LA NEPHRECTOMIE PARTIELLE LAPAROSCOPIQUE (REVUE
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J Maroc Urol 2007 ; 7 : 6-16 MISE AU POINT LA NEPHRECTOMIE PARTIELLE LAPAROSCOPIQUE (REVUE BIBLIOGRAPHIQUE) J.E. EL AMMARI, S. MELLAS, M.J. EL FASSI, M.H. FARIH Service d’Urologie, Hôpital El Ghassani, CHU Hassan II, Fès, Maroc RESUME ABSTRACT La confirmation par la littérature des résultats carcinologiques de la chirurgie conservatrice au moins comparables à ceux de la chirurgie radicale en ce qui concerne les tumeurs rénales de petite taille, a ouvert la voie au développement de techniques qui devront permettre par leur caractère miniinvasif de réduire la morbidité liée à l’acte chirurgical. Dans cette optique, la laparoscopie a connu ces dix dernières années un essor considérable. La néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) a alors émergé comme une technique chirurgicale de préservation néphronique fiable et reproductible entre les mains des équipes expérimentées. Utilisée au début pour des pathologies bénignes puis pour des tumeurs malignes de petite taille périphériques et exophytiques, la maîtrise de la technique chirurgicale a permis d’élargir les indications à des tumeurs plus volumineuses (T1b) et de localisation plus complexe avec des résultats carcinologiques comparables à la voie ouverte. L’utilisation de nouvelles formes d’énergie et de produits pharmacologiques hémostatiques a contribué de façon considérable à réduire la morbidité de cette technique chirurgicale qui rejoint celle de la voie ouverte tout en gardant les avantages du choix laparoscopique. La NPL paraît donc une technique d’avenir, et le nombre croissant de publications la concernant au cours de cette dernière décennie tendent à la simplifier et contribuent à sa standardisation et sa plus large diffusion. LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY (LITERATURE REVIEW) Mots clés : néphrectomie partielle ; laparoscopie ; tumeur rénale Key words : partial nephrectomy ; laparoscopy ; renal tumour The confirmation by the literature of the carcinological results of the nephron sparing surgery at least comparable with those of the radical surgery as regards small renal tumours, have favoured developing techniques permiting by their low invasive character, to reduce considerably morbidity related to the surgical act. Accordingly, the laparoscopy made these ten last years considerable great strides. Laparoscopic partial nephrectomy then emerged like a reliable and reproducible surgical nephron sparing technique with experienced teams. Used at the beginning for benign pathologies then for small peripheral and exophytic malignant tumours, the control of the surgical technique made it possible to widen the indications to a larger and more complex localization tumours with comparable carcinological results with the open surgery. The use of the new types of energy and haemostatic pharmacological products contributed considerably to reduce the morbidity of this surgical technique which joined that of open way the while keeping the advantages of the laparoscopic choice. Laparoscopic partial nephrectomy thus appears a technique of a future, and the growing number of publications relating to it during this last decade tend to simplify it and contribute consequently to its standardization and its largest diffusion. Correspondance : Dr. J.E. EL AMMARI,1596, 4ème tranche, Hay oued Fès, Fès, Maroc. e-mail : [email protected] INTRODUCTION chirurgical. Dans cette optique, la laparoscopie a connu ces dix dernières années un essor considérable. Les résultats carcinologiques très encourageants de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) ainsi que la maîtrise de la technique chirurgicale par ces équipes tendent à élargir le champ des indications aux tumeurs rénales malignes de plus en plus volumineuses. Aussi, le développement parallèle de techniques d’exploration rénale per-laparoscopique (échographie), de nouvelles formes d’énergie et d’agents pharmacologiques La confirmation soutenue par la littérature de l’équivalence des résultats oncologiques entre chirurgie de préservation néphronique et chirurgie radicale pour les tumeurs de petite taille a ouvert une nouvelle aire dans la pathologie tumorale rénale. Cette nouvelle réalité a favorisé le développement de techniques devant permettre, par leur caractère « mini invasif », une réduction notable de la morbidité liée à l’acte -6- La néphrectomie partielle laparoscopique J.E. EL AMMARI et coll. prédisposition génétique rend le risque de récidive au niveau du parenchyme restant après néphrectomie partielle toujours présent. D’où l’intérêt de préserver le maximum de capital néphronique. hémostatiques permettent de mieux contrôler le geste opératoire et d’en limiter les complications. Le nombre croissant de publications concernant la NPL au cours de cette dernière décennie tendent à simplifier la technique chirurgicale et contribuent par conséquent à sa standardisation et sa plus large diffusion. • Indications électives : * Tumeurs inférieures ou égales à 4 cm de diamètre avec un rein controlatéral normal : l’absence de différence significative en terme de résultats carcinologiques et de survie entre la NP et la chirurgie radicale, fait que la chirurgie conservatrice est une indication idéale pour les petites tumeurs, uniques et franchement localisées, d’autant plus que la NP permet de mieux préserver la fonction rénale [2]. D’abord recommandée dans les tumeurs inférieures ou égales à 4 cm de localisation corticale à développement exophytique avec rein controlatéral sain, les indications se sont actuellement élargies –pour les équipes entraînées– aux tumeurs de localisation centrale et hilaire avec des résultats comparables aux tumeurs de localisation périphérique [3, 4]. INDICATIONS DE LA NPL 1. Indications de la néphrectomie partielle (NP) La NP est indiquée en général chez tout patient risquant de devenir anéphrique suite à une néphrectomie totale avec comme conséquence un recourt immédiat à la dialyse [1, 2]. Ces indications peuvent être schématiquement réparties en deux groupes : indications dans la pathologie cancéreuse du rein, et indications dans la pathologie bénigne et intermédiaire. 