Transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique – Hepatic

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.JTFT BVQPJOU
Transplantation hépatique
pour cirrhose alcoolique
Le diagnostic de la rechute
Hepatic transplantation for alcoholic cirrhosis
H. Rigole*, G.-Ph. Pageaux **
Mots-clés : Transplantation hépatique, Patient alcoolique, Rechute.
Key words: Hepatic transplantation, Alcoholic patient, Relapse.
La singularité de la transplantation hépatique (TH) pour maladie alcoolique du foie repose sur le risque de reprise de la consommation d’alcool
après la greffe, considéré à tort ou à raison comme inacceptable. Cette
rechute possible, considérée par certains comme inéluctable (“qui a bu
boira”), est encore un obstacle qui empêche que certains patients ne
soient adressés aux centres de TH, ne serait-ce que pour évaluer l’indication de greffe. Mais quel est le risque de récidive de l’intoxication
alcoolique, quel est son impact, et comment la prévenir ?
Dans une enquête auprès d’un échantillon
de la population générale et de médecins généralistes anglais, Neuberger et al. avaient
demandé d’établir les degrés de priorité en
vue d’une transplantation hépatique (TH)
parmi huit situations cliniques. Les patients alcooliques avaient été classés dans
le groupe à faible priorité, quelle que soit la
pertinence de l’indication de greffe (1).
Nous devons donc essayer de répondre aux
questions suivantes : Qu’entend-on par récidive de l’intoxication alcoolique ? Comment
la diagnostiquer ? Quelle est sa fréquence ?
Quelles en sont les conséquences ? Peut-on la
prévoir avant la TH, et si oui, dans quel but ?
Comment la prendre en charge ?
L a “récidive” de l’intoxication
alcoolique ?
Il est intéressant de se reporter à la définition que donne le Larousse du mot récidive
sous son acception médicale : “Réapparition d’une maladie dont un sujet déjà atteint avait complètement guéri.” À moins
de penser que la TH guérit de la maladie
* Service de médecine interne E, CHU Saint-Éloi,
Montpellier.
** Service d’hépato-gastroentérologie et transplantation, CHU Saint-Éloi, Montpellier.
alcoolique, on peut préférer le terme de rechute défini dans le même ouvrage : “Reprise évolutive d’une maladie qui était en
voie de guérison.”
Il existe deux manières de définir la rechute alcoolique après TH : absolutiste
ou différenciée. La première considère
que toute consommation d’alcool après la
greffe, quelles que soient la fréquence ou
la quantité, doit être considérée comme une
rechute. C’est la définition la plus souvent
utilisée dans la littérature médicale. La seconde consiste à différencier ce qui relève
de l’alcoolodépendance, telle qu’elle est
définie dans le DSM-4 (2), de la reprise
d’une consommation d’alcool, caractérisée
par la fréquence et la quantité (3).
Trois situations cliniques concernent la
consommation d’alcool après TH : abstinence, rechute modérée et sévère. Cette
dernière concerne les patients présentant
des critères d’alcoolodépendance et/ou
une consommation d’alcool > 210 g par
semaine pour les hommes et > 140 g par
semaine pour les femmes (critères OMS),
et/ou consommation d’alcool ≥ 50 g par
jour les jours de consommation (3). La rechute modérée concerne les patients ayant
une consommation d’alcool inférieure à
celles-ci. Ce type de classification permet
une analyse plus fine des conséquences de
la rechute que la définition du tout ou rien.
13
Le diagnostic précoce de la rechute est difficile à poser, car toutes les méthodes de
détection, analysées de façon individuelle,
sont imparfaites (4, 5). Les plus utilisées
sont : l’interrogatoire du patient ou de ses
proches, la recherche d’alcool dans le sang
ou dans les urines, le dosage de la transferrine carbohydrate-déficiente (6), l’analyse
des tests biologiques hépatiques, parfois la
biopsie du greffon. La détection de la rechute auprès du patient peut être faite par
un membre de l’équipe de transplantation
ou par un tiers – dans une étude anglaise, le
taux de rechute variait de 30 à 95 %, selon
l’interlocuteur (7) –, lors de la consultation
ou par téléphone (8) ou par courrier (9).
