Diapo
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Physiologie de la sécrétion gastriquephysiopathologie Thierry VALLOT CHU Bichat FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’ESTOMAC Fonction motrice Vidange régulée FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’ESTOMAC Fonction motrice Fonction sécrétoire Suc gastrique Vidange régulée Volume sécrété 1,5 – 2L / 24h Estomac : sécrétion exocrine fundique Cellule pariétale Estomac : sécrétion exocrine fundique Cellule pariétale Cellule pariétale Cellule bordante cellule oxyntique Estomac : sécrétion exocrine fundique Suc gastrique Cellule pariétale HCl [H+] max : 140 mmoL/L Estomac : sécrétion exocrine fundique Suc gastrique Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Estomac : sécrétion exocrine fundique Suc gastrique Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Cellule principale Estomac : sécrétion exocrine fundique Suc gastrique Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Pepsinogène I Cellule principale Estomac : sécrétion exocrine fundique Suc gastrique Cellule à mucus fermée Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Pepsinogène I Cellule principale Estomac : sécrétion glandes fundiques Suc gastrique Mucus Cellule à mucus fermée Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Pepsinogène I Cellule principale Estomac : sécrétion glandes fundiques Suc gastrique Mucus Cellule à mucus fermée Cellule pariétale HCl Facteur intrinsèque Pepsinogène I Cellule principale Eau+ bicarbonates + Ions La muqueuse fundique Estomac : sécrétion glandes fundiques Suc gastrique Mucus Cellule à mucus fermée Cellule pariétale HCl Sécrétion endocrine ou paracrine Facteur intrinsèque Cellule ECL Entéro Chromaffine like Pepsinogène I histamine Cellule principale Estomac : sécrétion glandes fundiques Suc gastrique Mucus Cellule à mucus fermée Cellule pariétale HCl Sécrétion endocrine ou paracrine Facteur intrinsèque Cellule ECL histamine Pepsinogène I Cellule D Somatostatine Cellule principale Estomac : les glandes antro-pyloriques Suc gastrique Mucus Cellule à mucus Sécrétion endocrine ou paracrine +++ Cellule G Gastrine Cellule D Somatostatine Pepsinogène II La cellule pariétale Modification de la cellule pariétale en cas de stimulation Tubulo-vésicule à l’état basal Pompe à protons inactives stimulation Fusion des Tubulo-vésicules avec la membrane des canalicules X de la surface sécrétoire activation des pompes Modification de la cellule pariétale en cas de stimulation Tubulo-vésicule à l’état basal Pompe à protons inactives activation Fusion des Tubulo-vésicules avec la membrane des canalicules X de la surface sécrétoire activation des pompes Modification de la cellule pariétale en cas de stimulation Tubulo-vésicule à l’état basal Pompe à protons inactives activation Fusion des Tubulo-vésicules avec la membrane des canalicules X de la surface sécrétoire activation des pompes La pompe à protons = enzyme ATPase transmembranaire - Cl - Cl La pompe à protons Le cellule pariétale gastrique H+ K+ Le cellule pariétale gastrique H+ Histamine K+ Le cellule pariétale gastrique H+ Histamine K+ R-H2 Le cellule pariétale gastrique H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Le cellule pariétale gastrique H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Nerf vague Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Nerf vague Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Gastrine Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Ca 2+ Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 Ca 2+ Gastrine R-CCK2 Cellule G antrale Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP Protéine kinase Histamine AMPc K+ R-H2 SMS (-) Ca 2+ Gastrine R-CCK2 Cellule G antrale Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP PGE2 Protéine kinase Histamine AMPc K+ (-) R-H2 SMS (-) Ca 2+ Gastrine R-CCK2 Cellule G antrale Le cellule pariétale gastrique Ca 2+ Nerf vague Ach R-M3 H+ ATP PGE2 Protéine kinase Histamine AMPc K+ (-) R-H2 SMS (-) Ca 2+ Gastrine R-CCK2 Cellule G antrale Sécrétion gastrique : phase céphalique Sentir Voir Gouter Sécrétion gastrique : phase céphalique Sentir Voir Gouter hypoglycémie