1.1 Indications dans la pathologie cancéreuse du rein Peuvent être classées en trois catégories : * Tumeurs de plus de 4 cm et de moins de 7 cm dans leur plus grande dimension limitées au rein (T1b) : constituent la perspective actuelle de la NP. Certaines études comparant cette dernière à la chirurgie radicale ne trouvent pas de différence en terme de taux de récidive locale ou à distance, ni en terme de durée moyenne de survie entre les deux types de chirurgie [1]. Une autre étude retrouve une incidence de métastases moindre avec la NP qu’avec la néphrectomie totale [1]. • Indications absolues : * Tumeurs rénales bilatérales synchrones : nécessitant la réalisation d’une néphrectomie partielle bilatérale quand c’est possible, en commençant par le côté où la tumeur est moins évoluée et se prêtant bien à cette chirurgie. Quand la tumeur est trop volumineuse d’un côté, ou en présence de facteurs anatomiques indiquant la néphrectomie radicale, cette dernière est réalisée en différé après un premier temps de néphrectomie partielle controlatérale. Novick [2] justifie cette chronologie par l’éventuelle survenue d’une nécrose tubulaire suite à l’hémodialyse postopératoire après néphrectomie partielle qui impose souvent de reréfléchir l’attitude radicale pour le côté controlatéral. 1.2 Indications dans la pathologie bénigne et intermédiaire : • Pathologies bénignes : constituaient le sujet des premières publications de la NP et de la NPL [1, 5, 6], il s’agissait de : * Tumeurs sur rein unique fonctionnel ou anatomique. - Tumeurs bénignes solides * Chez l’insuffisant rénal. - Kystes simples du rein. • Indications relatives : intéressent - Pathologie congénitale : une néphrectomie polaire supérieure laparoscopique bilatérale en un temps a été rapportée par Pages et coll. pour une duplicité urétérale complète avec abouchement ectopique des uretères chez une patiente de 49 ans [7]. Sydorak et coll. [8] ont rapporté dernièrement une série de 7 enfants âgés de 5 à 15 mois ayant subi une NPL pour urétérocèle (5 patients), reflux vésico-urétéral sévère (1 patient) et ectopie urétérale (1 patient) avec de très bons résultats fonctionnels et esthétiques. - Les patients avec une tumeur rénale unilatérale, le rein controlatéral fonctionnant normalement. Mais la fonction de ce dernier risque d’être altérée par une pathologie sous jacente tels un calcul rénal, une pyélonéphrite chronique, une sténose de l’artère rénale, un reflux vésico-urétéral, ou une maladie systémique tel un diabète ou une néphrosclérose. Chez ces patients, le risque et le bénéfice doivent être considérés en fonction de l’âge, de l’état général, des facteurs de co-morbidité, le risque de progression de la maladie et la possibilité que ces conditions peuvent altérer la fonction rénale. - Hydrocalice et lithiases récidivantes sur un calice mal drainé. • Pathologie intermédiaire : il s’agit essentiellement de kystes atypiques du rein (stades 2 à 3 de la classification de Bosniak). Une évaluation du kyste sous vision laparoscopique, son aspiration pour examen cytologique, et des biopsies de sa paroi avec examen extemporané sont faites avant une éventuelle NPL [9]. - Les formes héréditaires du cancer du rein : maladie de Von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville, syndrome de Birt-Hogg-Dube et léiomyomatose cutanée familiale. Dans ce contexte, les formes bilatérales sont fréquentes, et la -7- J Maroc Urol 2007 ; 7 : 6-16 TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA NPL 2. Indications de la technique laparoscopique Les indications de la NPL sont celles de la NP à ciel ouvert. En effet, Il s’agit d’un choix technique qui dépend de l’équipement et surtout de l’expérience de l’opérateur. La NPL quand il y a indication, permet de bénéficier de l’intérêt de la chirurgie de préservation nephronique en terme de gain de la fonction rénale, et des avantages de la chirurgie laparoscopique, à savoir un moindre recours postopératoire aux narcotiques, un séjour hospitalier plus court, et un retour plus rapide à l’activité habituelle sans surajout de morbidité pour les équipes entraînées [10, 11]. Winfield et al. avaient rapporté la première série de NPL (6 patients) en 1993. Peu après, Gill et coll. ont décrit la première NPL par voie rétropéritonéale [13]. Depuis, des séries de plus en plus considérables (500 NPL constituent la série de Haber et Gill [10]) sont publiées. La NPL connaît actuellement une évolution rapide grâce au développement de moyens techniques dont le but est de répondre aux principaux défis de cette chirurgie que représentent les marges de résection (de point de vue oncologique), l’hémostase, et la restauration de l’étanchéité de la voie excrétrice quand celle-ci est ouverte. Les techniques présentées par les différents auteurs visent à reproduire les principes de la NP par voie ouverte (NPO). Deux approches ont été décrites, la première par voie transpéritonéale et la seconde par voie rétropéritonéale. CONTRE-INDICATIONS DE LA NPL Les contre-indications peuvent être divisées en deux catégories [12] : 1. Contre-indications relatives 1. Préparation du patient Dépendent de l’expérience de l’opérateur : Une cystoscopie permet de monter une sonde urétérale externe 5Fr dont l’extrémité supérieure ouverte est placée dans le bassinet et l’extrémité externe est raccordée à une tubulure stérile permettant d’injecter par voie rétrograde en per-opératoire du bleu de méthylène dilué [10]. - Les antécédents multiples de chirurgie abdominale par le risque d’adhérence. - L’obésité (IMC > 30). - Les tumeurs de plus de 4 cm (en dehors des cas d’exérèse de nécessité sur rein unique qui sont discutés au cas par cas). - La localisation médiorénale. 