Ce dossier comprend les comptes rendus de
consultations, les comptes rendus opératoires, les prescriptions pharmaceutiques, les
prescriptions d’anesthésie, les résultats d’examens de biologie, les comptes rendus
d’imagerie, les images médicales, les plans de soins, les médicaments administrés, les actes
de soins réalisés, la gestion des rendez-vous et le recueil standardisé des séjours. Il reste
encore à intégrer l’anesthésie, dont le projet est en cours, la réanimation et la biologie
connectée. La réanimation, la dialyse, la radiothérapie sont intégrées au système de dossier
patient informatisé.
Ce dispositif permet de gérer l’ensemble des éléments produits lors de la prise en charge du
patient et met à disposition des professionnels (médecins, soignants, cadres de santé,
secrétaires, …) l’ensemble des informations et des outils nécessaires à l’activité de soins. Il
comporte également des modules complémentaires permettant de supporter les différentes
spécificités métier ou celles liées aux spécialités, pour la PMSI, pour la psychiatrie, pour la
prise en charge des patients aux urgences et pour l’ensemble du circuit des interventions
chirurgicales.
5/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
L’établissement a mis en place, depuis 1998, un système de partage d’informations en relation
avec un réseau de santé polyvalent au niveau de l’agglomération mâconnaise, dispositif porté
par une association et dénommé RESOVAL. Cela constitue la seconde spécificité du système
d’information du centre hospitalier de Mâcon. L’outil informatique développé dans ce cadre
donne aux médecins référents accès au dossier médical informatisé des patients de l’hôpital.
Avec l’accord du patient, cet outil permet la lecture des comptes rendus, des observations,
des résultats d’examens, des données d’imagerie.
Le centre hospitalier de Mâcon dispose d’un schéma directeur des systèmes d’information
(SDSI) datant de 2007 qui mériterait d’être actualisé ; l’établissement s’est en outre doté d’un
comité de veille du système d’information dont l’une des fonctions réside dans le suivi de mise
en œuvre du SDSI.
Le centre hospitalier de Mâcon n’a pas déposé de dossier dans le cadre du plan Hôpital
numérique au motif qu’il gère un dossier Hôpital 2012 en cours sur l’informatisation de la
prescription et de la dispensation du médicament dans les services.
L’établissement a engagé la mise en œuvre de la facturation individuelle des EPS (FIDES)
depuis le 1er juin 2015. Cette mise en œuvre s’effectue en deux étapes : la première,
opérationnelle depuis juin 2015, consiste à permettre la remontée des actes de biologie. La
seconde phase concernera l’intégralité de la T2A.
Le service informatique dépend de la direction du système d’information (DSI), rattachée à la
direction générale ; la DSI de l’établissement est également en charge de la téléphonie. Ce
service se compose de 11 personnes et, s’il est doté des compétences permettant son bon
fonctionnement, ses effectifs paraissent cependant insuffisants au regard des projets mis en
œuvre.
Les dépenses informatiques de centre hospitalier de Mâcon ont progressé de 22 % entre 2008
et 2014 ; pour cette dernière année, elles se sont élevées à 2,76 M€ réparties en 2,16 M€ de
dépenses d’exploitation et 0,60 M€ en investissement.
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
1. PRESENTATION DE L’ORGANISME
Le centre hospitalier de Mâcon (CH Mâcon), établissement de référence pour le territoire de
santé du sud de la Saône-et-Loire, dessert une population de 210 000 habitants. Une
communauté hospitalière de territoire (CHT) a été mise en place en septembre 2015,
regroupant les centres hospitaliers de Mâcon et de Paray-le-Monial ; à terme, d’autres centres
hospitaliers et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
du territoire ont vocation à rejoindre la nouvelle CHT.
Le CH de Mâcon dispose, en 2015, d’une capacité de 449 lits en MCO et de 19 places. Cette
capacité est pratiquement celle de 2008 (418 lits). À cela, s’ajoutent 80 lits d'hospitalisation
complète et 30 places de jour en psychiatrie. L’établissement comporte également 52 lits du
service de soins de suite et de réadaptation (SSR), un EHPAD avec 52 places de moyen
séjour, 90 places de long séjour et 264 places d’hébergement ainsi qu’un service de soins
infirmiers à domicile de 10 places.
L’établissement est équipé d’un scanner, d’un IRM et de sept salles d’intervention chirurgicale.
La maternité du CH de Mâcon est de niveau 2B1 ; elle assure la prise en charge des
accouchements à bas risque et la prise en charge des nouveau-nés de plus de 31 semaines
de grossesse et constitue le site pivot du territoire de santé du sud Saône-et-Loire. Le nombre
des accouchements varie entre 1 700 et 1 800, selon les années.
Tableau 1 : Évolution de la capacité du CH de Mâcon en MCO
Nb de lits installés en médecine
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
279
279
284
284
286
287
311
311
- dont lits de soins intensifs
0
8
8
8
8
8
8
8
- dont lits de surveillance continue
0
0
0
0
0
0
0
0
- dont lits de réanimation
14
14
14
14
14
14
14
14
6
6
9
9
9
9
9
9
Nb de lits installés en chirurgie
123
123
123
123
123
124
100
100
Nb de places installées en chirurgie
10
10
10
10
10
10
10
10
Nb de lits installés en obstétrique
46
46
46
46
46
46
46
38
Nb de places installées en médecine
Nb de places installées en obstétrique
0
0
0
0
0
0
0
0
Nb total de lits installés MCO
448
448
453
453
455
457
457
449
Nb total de places installées MCO
16
16
19
19
19
19
19
19
Source : CH Mâcon
Le centre hospitalier développe son activité sur huit sites différents : le centre hospitalier des
Chanaux qui demeure l’établissement principal et abrite l’hôpital de jour en médecine chirurgie
obstétrique ainsi qu’une grande partie de la psychiatrie, le site de Bel Air qui accueille les
activités de SSR et l’unité de soins palliatifs, un hôpital de jour de pédopsychiatrie à Hurigny,
l’Hôtel Dieu avec trois unités de soins de longue durée, le centre
1
Depuis les décrets du 9 octobre 1998, les maternités sont classées en trois types en fonction du niveau de soins aux nouveaunés. Les maternités de type 1 disposent d'une unité d'obstétrique et sont appelées à prendre en charge des grossesses normales
; elles disposent d’une présence pédiatrique permettant l'examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la mère d'un
certain nombre de situations fréquentes et sans gravité. Les maternités de type 2 disposent d'une unité d'obstétrique et d'une
unité de néonatalogie ; elles prennent en charge des grossesses à risque modéré et des nouveau-nés nécessitant une
surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation. Les maternités de type 3 disposent quant à elles d'une unité
d'obstétrique, d'une unité de néonatalogie et d'une unité de réanimation néonatale ; elles prennent en charge des grossesses à
haut risque et des nouveau-nés présentant des détresses graves (source http://www.perinat-france.org)
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
de santé mentale de Mâcon, le centre médico-psychologique pour enfants et adolescents de
Mâcon, un centre médico-psychologique à Paray-le-Monial, la maison de retraite de La
Providence (78 lits) à Mâcon, une maison de retraite de 45 lits située à Saint-Maurice de
Santonay à 15 kilomètres de Mâcon. Cette dispersion géographique, déjà signalée lors du
précédent examen de la gestion, a légèrement diminué, deux sites ayant fermé depuis 2008.
Le centre hospitalier de Mâcon ne dispose pas de SAMU.
L’établissement est organisé en six pôles : hospitalisation de courte durée, logistique clinique,
permanence des soins, hospitalisation de moyenne et longue durée, soutien aux activités et
pôle ambulatoire.
L’activité du CH de Mâcon a augmenté de 4 % en ce qui concerne les journées
d’hospitalisation complètes en MCO entre 2008 et 2014 et de 8 % en ce qui concerne le
nombre de séjours.
Tableau 2 : Évolution de l’activité en MCO du site des Chanaux
Nbre
de
séjours
hospitalisation complète
Médecine
Chirurgie
Nbre
de
journées
hospitalisation complète
Taux occupation moyen
Nbre de journées HAD
Nbre
de
venues
consultations externes
séjours
Nbre
de
hospitalisation complète
Nbre
de
journées
hospitalisation complète
Taux occupation moyen
Nbre
de
venues
consultations externes
Nbre de séjours
ambulatoires
Nbre
de
séjours
hospitalisation complète
Nbre
de
journées
hospitalisation complète
Taux occupation moyen
de
venues
Obstétrique Nbre
consultations externes
Nbre
de
séjours
hospitalisation complète
2009
2010
2011
2012
2013
2014
17 197
17 990
19 011
18 811
19 529
19 941
20 393
16 %
81 435
85 800
88 205
87 817
96 959
93 916
93 074
13 %
83 %
2 412
85 %
2 705
90 %
3 137
88 %
3 796
95 %
4 786
85 %
5 322
85 %
4 609
48 %
38 051
38 187
39 758
42 500
45 462
48 994
49 324
22 %
5 903
5 213
5 484
5 283
5 013
5 437
5 105
-16 %
30 486
28 046
28 623
26 311
26 119
27 883
26 350
-16 %
72 %
66 %
67 %
61 %
60 %
78 %
74 %
21 025
21 251
22 226
22 321
23 526
24 834
25 262
17 %
2 688
2 712
2 638
2 843
2 699
3 186
3 381
21 %
2 352
2 353
2 257
2 251
2 167
2 133
2 110
11 412
10 886
10 576
10 123
9 593
9 117
9 160
68 %
65 %
63 %
61 %
57 %
55 %
56 %
17 529
16 872
17 219
17 620
16 593
16 401
19 676
11 %
25 452
25 556
26 752
26 345
26 709
27 511
27 608
8%
de
journées
Total MCO Nbre
123 333 124 732 127 404 124 251 132 671 130 916 128 584
hospitalisation complète
Autres
2014/
2008
2008
-11 %
-25 %
4%
Nbre
de
venues
externes
(Urg., 41 566 42 191 49 317 52 495 51 269 54 322 56 465 26 %
Anesthésie, Gériatrie)
Nbre de venues externes 2 214 866 2 331 379 2 415 898 2 607 993 2 735 310 3 585 001 3 604 150 39 %
(imagerie, biologie…)
Source : CH Mâcon
8/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Entre 2008 et 2014, les hospitalisations complètes en médecine progressent de 16 % en
nombre de séjours et de 13 % en nombre de journées. Le nombre des journées en
hospitalisation à domicile (HAD) augmente fortement, de 48 %, et les venues en consultation
externe progressent de 23 %.
