Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique – Hepatic

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Transplantation hépatique
pour cirrhose alcoolique
Hepatic transplantation for alcoholic cirrhosis
H. Rigole*, G.-Ph. Pageaux **
Mots-clés : Transplantation hépatique, Patient alcoolique, Rechute.
Key words: Hepatic transplantation, Alcoholic patient, Relapse.
La singularité de la transplantation hépatique (TH) pour maladie alcooli-
que du foie repose sur le risque de reprise de la consommation d’alcool
après la greffe, considéré à tort ou à raison comme inacceptable. Cette
rechute possible, considérée par certains comme inéluctable (“qui a bu
boira”), est encore un obstacle qui empêche que certains patients ne
soient adressés aux centres de TH, ne serait-ce que pour évaluer l’in-
dication de greffe. Mais quel est le risque de récidive de l’intoxication
alcoolique, quel est son impact, et comment la prévenir ?
* Service de médecine interne E, CHU Saint-Éloi,
Montpellier.
** Service d’hépato-gastroentérologie et transplanta-
tion, CHU Saint-Éloi, Montpellier.
Dans une enquête auprès d’un échantillon
de la population générale et de médecins gé-
néralistes anglais, Neuberger et al. avaient
demandé d’établir les degrés de priorité en
vue d’une transplantation hépatique (TH)
parmi huit situations cliniques. Les pa-
tients alcooliques avaient été classés dans
le groupe à faible priorité, quelle que soit la
pertinence de l’indication de greffe (1).
Nous devons donc essayer de répondre aux
questions suivantes : Qu’entend-on par réci-
dive de l’intoxication alcoolique ? Comment
la diagnostiquer ? Quelle est sa fréquence ?
Quelles en sont les conséquences ? Peut-on la
prévoir avant la TH, et si oui, dans quel but ?
Comment la prendre en charge ?
La “récidive” de l’intoxication
alcoolique ?
Il est intéressant de se reporter à la défini-
tion que donne le Larousse du mot récidive
sous son acception médicale : “Réappari-
tion d’une maladie dont un sujet déjà at-
teint avait complètement guéri.” À moins
de penser que la TH guérit de la maladie
alcoolique, on peut préférer le terme de re-
chute défini dans le même ouvrage : “Re-
prise évolutive d’une maladie qui était en
voie de guérison.”
Il existe deux manières de définir la re-
chute alcoolique après TH : absolutiste
ou différenciée. La première considère
que toute consommation d’alcool après la
greffe, quelles que soient la fréquence ou
la quantité, doit être considérée comme une
rechute. C’est la définition la plus souvent
utilisée dans la littérature médicale. La se-
conde consiste à différencier ce qui relève
de l’alcoolodépendance, telle qu’elle est
définie dans le DSM-4 (2), de la reprise
d’une consommation d’alcool, caractérisée
par la fréquence et la quantité (3).
Trois situations cliniques concernent la
consommation d’alcool après TH : absti-
nence, rechute modérée et sévère. Cette
dernière concerne les patients présentant
des critères d’alcoolodépendance et/ou
une consommation d’alcool > 210 g par
semaine pour les hommes et > 140 g par
semaine pour les femmes (critères OMS),
et/ou consommation d’alcool ≥ 50 g par
jour les jours de consommation (3). La re-
chute modérée concerne les patients ayant
une consommation d’alcool inférieure à
celles-ci. Ce type de classification permet
une analyse plus fine des conséquences de
la rechute que la définition du tout ou rien.
Le diagnostic de la rechute
Le diagnostic précoce de la rechute est dif-
ficile à poser, car toutes les méthodes de
détection, analysées de façon individuelle,
sont imparfaites (4, 5). Les plus utilisées
sont : l’interrogatoire du patient ou de ses
proches, la recherche d’alcool dans le sang
ou dans les urines, le dosage de la transfer-
rine carbohydrate-déficiente (6), l’analyse
des tests biologiques hépatiques, parfois la
biopsie du greffon. La détection de la re-
chute auprès du patient peut être faite par
un membre de l’équipe de transplantation
ou par un tiers – dans une étude anglaise, le
taux de rechute variait de 30 à 95 %, selon
l’interlocuteur (7) –, lors de la consultation
ou par téléphone (8) ou par courrier (9).