2. Voie d’abord • Choix de la voie d’abord 2. Contre-indications absolues Les patients candidats à une NPL doivent avoir au préalable une tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale avec des coupes de 3 mm et reconstitution tridimensionnelle. Cette TDM permet d’avoir des informations sur la taille de la tumeur, sa localisation, son extension parenchymateuse, ses rapports avec les cavités pyélo-calicielles, et sur la vascularisation rénale détaillée (nombre des vaisseaux, leur localisation, d’éventuelles anomalies, et les rapports dans l’espace entre artères et veines). Le choix de la voie d’abord, s’il s’agit d’une question de préférence pour certains auteurs [12], est essentiellement dicté par la localisation et la complexité technique de la masse tumorale pour d’autres [10, 14, 15]. Pour les tumeurs antérieures, antéro-latérales et latérales, la voie transpéritonéale est préférable. Pour les tumeurs postérieures, postérolatérales et postéro-médianes, l’approche doit être rétropéritonéale. Sont les mêmes que pour toutes les interventions par voie coelioscopique à savoir : - Les coagulopathies incontrôlables. - L’insuffisance respiratoire obstructive sévère. - Antécédent d’anévrysme cérébral. Albqami N. et coll. [1] notent qu’il n’y a aucune contreindication absolue de la NPL par rapport à la chirurgie radicale laparoscopique, et que l’obésité n’est pas un facteur de morbidité surajouté dans ce type de chirurgie. L’ANESTHESIE DANS LA NPL Comme toute intervention laparoscopique, la NPL est réalisée sous anesthésie générale avec intubation trachéale, curarisation et ventilation artificielle. Cette intervention n’est pas très douloureuse et les doses d’analgésiques administrées sont modestes. En cas d’intervention par voie rétropéritonéale, l’insufflation de gaz carbonique (CO2) dans l’espace rétropéritonéal expose à un risque d’acidose respiratoire car il existe une diffusion importante du CO2 de l’espace rétropéritonéal vers le sang. Ce qui nécessite l’adaptation de la ventilation artificielle en augmentant parfois de 100 à 150% le volume expiré par minute. • Avantages et inconvénients de chaque voie d’abord Chaque voie présente des avantages et des inconvénients (tableau I). -8- La néphrectomie partielle laparoscopique J.E. EL AMMARI et coll. muscle psoas jusqu’à ce que la veine rénale soit visualisée. Voie transpéritonéale Voie rétropéritonéale Tableau I. Avantages et inconvénients de chaque voie d’abord Avantages Inconvénients - Elimination des risques inhérents à l'établissement du pneumopéritoine et des trocarts. - Réduction du temps opératoire en évitant le temps de libération des organes digestifs. - Suppression de l'iléus post-opératoire. - Conversion facile lors de l'abord de la loge rénale si nécessaire. - L'espace de travail est limité. - Le maniement de l'endosac est difficile. - L'exérèse du rein en cas de néphrectomie nécessite d'agrandir un des sites de trocart en position inesthétique. - La résorption du CO2 est plus importante qu'au cours de la voie transpéritonéale. - Espace de travail large - Maniement de l'endosac plus facile - La résorption du CO2 est moins importante. - Présence de risques inhérents à l'établissement du pneumopéritoine et des trocarts. - Temps opératoire plus important en rapport avec la libération des organes digestifs. - Iléus post-opératoire plus manifeste. - Conversion plus difficile lors de l'abord de la loge rénale si nécessaire. - Les vaisseaux du rein sont disséqués en bloc au niveau du hile. - Le rein est mobilisé et dégraissé en dedans du fascia de Gérota tout en maintenant la graisse péritumorale. - Une sonde d’échographie laparoscopique flexible avec doppler couleur introduite à travers le trocart de 10/12 mm, permet de délimiter la tumeur, évaluer son extension parenchymateuse, étudier ses rapports avec les cavités excrétrices, et assurer par conséquence une marge de section parenchymateuse correcte (de 0,5 cm environ). - Injection intraveineuse de 12,5 g de mannitol 30 minutes avant le clampage des vaisseaux. - Les vaisseaux du hile sont alors clampés en bloc par une pince de Satinsky laparoscopique tout en prenant le soin de ne pas prendre l’uretère. D’autres auteurs préfèrent les clamps bulldog laparoscopiques pour une meilleure mobilité et manoeuvrabilité [2]. - Quand la durée prévue de l’ischémie chaude excède 30 minutes, une hypothermie rénale doit être établie grâce à un endosac de type « Endocath II-bag » introduit par le trocart de 12 mm et placé autour du rein mobilisé. 600 à 750 ml de glace fondue y est injectée rapidement. 2.1. Approche transpéritonéale - La tumeur est excisée par un bistouri froid laparoscopique dans un champ presque exsangue. La section est développée préférentiellement en se dirigeant de la ligne médiane vers la latérale. Nous avons considéré comme technique de NPL de référence celle décrite par Gill et coll. [10, 14]. Des particularités techniques décrites par d’autres auteurs seront notées et référencées au fur et à mesure ou mentionnées en tant que notes techniques. - Des biopsies ciblées du lit tumoral doivent être effectuées en cas de doute sur les marges chirurgicales et la section, et envoyées pour examen anatomopathologique extemporané. Installation du patient : le patient est installé en position latérale de 45° à 60°, table cassée. Cette position doit permettre d'effacer du champ opératoire les organes digestifs après qu'ils aient été décollés. - L’étanchéité de la voie excrétrice est vérifiée et confirmée par l’injection répétée par voie rétrograde du bleu de méthylène dilué. Quand elle est ouverte, elle est suturée au vicryl rapide 2-0 aiguille CT-1. L’intervention comporte les étapes suivantes : - Création du pneumopéritoine par une aiguille de Veress ou de Palmer. - Des fils repères au 1-0 polyglatin à aiguille GS-25 sont mis au niveau du parenchyme rénal. - Quatre ou cinq trocarts sont mis en place selon les opérateurs. - Un tissu biologique hémostatique à base de gelatinmatrix-thrombin (FloSeal) est appliqué sur la tranche de section rénale en dessous de la mèche de Surgicel. - Le trocart de l’optique est introduit en premier à travers une incision sous