En ce qui concerne la chirurgie, l’hospitalisation complète accuse une baisse sensible : le
nombre des séjours diminue de 16 % ainsi que le nombre des journées. En revanche, les
séjours en chirurgie ambulatoire augmentent de 21 %, compensant la tendance observée pour
l’hospitalisation complète. Le nombre des consultations externes progresse également, de 17
% entre 2008 et 2014.
Le nombre des accouchements, après être passé de 1 788 en 2010 à 1 839 en 2011, a diminué
de manière régulière depuis cette date pour se situer à 1 643 en 2014 (- 8 % entre 2011 et
2014). De ce fait, en ce qui concerne l’obstétrique, le nombre des séjours a baissé de 11 %
entre 2008 et 2014 et celui des journées de 25 % ; les venues en consultation externes ont
augmenté de 11 %.
Pour les secteurs autres que MCO, les venues externes en urgence, en anesthésie et en
gériatrie ont progressé de 27 % entre 2008 et 2014, passant de 41 600 à près de 51 500 ; les
venues externes en imagerie et biologie sont quant à elles en hausse de 39 %.
La chambre observe que l’activité de centre hospitalier de Mâcon s’est assez profondément
transformée entre 2008 et 2014, l’hospitalisation complète ayant tendance à baisser au profit
de l'activité ambulatoire et des venues externes.
Le nombre de prises en charge à temps complet en psychiatrie générale est demeuré constant
sur la période considérée mais celui des venues en hospitalisation de jour pour la psychiatrie
infanto-juvénile a fortement progressé contribuant ainsi à un développement significatif de ce
secteur.
Tableau 3 : Évolution de l’activité en psychiatrie
Psychiatrie
générale
Psychiatrie
infantojuvénile
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2014/
2008
Nb de prises en charge
à temps complet
1 084
1 201
971
1 038
1 073
1 017
1 083
0%
Nombre de venues en
hospitalisation de jour
2 508
2 299
4 326
4 325
4 633
4 535
4 534
81 %
Source : SAE uniquement sur FINESS CH Les Chanaux Mâcon
En 2013, deux tiers des patients du centre hospitalier sont originaires de Mâcon et de son
agglomération et 25 % sont issus des départements du Rhône et de l’Ain. La zone d’attractivité
du CH est donc très largement interrégionale.
Si le centre hospitalier de Mâcon demeure correctement implanté sur sa zone d’activité en
médecine et occupe une position prépondérante en obstétrique, son implantation en chirurgie
s’avère en revanche limitée, que ce soit pour les hospitalisations complètes ou, de manière
encore plus marquée, pour l’activité ambulatoire. Son principal concurrent est la polyclinique
du Val-de-Saône, à Mâcon, qui attire, en 2014, 31 % de parts de marché en chirurgie et 48 %
en chirurgie ambulatoire.
9/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 4 : Évolution des parts de marché du CH de Mâcon sur sa zone d’activité
Total médecine
Chirurgie
Obstétrique
Chirurgie ambulatoire
Hospitalisation en cancérologie
(hors séances)
Séances de chimiothérapie
2010
64 %
40 %
88 %
27 %
2011
61%
39 %
88 %
29 %
2012
63 %
38 %
87 %
26 %
2013
64 %
39 %
86 %
26 %
2014
64 %
39 %
87 %
26 %
.
43 %
43 %
46 %
47 %
43 %
42 %
39 %
44 %
47 %
Source : Hospidiag
En 2014, l’établissement compte 151 équivalents temps plein moyens annuels rémunérés
(ETPR) en personnel médical, auxquels s’ajoutent 46 internes2. Les effectifs du personnel non
médical s’élèvent, sur cette même année, à 1 258 ETPR moyens annuels pour les services
de soin et 455 ETPR moyens annuels hors services de soins, soit un total de 1 713 ETPR.
Le budget du centre hospitalier de Mâcon comporte un budget principal et six budgets
annexes : pour la dotation non affectée (budget A0), pour le laboratoire d’hydrogéologie
(budget A2), pour l’unité de soins de longue durée (USLD - budget B), pour l’institut de
formation des soins infirmiers (IFSI - budget C) et pour les EHPAD (budgets E1 et E2). Le
budget E1 n’enregistre aucun mouvement depuis l’exercice 2010 et le budget A2 depuis
l’exercice 2011.
Pour 2014, les charges du budget principal représentaient 90 % des charges du budget
consolidé, celles de l’EHPAD 7 % et celle de l’USLD 3 %.
Le budget principal du centre hospitalier de Mâcon affiche un résultat positif entre 2008 et
2012, résultat qui devient déficitaire en 2013. L’exercice 2014 voit le déficit de l’établissement
se creuser encore un peu plus avec un résultat de – 2,61 M€ pour ce qui concerne le budget
principal et un déficit consolidé de 842 681 € ; il était de 273 948 € en 2013. Le suivi financier
infra annuel de septembre 2015, prévoit à nouveau un déficit pour l’exercice 2015 qui
s’élèverait à 3,86 M€ pour ce qui concerne le budget principal.
2
Source : données SAE
10/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 5 : Évolution du budget principal du CH de Mâcon entre 2008 et 2014
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2008
Produits (en K€)
TITRE 1 : produits de l'assurance
maladie
dt produit de l’activité et T2A
dt MIGAC
dt DAF
TITRE 2 : produits de l'activité
hospitalière
95 021
100 030
105 578
109 203
112 592
113 466
117 185
23 %
67 697
6 153
17 482
70 074
6 067
18 850
74 223
6 654
18 659
78 575
7 169
19 135
81 249
5 502
19 345
82 662
3 104
19 752
82 303
3 043
20 033
22 %
-51 %
15 %
9 660
10 334
11 893
13 046
14 791
13 509
13 210
37 %
TITRE 3 : autres produits
17 843
17 287
18 832
17 607
19 938
23 935
24 262
36 %
TOTAL DES PRODUITS
122 525
127 652
136 303
139 855
147 321
150 910
154 657
26 %
Charges (en K€)
TITRE 1 :
personnel
TITRE 2 :
médical
charges
relatives
charges
à
au
81 902
83 567
87 732
91 581
95 043
99 295
99 996
22 %
18 119
20 774
22 794
22 978
25 627
26 816
29 642
64 %
TITRE 3 : charges à caractère hôtelier
et général
14 739
15 020
15 691
15 423
17 349
17 552
17 491
19 %
TITRE 4 : charges d'amortissement,
de
provisions,
financières
et
exceptionnelles
7 609
7 627
9 118
8 876
8 987
8 214
10 134
33 %
122 369
126 989
135 335
138 858
147 006
151 877
157 263
29 %
155
663
968
998
315
-967
-2 605
caractère
TOTAL DES CHARGES
RESULTAT
Source : comptes financiers
Entre 2008 et 2014, les charges courantes de fonctionnement du CH de Mâcon ont augmenté
de 29 % alors que la progression des produits courants de fonctionnement a été un peu moins
forte, 26 %.
Entre 2010 et 2014, les recettes de la tarification à l’activité (T2A) sont en hausse de 11 %,
signe d’un accroissement sensible de l’activité de l’établissement. Parallèlement, durant cette
même période, les dotations de missions d’intérêt général et les aides à la contractualisation
(MIGAC) ont baissé de 54 % ; la dotation annuelle de fonctionnement a augmenté de 7 %
entre 2010 et 2014 et de 15 % depuis 2008.
Globalement, entre 2008 et 2014, les produits de l’assurance maladie se sont accrus de 23 %.
Parallèlement à cette progression des recettes, les charges de personnel ont augmenté de 22
% entre 2008 et 2014 ; mais ce sont les charges à caractère médical qui ont progressé le plus
fortement sur cette période (+ 64 %).
Tableau 6 : Évolution du résultat et de la capacité d’autofinancement de CH de Mâcon
entre 2008 et 2014
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
835
2 655
2 690
2 582
1 555
-274
-843
CAF
6 262
9 006
9 832
9 184
7 789
4 896
6 176
Encours de la dette
55 272
53 966
51 635
51 477
52 833
56 481
64 748
nc
0.9489
0.9745
1
1
1
1
En millier €
Résultat consolidé
Coefficient de transition
L’encours de la dette a augmenté de 17 % durant la période en examen, passant de 55,27 M€
à 64,75 M€ (+ 9,48 M€).
11/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
2. LA PLACE DES SYSTÈMES D’INFORMATION DANS LA
STRATÉGIE DE L’ÉTABLISSEMENT
2.1. Les principaux axes de la stratégie hospitalière
Le centre hospitalier de Mâcon a décidé de se doter d’un dossier patient informatisé unique
depuis plus de 20 ans, dossier dont il a ouvert l’accès aux médecins libéraux de
l’agglomération. Cette caractéristique mérite d’être soulignée ; en ce sens, il a déjà développé,
sur une échelle réduite, un modèle de dossier médical partagé.
Le projet d’établissement en cours, adopté pour la période 2009 à 2013, fixe des objectifs
généraux dans le domaine des systèmes d’information (SI) en se référant au schéma directeur
des systèmes d’information (SDSI) annexé au projet d’établissement ; il n’apporte en revanche
aucun élément spécifique complémentaire au SDSI.