Dans notre expérience, le diagnostic est plus
facilement et précocement fait chez les re-
chuteurs sévères (81 %) que chez les rechu-
teurs modérés (69 %), par simple entretien
entre le patient et/ou sa famille et un membre
de l’équipe d’une part, et une psychologue
d’autre part (10). Il ne faut pas sous-estimer
la part de culpabilité chez le patient lorsque la
rechute est envisagée, et donc essayer de l’ap-
préhender sans jugement moral et avec empa-
thie. Quelle est la fréquence de la rechute de
la consommation d’alcool ?
Elle varie de 7 à 95 %, avec un suivi de 21
à 83 mois (7, 8, 10-37) (tableau I). Dans la
quasi-totalité de ces études, la définition de
la rechute est absolutiste, et à l’exception de
trois (25, 32, 37), elles sont rétrospectives.
Hormis l’étude de Berlakovich et al. (15),
on retrouve le plus souvent une augmenta-
tion de la fréquence corrélée avec la durée
de suivi post-greffe. Environ 15 % des pa-
tients rechutent pendant le premier semestre
post-TH, et il a été décrit des cas de rechute
dès les deux premiers mois (28).
Lorsqu’on considère les études qui évaluent
la rechute en utilisant une définition diffé-
renciée, on observe une fréquence variant
de 15 à 22 % (tableau II).
Les conséquences pour
le patient et pour la société
Il faut envisager les conséquences pour le
patient, mais aussi leur impact sur la so-
ciété. L’ensemble des résultats dont nous
disposons suggère que la rechute a peu de
conséquences négatives sur le fonctionne-
ment des greffons et la survie des patients.
Qu’il s’agisse de comparaisons entre pa-
tients transplantés pour hépatopathie alcoo-

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lique et non alcoolique (38, 39), ou entre
patients abstinents et rechuteurs (8, 10, 39),
les résultats sont similaires en termes de
survie, fréquence des épisodes de rejet, fré-
quence des épisodes infectieux, compliance
vis-à-vis du traitement immunosuppresseur.
Ainsi dans l’étude de Belle et al. (39), por-
tant sur les résultats de la TH pour maladie
alcoolique du foie aux États-Unis, la survie
à trois ans des patients transplantés pour
maladie alcoolique du foie
était de 74 %, comparée à
72 % pour les hépatopathies
virales C, et 77 % pour les
hépatopathies auto-immunes.
Cependant, dans certaines
études qui individualisent les
patients avec rechute sévère,
on mesure l’impact délé-
tère de cette rechute, même
s’il n’apparaît pas statisti-
quement significatif. Ainsi,
dans l’étude de Lucey et al.
(23), parmi 50 patients trans-
plantés pour hépatopathie
alcoolique, 17 étaient consi-
dérés comme rechuteurs, et
6 rechuteurs sévères avec
les conséquences suivantes :
delirium tremens au décours
d’une pneumonie (n = 1),
pancréatite aiguë alcoolique
(n = 1), gastrite alcoolique
hémorragique (n = 1), rejet
aigu (n = 1).
Dans l’étude de Tang et al.
(26), parmi 59 patients trans-
plantés pour hépatopathie
alcoolique, 9 étaient consi-
dérés comme rechuteurs
sévères, avec une consom-
mation d’alcool ≥ 300 g par
semaine chez 6 d’entre eux.
Les conséquences étaient
les suivantes : présence in-
constante aux rendez-vous
de consultation (n = 3), né-
cessité d’une cure de sevrage
(n = 2), pancréatite aiguë
alcoolique (n = 1), dépression (n = 1), di-
vorce (n = 1), décès par myocardiopathie
alcoolique (n = 1).