Sécrétion gastrique : phase céphalique Sentir hypoglycémie Voir Gouter H+ Sécrétion gastrique : phase céphalique Sentir hypoglycémie Voir Gouter H+ Sécrétion gastrique : phase céphalique Sentir hypoglycémie Voir Gouter H+ GRP G gastrine Sécrétion gastrique : phase gastrique distention H + Hi Sécrétion gastrique : phase gastrique distention H + Hi Acides aminés Ca++ divers G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH < 4 D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH < 4 D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH < 4 D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH > 4 D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH > 4 D somatostatine G gastrine Régulation de la sécrétion de gastrine H+ pH > 4 D somatostatine G gastrine Sécrétion gastrique : phase intestinale H + Hi Lipides H+ S Sécrétine CCK G gastrine Rôle physiologique de la sécrétion gastrique acide Transformation du pepsinogène en pepsine Absorption de la vitamine B12 ( Absorption du Fer ) Barrière infectieuse (pH< 4) ++ Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine Cellule pariétale Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide H+ Rg-cobalamine Cellule pariétale Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide Cellule pariétale H+ FI Rg-cobalamine Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide Cellule pariétale H+ FI Rg-cobalamine Rg Rg-cobalamine Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide Cellule pariétale H+ FI Rg-cobalamine Rg pH neutre Rg-cobalamine HCO3 Protéase pancréatique Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide Cellule pariétale H+ FI Rg-cobalamine Rg pH neutre Rg-cobalamine HCO3 Protéase pancréatique Rg Cobalamine FI Sécrétion de facteur intrinsèque (FI) Rg Rg Viande - Cobalamine pH acide Cellule pariétale H+ FI Rg-cobalamine Rg pH neutre Rg-cobalamine HCO3 Protéase pancréatique Rg Cobalamine FI absorption Iléon Sécrétions enzymatiques : le pepsinogène + (lipase) Pepsinogène I + II Sécrétions enzymatiques : le pepsinogène + (lipase) Pepsinogène I + II pH < 5 Pepsine Sécrétions enzymatiques : le pepsinogène + (lipase) Pepsinogène I + II pH < 5 Pepsine Protéines alimentaires pH acide Peptones Sécrétions enzymatiques : le pepsinogène + (lipase) Pepsinogène I + II pH < 5 Pepsine Protéines alimentaires pH acide Peptones Taux sanguin de pepsinogène I (fundique) est : 3 fois > au taux de pepsinogène II (antral) corrélé à capacité sécrétoire acide Le mucus gastrique – Barrière muqueuse pH=2 Suc gastrique pH=4 Couche de mucus Gradient de pH pH=7 HCO3- HCO3- Cellules sécrétant le mucus Le mucus gastrique – Barrière muqueuse pH=2 Suc gastrique dégradation pH=4 Couche de mucus Gradient de pH pH=7 HCO3- HCO3- Cellules sécrétant le mucus Le mucus gastrique – Barrière muqueuse pH=2 Suc gastrique dégradation pH=4 Couche de mucus Gradient de pH pH=7 PG2 : HCO3- HCO3- production Cellules sécrétant le mucus Le mucus gastrique – Barrière muqueuse pH=2 Suc gastrique dégradation pH=4 Couche de mucus Gradient de pH pH=7 PG2 : HCO3- HCO3- production Cellules sécrétant le mucus (-) Aspirine AINS Rôle physiopathologique de la sécrétion gastrique acide Maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale Rôle +++ infection à Helicobacter Pas d’acide –pas d’ulcère Il y a ulcère si rupture d’équilibre : agression acido-peptique > protection muqueuse Acide Helicobacter pylori pepsine Facteurs d’agression Mécanismes de protection (AINS…) Ulcère = perte de substance creusante EROSION Sous muqueuse musculeuse ULCERATION ULCERE Rôle physiopathologique de la sécrétion gastrique acide Maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale Rôle +++ infection à Helicobacter Pas d’acide –pas d’ulcère Conséquences du reflux gastro-oesophagien douleur Inflammation de l’oesophage (oesophagite) Comment réduire l’acidité gastrique ? Le cellule pariétale gastrique Nerf vague Ach R-M3 H+ Histamine K+ R-H2 Gastrine Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Nerf vague anticholinergique Ach R-M3 H+ Histamine K+ R-H2 Gastrine Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Nerf vague anticholinergique Ach R-M3 H+ Histamine Antagoniste H2 K+ R-H2 Gastrine Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Nerf vague anticholinergique Ach R-M3 + de la HInhibiteur pompe à protons K+ Histamine Antagoniste H2 R-H2 Gastrine Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Nerf vague anticholinergique Ach R-M3 PGE2 + de la HInhibiteur pompe à protons K+ Histamine Antagoniste H2 R-H2 SMS Gastrine Gastrine R-CCK2 Le cellule pariétale gastrique Nerf vague vagotomie anticholinergique Ach R-M3 PGE2 + de la HInhibiteur pompe à protons K+ Histamine Antagoniste H2 R-H2 SMS Gastrine Gastrine R-CCK2 Conséquence de la réduction de l’acidité gastrique x pH > 4 D somatostatine G gastrine Sécrétion gastrique acide (SGA) : les états pathologiques Achlorhydrie Gastrite atrophique du fundus : absence de cellule pariétale (Maladie de Biermer) SGA = 0 après stimulation par la pentagastrine (Antre normal) Gastrinémie N Sécrétion gastrique acide (SGA) : les états pathologiques Achlorhydrie Hypochlorhydrie Gastrite atrophique du fundus : absence de cellule pariétale (Maladie de Biermer) Réduction SGA par IPP ou vagotomie Gastrite atrophiante (Hp) SGA = 0 après stimulation par la pentagastrine (Antre normal) Gastrinémie SGA Gastrinémie Nle ou (selon l’état de l’antre) N Sécrétion gastrique acide (SGA) : les états pathologiques Achlorhydrie Hypochlorhydrie Gastrite atrophique du fundus : absence de cellule pariétale (Maladie de Biermer) Réduction SGA par IPP ou vagotomie Gastrite atrophiante (Hp) SGA = 0 après stimulation par la pentagastrine (Antre normal) Gastrinémie SGA Gastrinémie Nle ou (selon l’état de l’antre) N Hyperchlorhydrie Sécrétion tumorale de gastrine+++ (Syndrome de Zollinger Ellison) SGA basale 10mEq / Gastrinémie Sécrétion tumorale non freinée par la Sécrétine Exploration de la sécrétion gastrique pHmétrie intragastrique sur 24h pH-métrie gastrique sur 24 heures Explorations de la sécrétion gastrique acide Etude l’acidité gastrique sur 24h par pHmétrie % de temps durant lequel le pH reste au dessus d’un seuil donné Equivalence pH – concentration H+ pH Exploration de la sécrétion gastrique avec recueil direct par tubage Etude la sécrétion gastrique acide : test à la pentagastrine Mesures de la sécrétion gastrique acide = débit acide Débit acide /15 min (DA) = Volume de sécrétion (mL/15 min) /h x C[ H+] (mmol/L) pH = -log [ H + (mmol /L) / 1000 ] Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale indications Recherche hypersécrétion acide Sécrétion gastrique : test à la Pentagastrine H + Hi Pentagastrine (6µg/kg) Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale indications Recherche hypersécrétion acide Test pentagastrine Diagnostic de gastrite atrophique Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale Stimulation vagale indications Recherche hypersécrétion acide Test pentagastrine Diagnostic de gastrite atrophique Sécrétion gastrique : stimulation vagale Sentir hypoglycémie Voir Gouter Repas fictif (sham feeding) H+ GRP G gastrine Sécrétion gastrique : stimulation vagale Sentir hypoglycémie Voir Gouter Insuline iv Repas fictif (sham feeding) H+ GRP G gastrine Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale Stimulation vagale indications Recherche hypersécrétion acide Test pentagastrine Diagnostic de gastrite atrophique Repas fictif Evaluation intégrité du Hypoglycémie (insuline) vague (Vagotomie) Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale Stimulation vagale Freination SGA et gastrine indications Recherche hypersécrétion acide Test pentagastrine Diagnostic de gastrite atrophique Repas fictif Evaluation intégrité du Hypoglycémie (insuline) vague (Vagotomie) Sécrétion gastrique : test à la sécrétine H + G Sécrétine iv Hi Gastrine Comment explorer la sécrétion gastrique acide et ses mécanismes de régulation Stimulation SGA basale indications Recherche hypersécrétion acide Stimulation maximale des cellules pariétales =masse cellulaire pariétale Stimulation vagale Test pentagastrine Freination SGA et gastrine Test à la sécrétine Diagnostic de gastrite atrophique Repas fictif Evaluation intégrité du Hypoglycémie (insuline) vague (Vagotomie) Diagnostic de Zollinger Ellison (sécértion non freinée par sécrétine)