La création de la toute nouvelle CHT avec le centre hospitalier de Paray-le-Monial puis la mise
en place prochaine du groupement hospitalier de territoire (GHT), qui suppose la coordination
des systèmes d’information des deux établissements concernés, pose à l’établissement de
nouvelles questions stratégiques et techniques. Bien que bénéficiant d’un accompagnement
spécifique sur ce projet, le CH de Mâcon estime que ce regroupement générera des surcoûts,
qui ne sont pas prévus dans les prévisions budgétaires actuelles, sans que, pour le moment,
ces charges supplémentaires n’aient été chiffrées. Le centre hospitalier estime également qu’il
risque d’être confronté à des problèmes organisationnels, relatifs notamment à la fonction DIM
commune qui devra être mise en place dans le futur GHT.
L’établissement considère que son système d’information ne constitue en aucun cas un frein
à la mise en œuvre de ses orientations stratégiques car il a placé, de longue date, les systèmes
d’information au centre de ses préoccupations stratégiques et, en particulier, de sa stratégie
médicale.
Un des problèmes évoqués par l’établissement concernant sa stratégie informatique réside
dans la difficulté d’articuler les politiques des deux régions correspondant à sa zone
d’intervention, la Bourgogne-Franche-Comté d'une part et Auvergne-Rhône-Alpes d’autre
part. Si les blocages et difficultés concrets résultant de cette interrégionalité demeurent
limités3, le problème se situe plus dans la nature des échanges professionnels, dans
l’organisation des contacts, voire dans la superposition des zones d’influence.
Compte tenu de l’interrégionalité de sa zone d’attractivité, l’établissement s’interroge sur les
contraintes liées à des systèmes d’information limités aux frontières des nouvelles régions ; il
souhaite au contraire préparer l’échange d’informations médicales à l’échelle du pays et pense
qu’il s’avère nécessaire d’étendre la réflexion au-delà des frontières régionales.
Les attentes de l’établissement en matière d’informatique hospitalière résident, d’une part,
dans l’identification du patient et la mise en œuvre d’un identifiant régional ou national
permettant de faciliter les échanges de données relatives au parcours du patient et, d’autre
part, dans la prise en compte, à tous les niveaux, des enjeux techniques et financiers de la
mise en place des CHT et des GHT.
3
L’établissement a mentionné comme difficulté potentielle la question des identifiants patients qui sont différents entre Bourgogne
et Rhône-Alpes
12/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
2.2. La stratégie SIH de l’établissement
L’établissement s’est doté d’un schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) en
décembre 2007 élaboré avec l’appui d’une société de conseil spécialisée dans le cadre d’une
démarche de projet suite à un état des lieux du fonctionnement informatique du centre
hospitalier. En revanche, la chambre observe que le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyen, signé pour la période 2012 à 2017, n’évoque que de manière très marginale les
questions relatives aux systèmes d’information4.
Le schéma directeur des systèmes d’information demeure un document stratégique propre à
l’établissement. Il a été intégré au projet d’établissement et communiqué à l’agence régionale
de santé (ARS) de Bourgogne qui n’a pas formulé de remarque particulière.
Les projets concernant les systèmes d’information sont présentés suivant les six grands axes
du SDSI :
-
positionner le patient au centre des préoccupations ;
favoriser et renforcer la coopération avec l’extérieur ;
accroître l’attractivité du centre hospitalier envers les professionnels de santé et les
patients ;
mettre en conformité le centre hospitalier sur l’ensemble des aspects
réglementaires ;
favoriser le retour à l’équilibre financier du centre hospitalier ;
adapter l’organisation à ces nouveaux enjeux du centre hospitalier.
Un plan de travail annuel, adossé au SDSI, fait l’objet d’une décision du directeur de
l’établissement en début d’exercice et un bilan annuel est réalisé en fin d’exercice.
Le SDSI organise la gouvernance des systèmes d’information et l’analyse des processus
d’informatique médicale et d’informatique de gestion. Il oriente la politique du système
d'information en cohérence avec la stratégie générale de l'établissement, en s’appuyant sur le
projet d’établissement et sur le projet médical, après un bilan de l'existant et des opportunités.
Il est décliné en un plan d'action et un plan budgétaire couvrant la période 2008-2012.
Les priorités définies dans le SDSI et leur calendrier de mise en œuvre font l’objet d’une
actualisation régulière. Par ailleurs, l’établissement s’est doté d’un comité de veille du système
d’information dont l’une des fonctions réside dans le suivi de mise en œuvre du SDSI. Cette
instance5 est composée de représentants de la direction, de la communauté médicale et
soignante ; elle s’est réunie sept fois en 2015.
La chambre observe toutefois que le SDSI date désormais de huit ans ; elle invite
l’établissement à élaborer une version réactualisée de ce document.
2.3. La contribution du SIH au pilotage médico-économique de l’établissement
Les tableaux de bord médico-économiques produits par le système d’information de
l’établissement sont, pour le moment, des documents à usage strictement interne ; ces
tableaux de bord ne sont notamment pas communiqués lors du dialogue de gestion avec
l’ARS.
4
5
Cette thématique n’est abordée dans le CPOM que sous l’angle de la télémédecine.
Voir règlement intérieur du comité de veille du système d’informations (CVSI) et les comptes rendus pour l’année 2015.
13/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Le système d’information du CH a su s’adapter aux exigences de la Haute autorité de santé
(HAS)6 depuis 2009 et répondre ainsi aux évolutions des différentes versions du manuel de
certification. Les indicateurs tirés des bases de données de l’établissement concernent
notamment l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS). L’établissement
a toutefois précisé que les indicateurs liés à l’évaluation des bonnes pratiques (EPP) lui
semblaient difficiles à obtenir en routine du fait des requêtes nécessaires qui doivent être
réalisées par le DIM et du manque de personnel de ce service.
2.4. L’impact des projets informatiques nationaux et régionaux sur la stratégie SIH du
centre hospitalier de Mâcon
L’établissement estime que les projets nationaux sont très verticaux et que fait fréquemment
défaut une vision plus transversale. Ils constituent donc souvent, à ses yeux, une contrainte.
Il cite ainsi, à titre d’exemple, l’obligation de mettre en œuvre une informatisation du service
d’accueil d’urgence (SAU) sans vision de l’impact sur le SIH et des problèmes d’interfaces que
pose ce type de projet. Il mentionne également l’absence de la généralisation du dossier
médical personnel (DMP) nécessitant de poursuivre avec le logiciel Domelis, développé
localement par le réseau de santé polyvalent au niveau de l’agglomération mâconnaise
(RESOVAL), alors que son maintien n’était pas prévu jusqu’à une date aussi tardive.
L’établissement n’a pas déposé de dossier dans le cadre du plan Hôpital numérique au motif
qu’il gère un dossier Hôpital 2012 sur l’informatisation de la prescription et de la dispensation
du médicament dans les services et pour lequel il précise que le suivi par l’ARS a été régulier
et approfondi en lien avec les services du ministère. En revanche, c’est sans difficultés que
l'intégration des indicateurs "Hôpital numérique" (HN) à la certification a été effectuée par
l’établissement.
L’établissement a engagé la mise en œuvre de la facturation individuelle des EPS (FIDES)
depuis le 1er juin 2015 en deux étapes : la première étape, opérationnelle depuis juin 2015,
consiste à permettre la remontée des actes de biologie, traités par le logiciel GLIMS7 dans le
logiciel CPAGE, et de toutes les informations concernant les consultations externes ; des
adaptations des logiciels CPAGE (gestion administrative des patients et facturation) et du
système de gestion des laboratoires (GLIMS) ont été nécessaires. La mise en œuvre de la
seconde phase consistera en une généralisation du dispositif FIDES et relève des directives
nationales.
Compte tenu du caractère récent et encore partiel de la mise en œuvre de FIDES,
l’établissement ne dispose pas du recul suffisant pour apprécier pleinement les impacts de
son extension à l’ensemble des actes et produits. Lors de cette première étape, l’établissement
a toutefois été confronté à plusieurs difficultés ; ainsi, la suppression de la possibilité d’annuler
et de remplacer une facture erronée posait de réels problèmes. L’établissement estime ce
sujet inquiétant car il suppose une capacité d’adaptation des logiciels non garantie à ce jour.
L'ordonnateur considère que la mise en place de la deuxième phase nécessitera au moins un
doublement de la capacité de stockage des serveurs compte tenu des flux qui seront traités.
6
La Haute autorité de santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité
morale créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Sa vocation est scientifique. Son statut juridique d’autorité
publique indépendante lui confère la personnalité juridique, distincte de celle de l’État. Sa mise en œuvre est effective depuis le
1er janvier 2005.
7
GLIMS est un système automatisé de saisie des prescriptions et de communication, le contrôle qualité, la facturation, le suivi
des paiements et les statistiques. Ce produit est édité par la société MIPS France
14/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Les établissements publics, privés et les établissements participant au service public
hospitalier8 associés aux médecins libéraux de l’Union régionale des professionnels de santé
(URPS) sont, en région Bourgogne, tous membres du groupement de coopération sanitaire esanté (GCS e-santé) Bourgogne dédié au développement des systèmes d’information et
devenu, au cours des deux dernières années, l’interlocuteur privilégié de l’agence régionale
de santé de Bourgogne. Les coopérations directes entre l’ARS de Bourgogne et le CH de
Mâcon, en dehors de celles concernant les projets portés par le groupement de coopération
sanitaire e-santé Bourgogne, demeurent relativement limitées.
Créé en juin 2009, le GCS e-santé a pour objectif de mettre en œuvre, au niveau régional, des
politiques nationales liées aux systèmes d’information partagés de santé, des projets
régionaux contractualisés avec l’ARS ainsi que des projets directement portés par ses
membres. Le GCS e-Santé Bourgogne est composé de 45 établissement publics de santé, de
28 établissements privés, de 10 établissements privés à but non lucratif, six établissements et
services publics du secteur médico-social, deux unions régionales des professionnels de
santé, quatre personnes physiques ou morales utiles à la réalisation de son objet. En 2014, le
financement des projets du GCS e-Santé Bourgogne s’est élevé à 1,64 M€, consistant
essentiellement en des subventions de l’ARS de Bourgogne et du conseil régional.