Dans notre expérience (10), parmi 128 pa-
tients suivis en moyenne 54 mois, 88 étaient
considérés abstinents, 13 rechuteurs modé-
rés, et 27 rechuteurs sévères. Bien qu’il n’y
avait pas de différence significative entre
les trois groupes de patients en termes de
survie et de fonctionnement du greffon, 3
rejets tardifs en rapport avec une mauvaise
compliance vis-à-vis
du traitement immu-
nosuppresseur ont été
décrits chez les rechu-
teurs sévères. D’autre
part, parmi les six dé-
cès survenus chez les
rechuteurs sévères,
quatre étaient directe-
ment en rapport avec la rechute : arrêt de
l’immunosuppression responsable d’un re-
jet chronique irréversible, hématome céré-
bral traumatique dans un contexte d’intoxi-
cation aiguë, myocardiopathie alcoolique,
suicide dans un contexte dépressif. Dans
cette même étude, l’analyse histologique
du greffon chez les rechuteurs sévères mon-
trait les résultats suivants : stéatose 63 %, fi-
brose 36 %, hépatite alcoolique aiguë 13 %,
cirrhose 9 %. Il est intéressant de noter que
sur l’ensemble des paramètres étudiés dans
cette étude, les patients abstinents et les pa-
tients rechuteurs modérés avaient des résul-
tats tout à fait similaires.
Au vu de l’ensemble de ces résultats, on
ne peut pas considérer que la rechute en
soi constitue un échec de la transplanta-
tion pour hépatopathie alcoolique, car elle
n’influence pas globalement la survie des
patients. Ceci dit, chez les patients qui pré-
sentent une rechute sévère, c’est la reprise
de la consommation d’alcool qui représente
probablement le facteur de plus mauvais
pronostic en termes de survie du patient et
du greffon.
Le fait qu’une rechute soit possible après
TH pour hépatopathie alcoolique peut avoir
un impact désastreux sur la population gé-
nérale, qui peut être influencée par des ar-
guments moraux (1). Ceci peut avoir des
répercussions néfastes sur le don d’organes.
Afin d’éviter de subir une trop grande pres-
sion de la société qui serait réticente à l’at-
tribution d’organes trop rares à des patients
alcooliques susceptibles de consommer de
l’alcool après la greffe, il faut que les équi-
pes de transplantation communiquent en
toute transparence sur les résultats de la TH
dans cette indication, prouvant que la “res-
source” est utilisée à bon escient (40).
Les facteurs prédictifs
Peut-on prévoir la rechute avant la TH, et
si oui, dans quel but ? La mise en évidence
de facteurs prédictifs de rechute peut servir
à sélectionner de “meilleurs candidats” à
la greffe ou à prévenir plus efficacement sa
survenue. En dehors du champ de la trans-
Tableau I. Rechute après TH pour maladie alcoolique du foie.
Auteur Réf Année n pts Suivi Rechute Type étude
Bird 11 1990 18 4 mois-
7 ans
17 % rétro
Kumar 12 1990 52 25 mois 12 % rétro
Dooel 13 1992 7 6 mois 33 % rétro
Knechtle 14 1993 32 ND 13 % rétro
Berlakovich 15 1994 44 78 mois 32 % rétro
Howard 7 1994 20 34 mois 95 % rétro
Krom 16 1994 30 ND 13 % rétro
Osorio 17 1994 43 21 mois 19 % rétro
Gerhardt 8 1996 41 ND 49 % rétro
Tringali 18 1996 58 49 mois 22 % rétro
Zibari 19 1996 29 ND 7 % rétro
Anand 20 1997 39 25 mois 13 % rétro
Everson 21 1997 42 ND 17 % rétro
Foster 22 1997 63 49 mois 22 % rétro
Lucey 23 1997 50 63 mois 34 % rétro
Stefanini 24 1997 18 ND 27 % rétro
Fabrega 25 1998 44 40 mois 18 % prosp
Tang 26 1998 56 ND 50 % rétro
Yates 27 1998 43 21 mois 19 % rétro
Gledhill 28 1999 24 14 mois 25 % rétro
Pereira 29 2000 56 30 mois 50 % rétro
Bellamy 30 2001 123 7 ans 13 % rétro
DiMartini 31 2001 34 12 mois 38 % rétro
Gish 32 2001 61 8 3mois 20 % prosp
Karman 33 2001 49 36 mois 21 % rétro
Mackie 34 2001 46 22 mois 46 % rétro
Tome 35 2002 68 38 mois 10 % rétro
Iasi 36 2003 66 14 mois 15 % rétro
Pageaux 10 2003 128 54 mois 31 % rétro
Miguet 37 2004 51 35 mois 30 % prosp
Tableau II. Rechute après TH avec quantités d’alcool précisées.