ombilicale. Une optique de 30° est utilisée pour une meilleure vision à différents angles. - Trois à cinq sutures arrêtées sont placées à travers des mèches de Surgicel prépréparées qui sont positionnées au dessus de la tranche de section rénale. Des clips résorbables de type Hem-o-lok sécurisent les sutures évitant leur dénouement. - Deux autres trocarts de 5 mm sont mis en place au niveau de la ligne axillaire moyenne sous contrôle optique. - Un autre clip Hem-o-lok est appliqué sur la suture de rapprochement des deux tranches rénales, visant à effacer la concavité du lit tumoral et comprimer le rein. - Le côlon est mobilisé et récliné. - Un trocart de 10 mm est mis en place au niveau de la ligne axillaire antérieure. - L’uretère et la veine génitale sont identifiés et rétractés latéralement. - La suture est ensuite fortement attachée à travers une mèche maintenant une bonne compression du parenchyme rénal. - Dissection du rein le long de la face antérieure du -9- J Maroc Urol 2007 ; 7 : 6-16 système d’étanchéité qui prévient la fuite de gaz et la création de lésion cutanée durant la procédure. Le trocart de l’optique ne doit pas être placé trop près de la crête iliaque qui pourra alors limiter sa mobilité. - La pince de Satinsky est déclampée et n’est retirée que lorsque l’hémostase est confirmée. - 12,5 g de Mannitol et 10 à 20 mg de furosémide sont administrés par voie intraveineuse juste avant le déclampage. Après placement des trocarts, l’artère et la veine rénales sont disséquées individuellement pour faciliter la mise en place de clamps Bulldog laparoscopiques : 2 clamps pour l’artère et 1 clamp pour la veine. Le reste de l’intervention respecte les mêmes étapes que pour la voie transpéritonéale. Le clamp bulldog de la veine rénale est enlevé en premier, puis celui de l’artère. Un drain de « Penrose » est laissé quand la voie excrétrice a été ouverte. - La pièce tumorale est mise dans l’endosac (EndoCatch), puis retirée. - La cavité abdominale est réinspectée 5 à 10 minutes après l’évacuation du pneumopéritoine. - Un drain est laissé chez les patients dont la voie excrétrice était ouverte. 2.2. Approche rétropéritonéale [10, 16] 2.3. Autres techniques opératoires (hybrides) Depuis la première néphrectomie par voie laparoscopique rétropéritonéale réalisée par Gaur en 1993, les premiers temps de cette voie sont bien codifiés. • La NPL manu-assistée (hand-assisted LPN) [1, 17] Le patient est installé en décubitus latéral légèrement incliné de 45 à 60°. L’intervention commence par une incision pararectale. Une dissection soigneuse sépare la paroi postéro-latérale de l’abdomen du péritoine qui ne doit pas être ouvert. Un Lap-disk est inséré et la main est introduite dans l’espace rétropéritonéal. Successivement, un trocart de 12 mm puis de 5 mm sont insérés sous contrôle manuel. Le fascia de Gérota est ouvert et disséqué autour du rein tout en préservant la graisse qui coiffe la tumeur. Les vaisseaux rénaux sont ensuite isolés. Les étapes suivantes sont les mêmes que pour la NPL pure. Installation du patient : le patient est installé en position de lombotomie avec un billot fortement cassé, permettant d’ouvrir la loge lombaire ; les jambes et les cuisses sont fléchies d’environ 20°. Les jambes étant placées au niveau de la partie avant des appui-jambes. Les repères osseux sont représentés par le rebord costal vers le haut et la crête iliaque vers le bas. Le nombre de trocarts est variable selon les opérateurs, de 3 à 5 trocarts. Sera décrite la technique utilisant 5 trocarts, 2 pour les instruments de l’opérateur, 2 pour ceux de l’aide et 1 pour l’optique. Ces 4 trocarts «opérateurs» se rapprochant des 4 mains existant dans la chirurgie à ciel ouvert. Pietrow et coll. [1] recommandent cette technique pour les chirurgiens débutants du fait de sa facilité et la manœuvrabilité qu’elle permet. La morbidité, les complications et les marges chirurgicales sont comparables à celles de la NPL pure [1]. Cependant, cette technique nécessite une large incision pour pouvoir introduire la main de l’opérateur, qui est source de morbidité ajoutée à la procédure. La position des trocarts est marquée sur la peau avant badigeonnage : 2 trocarts (un de 10 mm et l’autre de 12 mm) au niveau de la ligne axillaire postérieure pour les instruments de l’opérateur (un sous la côte et un au-dessus de la crête iliaque), 2 trocarts de 5 mm au niveau de la ligne axillaire antérieure pour les instruments de l’aide (un en avant de la côte et un au niveau de la crête iliaque) et un trocart de 10 mm au niveau de la ligne axillaire moyenne au-dessus de la crête iliaque pour l’optique. Les trocarts sont éloignés le plus possible les uns des autres. • La NPL assistée par robot (Robotic-assisted LPN) [1, 18] Cette technique qui utilise le « daVinci telerobotic surgical system » mime de façon parfaite les différentes étapes et principes de la NPL conventionnelle et de la NPO. Phillips et coll. [1] ainsi que Gettman et coll. [18] ont conclu que c’est une technique fiable et reproductible. Cependant la moyenne du temps opératoire, des pertes sanguines, de l’ischémie chaude ou froide ainsi que la durée de séjour hospitalier sont comparables à celles de la NPL pure. Aucun avantage effectif n’est noté en faveur de la NPL assistée par robot [1]. Une incision de 2 cm sous-costale sur la ligne axillaire postérieure permet d’ouvrir les muscles de la paroi abdominale, jusqu’au niveau de la loge lombaire. Le fait de glisser sous la face postérieure de la douzième côte indique que l’on se trouve dans le bon plan de dissection. Le rétropéritoine est abordé à l’aide d’un doigt qui repousse le péritoine en avant pour libérer les zones correspondant à l’emplacement des trocarts. La mise en place des trocarts peut se faire sous contrôle digital ou sous contrôle optique. Un doigtier protège l’index de l’opérateur pendant la mise en place des trocarts sous contrôle digital. 