2.5. L’adaptation du SIH aux coopérations territoriales et à la mise en œuvre des parcours
de santé
L’établissement a mis en place, depuis 1998, un système d’information en relation avec un
réseau de santé polyvalent au niveau de l’agglomération mâconnaise, dénommé RESOVAL,
dispositif porté par une association.
L’outil informatique (Domelis), développé en interne par le service informatique de
l’établissement et exploité par RESOVAL, permet l’accès par les médecins traitants au dossier
médical informatisé des patients de l’hôpital. Depuis 2006, un médecin libéral ou en
établissement peut consulter le dossier médical d’un patient constitué au CH de Mâcon (CHM).
Avec l’accord du patient, cet outil permet la lecture des comptes rendus, des observations,
des résultats d’examens, des données d’imagerie.
L’établissement utilise également Via Trajectoire qui propose, aux usagers, aux médecins
libéraux ainsi qu’aux professionnels hospitaliers et médico-sociaux, une aide à l'orientation
dans le choix d’une structure ou d’un service : soins de suite et de réadaptation, unités de
soins palliatifs, hospitalisation à domicile, unités de soins de longue durée, structures
d’hébergement pour personnes âgées, services et structures destinés aux personnes en
situation de handicap.
Via Trajectoire est un logiciel du groupement de coopération sanitaire SISRA. Depuis son
origine, les hospices civils de Lyon sont mandatés par le GCS SISRA9 pour assurer les
fonctions d’éditeur et d’hébergeur du logiciel. Initialement financé par l’ARS de Rhône-Alpes,
Via Trajectoire a d’abord été déployé localement avant d’être adopté par la majorité des ARS
de France. Jusqu’à une date récente, ce système était encore peu implanté en Bourgogne. Le
centre hospitalier de Mâcon, du fait de son antériorité dans l’utilisation du produit, a beaucoup
milité au sein du GCS e-Santé pour que l’ARS de Bourgogne généralise cette solution au plan
régional. Ce point constitue une illustration des difficultés découlant du positionnement interrégional du CH de Mâcon.
8
Anciennement dénommés PSPH ils prennent désormais la dénomination d’établissements de santé privés d’intérêt collectif
(ESPIC)
9
Le GCS Plateforme SISRA a été créé en 2006 pour assurer la mise en place et le déploiement de la plateforme régionale d’esanté en Rhône-Alpes. Ce groupement assure la maîtrise d’ouvrage déléguée du système d’information de santé régional. Ses
membres fondateurs sont les Hospices civils de Lyon, le CHU de Grenoble, le CHU de Saint-Étienne, le Centre Léon Bérard, le
réseau ONCORA (désormais nommé Réseau Espace Santé Cancer Rhône-Alpes), l’ADSIMLRA. Ce GCS compte actuellement
70 membres, établissements de santé publics ou privés.
15/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
3. LE DÉPLOIEMENT DES SYSTÈMES D’INFORMATION
3.1. L’informatique de gestion
L’établissement dispose d’un infocentre permettant la centralisation des données de gestion
et utilise l’outil Business Objects pour les extractions médico-économiques. Les informations
correspondantes sont restituées aux pôles d’activité sous la forme de tableaux de bord plus
opérationnels que la comptabilité analytique qui semble difficilement utilisable en soi dans le
cadre de la gestion infra-annuelle des pôles. Ces tableaux de bord sont adressés à intervalles
réguliers à chaque responsable et cadre de pôle.
En matière de bureautique, l’établissement utilise Microsoft Office afin de garantir une totale
compatibilité des documents ou tableaux dans le cadre de ses échanges avec l’extérieur. Le
CH utilise le groupement d’achat national UNIHA (groupement de coopération sanitaire) pour
l’acquisition de l’ensemble des outils Microsoft.
La certification des comptes10, qui sera effective pour l’exercice 2016, renforce les exigences
pour la mise en place et l’exploitation de contrôles embarqués des facturations. Les contrôles
intégrés dans CPAGE patients et facturation sont, soit informatifs, soit bloquants selon la
nature de l’erreur ou de l’anomalie détectée. L’établissement estime cependant pouvoir
adapter ces contrôles embarqués en utilisant les nombreux paramétrages mis à disposition de
l’utilisateur.
L’homogénéité de la gestion de différentes catégories de personnel est globalement assurée.
Le système de gestion administrative des agents se montre particulièrement complet et
intégré.
Il permet de vérifier, en temps réel, l’état des dossiers avec des contrôles de cohérence et de
l’application de la législation, de suivre les informations administratives des agents avec
génération automatique des courriers et des décisions, de gérer les informations spécifiques
du personnel médical : vacations multi-établissements, autorisations de travail et de séjour,
gestion de l’activité libérale ; il suit les gardes, stages et absences périphériques ou locales
des internes et étudiants, gère les contrats et fins de contrats.
Le système permet en outre de suivre la gestion des candidatures avec notamment les
souhaits, expériences et diplômes du candidat, la génération automatique des courriers, de
gérer les compétences (métiers, expériences professionnelles, diplômes, formations), de
suivre les effectifs théoriques et réels avec des états comparatifs personnalisés, les postes
libres avec un historique de l’occupation des postes et la mention des motifs de remplacement,
une évolution des postes et une analyse de l’existant. Le système dispose également d’un
suivi des effectifs rémunérés et des mensualités de remplacement, d’une comptabilité
analytique de paie et délivre les annexes de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses
(EPRD).
En termes de gestion de l’activité, le système comprend un module de saisie de l’absentéisme
qui délivre une qualification, en temps réel, de l’absentéisme et génère automatiquement des
courriers et décisions ; il produit les listes de contrôle et états prévisionnels pour les
changements d’activité et de situation et comporte une interface avec les principaux logiciels
de gestion du temps de travail.
En ce qui concerne la gestion des carrières, le système permet le suivi de la notation, la gestion
des commissions paritaires, des simulations des reclassements avec édition des coûts réels
ou prévisionnels des avancements et reclassements ; il intègre également une prévision du
glissement vieillesse technicité (GVT) pour le personnel non médical.
10
Circulaire n° DGOS/MSIOS/2013/62 du 21 février 2013 relative au guide méthodologique pour l’auditabilité des systèmes
d’information dans le cadre de la certification des comptes des établissements publics de santé
16/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Pour la gestion sociale, le logiciel délivre automatiquement les données de la statistique
annuelle des établissements de santé (SAE)11 et du bilan social avec les états de contrôle, le
suivi des emplois réservés et du personnel handicapé, les propositions d’attribution des
médailles du travail, le suivi des formations et promotions professionnelles, la création et le
suivi de l’échéancier de médecine préventive avec l’édition des convocations ou certificats et
l’historisation des actes et visites.
Le système dispose également d’un module de gestion des éléments variables de paie avec
la génération automatisée de la prime de service comportant une très grande modularité des
paramétrages, la gestion des ordres de mission, l’attribution automatique de la prime de
chaussure, des indemnités pour travaux insalubres, le calcul de la garantie individuelle du
pouvoir d’achat (GIPA).
La gestion du temps de travail est assurée par le logiciel Agile Time12 qui intègre les heures
supplémentaires, les congés, le CET. La gestion des gardes et astreintes est également
assurée par cet outil, sauf en ce qui concerne les praticiens pour lesquels le projet est en
cours.
11
La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) est une enquête administrative exhaustive et obligatoire auprès des
établissements de santé installés en France (métropole et DOM) y compris les structures qui ne réalisent qu'un seul type
d'hospitalisation ou qui ont une autorisation pour une seule activité de soins. Les données sont collectées par la direction de la
recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits
des femmes.
12
AgileTime™ Web Temps Médical est un outil collaboratif de planification, de gestion du temps et d'aide aux paiements pour
les populations médicales édité par la société Equitime.
17/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 7 : Logiciels métiers détenus par le CH de Mâcon
Fonction
informatisée
Nom du
logiciel
Facturation (GAM)
C-Page
Gestion
économique et
financière (GEF)
Achats et gestion
des stocks
Date
Commentaires
d’acquisition
FINANCES / ACHATS
Le dossier médical commun permet aussi le recueil de
l’activité et assure l’interopérabilité entre logiciel métier et
activité
La facturation s’effectue sans délai pour les
encaissements en régie effectués à l’issue de la
consultation ou des actes – Sinon délai de 15 jours avec
objectif, mentionné par l’établissement, de le ramener à 8
jours dans la cadre de FIDES
Pour les séjours, facturation avant la sortie si versement
d’un acompte en régie (créances étrangères), à la sortie
si paiement en régie (facturation du ticket modérateur
forfaitaire 18 € en chirurgie ambulatoire)
Après la sortie pour la part mutuelle après émission ou
GIP C-Page
1989
télétransmission d’un titre
À la fin du mois suivant pour la part AMO dans le cadre
des envois ATIH
Pour les délai de recouvrement auprès des patients :
recouvrement immédiat si règlement en régie avant
l’admission acomptes et /ou à la sortie, à réception de la
facture titrée ou dans un délai de 15 jours avant poursuite
réglementaire menée par la Trésorerie ( Mise en demeure
de payer, si montant < 100 € phase comminatoire avec
huissier pour recouvrement amiable et ensuite opposition
à tiers détenteur ), Suivi particulier du recouvrement des
factures auprès de patients étrangers et édition des listes
des titres en instance (Mutuelles) émise par la Trésorerie
pour relance par le service facturation
Éditeur
C-Page
GIP C-Page
1989
Le logiciel comptable et financier propre à l’établissement
est interfacé avec le logiciel HELIOS du comptable
C-Page
GIP C-Page
1989
La chaine complète de gestion des achats
informatisée avec le logiciel C-Page Economique
RESSOURCES HUMAINES
Gestion des
ressources
humaines (GRH)
Gestion du temps
de travail des
personnels
Gestion des
plannings
Paie
Formation
C-Page
GIP C-Page
1989
Voir spécificité du SI RH supra
Idem
Agiletime
Equitime
2013
Idem
PH7
GIP C-PAGE
1989
Idem
Gesform
ANFH
Idem
LOGISTIQUE
Restauration
Restau-S
AGFA
Maintenance
biomédicale
AssetPlus
GE
2013
Source : CH Mâcon
18/33
est
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
3.2. L’informatique médicale
L’élément le plus caractéristique de l’informatique médicale développée par le CH de Mâcon
réside dans l’existence d’un logiciel permettant de disposer d’un dossier médical unique sur
l’ensemble des services de l’établissement, y compris l’hospitalisation à domicile (HAD).