Dans notre expérience, le diagnostic est plus
facilement et précocement fait chez les rechuteurs sévères (81 %) que chez les rechuteurs modérés (69 %), par simple entretien
entre le patient et/ou sa famille et un membre
de l’équipe d’une part, et une psychologue
d’autre part (10). Il ne faut pas sous-estimer
la part de culpabilité chez le patient lorsque la
rechute est envisagée, et donc essayer de l’appréhender sans jugement moral et avec empathie. Quelle est la fréquence de la rechute de
la consommation d’alcool ?
Elle varie de 7 à 95 %, avec un suivi de 21
à 83 mois (7, 8, 10-37) (tableau I). Dans la
quasi-totalité de ces études, la définition de
la rechute est absolutiste, et à l’exception de
trois (25, 32, 37), elles sont rétrospectives.
Hormis l’étude de Berlakovich et al. (15),
on retrouve le plus souvent une augmentation de la fréquence corrélée avec la durée
de suivi post-greffe. Environ 15 % des patients rechutent pendant le premier semestre
post-TH, et il a été décrit des cas de rechute
dès les deux premiers mois (28).
Lorsqu’on considère les études qui évaluent
la rechute en utilisant une définition différenciée, on observe une fréquence variant
de 15 à 22 % (tableau II).
Les conséquences pour
le patient et pour la société
Il faut envisager les conséquences pour le
patient, mais aussi leur impact sur la société. L’ensemble des résultats dont nous
disposons suggère que la rechute a peu de
conséquences négatives sur le fonctionnement des greffons et la survie des patients.
Qu’il s’agisse de comparaisons entre patients transplantés pour hépatopathie alcoo-
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U
J
O
T
. FTBV QPJ
Tableau I. Rechute après TH pour maladie alcoolique du foie.
Auteur
Réf
Année
n pts
Suivi
Rechute
Type étude
Bird
11
1990
18
4 mois7 ans
17 %
rétro
Kumar
12
1990
52
25 mois
12 %
rétro
Doffoel
13
1992
7
6 mois
33 %
rétro
Knechtle
14
1993
32
ND
13 %
rétro
Berlakovich
15
1994
44
78 mois
32 %
rétro
Howard
7
1994
20
34 mois
95 %
rétro
Krom
16
1994
30
ND
13 %
rétro
Osorio
17
1994
43
21 mois
19 %
rétro
Gerhardt
8
1996
41
ND
49 %
rétro
Tringali
18
1996
58
49 mois
22 %
rétro
Zibari
19
1996
29
ND
7 %
rétro
Anand
20
1997
39
25 mois
13 %
rétro
Everson
21
1997
42
ND
17 %
rétro
Foster
22
1997
63
49 mois
22 %
rétro
Lucey
23
1997
50
63 mois
34 %
rétro
Stefanini
24
1997
18
ND
27 %
rétro
Fabrega
25
1998
44
40 mois
18 %
prosp
Tang
26
1998
56
ND
50 %
rétro
Yates
27
1998
43
21 mois
19 %
rétro
Gledhill
28
1999
24
14 mois
25 %
rétro
Pereira
29
2000
56
30 mois
50 %
rétro
Bellamy
30
2001
123
7 ans
13 %
DiMartini
31
2001
34
12 mois
38 %
Gish
32
2001
61
8 3mois
20 %
Karman
33
2001
49
36 mois
21 %
Mackie
34
2001
46
22 mois
46 %
Tome
35
2002
68
38 mois
10 %
Iasi
36
2003
66
14 mois
15 %
Pageaux
10
2003
128
54 mois
31 %
Miguet
37
2004
51
35 mois
30 %
lique et non alcoolique (38, 39), ou entre
patients abstinents et rechuteurs (8, 10, 39),
les résultats sont similaires en termes de
survie, fréquence des épisodes de rejet, fréquence des épisodes infectieux, compliance
vis-à-vis du traitement immunosuppresseur.