2.4. Notes techniques • L’hémostase dans la NPL - L’utilisation de la « gelatin matrix thrombine sealant (FloSeal) » avant la fermeture du lit tumoral sur mèche de surgicel diminue de façon considérable le Le trocart de 12 mm est mis en place au niveau de l’incision initiale. Ce trocart doit être entouré d’un -10- La néphrectomie partielle laparoscopique J.E. EL AMMARI et coll. la grande majorité des cas, et le saignement est généralement moindre (154 ml en moyenne). saignement et les complications hémorragiques postopératoires de la NPL dont le risque devient équivalent à celui de la chirurgie ouverte [19]. - La comparaison de différentes méthodes d’hémostase (colle de fibrine, granules de thrombine-gélatine, le composite de colle de fibrine et d’éponge de gélatine, et les sutures sur mèche) dans différents volumes de résection a permis de conclure que la colle de fibrine (Tisseel) et les granules de thrombine-gélatine (FloSeal) sont très efficaces dans les résections de petits volumes. Le composite de colle de fibrine-éponge de gélatine (Tisseel plus Gelfoam) sont très efficaces dans les volumes de résection moyens. Tandis que les sutures sur mèche hémostatique restent les plus efficaces dans les grands volumes de résection [20]. • L’hypothermie rénale dans la NPL Il est actuellement connu que le temps maximum tolérable de l’ischémie chaude est de 30 minutes [1, 14, 22], délai à partir duquel une altération partielle ou totale de la fonction rénale peut se voir. L’hypothermie rénale est la technique la plus utilisée pour protéger le rein. L’obtention et le maintien d’une température rénale entre 20° et 25°C permet de prolonger le temps de clampage artériel jusqu’à 3 heures. Plusieurs techniques sont utilisées pour assurer cette hypothermie : * La technique laparoscopique de glace fondue « IceSlush », telle qu’elle a été décrite par Gill et coll. [19]. L’hypothermie rénale est assurée par l’injection dans un sac de laparoscopie « Endocatch II bag » inséré à travers le trocart pararectal de 12 mm et mis en place autour du rein de 150 à 300 ml de glace fondue. La fermeture du sac est assurée par un clip type Hem-O-Lock. - Le clampage de l’artère rénale peut être assuré par un dispositif fait d’une bande élastique en silastic (Surg-I- Loop) de 15 cm de long environ dont les deux bouts sont introduits à travers un cylindre en latex d’un centimètre de long constitué par un fragment d’une sonde de Foley (16 ch) formant ainsi une boucle en « U ». Ce dispositif facilement introduit à travers un trocart de 10 mm, sert à clamper de façon efficace, rapide et atraumatique l’artère rénale. Le cylindre en latex sert de frein pour la boucle et peut être renforcé par un clip laparoscopique de 11 mm en Titanium (Ligaclip) pour éviter son déploiement. Ce dispositif a l’avantage de ne pas nécessiter la mise en place d’un trocart supplémentaire, tel est le cas pour la pince de Satinsky, et permet l’application d’une force modulable jusqu à avoir un clampage efficace, ce qui n’est pas toujours le cas avec les clamps type bulldog [21]. * La perfusion rétrograde par voie endoscopique d’une solution saline froide est décrite récemment par Landman et coll. [10, 23]. Cette technique consiste en la mise en place préalable d’une gaine d’accès urétérale de 12/14 F sous contrôle fluoroscopique, puis perfusion rétrograde à travers une sonde urétérale 7,1F -dont l’extrémité est placée dans le bassinet- du sérum salé 9‰ froid à - 1,7°C provenant d’une poche d’irrigation de 3 litres mise à 120 cm de hauteur. Cette méthode permet d’avoir une hypothermie parenchymateuse rénale efficace, mais qui peut être compromise en cas d’ouverture de la voie excrétrice avec fuite du liquide dans l’espace périrénal. - Les petites lésions périphériques peuvent être réséquées sans clampage hilaire [11]. L’hémostase est assurée par l’application de la matrice granulaire de gélatinethrombine après résection de la lésion et avant la reperfusion du rein. Une légère pression est appliquée pendant 1 à 2 minutes par une éponge humide. * L’hypothermie rénale trans-artérielle est décrite initialement dans la NPL par Janetschek et coll. [12, 23]. Le radiologue cathétérise l’artère rénale par voie transfémorale. L’occlusion de l’artère rénale peut être assurée par voie endovasculaire par le ballonnet du cathéter intra-artériel ou par un clamp vasculaire externe. Le mannitol est administré au préalable par voie intraveineuse 15 minutes avant le clampage artériel. L’hypothermie rénale est alors réalisée par la perfusion de 1000 ml d’une solution de Ringer lactate réfrigérée à 4°C à un débit de 50 ml/min. Cette technique aussi attirante soit elle, expose au risque de dissection de l’artère rénale et de lésions de l’artère fémorale et nécessite la présence d’un radiologue expérimenté. - En cas de NPL sans ischémie (sans clampage artériel), différentes techniques de section et d’hémostase utilisant la cautérisation bipolaire, les ultrasons, la dissection à jet d’eau, les micro-ondes et la radiofréquence sont testées avec des résultats encourageants [1]. - La coagulation tissulaire par micro-onde [10]: des antennes à micro-onde équipées d’aiguilles à différente longueur sont utilisées. La coagulation est effectuée selon une ligne circonscrivant la tumeur et distante d’elle de 6-7 mm. L’aiguille à micro-onde est implantée tous les 6 à 7 mm. Une coagulation de 45 secondes à 65 watts d’énergie et 15 secondes de dissociation est délivrée. Quand le saignement persiste, une deuxième coagulation à micro-ondes est effectuée à proximité, sinon une coagulation à la pince bipolaire est entretenue. La coagulation par micro-onde évite le clampage vasculaire et donc l’ischémie rénale dans * Un autre système laparoscopique de préservation de froid décrit comme étant simple et efficace par Herrel et coll. [13, 23]. Ce système est constitué d’un sac préservateur à deux chambres avec une entrée et une sortie placée autour du rein et reliée à une pompe qui fait circuler une solution saline stérile réfrigérée à (3-5°C). -11- J Maroc Urol 2007 ; 7 : 6-16 Albqami et coll. [1] croient que les facteurs les plus importants permettant d’éviter la