L’établissement dispose de ce dossier patient informatisé (DPI) depuis 1994 ; il utilise
l’ensemble des possibilités offertes par M-CrossWay développé par la société Maincare
Solutions13 et comprend les comptes rendus de consultations, les comptes rendus
opératoires, les prescriptions pharmaceutiques, les prescriptions d’anesthésie, les résultats
d’examens de biologie, les comptes rendus d’imagerie, les images médicales, les plans de
soins, les médicaments administrés, les actes de soins réalisés, la gestion des rendez-vous
et le recueil standardisé des séjours. Il reste encore à intégrer l’anesthésie, dont le projet est
en cours, la biologie connectée. La réanimation, la dialyse, la radiothérapie sont intégrées à
ce système de dossier patient informatisé.
Le logiciel M-CrossWay met à disposition des modules complémentaires permettant de
supporter les spécificités des différents métiers ou spécialités : M-PMSI supporte l’ensemble
du circuit de production des PMSI MCO, SSR, Psychiatrie et HAD, avec une aide au codage
des actes et diagnostics (CCAM, CIM10) et un moteur de règles, pour une meilleure qualité et
exhaustivité ; M-UrQual concerne la prise en charge des patients aux urgences ; M-Bloc traite
l’ensemble du circuit des interventions chirurgicales, les différentes étapes opératoires pour
les acteurs du bloc et de l’anesthésie et M-Lits permet la visualisation de l’état des lits et du
planning, la gestion prévisionnelle des mouvements ainsi que la gestion des demandes en
mode centralisé recommandée par l’ANAP. L’établissement dispose de l’ensemble des
modules complémentaires sauf le module M-Bloc ; la réflexion sur une amélioration de
l’informatique des blocs chirurgicaux est en effet actuellement en cours.
L’information médicale entre services cliniques et médico-techniques est transmise sous forme
numérique pour tous les services et seule la prescription de biologie demeure en circulation
papier.
Le lien d’archivage entre le dossier informatisé et le dossier papier est le numéro identifiant
permanent du patient (IPP). Le dossier informatisé est le plus complet et demeure la référence.
Il manque encore la carte de groupe sanguin au DPI.
La gestion des consultations et des rendez-vous est informatisée et fait l’objet d’une prise de
rendez-vous centralisée. Le compte rendu des consultations est systématiquement renseigné
dans le dossier patient informatisé. L’établissement précise que peu de difficultés ont été
rencontrées par les services mais qu’il a fallu du temps pour supprimer les dossiers spécifiques
dans certaines spécialités.
En ce qui concerne le bloc opératoire, les actes sont saisis soit par les producteurs de soins
soit par les secrétaires pour la base PMSI. Toutes les interventions font l’objet d’un compte
rendu. L’anesthésie dispose d’un dossier spécifique en attendant l’informatisation (en cours),
mais la prescription et les actes sont déjà dans le dossier patient informatisé.
Le circuit du médicament est partiellement informatisé. Actuellement, il concerne 747 lits et
places et son déploiement se poursuit. Le logiciel d’aide à la prescription est intégré au dossier
patient (Crossway) ; il est utilisé pour toutes les prescriptions médicamenteuses, hormis les
chimiothérapies injectables (logiciel CHIMIO). Le paramétrage comprend des posologies,
perfusions,
protocoles
pré-paramétrés.
Les
pharmaciens
ne
valident
pas
13
Maincare Solutions édite des solutions informatiques dédiées aux établissements de santé français depuis plus de 15 ans.
Près de 310 hôpitaux, dont 80 % des CHU/CHR français, utilisent Maincare Solutions (source https://www.maincare.fr)
19/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
l’intégralité des prescriptions médicamenteuses. Les nouvelles prescriptions sont, à ce jour,
validées systématiquement pour cinq services, à un rythme quotidien (les deux services
bénéficiant de la préparation des doses à administrer et l’HAD) ou hebdomadaires (UPRS et
EVC EPR). D’autres prescriptions sont validées car répondant à certains critères de ciblage
(certains antibiotiques, patients âgés). En 2014, environ 500 ordonnances complètes ont été
validées. Le logiciel de prescription est interfacé avec le logiciel de la pharmacie. Les
prescriptions sont transmises dans le logiciel de la pharmacie qui assure également la gestion
des stocks physiques.
Le circuit complet (prescription, fabrication, administration) des chimiothérapies injectables est
informatisé dans le logiciel CHIMIO. La prescription des médicaments relevant de la catégorie
des stupéfiants est informatisée comme celle des autres médicaments pour que les médecins
et soignants aient la totalité des prescriptions sur le support informatique. La traçabilité
spécifique des stupéfiants nécessaire à leur délivrance (prescription nominative,
renouvellement de dotation, traçabilité de l’administration) est faite sur papier. La prescription
des dispositifs médicaux n’est en revanche pas informatisée.
Le projet d’informatisation des prescriptions d’analyse médicale est en cours de réalisation
(rédaction du cahier des charges). Celles d’imagerie sont informatisées via le dossier patient
informatisé.
Les résultats d’examens réalisés en interne sont informatisés par le serveur de résultats
Cyberlab et accessibles par la médecine de ville dans le cadre du partenariat RESOVAL via
Domelis.
Le courrier de sortie est intégré dans le dossier patient informatisé et diffusé aux destinataires
via le logiciel Domelis par voie électronique.
L’ensemble des lits et des box est informatisé dans le dossier patient informatisé.
Actuellement, l’établissement est en phase d’installation d’un outil informatique de gestion des
lits, qui devrait permettre une gestion prévisionnelle de leur disponibilité.
Pour la gestion des transferts avec les établissements extérieurs, l’établissement utilise le
logiciel Trajectoire qui propose une aide à l'orientation personnalisée dans le domaine de la
santé.
Le laboratoire de l’établissement ne procède pas à des examens d’anatomo-pathologie. Les
résultats venant de l’extérieur sont scannés et intégrés dans l’un des onglets du dossier de
biologie et intégrés au dossier patient informatisé.
Le service des urgences ne dispose pas d’un logiciel patient spécifique mais utilise le logiciel
UrQual dont l’éditeur est le même que celui du DPI, ce qui permet de garantir une forte
intégration entre les deux modules.
Les archives sont informatisées avec le logiciel C-Page (module archives) depuis plus de
20 ans. Il permet de gérer les archives et leur localisation.
20/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 8 : Logiciels d’information médicale du CH de Mâcon
Fonction informatisée
Consultations
Prescriptions
Nom du
logiciel
M-Crossway
M-Crossway
M-Crossway
Éditeur
DOSSIER PATIENT
Maincare
Maincare
Maincare
Acquisition
1994
1994
1994
Carestream
Système
d’archivage et
de
transmission
(PACS)
2012
Courrier de sortie
M-Crossway
1994
Gestion des lits / places
Gestion des transferts
Services cliniques
M-Crossway
Trajectoire
M-Crossway
Imagerie / biologie
Biologie
Anesthésie
Urgences
SAMU
Réanimation, dialyse,
radiothérapie…
Groupage PMSI
Archives médicales
Maincare
Maincare
SISRA
Maincare
MEDICO-TECHNIQUE
Glims
MIPS
M. Diane
Maincare
SECTEURS SPECIFIQUES
1994
2013
1994
Urqual
1994
Maincare
1999
2016
Pas de SAMU sans objet
M-Crossway
Maincare
1994
M-Crossway
AUTRES
Maincare
1994
C-Page
GIP Cpage
1989
Source : CH de Mâcon
3.3. L’informatique de parcours
Si l’établissement n’est pas encore engagé dans l’expérimentation du dossier médical
personnel (DMP) tel qu’il est conçu au plan national, il a en revanche pris très tôt le parti d’une
accessibilité des informations détenues sur ses patients par le biais d’un réseau de santé local,
RESOVAL14. Depuis 2006, avec l’accord du patient, ce logiciel permet à la médecine de ville
la lecture des comptes-rendus, des observations, des résultats d’examens, des données
d’imagerie. Le patient est informé oralement du fonctionnement du système et autorise
l’accessibilité des données qui le concernent. L’établissement a indiqué que les conditions
d’accessibilité au dossier patient interne du CH sont mentionnées dans une convention qui lie
les médecins adhérents à RESOVAL.
L’établissement estime que la solution adoptée de longue date pour le déploiement de dossier
patient informatisé est simple, éprouvée et peu coûteuse et qu’elle devrait être étendue à
terme, au sein du territoire de la CHT/GHT. L’établissement a également intégré dans la
gestion des rendez-vous de consultations un module de messagerie SMS à destination des
patients, dont l’objectif est la réduction du taux de non-venue, la réduction des délais
d’obtention de rendez-vous et l’amélioration de la satisfaction des patients.
14
Article L. 6321-1 du code de la santé publique : « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à
certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne
tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de
santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont
constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de
coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire
ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers ».