Ainsi dans l’étude de Belle et al. (39), portant sur les résultats de la TH pour maladie
alcoolique du foie aux États-Unis, la survie
à trois ans des patients transplantés pour
Tableau II. Rechute après TH avec quantités d’alcool précisées. compliance vis-à-vis
Auteur
Réf
n pts Suivi
Tang
26
56
ND
Miguet
37
51
35 mois
Pageaux
10
123
54
maladie alcoolique du foie
était de 74 %, comparée à
72 % pour les hépatopathies
virales C, et 77 % pour les
hépatopathies auto-immunes.
Cependant, dans certaines
études qui individualisent les
patients avec rechute sévère,
on mesure l’impact délétère de cette rechute, même
s’il n’apparaît pas statistiquement significatif. Ainsi,
dans l’étude de Lucey et al.
(23), parmi 50 patients transplantés pour hépatopathie
alcoolique, 17 étaient considérés comme rechuteurs, et
6 rechuteurs sévères avec
les conséquences suivantes :
delirium tremens au décours
d’une pneumonie (n = 1),
pancréatite aiguë alcoolique
(n = 1), gastrite alcoolique
hémorragique (n = 1), rejet
aigu (n = 1).
Dans l’étude de Tang et al.
(26), parmi 59 patients transrétro
plantés pour hépatopathie
alcoolique, 9 étaient consiprosp
dérés comme rechuteurs
rétro
sévères, avec une consommation d’alcool ≥ 300 g par
rétro
semaine chez 6 d’entre eux.
rétro
Les conséquences étaient
les suivantes : présence inrétro
constante aux rendez-vous
rétro
de consultation (n = 3), nécessité d’une cure de sevrage
prosp
(n = 2), pancréatite aiguë
alcoolique (n = 1), dépression (n = 1), divorce (n = 1), décès par myocardiopathie
alcoolique (n = 1).
Dans notre expérience (10), parmi 128 patients suivis en moyenne 54 mois, 88 étaient
considérés abstinents, 13 rechuteurs modérés, et 27 rechuteurs sévères. Bien qu’il n’y
avait pas de différence significative entre
les trois groupes de patients en termes de
survie et de fonctionnement du greffon, 3
rejets tardifs en rapport avec une mauvaise
rétro
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14
du traitement immunosuppresseur ont été
> 200 g/sem
15 %
décrits chez les rechuteurs sévères. D’autre
> 140 g/sem
22 %
part, parmi les six dé> 210 g/sem (ho) 21 %
cès survenus chez les
> 140g/sem (fe)
rechuteurs sévères,
quatre étaient directement en rapport avec la rechute : arrêt de
l’immunosuppression responsable d’un rejet chronique irréversible, hématome cérébral traumatique dans un contexte d’intoxication aiguë, myocardiopathie alcoolique,
suicide dans un contexte dépressif. Dans
cette même étude, l’analyse histologique
du greffon chez les rechuteurs sévères montrait les résultats suivants : stéatose 63 %, fibrose 36 %, hépatite alcoolique aiguë 13 %,
cirrhose 9 %. Il est intéressant de noter que
sur l’ensemble des paramètres étudiés dans
cette étude, les patients abstinents et les patients rechuteurs modérés avaient des résultats tout à fait similaires.
Au vu de l’ensemble de ces résultats, on
ne peut pas considérer que la rechute en
soi constitue un échec de la transplantation pour hépatopathie alcoolique, car elle
n’influence pas globalement la survie des
patients. Ceci dit, chez les patients qui présentent une rechute sévère, c’est la reprise
de la consommation d’alcool qui représente
probablement le facteur de plus mauvais
pronostic en termes de survie du patient et
du greffon.
Le fait qu’une rechute soit possible après
TH pour hépatopathie alcoolique peut avoir
un impact désastreux sur la population générale, qui peut être influencée par des arguments moraux (1). Ceci peut avoir des
répercussions néfastes sur le don d’organes.
Afin d’éviter de subir une trop grande pression de la société qui serait réticente à l’attribution d’organes trop rares à des patients
alcooliques susceptibles de consommer de
l’alcool après la greffe, il faut que les équipes de transplantation communiquent en
toute transparence sur les résultats de la TH
dans cette indication, prouvant que la “ressource” est utilisée à bon escient (40).