positivité des marges chirurgicales sont d’exciser avec le minimum de saignement permettant une meilleure visibilité, et le bon placement de l’aiguille quand la technique de repérage à l’aiguille est utilisée. La biopsie du lit tumorale négative à l’examen extemporané n’exclue pas une excision chirurgicale incomplète. * Wickham et coll. [in 15] proposent tout simplement d’injecter 2 g d’inosine nucléotide dans 80 ml de trophycardyl (diluent) 10 minutes avant le clampage artériel. L’inosine permet de protéger le parenchyme rénal contre les radicaux libres produits par le métabolisme en anaérobiose. •Traction-suspension du rein dans la NPL par voie transpéritonéale Cependant, la récidive tumorale locale est considérée comme le meilleur indicateur de l’efficacité carcinologique. La NPL a démontré dans la majorité des séries un très bon résultat oncologique avec absence de récidive locale, ou sur les orifices de trocarts ou à distance [1, 10]. Les deux cas de récidive homolatérale dans la série d’Allaf et coll. [1, 36] étaient en rapport avec une prédisposition génétique dans un cas (maladie de Von Hippel-Lindau), et une récidive homolatérale mais à distance du premier site tumoral dans l’autre cas. Cependant un recul plus important et des séries plus larges sont nécessaires pour appuyer ces résultats. Le large espace de travail dans l’approche transpéritonéale permet l’utilisation d’un système de suspension traction pour faciliter l’intervention [22]. Ce système consiste en la charge dès le début de l’intervention, juste après dissection de la graisse périrénale et du hile et avant le clampage vasculaire, des fils de suture et des mèches hémostatiques. Quatre fils polysorb 0-0 à aiguille CT1, quatre fils polysorb 20 à aiguille SH avec clips résorbables type Lapra-Ty et trois surgicels sont chargés dans la cavité péritonéale et placés sur la paroi abdominale latérale à la hauteur du pôle supérieur ou inférieur du rein pour éviter l’interférence avec le champ de travail. Ainsi positionnées, les aiguilles peuvent être accrochées directement à 90° par le porte aiguilles sans besoin d’ajustement. Ces mesures permettent d’après les auteurs [22] un gain de temps de 4 minutes environ. Tableau II. Résultats de la NPL Haber et Gill Wille et coll. 500 patients [10] 44 patients [11] Diamètre tumoral (cm) Pour garder le rein en face de la caméra et dans la bonne orientation, des tractions-sutures au fils polysorb 2-0 sont placées dans le rein. Les fils sont passés à 2 mm de profondeur et 15 mm de longueur au niveau de la surface du rein. Le point d’amarrage au niveau rénal et de sortie au niveau de la paroi abdominale dépend de la localisation tumorale. 2 cas de saignement parenchymateux mineurs spontanément résolutifs sont décrits avec ce système. Abukora et coll. 78 patients [24] 2,9 (0,5-10,3) 2,82 (± 1,01) - Temps opératoire (min) 192 210 (± 59) 216 Temps d’ischémie (min) 32 (0-60) 21 (± 9,3) 39 Pertes sanguines (ml) 125 - 212 Conversion (%) 0 0 6 2,5 (2,2-2,9) 7,7 - Durée de séjour (J) • Garantir une marge chirurgicale saine Résultats fonctionnels Albqami et coll. [1] proposent une technique pour optimiser les chances d’avoir une marge chirurgicale saine. Il s’agit de l’implantation sous guidage échographique d’une aiguille TP1 dont la courbure suit les contours de la tumeur en respectant une marge saine de 5 à 6 mm. Cette aiguille marque la limite de la résection. - La NPL sur rein unique : dans la NPL avec clampage artériel, il est difficile de savoir si l’altération de la fonction rénale est due à la perte parenchymateuse ou à l’ischémie. La méthode d’évaluation de la fonction rénale la plus utilisée est le dosage sérique de créatinine. Dans la série de Haber et Gill constituée initialement de 430 patients [10], 22 avaient une indication absolue de NP pour rein unique faite par laparoscopie. La valeur de la créatininémie a augmenté de 33% et la filtration glomérulaire a diminué de 27% ce qui reste proportionnel à la moyenne de 23% du parenchyme excisé. Les résections importantes du parenchyme rénal (hémi-néphréctomies) peuvent nécessiter une hémodialyse post-opératoire transitoire pendant quelques jours ou semaines. RESULTATS DE LA NPL Les résultats de la NPL de trois plus importantes séries publiées récemment (2005-2006) sont rapportés à titre indicatif dans le tableau II. Résultats oncologiques - En cas de NPL élective avec un rein controlatéral sain, l’évaluation de la fonction rénale ne peut se faire que par le dosage sélectif de la clairance de créatinine pour chaque rein ou par la scintigraphie rénale avec injection du (Tc-MAG3). Inoue et coll. [1, 35] ont Le problème de marges chirurgicales positives a été traité par les différentes publications. Leur taux varie de 0% à 3,5% selon les auteurs [1, 10, 17, 28, 29, 30]. -12- La néphrectomie partielle laparoscopique J.E. EL AMMARI et coll. marges chirurgicales étaient comparables chez les deux groupes. montré qu’il y a une altération aiguë de la fonction du rein concerné par la NP au cours de la phase postopératoire précoce. * Les tumeurs de localisation hilaire : 25 patients parmi 362 opérés par Gill et coll. [10] avaient une tumeur hilaire ayant un contact direct avec le pédicule rénal. Le diamètre tumoral moyen était de 3,7 cm (1 à 6,7 cm), le temps moyen d’ischémie chaude était de 36,4 minutes, et les pertes sanguines étaient de 231 ml en moyenne. Aucun patient n’a été converti en chirurgie ouverte, aucun rein n’a été perdu pour des raisons techniques et les marges chirurgicales étaient toujours négatives. Pour Reisiger et coll. [4], la NPL est une option acceptable pour les tumeurs hilaires, mais qui nécessite des opérateurs expérimentés. Parmi les 8 patients de leur série, 4 ont développé des fuites urinaires. Ces fuites d’après les mêmes auteurs pourraient être évitées par l’utilisation de la technique de sonde urétérale avec injection peropératoire de colorant pour repérer les brèches de la voie excrétrice, et par le placement systématique d’une prothèse endourétérale en fin d’intervention qui doit être laissée en place pendant quelques jours ou quelques semaines. 