21/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
La chambre observe que ce système d’information semble adapté aux évolutions à venir du
territoire de santé et devrait faciliter le partage des informations. En effet, les solutions
techniques retenues pour le dossier patient, fondées sur le logiciel M-Crossway de Maincare
sont, par conception, multi-entités juridiques ; elles devraient permettre la convergence des
systèmes d’information du futur GHT, le centre hospitalier de Paray-le-Monial utilisant ce
même dossier patient informatisé dans des conditions identiques.
3.4. L’interopérabilité des SIH
L’interopérabilité est organisée en utilisant un seul et unique EAI15 : Cloverleaf16.
Actuellement le logiciel de gestion administrative et le dossier patient ne sont interfacés que
pour la gestion des identités, le logiciel administratif du patient étant, pour l’établissement, le
logiciel de référence. Il n’y a pas d’interfaces de remontées des actes dans le système de
facturation et, de ce fait, une ressaisie est obligatoire ; il s’agit d’un choix institutionnel pour
garantir la qualité et l’exhaustivité des données.
L’identifiant patient est unique et interfacé pour l’ensemble des applications le nécessitant. Cet
identifiant a fait l’objet de règles de création et de modification très précises permettant d’éviter
les doublons. Il s’agit d’un identifiant spécifique à l’établissement, non partagé au sein d’un
territoire.
Les professionnels sont identifiés par login et mot de passe.
15
L'intégration d'applications d'entreprise ou IAE (en anglais enterprise application integration, EAI) est une architecture
permettant à des applications hétérogènes de gérer leurs échanges. Par extension, l'acronyme EAI désigne un système
informatique permettant de réaliser cette architecture en implémentant les flux inter-applicatifs du système d'information.
16
Cloverleaf est l’EAI conçu pour le SI hospitalier développé par la société E.Novation
22/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
4. L’ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE
AU SEIN DE L’ÉTABLISSEMENT
4.1. Le service informatique internalisé
Le service informatique dépend de la direction du système d’information (DSI), rattachée à la
direction générale.
Depuis 2008, le service s’est structuré autour de trois grands pôles : support aux utilisateurs,
support et gestion de projet applicatif, système, réseau et sécurité. La DSI de l’établissement
est également en charge de la téléphonie.
Ce service se compose de 11 personnes ; il est dirigé par un directeur (ingénieur) qui possède
une ancienneté à ce poste de 21 ans. Le responsable informatique détient quant à lui une
ancienneté de 19 ans. L’établissement ne dispose pas de poste vacant, mais enregistre un
turn-over important des techniciens support qui sont contractuels.
Les effectifs du SI du centre hospitalier ont progressé entre 2008 et 2014, passant de huit ETP
à 11 ETP.
En 2013, les emplois des SIH ont représenté nationalement 0,8 % des ETP non-médicaux des
établissements publics de santé17 ; pour Mâcon, les emplois du service informatique
représentent pour cette même année, 0,6 % des ETP non-médicaux de l’établissement. Ce
pourcentage était de 0,82 % pour la Bourgogne et de 0,62 % pour la Franche-Comté. Ainsi, le
SI du centre hospitalier de Mâcon disposerait d’un effectif plutôt sous-calibré au regard de ce
qui peut généralement s’observer, d’autant qu’il a la charge de la téléphonie. L’établissement
a d’ailleurs précisé que, s’il estime bénéficier des compétences nécessaires, il considère en
revanche ne pas disposer d’un personnel suffisant pour mener à bien l’ensemble des missions
de la DSI.
17
Source : Atlas 2015 des SIH – ADITH – Ministère de la santé-DGOS – mai 2015
23/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 9 : Évolution des effectifs du service informatique du CH de Mâcon
Effectifs du
rémunérés
service
informatique
en
ETP
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Analyste
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Techniciens supérieurs hospitaliers
4,55
4,15
5,35
5,35
4,73
5,40
5,26
CDI (TSH)
1,35
1,35
1,35
1,35
1,52
0,33
1,08
CDD (TSH)
0,70
0,70
0,87
0,60
1,26
1,67
0,94
1,40
1,40
1,40
Filière technique
Titulaires
Ingénieurs
dont ingénieur général
dont ingénieur en chef
Techniciens
Contractuels
Filière administrative
(préciser le grade et le statut)
Autres
Département information médicale
IDE+TSH
TOTAL GENERAL
8,60
8,20
9,57
9,30
10,91
10,80
10,68
dont total contractuels
2,05
2,05
2,22
1,95
2,78
2
2,02
dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
11,6
12,2
10,4
10,7
10,5
10,6
10 ,8
% ingénieurs/ effectifs filière technique
Source : CH Mâcon
Huit des 11 postes actuellement ouverts à la DSI sont tenus par des agents titulaires.
24/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 10 : Statut du personnel du service informatique du CH de Mâcon
Statut
Grade
Emploi
Titulaire
Ingénieur Hosp.
Principal
Analyste
Directeur SI
Titulaire
Titulaire
Titulaire
Titulaire
Titulaire
Titulaire
Titulaire
Contractuel CDI
permanent
Contractuel CDI
permanent
Tech. Sup. Hosp.
1 cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Tech. Sup. Hosp.
2 Cl
Chef de projet(s)
informatique
maîtrise d’œuvre
Développeuse
informatique
Développeur
informatique
Développeuse
informatique
Développeuse
informatique
Développeuse
informatique
Développeur
informatique
Développeur
informatique
Développeur
informatique
Temps de
travail
Ancien
neté
37,5h
20,68
BAC + 6
19,66
B-T-SSERV.
INFORMATIQUE
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
37,5h
Diplômes ou
formation
25,34
10,32
9,01
13,16
15,59
4,50
2,27
1,02
Source : CH Mâcon
La masse salariale du service informatique a progressé de 53 % entre 2008 et 2014. À titre de
comparaison, les dépenses globales de personnel de l’établissement ont augmenté de 22 %
sur cette même période.
Tableau 11 : Évolution de la masse salariale du service informatique du CH de Mâcon
Masse salariale du
service informatique
en €
Part dans la masse
salariale totale de
l'établissement
Coût moyen de l'ETP
du service en €
Coût moyen de l'ETP
du personnel non
médical
de
l'établissement en €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
272 921
288 009
324 720
330 366
406 203
408 263
418 954
0,57 %
0,59 %
0,64 %
0,63 %
0,75 %
0,72 %
0,73 %
31 735
35 123
33 922
35 514
37 232
37 802
39 228
26 675
26 539
27 066
27 779
27 718
28 366
28 880
Source : CH Mâcon
En 2013, la rémunération moyenne par ETP du SI des établissements publics de santé, au
plan national, s’élevait à 48 000 €18.
Les agents du service informatique reçoivent au minimum trois jours de formation chaque
année.
18
Source : Atlas 2015 des SIH – ADITH – Ministère de la santé-DGOS – mai 2015
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
4.2. Le recours à l’externalisation
Seules deux activités informatiques sont externalisées : le système de gestion de l’imagerie
médicale (Picture Archiving and Communication System ou PACS)19 et la paie avec le logiciel
PH7, qui est externalisée au GIP C-PAGE. Toutes les autres applications de l’établissement
sont hébergées localement. Selon l’établissement, le choix d’externaliser l’imagerie a permis
d’éviter des investissements lourds en termes d’infrastructure et de stockage ainsi qu’une plus
grande souplesse et réactivité dans l’attente du projet régional.
L’établissement est membre de plusieurs clubs utilisateurs dans un certain nombre de
domaines fonctionnels, à savoir sur le dossier patient informatisé, sur la gestion de la biologie,
sur le dossier administratif du patient, en ce qui concerne les ressources humaines, sur la
gestion électronique des documents (GED). L’établissement précise que l’influence des clubs
utilisateurs sur le choix des solutions adoptées n’est pas notable.
Le centre hospitalier ne fait pas appel à la sous-traitance. Il indique également que le recours
à des prestataires externes demeure marginal.
L’établissement n’a pas fait réaliser d’audits externes durant la période sous examen.
4.3. Les conditions de fonctionnement et de sécurité du système d’information
Des contrats de maintenance sont conclus pour l’ensemble de l’infrastructure technique ainsi
que pour les principaux logiciels. L’établissement ne signale aucune difficulté de maintenance
notable.
La sécurité du système d’information est assurée par la mise en place de deux salles
informatiques implantées dans deux bâtiments différents, par un plan de reprise d’activité
informatique (PRAI) testé lors des mises à jour de version sur les logiciels sensibles, donc
plusieurs fois chaque année, par une synchronisation en temps réel, par des serveurs
virtualisés évitant tout risque de pertes sur les postes, par l’absence de port USB et CD
autorisés (désactivés sur tous les postes), par deux fire wall ; en outre, les logiciels font l’objet
de « journaux de traçabilité » régulièrement contrôlés. La politique de sécurité du SI est en
cours de formalisation.
Les conditions de sécurité des données du dossier patient informatisé sont en principe
garanties par les dispositifs de protection généraux des systèmes d’information de
l’établissement et les médecins extérieurs à l’établissement doivent s’identifier à l’aide d’un
login et d’un mot de passe ; en outre, les données ne sont accessibles que sous forme d’une
visualisation, ce qui interdit toute modification du dossier du patient ; enfin, un certificat de
sécurité dans l’échange des données renforce le dispositif de protection. Toutefois, les
modalités actuelles d’échange de données vont prochainement devoir évoluer car
l’établissement va adopter le système de messagerie nationale MSSanté20. Il sera alors
couvert par les conditions de sécurité de celui-ci.
19
Le PACS (système d'archivage et de transmission d'images, ou Picture Archiving and Communication System en anglais) est
un système permettant de gérer les images médicales grâce à des fonctions d'archivage. Il permet la communication, via réseau,
des images et donc leur traitement à distance.
20
Le système MSSanté consiste en un « espace de confiance » que peuvent intégrer des opérateurs de messageries
(établissement de santé, éditeur de logiciel, administration…) pour sécuriser le service de messagerie électronique qu'ils
proposent aux professionnels de santé. Les messageries MSSanté intègrent également l'accès à un annuaire commun et certifié
de l'ensemble des professionnels de santé. Le système MSSanté poursuit un double objectif : favoriser les échanges par email
en les rendant plus sûrs et plus simples, tout en protégeant la responsabilité des professionnels de santé. À terme, l'ensemble
des messageries de santé existantes ont vocation à intégrer l'espace de confiance MSSanté.