Quantité OH
Rechute
Les facteurs prédictifs
Peut-on prévoir la rechute avant la TH, et
si oui, dans quel but ? La mise en évidence
de facteurs prédictifs de rechute peut servir
à sélectionner de “meilleurs candidats” à
la greffe ou à prévenir plus efficacement sa
survenue. En dehors du champ de la trans-
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.JTFT BVQPJOU
plantation, il existe peu de facteurs prédictifs de rechute chez les patients alcooliques
(41). Par ailleurs, la greffe en elle-même
peut être ressentie comme une expérience
traumatique par certains patients, et exercer
une sorte d’action préventive sur la rechute.
Enfin, la culpabilité ressentie par certains
patients vis-à-vis du donneur peut exercer
le même effet.
Le facteur prédictif de rechute le plus souvent rapporté est la durée d’abstinence qui
précède la greffe, avec un seuil de 6 mois
qui a été érigé par certains en règle (17).
Toutes les équipes de transplantation sont
d’accord pour affirmer qu’une abstinence
est nécessaire lorsqu’un patient est évalué
pour une TH (42). Sa justification principale est qu’elle peut permettre, chez certains
patients, une amélioration de la fonction
hépatocellulaire telle que la greffe n’est
plus justifiée. En revanche, la nécessité
d’une période minimum de 6 mois n’apparaît pas clairement. Premièrement, le caractère prédictif de rechute de cette règle n’est
pas clairement démontré. Certaines études
sont en faveur de cette position (15, 17, 22,
43), d’autres en sa défaveur (5, 16, 23, 26,
34, 44). Deuxièmement, une stricte application de cette règle pourrait pénaliser les
patients les plus atteints qui peuvent mourir
pendant ce délai (27). Troisièmement, une
application stricte et isolée de cette règle ne
rend pas compte de tous les facteurs individuels – médicaux, psychologiques, sociaux,
familiaux – qui doivent être pris en compte
lors de l’évaluation en vue d’une TH.
D’autres variables ont été identifiées comme
facteurs prédictifs de rechute : âge jeune
(38), antécédents familiaux d’alcoolisme
(45), antécédents de toxicomanie (22),
idées suicidaires (33), conditions sociales
précaires (4). L’histoire de la maladie alcoolique a également été étudiée : antécédents
de cure de sevrage, d’hospitalisation pour
complications autres qu’hépatiques liées à
l’alcool, alcoolodépendance (5, 33). Dans
notre expérience, l’alcoolodépendance et
les antécédents familiaux d’alcoolisme sont
les principaux facteurs prédictifs de rechute
sévère (46, AASLD 2002).
Au total, aucun facteur ne peut prédire à lui
seul la rechute. La plupart des études qui
ont cherché à individualiser des facteurs
prédictifs de rechute n’ont pas tenu compte
de ses différents modes. Un critère subjectif, difficile à évaluer, nous semble important lorsque la nécessité de l’abstinence est
envisagée : la reconnaissance par le patient
de la réalité d’une consommation excessive
d’alcool ayant conduit à une maladie du
foie suffisamment grave pour qu’une TH
soit proposée.
P révoir la rechute,
la prendre en charge
Comme nous venons de l’exposer, les
connaissances actuelles sur les facteurs de
rechute ne permettent pas de les intégrer
dans la sélection des patients candidats à
la TH. En revanche, si on admet que la maladie alcoolique, indépendamment de ses
conséquences somatiques, s’inscrit dans une
continuité pré- et post-greffe, il faut essayer
d’identifier pendant la période pré-greffe les
patients à risque de rechute sévère, afin de
leur proposer une prise en charge spécifique.
Celle-ci pourrait débuter pendant la période
d’attente qui précède la transplantation.
Ainsi l’équipe de Birmingham a évalué l’intérêt d’interventions psychosociales pendant
l’évaluation prétransplantation, intégrant le
patient et son entourage, sur la base du volontariat (47). L’étude a été proposée à 25 patients, 5 l’ont refusée. Parmi les 20 patients
évalués, 12 étaient considérés comme alcoolodépendants selon les critères du DSM-4,
dont 3 avec usage de drogues illicites. Un
seul patient a développé une rechute sévère
après la greffe au cours de la première année.