179 patients de la série de Haber et Gill [10] étaient évalués par scintigraphie postopératoire. La durée moyenne d’ischémie chaude était de 31 min (4 à 55 min). La perte fonctionnelle du rein opéré était estimée à 29%, ce qui correspondait à la quantité du parenchyme excisé. La préexistence d’une insuffisance rénale et l’âge avancé augmentent le risque d’altération postopératoire de la fonction rénale d’autant plus si le temps d’ischémie chaude excède 30 minutes. Résultats comparatifs - NPL versus NP à ciel ouvert (NPO) : Haber et Gill [10] ont comparé une série de 100 patients ayant subi une NPL avec une deuxième série de 100 patients ayant subi une NPO. La NPL était associée à un temps opératoire plus court (3h vs 3,9h pour la NPO), à des pertes sanguines moindres (125 ml vs 250 ml), et à un temps moyen d’ischémie chaude plus long (28 min vs 18 min). Le groupe ayant subi une intervention laparoscopique a nécessité moins d’analgésie post-opératoire, un séjour hospitalier plus court et une convalescence plus rapide. Les complications peropératoires étaient plus fréquentes avec la NPL (5% vs 0%). Les complications postopératoires et le devenir fonctionnel étaient similaires dans les deux groupes. Trois patients dans le groupe de la NPL avaient une marge chirurgicale positive alors qu’il n’y avait aucun dans le groupe de la NPO. Fergany [in 26] quant à lui présentait un taux de récidives locales de 4% à 6 ans pour la NPO. COMPLICATIONS DE LA NPL Les complications de la NPL sont fréquentes, surtout en début d’expérience [1]. Ces complications peuvent être urologiques ou non urologiques, spécifiques ou non à la NPL (tableau III). Tableau III. Complications de la NPL Haber et Gill Wille et coll. Abukora et coll. 200 patients [10] 44 patients [11] 78 patients [24] - Résultats selon la localisation tumorale : * Les tumeurs de localisation centrale : 154 NPL pour tumeurs centrales et 209 pour tumeurs périphériques ont été réalisées par Gill et coll. [3, 10]. Les tumeurs centrales étaient de plus grand diamètre (3,0 vs 2,4 cm pour les tumeurs périphériques) ayant nécessité une NPL plus large (43g vs 22g). Le temps d’ischémie chaude (33,5 min vs 30 min), le temps opératoire (3,5h vs 3h) et le séjour hospitalier (2,8 vs 2,4 jours) étaient plus longs. Plus de complications postopératoires précoces ont été notées (6% vs 2%). Les complications peropératoires et postopératoires tardives, le devenir clinique et fonctionnel, et les Complications non spécifiques La voie transpéritonéale est associée à un temps opératoire, à une reprise du transit et à un séjour hospitalier significativement plus longs [10, 15, 25]. Les pertes sanguines, moins importantes en cas d’abord rétropéritonéal pour certains auteurs [15], sont pour d’autres [19, 26] comparables dans les deux voies d’abord, de même que les complications périopératoires, les résultats fonctionnels postopératoires, et les résultats oncologiques. Urologiques 18% 14% 11,5% Non urologiques 15% 2% 18% Total 33% 16% 29,5% Complications Spécifiques à la NPL - Voie transpéritonéale versus la voie rétropéritonéale : Hémorragie 10,5% 9% 4% Fuites d’urines 4,5% 5% 6% Insuffisance rénale 0,5% - - Complications non spécifiques [16] Il s’agit de complications générales inhérentes à toute chirurgie laparoscopique - Complications médicales : * L’embolie gazeuse : souvent due à l’insufflation intravasculaire accidentelle du CO2 par l’aiguille de Palmer, mais aussi lors de la section d’une grosse veine avec des pressions intra-cavitaires élevées (> 12 mmHg) par défaut de réglage des pressions ou -13- J Maroc Urol 2007 ; 7 : 6-16 grêle), les organes pleins (foie, rate, rein) ou l’arbre urinaire (uretère, vessie). Elles peuvent être secondaires à une section directe ou un traumatisme par un écarteur ou le plus souvent à un traumatisme électrique. Quand elles sont méconnues, la symptomatologie est souvent atypique. Une douleur élective située sur un orifice d’un trocart, une diarrhée et un météorisme doivent évoquer le diagnostic, le tableau classique d’une péritonite est plus rare. Les plaies coliques sont de plus mauvais pronostic. par une curarisation insuffisante. Le diagnostic repose sur la capnographie, l’auscultation cardiaque (bruit de rouet). Une désaturation et une hypotension artérielle surviennent rapidement. Le traitement repose sur l’exsufflation immédiate et l’arrêt d’insufflation, la mise en position du patient en décubitus latéral gauche tête en bas prononcée et tentative d’aspiration de la bulle de gaz par le cathéter de voie veineuse centrale s’il a été mis en place. * Les perturbations métaboliques : • L’hypoxie : est due essentiellement à la diminution du jeu diaphragmatique par le pneumopéritoine. L’adaptation du respirateur est suffisante pour palier à ce problème. Complications post-opératoires de la laparoscopie * La douleur scapulaire : plus fréquente avec la voie transpéritonéale. Elle est due à l’irritation du péritoine des coupoles diaphragmatiques par le CO2. Une exsufflation la plus complète possible permettrait de l’éviter. • L’hypercapnie : est secondaire à la réabsorption du CO2 par le système vasculaire en raison du gradient de pression ainsi que le stockage de ce gaz par les tissus. La prévention et le traitement reposent sur la surveillance continue de la capnographie. En cas d’hypercapnie, il faut accompagner l’augmentation de fréquence respiratoire d’une exsufflation temporaire. * Les éventrations sur site de trocart sont rares. La prévention repose sur la fermeture des orifices de trocarts. * Les adhérences post-opératoires : sont plus rares après laparoscopie qu’en laparotomie. * Le risque thrombo-embolique : la réduction considérable du flux du retour veineux des membres inférieurs par la compression liée au pneumopéritoine ainsi que par la position de trendlembourg constituent un facteur de risque thrombo-embolique. Il n’y a pas de consensus sur les mesures prophylactiques à prendre au cours de la