26/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
L’établissement précise qu’il n’a jamais été victime d’incidents de sécurité qui auraient porté
atteinte à la confidentialité des données personnelles des patients. La chambre considère
cependant que la protection de la confidentialité des données du dossier patient informatisé
du centre hospitalier de Mâcon et leur sécurisation peuvent potentiellement constituer des
points fragiles de ce dispositif, notamment en ce qui concerne le risque d’intrusion, et méritent
une surveillance toute particulière.
Les procédures d’habilitations sont gérées dans C-page. Les habilitations sont déterminées
par l’intermédiaire de profils utilisateurs et celles concernant les données médicales sont sous
la responsabilité du DIM.
Les déclarations CNIL sont réalisées et centralisées par la DSI.
Le déploiement ou l’utilisation d’applicatifs n’ont pas été freinés pour des raisons de sécurité
ou de confidentialité. Les échanges de données médicales informatisées avec les
professionnels de santé extérieurs se font dans le cadre de la relation de soins et seul le
médecin traitant peut accéder à ces données.
L’établissement a mis en place, en 2013, au sein de son comité de veille des systèmes
d’information hospitalier, une cellule de vigilance qui rassemble des représentants des
différents utilisateurs du système d’information (médecins, médecin DIM, cadres soignants,
administratifs, secrétaires médicales). Le travail a abouti à la définition de règles de «
nommage » et d’une procédure unique de création et de gestion de l’identité du patient avec
un mode opératoire et des formulaires types.
4.4. La performance informatique
Le taux d’indisponibilité du système d’information est analysé en comité de veille du système
d’information (CVSI). L’établissement dispose d’un tableau de recensement et de suivi des
indisponibilités du SI. Ainsi, en 2014, le SI a connu sept incidents jugés comme très graves
par le CH et trois incidents graves.
Le taux d’utilisation de l’informatique n’est pas mesuré. En revanche, le CH établit un taux de
disponibilité non programmée qui est égale à la disponibilité annuelle rapportée à un taux cible
qui a été fixé à 95 %. En 2014, ce taux a été de 99,75 %. Le CH calcule de la même manière
un taux de disponibilité programmée qui a été de 99,14 % en 2014 et un taux de disponibilité
totale (98,89 % en 2014).
Il n’y a pas de procédure d’évaluation du service informatique.
Un système d’astreinte est en place. La couverture est fonctionnelle et mise en œuvre en
dehors des heures d’ouverture de la DSI qui vont du lundi au vendredi de 8h à 18h ; l’astreinte
fonctionne aussi les week-ends et jours fériés.
27/33
Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
5. LA CONTRIBUTION DES SYSTÈMES D’INFORMATION
À L’EFFICIENCE DE L’ÉTABLISSEMENT
5.1. La prise en compte des utilisateurs
En amont du choix de toute nouvelle solution informatique, les utilisateurs sont désormais
invités à exprimer leurs besoins au travers d’une fiche projet qui est présentée aux membres
du comité de veille du système d’information. Une fois le projet validé, il est constitué un comité
de pilotage et un ou plusieurs groupes de travail suivant l’ampleur et la nature du projet. Une
revue de projet est organisée lors du comité de veille du système d’information.
Lorsque les solutions sont en fonctionnement, des enquêtes peuvent être réalisées pour
déterminer le taux de satisfaction des utilisateurs ; il en a ainsi été d’une enquête sur l’intranet.
5.2. Le pilotage du SIH par la performance
L’établissement dispose d’indicateurs pour étudier l’impact de certains systèmes d’information
sur la qualité et la productivité des fonctions médicales et administratives. C’est le cas pour
les produits délivrés par la société IPACS21, les produits de développement professionnel
continu (DPC) ou le réseau de périnatalité.
L’établissement ne réalise pas d’étude de retour sur investissement en amont du lancement
d’un projet informatique. Après la réalisation du projet, il n’y a pas, à proprement parler, une
évaluation des gains en performance réalisés par rapport aux évaluations initiales, les
indicateurs d’évaluation s’appuyant essentiellement sur la base d’enquêtes de satisfaction.
L’établissement a indiqué que, a minima, il existe une évaluation de l’atteinte des objectifs
fixés initialement en contenu, coûts et délais, sans pour autant préciser la nature et la forme
de ces évaluations.
5.3. La contribution à l’activité de soins
Le médecin responsable du département de l’information médicale (DIM) exerce une activité
médicale et n’est pas membre du comité de direction, composé de médecins à temps partiel.
Le service DIM s’est doté d’un manuel de procédures à usage interne.
Les missions du DIM consistent à mettre en œuvre et à superviser le PMSI, la gestion des
archives médicales, la gestion des secrétariats médicaux, le contentieux, le paramétrage du
dossier médical informatisé ainsi que les formations afférentes, et la gestion des cartes de
professionnels de santé (CPS).
L’impact de la T2A par pôles sur le positionnement et les missions du DIM a plutôt été financier.
La contractualisation interne est engagée pour deux pôles seulement sur les six qui structurent
l’établissement : ceux de la logistique clinique et de l’hospitalisation de moyenne et longue
durée.
Les liens entre le service informatique et le DIM, dont les équipes sont situées dans les mêmes
locaux, s’organisent autour d’une réunion mensuelle entre les deux services.
21
IPACS, 1ère franchise du groupe Colt en Europe et partenaire de Cisco en France, offre des solutions professionnelles dans
les domaines de la sécurité et de l’internet, des solutions de migration cloud et des solutions de communications unifiées.
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
En ce qui concerne un recueil automatisé (lecture optique, code barre…) des données
administratives et/ou médicales, la prescription de biologie (en attendant l’informatisation) est
numérisée, ainsi que la traçabilité des dispositifs médicaux implantés (DMI)22. L’établissement
projette une montée en charge progressive de la numérisation des éléments externes (courrier
du médecin traitant).
Le logiciel de détection des atypies de l'information médicale (DATIM)23 est utilisé par
l’établissement afin de vérifier la qualité de ses données PMSI avant leur transmission à l’ARS.
Des procédures de correction en cas d’anomalies et des enquêtes régulières sont mises en
œuvre. L’établissement pratique en outre un contrôle par tirage au sort de dossiers avec
recodage si besoin, ce qui constitue une autre modalité de contrôle interne de la qualité des
données. Les informations sont saisies en temps réel et sont accessibles selon les modalités
de gestion des droits dans le logiciel pour les médecins et les soignants dans le cadre exclusif
d’une relation thérapeutique.
Pour que le taux d’exhaustivité du recueil des séjours dans le PMSI atteigne 100 %,
l’établissement pratique des relances systématiques.
La principale justification avancée par les services cliniques qui ne procèdent pas à la saisie
en temps réel des informations est le manque de personnel.
5.4. La contribution au pilotage de l’établissement
Le directeur de l’hôpital, les cadres, les responsables de pôle, les chefs de service disposent
d’un système de pilotage sous forme de tableaux de bord (bimestriels) diffusés simultanément
et à l’identique au directeur, aux cadres, aux chefs de pôles et services. Le personnel n’est
pas destinataire de ces données.
22
On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit destiné à être utilisé chez l'homme à
des fins médicales. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné à être utilisé spécifiquement à des fins
diagnostiques ou thérapeutiques. Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le
corps humain, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d'une source d'énergie, sont dénommés dispositifs médicaux
implantables actifs. (Article L. 5211-1 du code de la santé publique).
23
DATIM est un outil d’aide à l’analyse de la qualité des informations PMSI contenues dans les fichiers de RSA par dépistage
d’atypies dans la production de l’information médicale. L’atypie est définie soit comme une incohérence entre les données, soit
comme une absence de conformité à une référence, soit comme ce qui diffère de l’habituellement observé. Les atypies peuvent
révéler un défaut de qualité de codage des informations.
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
6. LA MISE EN ŒUVRE DES PROJETS DE SYSTÈMES D’INFORMATION
6.1. Les projets réalisés
La politique de l’établissement est de ne pas développer de logiciels en interne, mais d’utiliser
systématiquement des progiciels du marché.
Pour la période 2012 à 2015, l’établissement a programmé pour 1,27 M€ de projets SIH. Les
principaux ont consisté en :
-
L’extension de la dictée numérique. L’objectif de ce projet, programmé en 2015 pour
un coût total prévisionnel de 350 000 €, est de remplacer le système de dictaphone
actuel par un dispositif d’enregistrement des voix en format numérique. Il permettra
une réorganisation des secrétariats et une meilleure gestion des priorités, les dictées
pouvant être accompagnées d’instructions et de commentaires ;
-
L’informatisation des blocs opératoires et de l’anesthésie. Les objectifs recherchés
consistent à obtenir, après informatisation, une traçabilité de 100 % pour les critères
IPAQH, à augmenter le volume d’archivage (6 à 7000 dossiers d’anesthésie par an), à
sécuriser les processus anesthésiques et post interventionnels ainsi qu’à inclure le
dossier médical du patient ;
-
Le circuit du médicament par une informatisation des prescriptions médicales ;
-
Le renouvellement du stockage, mis en œuvre en 2012, avec le renouvellement d'une
partie des unités de stockage sortant de garantie pour éviter un surcoût d'exploitation
;
-
L’informatisation de la réanimation, programmée en 2015 pour un montant de 210 000
€, avec pour objectif d’assurer la qualité et la sécurité des soins. Il s’agit de mettre en
place un outil commun à tous les membres du service pour une traçabilité exhaustive
des données patient, de faire disparaître les erreurs de recopiage dans les
prescriptions, de gagner du temps médical, paramédical et de secrétariat et d’optimiser
la cotation PMSI ;
-
La refonte des systèmes de sauvegarde, également programmée en 2015 pour un coût
total de 150 000 € ;
-
La gestion des plannings, mise en œuvre en 2012 en vue d’informatiser complètement
leur gestion ;
-
L’optimisation du codage PMSI, mise en œuvre en 2013 pour un coût total de de
183 000 € ;
-
Le remplacement d'Urqual24, programmé en 2015, avec un déploiement conjoint sur le
CH de Macon et celui de Paray-le-Monial en vue d’obtenir une inter-opérabilité du
logiciel utilisé au service d’accueil d’urgence (SAU) avec les autres logiciels du CH (et
notamment CrossWay) et d’acquérir une utilisation fiable et fluide (interface CrossWay,
prescriptions etc..) ;
Dans le cadre d’une démarche de mutualisation, l’établissement participe aux projets
régionaux de Télé-AVC, Télé-dermato et Télé-psychiatrie. La Télé-AVC est en production
depuis 2 ans, la Télé-dermato et la Télé-psychiatrie sont en cours de déploiement.