Ces résultats, qui demandent à être confirmés sur une longue période de suivi, vont
dans le sens d’interventions spécifiques précoces chez des malades identifiés à risque de
rechute sévère.
Comment prendre en charge la rechute de
la consommation d’alcool ? Une fois diagnostiquée, la prise en charge de la rechute
se révèle souvent décevante lorsque le but
est d’obtenir une abstinence prolongée
(48). Dans nôtre expérience, les patients
rechuteurs sévères acceptaient plus facilement une prise en charge que les rechuteurs
modérés, 15/27 contre 1/13, avec un taux
de succès de 46 % (10). Tout se passe comme si certains patients ne se sentaient plus
concernés par ce problème après la transplantation. Encore une fois, il importe de
différencier la rechute modérée et la sévère.
En effet, seule la rechute sévère peut avoir
des conséquences en termes de morbidité
et de mortalité. Au risque de paraître provocant, une rechute modérée, en l’absence
de comorbidités associées de type hépatite
C, pourrait représenter une sorte de “succès” chez un patient anciennement buveur
excessif.
15
En cas de rechute sévère, les traitements
usuels sont proposés : cure de sevrage en
cas de dépendance, post-cure de réhabilitation, prise en charge par des associations
d’anciens buveurs, thérapies familiales, thérapies cognitivo-comportementales (49). Il
faut probablement y intégrer “l’événement
greffe”, sans pour autant induire une trop
grande culpabilité, notamment vis-à-vis du
donneur. Enfin, il faut accepter qu’une diminution partielle de la consommation sans
abstinence totale, vaut mieux qu’une poursuite sans changements de cette consommation (3), et que l’objectif principal reste
la survie de patients qui seraient probablement décédés en l’absence de transplantation.
Conclusion
Dans le contexte de transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique, l’abstinence
prolongée après la greffe doit rester un objectif, mais elle ne résume pas à elle seule
les patients qui auront un bon pronostic. La
transplantation n’est que le traitement de la
maladie du foie, pas celui de la maladie alcoolique. La rechute n’est ni surprenante,
ni inacceptable, ni anodine lorsqu’elle est
sévère. Il faut continuer le travail de recherche de facteurs prédictifs de rechute sévère,
afin de proposer aux patients à risque une
prise en charge qui devrait idéalement commencer avant la transplantation.
n
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Brèves
L‘Etat croupier se mobilise
Le gouvernement a annoncé son intention, en janvier dernier, d’interdire aux mineurs les jeux de loterie et de pronostic de la Française
des Jeux. Le premier concerné sera vraisemblablement le Rapido, “en
raison d’un risque d’addiction plus élevé”. Rappelons que les moins de
dix-huit ans sont déjà interdits de casinos et de PMU. Par ailleurs, la
Française des Jeux a adhéré au dernier trimestre de l’an passé au “Comité du jeu responsable” (le Cojer), créé par l’État, et qui accueille en
son sein le Dr Marc Valleur, chef de service du centre parisien de
soins des pratiques addictives de Marmottan. Désormais, ses grilles de
jeu comportent le message de prévention “Restez maîtres du jeu, fixez
Le Courrier des addictions (9) ­– n° 1 – janvier-février-mars 2007
16
coholic ingestion in liver transplantation candidates.
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vos limites”. Française des Jeux et PMU financent par ailleurs le numéro
d’appel de SOS-Joueurs (0810 600 115) à hauteur, respectivement
de 35 000 euros et 25 000 euros par an (les 176 casinos en financent
aussi une partie). Une “moralisation” qui s’imposait avec le boom des
mises entre 1999 et 2005. En effet, la dépense par joueur a progressé
de 75 % à la Française des Jeux et dans les casinos, et les paris de 91 %
pour le PMU. La France est le seizième pays d’Europe “addict” aux jeux
de hasard et d’argent avec 142 euros dépensés par habitant chaque
année. Enfin, fait significatif, le nombre des demandes d’interdiction de
jeux, qui figure au fichier tenu par le ministère de l’Intérieur (28 000 en
2005), progresse de 2000 à 3000 par an.