Auteur Réf n pts Suivi Quantité OH Rechute
Tang 26 56 ND > 200 g/sem 15 %
Miguet 37 51 35 mois > 140 g/sem 22 %
Pageaux 10 123 54 > 210 g/sem (ho)
> 140g/sem (fe)
21 %
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plantation, il existe peu de facteurs prédic-
tifs de rechute chez les patients alcooliques
(41). Par ailleurs, la greffe en elle-même
peut être ressentie comme une expérience
traumatique par certains patients, et exercer
une sorte d’action préventive sur la rechute.
Enfin, la culpabilité ressentie par certains
patients vis-à-vis du donneur peut exercer
le même effet.
Le facteur prédictif de rechute le plus sou-
vent rapporté est la durée d’abstinence qui
précède la greffe, avec un seuil de 6 mois
qui a été érigé par certains en règle (17).
Toutes les équipes de transplantation sont
d’accord pour affirmer qu’une abstinence
est nécessaire lorsqu’un patient est évalué
pour une TH (42). Sa justification principa-
le est qu’elle peut permettre, chez certains
patients, une amélioration de la fonction
hépatocellulaire telle que la greffe n’est
plus justifiée. En revanche, la nécessité
d’une période minimum de 6 mois n’appa-
raît pas clairement. Premièrement, le carac-
tère prédictif de rechute de cette règle n’est
pas clairement démontré. Certaines études
sont en faveur de cette position (15, 17, 22,
43), d’autres en sa défaveur (5, 16, 23, 26,
34, 44). Deuxièmement, une stricte appli-
cation de cette règle pourrait pénaliser les
patients les plus atteints qui peuvent mourir
pendant ce délai (27). Troisièmement, une
application stricte et isolée de cette règle ne
rend pas compte de tous les facteurs indivi-
duels – médicaux, psychologiques, sociaux,
familiaux – qui doivent être pris en compte
lors de l’évaluation en vue d’une TH.
D’autres variables ont été identifiées comme
facteurs prédictifs de rechute : âge jeune
(38), antécédents familiaux d’alcoolisme
(45), antécédents de toxicomanie (22),
idées suicidaires (33), conditions sociales
précaires (4). L’histoire de la maladie alcoo-
lique a également été étudiée : antécédents
de cure de sevrage, d’hospitalisation pour
complications autres qu’hépatiques liées à
l’alcool, alcoolodépendance (5, 33). Dans
notre expérience, l’alcoolodépendance et
les antécédents familiaux d’alcoolisme sont
les principaux facteurs prédictifs de rechute
sévère (46, AASLD 2002).
Au total, aucun facteur ne peut prédire à lui
seul la rechute. La plupart des études qui
ont cherché à individualiser des facteurs
prédictifs de rechute n’ont pas tenu compte
de ses différents modes. Un critère subjec-
tif, difficile à évaluer, nous semble impor-
tant lorsque la nécessité de l’abstinence est
envisagée : la reconnaissance par le patient
de la réalité d’une consommation excessive
d’alcool ayant conduit à une maladie du
foie suffisamment grave pour qu’une TH
soit proposée.
Prévoir la rechute,
la prendre en charge
Comme nous venons de l’exposer, les
connaissances actuelles sur les facteurs de
rechute ne permettent pas de les intégrer
dans la sélection des patients candidats à
la TH. En revanche, si on admet que la ma-
ladie alcoolique, indépendamment de ses
conséquences somatiques, s’inscrit dans une
continuité pré- et post-greffe, il faut essayer
d’identifier pendant la période pré-greffe les
patients à risque de rechute sévère, afin de
leur proposer une prise en charge spécifique.
Celle-ci pourrait débuter pendant la période
d’attente qui précède la transplantation.
Ainsi l’équipe de Birmingham a évalué l’in-
térêt d’interventions psychosociales pendant
l’évaluation prétransplantation, intégrant le
patient et son entourage, sur la base du vo-
lontariat (47). L’étude a été proposée à 25 pa-
tients, 5 l’ont refusée. Parmi les 20 patients
évalués, 12 étaient considérés comme alcoo-
lodépendants selon les critères du DSM-4,
dont 3 avec usage de drogues illicites. Un
seul patient a développé une rechute sévère
après la greffe au cours de la première année.