24
M-UrQual est le logiciel qui supporte l’ensemble des activités spécifiques de la prise en charge des patients aux urgences :
accueil, tracking patient, orientation, observations, examen clinique, conclusion médicale, production de certificats ; il est
intégrable à CrossWay et produit par Maincar Solutions.
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
6.2. La conduite de projet
Le déploiement du SDSI et des grands projets informatiques est confié à la direction du
système d’information, en concertation avec le comité de veille du système d’information qui
en assure la maitrise d’ouvrage. L’établissement précise que «l’expérience et la compétence
en maitrise d’ouvrage restent limitées à une personne de la direction ».
Pour ce qui concerne l’informatisation de la prescription et de la dispensation du médicament,
projet qui a fait l’objet d’un financement par le biais du plan Hôpital 2012, le suivi par l’ARS, en
amont et en cours de développement, a été régulier et particulièrement approfondi.
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
7. LE COÛT ET LE FINANCEMENT DES SYSTÈMES D’INFORMATION
7.1. La programmation annuelle des dépenses informatiques
L’établissement ne dispose pas d’une programmation financière pluriannuelle spécifique de la
mise en œuvre du SDSI ; en revanche, la programmation des dépenses de la DSI figure au
plan global de financement pluriannuel (PGFP) de l’établissement. La chambre a pu
constater que le plan pluriannuel d’investissement (PPI) adossé au PGFP comporte une
partie relative aux projets informatiques, détaillée, qui fait état des principaux programmes en
cours et qui précise leur coût estimé, leur coût total actualisé, les dépenses réalisées et
mandatées ainsi que celles programmées pour les quatre exercices à venir. Par ailleurs, le
tableau annuel des investissements établi par la DSI fait l’objet d’un rapprochement avec le
PGFP.
Les dépenses d’investissement en informatique du CH de Mâcon progressent de 2 % entre
2008 et 2014, variant dans une fourchette comprise entre 0,41 M€ (2009) et 0,70 M€ (2012).
Elles représentent, entre 2008 et 2014, 4 % des dépenses totales d’investissement de
l’établissement.
Les dépenses d’exploitation du secteur informatique augmentent de 30 % durant la période
en examen. Si les dépenses de maintenance sont multipliées par 3,6 entre 2008 et 2014, et
si la progression des dépenses de personnel est de 47 % sur cette même période, les charges
financières et les dépenses d’amortissement baissent dans des proportions notables.
Tableau 12 : Évolution des dépenses informatiques du CH de Mâcon
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Matériels
350 909
217 932
190 418
209 035
439 130
118 847
157 781
Logiciels
239 608
132 585
203 313
80 415
127 904
139 756
83 960
0
61 576
244 209
26 489
131 219
190 466
343 701
5 980
6 279
16 900
En €
Investissement
Immobilisations incorporelles en
cours
Études
Total investissement
590 517
412 093
637 940
315 939
704 233
455 348
602 342
425 718
424 755
478 280
488 543
593 609
603 113
626 456
246 209
326 325
637 084
745 939
862 929
868 111
894 969
6 336
5 663
5 320
9 663
8 867
3 642
8 386
Fonctionnement
Personnel
Formation
Maintenance
Entretien et réparation
Fournitures
87 434
78 357
98 760
98 733
126 461
106 592
23 556
Prestations de service
244 013
333 606
150 233
129 324
273 248
174 432
199 220
Amortissements
471 439
890 402
526 619
327 783
271 559
332 717
297 324
Charges financières
180 682
168 211
168 211
86 157
74 575
150 627
95 087
576
368
1 824
13 746
4 897
4 527
15 593
Total exploitation
1 662 406
2 227 686
2 066 331
1 899 888
2 216 145
2 243 761
2 160 591
Total général
2 252 923
2 639 780
2 704 271
2 215 827
2 920 377
2 699 109
2 762 933
Autres (à préciser)
Ratio des budgets informatiques sur les budgets d’ensemble
Fonctionnement
1,20 %
1,56 %
1,37 %
1,23 %
1,28 %
1,33 %
1,22 %
Investissement
4,00 %
4,10 %
5,77 %
2,87 %
5,44 %
3,37 %
2,88 %
Global
1,47 %
1,73 %
1,67 %
1,34 %
1,57 %
1,48 %
1,40 %
Source : CH Mâcon
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Globalement les dépenses consacrées au SIH représentent, entre 2008 et 2014, 1,52 % des
dépenses totales du CH de Mâcon. En comparaison, les dépenses SIH des établissements
publics de santé français ont, en 2013, constitué 2,0 % de leurs dépenses totales25 alors que,
pour ce qui concerne le CH de Mâcon, ce pourcentage a été de 1,48 % pour ce même exercice.
En 2013, pour les établissements publics de santé de la Bourgogne, ce ratio a été de 1,89 %
et pour la Franche-Comté de 1,76 %. Il semblerait donc que les dépenses SIH soient un peu
inférieures à la moyenne au CH de Mâcon.
Sur la période 2008 à 2014, les coûts internes au service informatique, constitués des
dépenses de personnel pour l’essentiel, représentent 59 % des prestations informatiques
externes facturées notamment dans le cadre de marchés publics ; ce pourcentage a tendance
à diminuer au fils du temps.
Tableau 13 : Répartition des dépenses informatiques entre coûts internes et
prestations facturées
Couts
internes/prestations
facturées
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
86 %
64 %
60 %
55 %
52 %
58 %
57 %
Source : données financière produites par le CH Mâcon retraitées par la chambre
L’établissement a opté pour la location de logiciels uniquement en ce qui concerne le stockage
et l’archivage de l’imagerie médicale (PACS)26 ; le coût de location annuel pour l’établissement
s’élève à 105 000 €.
7.2. Les financements et accompagnements financiers
Pour financer ses dépenses d’investissement en matière d’informatique, le centre hospitalier
de Mâcon n’a pas fait appel à l’emprunt. S’il a bénéficié de quelques subventions
d’investissement, l’essentiel du financement est constitué de ressources propres de
l’établissement.
Tableau 14 : Évolution du financement des dépenses d’investissement en matière SIH
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total dépenses d'investissement SIH
En €
590 510
412 094
637 937
315 939
704 233
455 348
602 342
Total ressources d'investissement SIH
590 510
412 094
637 937
315 939
704 233
455 348
602 342
dt ressources propres
590 510
372 789
603 255
315 939
704 233
455 348
602 342
dt emprunts
0
0
0
0
0
0
0
dt dotations et subventions (1028)
Caisse des dépôts : RIM psychiatrie
0
39 305
34 682
0
0
0
0
dt autres ressources
0
0
0
0
0
0
0
Source : CH Mâcon
L’établissement a obtenu un financement au titre du volet SI du plan Hôpital 2012 pour mettre
en œuvre un projet d’interopérabilité des applications et de respect des obligations
réglementaires et pour l’adaptation du circuit du médicament. Le coût total du projet est de
1,14 M€ et l’aide au titre du programme Hôpital 2012 se monte à 611 000 €. Le projet est
actuellement en cours de réalisation et son achèvement est prévu pour le début de l’année
2017.
25
26
Source : Atlas 2015 des SIH – ADITH – Ministère de la santé-DGOS – mai 2015
Voir note bas de page n° 19
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Annexe à la lettre n° 16.ROD2-LFA-22 en date du 12 septembre 2016
Tableau 15 : Financement des projets informatiques
au titre du programme Hôpital 2012
Opération financée
Prévu (dossier
présenté)
Contenu : Interopérabilité
des applications et respect
obligations réglementaires
+ circuit du médicament
Avenant CPOM signé
en avril 2011 SIH
Réalisé
Raisons des
écarts
Coût Total du Projet :
> 1 135 K€
(dont 690 K€ en
investissement)
Coût opération
Aide hôpital 2012 :
> 611 K€ (50 % du
projet majoré des frais
financiers)
Dont 284 K€ par le
fonds de modernisation
des établissements de
santé publics et privés
(FMESPP) et 327 K€ en
aides
à
la
contractualisation (AC)
Date d’achèvement, mise
en service (VSR)
Réalisé fin 2014 :
592 K€ en investissement
47 K€ en exploitation
Respect de
l’enveloppe
prévisionnelle –
Pas d’écart prévu
Situation
fin
2015 :
interopérabilité terminée et
90 % du circuit du
médicament réalisé
Fin prévue début 2017
Courant 2016
Source : CH Mâcon
Le centre hospitalier de Mâcon ne participe pas au projet de territoire de santé numérique27
et, comme cela a déjà été précisé, il n’a bénéficié d’aucun financement au titre du programme
Hôpital numérique.
L’établissement n’a jamais évalué les gains générés par l’informatisation ou le changement de
logiciel.

27
Pour la Bourgogne, c’est le secteur Nord du territoire de santé de la Saône-et-Loire, autour du centre hospitalier de Chalonsur-Saône, qui a été retenu au titre des projets TSN.
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