chirurgie laparoscopique. Mais la plupart des auteurs recommandent la prévention thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire prolongée plusieurs jours après la sortie. * Les étirements neurovasculaires par mauvaise installation du patient. Complications oncologiques L’implantation néoplasique sur les orifices de trocarts a été rapportée par de nombreux auteurs. Une étude exhaustive de la littérature faite par Pearlstone [16, 29] a conclu à ce que cet événement reste rare, et n’est pas plus fréquent que les métastases pariétales après laparotomie, et que ce phénomène est plutôt associé aux conditions tumorales qu’aux conditions techniques. * Autres complications : un emphysème sous-cutané, un pneumoscrotum, un pneumothorax et un pneumomédiastin sont rapportés. Complications spécifiques à la NPL * Plaies vasculaires : fréquentes en début d’expérience, et responsables d’un pourcentage important de conversions. Si les plaies artérielles sont souvent évidentes en peropératoire, une manifestation tardive sous forme de pseudoanévrysme de l’artère rénale est plus rare. Les plaies veineuses peuvent ne se manifester que tardivement après exsufflation à cause de la contre-pression qu’exerce le pneumopéritoine sur la paroi des veines. D’où l’intérêt de faire une révision systématique à pression basse (après exsufflation). La conduite immédiate en cas de plaie vasculaire est d’essayer de pincer le vaisseau laisé, puis essayer de le réparer par suture ou clips, sinon la conversion en laparotomie reste une attitude logique. Les pseudoanévrysmes de l’artère rénale sont souvent traités par embolisation sélective. * L’hémorragie de la tranche de section : peut se voir aussi bien en peropératoire qu’en postopératoire précoce ou tardif. Le clampage de la veine rénale quand le contrôle sélectif de l’artère rénale est initialement utilisé peut aider au contrôle du saignement. Un saignement important en postopératoire précoce par un drain laissé dans la loge rénale peut inciter une réexploration laparoscopique ou par voie ouverte. Une hématurie ou une diminution continue de l’hématocrite doit faire suspecter un pseudoanévrysme de l’artère rénale et faire une exploration angiographique. Une embolisation sélective peut être envisagée en cas de confirmation de cette complication. La conversion à la voie ouverte en cas d’impossibilité de contrôle du saignement reste une attitude logique dans tous les cas. La néphrectomie d’hémostase est une issue actuellement rare. * Plaies viscérales : peuvent se voir avec toutes les voies d’abord, et peuvent intéresser l’intestin (le gros ou le * Les fuites d’urine : peuvent se voir en postopératoire précoce ou se manifester tardivement par une fistule Complications techniques -14- La néphrectomie partielle laparoscopique J.E. EL AMMARI et coll. consecutive patients : the Cornel experience. BJU Int 2005 ; 96 : 811-4. urinaire. Elles sont l’expression d’un défaut d’étanchéité de la voie excrétrice supérieure. La mise en place en peropératoire d’une sonde urétérale externe avec injection de colorant permet de repérer et traiter les solutions de continuité de l’arbre urinaire. En cas de doute ou de fuites évidentes en postopératoire, la mise en place d’une prothèse endourétérale « double J » permet de les prévenir et les traiter dans la grande majorité des cas. Haber et Gill [10] ont comparé deux groupes de patients ayant subi une NPL ; le premier (68 patients) sans usage du Floseal, et le deuxième (63 patients) avec usage du Floseal. Les auteurs ont rapporté la diminution du taux général de complications de 36,8% chez le premier groupe à 16% chez le deuxième groupe, avec notamment une chute du taux des complications hémorragiques à 3,2% versus 11,8% chez le premier groupe et celui des fuites d’urines à 1,5% versus 5,9% chez le groupe sans Floseal. 3. Frank I, Colombo JR Jr, Rubinstein M, Desai M, Kaouk J, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors. J Urol 2006 ; 175 : 849-52. 4. Reisiger K, Venkatesh R, Figenshau RS, Bae KT, Landman J. Complex laparoscopic partial nephrectomy for renal hilar tumors. 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Aussi L’usage d’outils techniques récents et adaptés contribuent à la consolidation des bon résultats de la NPL et à élargir davantage son champ d’indications. 2. 7. 11. Wille AH, Tüllmann M, Roigas J, Loening SA, Deger S. Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell cancerResults and reproducibility by different surgeons in a high volume laparoscopic center. Eur Urol 2006 ; 49 : 337-42. CONCLUSION Albqami N, Janetschek G. Laparoscopic partial nephrectomy. Curr Opin Urol 2005 ; 15 : 306-11. Reisiger K, Tran V, Figenshau RS, Andriole GL, Landman J. Single-setting bilateral laparoscopic renal surgery : assessment of single-stage procedure. Urology 2005 ; 65 : 892-7. 10. Haber GP, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and outcomes. Eur Urol 2006; 49 : 660-5. * L’insuffisance rénale : se voit surtout en cas de rein unique fonctionnel ou anatomique. Elle peut être due à une lésion de la paroi artérielle lors du clampage pédiculaire (décollement d’une plaque d’athérosclérose, lésion intimale..), à une perte parenchymateuse importante, à une nécrose tubulaire secondaire, ou à une durée d’ischémie chaude excessive. Cette durée, initialement limitée à 30 minutes par la plupart des auteurs, est actuellement débattue [1, 21]. 1. 6. 18. Gettman MT, Blute ML, Chow GK, Neururer R, Bartsch G, Peschel R. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy : technique and initial clinical experience with Davinci robotic system. Urology 2004 ; 64 : 9148. 19. Gill IS, Ramani AP, Spaliviero M, Xu M, Finelli A, Kaouk JH, Desai MM. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urol 2005 ; 65 : 463-6. 20. Wolf JS Jr. Hemostatic agents versus sutured bolster during laparoscopic partial nephrectomy. Urol Oncol 2005 ; 23 : 372-3. Schiff JD, Palese M, Vaughan ED Jr, Sosa RE, Coll D, Del Pizzo JJ. 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