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hémostatiques permettent de mieux contrôler le geste
opératoire et d’en limiter les complications. Le nombre
croissant de publications concernant la NPL au cours
de cette dernière décennie tendent à simplifier la
technique chirurgicale et contribuent par conséquent
à sa standardisation et sa plus large diffusion.
INDICATIONS DE LA NPL
1. Indications de la néphrectomie partielle (NP)
La NP est indiquée en général chez tout patient risquant
de devenir anéphrique suite à une néphrectomie totale
avec comme conséquence un recourt immédiat à la
dialyse [1, 2]. Ces indications peuvent être
schématiquement réparties en deux groupes : indications
dans la pathologie cancéreuse du rein, et indications
dans la pathologie bénigne et intermédiaire.
1.1 Indications dans la pathologie cancéreuse du rein
Peuvent être classées en trois catégories :
• Indications absolues :
* Tumeurs rénales bilatérales synchrones : nécessitant
la réalisation d’une néphrectomie partielle bilatérale
quand c’est possible, en commençant par le côté où
la tumeur est moins évoluée et se prêtant bien à cette
chirurgie. Quand la tumeur est trop volumineuse d’un
côté, ou en présence de facteurs anatomiques
indiquant la néphrectomie radicale, cette dernière
est réalisée en différé après un premier temps de
néphrectomie partielle controlatérale. Novick [2]
justifie cette chronologie par l’éventuelle survenue
d’une nécrose tubulaire suite à l’hémodialyse
postopératoire après néphrectomie partielle qui impose
souvent de reréfléchir l’attitude radicale pour le côté
controlatéral.
* Tumeurs sur rein unique fonctionnel ou anatomique.
* Chez l’insuffisant rénal.
• Indications relatives : intéressent
- Les patients avec une tumeur rénale unilatérale, le
rein controlatéral fonctionnant normalement. Mais la
fonction de ce dernier risque d’être altérée par une
pathologie sous jacente tels un calcul rénal, une
pyélonéphrite chronique, une sténose de l’artère
rénale, un reflux vésico-urétéral, ou une maladie
systémique tel un diabète ou une néphrosclérose.
Chez ces patients, le risque et le bénéfice doivent
être considérés en fonction de l’âge, de l’état général,
des facteurs de co-morbidité, le risque de progression
de la maladie et la possibilité que ces conditions
peuvent altérer la fonction rénale.
- Les formes héréditaires du cancer du rein : maladie
de Von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de
Bourneville, syndrome de Birt-Hogg-Dube et
léiomyomatose cutanée familiale. Dans ce contexte,
les formes bilatérales sont fréquentes, et la
prédisposition génétique rend le risque de récidive
au niveau du parenchyme restant après néphrectomie
partielle toujours présent. D’où l’intérêt de préserver
le maximum de capital néphronique.
• Indications électives :
* Tumeurs inférieures ou égales à 4 cm de diamètre
avec un rein controlatéral normal : l’absence de
différence significative en terme de résultats
carcinologiques et de survie entre la NP et la chirurgie
radicale, fait que la chirurgie conservatrice est une
indication idéale pour les petites tumeurs, uniques et
franchement localisées, d’autant plus que la NP permet
de mieux préserver la fonction rénale [2]. D’abord
recommandée dans les tumeurs inférieures ou égales
à 4 cm de localisation corticale à développement
exophytique avec rein controlatéral sain, les indications
se sont actuellement élargies –pour les équipes
entraînées– aux tumeurs de localisation centrale et
hilaire avec des résultats comparables aux tumeurs
de localisation périphérique [3, 4].
* Tumeurs de plus de 4 cm et de moins de 7 cm dans
leur plus grande dimension limitées au rein (T1b) :
constituent la perspective actuelle de la NP. Certaines
études comparant cette dernière à la chirurgie radicale
ne trouvent pas de différence en terme de taux de
récidive locale ou à distance, ni en terme de durée
moyenne de survie entre les deux types de chirurgie
[1]. Une autre étude retrouve une incidence de
métastases moindre avec la NP qu’avec la
néphrectomie totale [1].
1.2 Indications dans la pathologie bénigne et
intermédiaire :
• Pathologies bénignes : constituaient le sujet des
premières publications de la NP et de la NPL [1, 5, 6],
il s’agissait de :
- Tumeurs bénignes solides
- Kystes simples du rein.
- Pathologie congénitale : une néphrectomie polaire
supérieure laparoscopique bilatérale en un temps a
été rapportée par Pages et coll. pour une duplicité
urétérale complète avec abouchement ectopique des
uretères chez une patiente de 49 ans [7]. Sydorak et
coll. [8] ont rapporté dernièrement une série de 7
enfants âgés de 5 à 15 mois ayant subi une NPL pour
urétérocèle (5 patients), reflux vésico-urétéral sévère
(1 patient) et ectopie urétérale (1 patient) avec de très
bons résultats fonctionnels et esthétiques.
- Hydrocalice et lithiases récidivantes sur un calice mal
drainé.
• Pathologie intermédiaire : il s’agit essentiellement
de kystes atypiques du rein (stades 2 à 3 de la
classification de Bosniak). Une évaluation du kyste
sous vision laparoscopique, son aspiration pour examen
cytologique, et des biopsies de sa paroi avec examen
extemporané sont faites avant une éventuelle NPL [9].
J.E. EL AMMARI et coll.La néphrectomie partielle laparoscopique