Ces résultats, qui demandent à être confir-
més sur une longue période de suivi, vont
dans le sens d’interventions spécifiques pré-
coces chez des malades identifiés à risque de
rechute sévère.
Comment prendre en charge la rechute de
la consommation d’alcool ? Une fois dia-
gnostiquée, la prise en charge de la rechute
se révèle souvent décevante lorsque le but
est d’obtenir une abstinence prolongée
(48). Dans nôtre expérience, les patients
rechuteurs sévères acceptaient plus facile-
ment une prise en charge que les rechuteurs
modérés, 15/27 contre 1/13, avec un taux
de succès de 46 % (10). Tout se passe com-
me si certains patients ne se sentaient plus
concernés par ce problème après la trans-
plantation. Encore une fois, il importe de
différencier la rechute modérée et la sévère.
En effet, seule la rechute sévère peut avoir
des conséquences en termes de morbidité
et de mortalité. Au risque de paraître pro-
vocant, une rechute modérée, en l’absence
de comorbidités associées de type hépatite
C, pourrait représenter une sorte de “suc-
cès” chez un patient anciennement buveur
excessif.
En cas de rechute sévère, les traitements
usuels sont proposés : cure de sevrage en
cas de dépendance, post-cure de réhabili-
tation, prise en charge par des associations
d’anciens buveurs, thérapies familiales, thé-
rapies cognitivo-comportementales (49). Il
faut probablement y intégrer “l’événement
greffe”, sans pour autant induire une trop
grande culpabilité, notamment vis-à-vis du
donneur. Enfin, il faut accepter qu’une di-
minution partielle de la consommation sans
abstinence totale, vaut mieux qu’une pour-
suite sans changements de cette consom-
mation (3), et que l’objectif principal reste
la survie de patients qui seraient probable-
ment décédés en l’absence de transplanta-
tion.
Conclusion
Dans le contexte de transplantation hépati-
que pour cirrhose alcoolique, l’abstinence
prolongée après la greffe doit rester un ob-
jectif, mais elle ne résume pas à elle seule
les patients qui auront un bon pronostic. La
transplantation n’est que le traitement de la
maladie du foie, pas celui de la maladie al-
coolique. La rechute n’est ni surprenante,
ni inacceptable, ni anodine lorsqu’elle est
sévère. Il faut continuer le travail de recher-
che de facteurs prédictifs de rechute sévère,
afin de proposer aux patients à risque une
prise en charge qui devrait idéalement com-
mencer avant la transplantation. n
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L‘Etat croupier se mobilise
Le gouvernement a annoncé son intention, en janvier dernier, d’inter-
dire aux mineurs les jeux de loterie et de pronostic de la Française
des Jeux. Le premier concerné sera vraisemblablement le Rapido, “en
raison d’un risque d’addiction plus élevé”. Rappelons que les moins de
dix-huit ans sont déjà interdits de casinos et de PMU. Par ailleurs, la
Française des Jeux a adhéré au dernier trimestre de l’an passé au “Co-
mité du jeu responsable” (le Cojer), créé par l’État, et qui accueille en
son sein le Dr Marc Valleur, chef de service du centre parisien de
soins des pratiques addictives de Marmottan. Désormais, ses grilles de
jeu comportent le message de prévention “Restez maîtres du jeu, fixez
vos limites”. Française des Jeux et PMU financent par ailleurs le numéro
d’appel de SOS-Joueurs (0810 600 115) à hauteur, respectivement
de 35 000 euros et 25 000 euros par an (les 176 casinos en financent
aussi une partie). Une “moralisation” qui s’imposait avec le boom des
mises entre 1999 et 2005. En effet, la dépense par joueur a progressé
de 75 % à la Française des Jeux et dans les casinos, et les paris de 91 %
pour le PMU. La France est le seizième pays d’Europe “addict” aux jeux
de hasard et d’argent avec 142 euros dépensés par habitant chaque
année. Enfin, fait significatif, le nombre des demandes d’interdiction de
jeux, qui figure au fichier tenu par le ministère de l’Intérieur (28 000 en
2005), progresse de 2000 à 3000 par an.
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