MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE TOGOLAISE Travail – Liberté - Patrie DIRECTION GENERALE DE LA SANTE DIRECTION DES ETABLISSEMENTS DE SOINS UE - ADSS Protocoles thérapeutiques à l’usage des formations sanitaires Première version Décembre 2007 1 TABLE DES MATIERES LE GUIDE THERAPEUTIQUE : GENERALITES 1) Mode d’utilisation du guide thérapeutique ………………………………………3 2) Démarche thérapeutique…………………………………………………..............4 3) Informations générales……………………………………………………………8 Médicaments et allaitement……………………………………………………..8 Les micronutriments……………………………………………………………10 Signes et symptômes généraux……………………………………….................13 Soins infirmiers………………………………………………………………….17 Usage des antiseptiques et des désinfectants…………………………………...28 Utilisation des antibiotiques…………………………………………………….32 LES PRINCIPALES PATHOLOGIES Hémorragies de la délivrance……………………………………………………37 Pré-Eclampsie-Eclampsie………………………………………………………..41 Placenta Praevia Hémorragique…………………………………………………46 Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré (DPPNI)…………….48 Rupture utérine…………………………………………………………………...51 Avortements……………………………………………………………………...52 Fibromyomes……………………………………………………………………..57 Asthme de l’enfant……………………………………………………………….59 Contusion de l’abdomen………………………………………………………....64 Contusion du thorax……………………………………………………………...66 Fractures ouvertes des membres…………………………………………………69 Ecrasement des membres………………………………………………………...71 Polytraumatisé…………………………………………………………………....72 2 Le guide thérapeutique : Généralités 3 1. MODE D’UTILISATION Cet outil, qui se veut pratique dans son appui aux praticiens dans la prise en charge de leurs patients, est structuré en 4 principales parties. Les informations générales qui donnent des éclaircissements sur des produits ou aspects particuliers qu’il s’agisse de l’usage des antibiotiques, des micronutriments ou la prévention des infections nosocomiales. La prise en charge des principales pathologies en particulier celles rapportées dans le système national d’informations sanitaires. Pour chaque pathologie, il est fait : un rappel clinique, les examens complémentaires requis pour confirmer les présomptions de diagnostic clinique et la prise en charge qu’elle soit médicamenteuse ou non. Les fiches techniques des examens de laboratoire courants ainsi qu’une tentative d’interprétation des résultats de ces analyses. Les fiches techniques des médicaments proposés dans ce guide. Pour chaque produit le lecteur trouvera les principales indications, le mécanisme d’action, les doses usuelles et la pharmacocinétique (vie du médicament dans l’organisme). Ces informations viennent en complément de celles contenues dans le formulaire national du médicament. A partir de la table des matières, il est aisé de retrouver les informations recherchées qu’il s’agisse d’une pathologie, d’un examen de laboratoire ou sur les médicaments essentiels. En effet il est procédé à un classement par ordre alphabétique pour toutes les informations générales et les pathologies, les examens de laboratoires que pour les médicaments. La philosophie qui est à la base de la rédaction de ce guide est qu’une prise en charge, de la plainte qui a amené un patient à l’hôpital, n’est efficace que si le praticien fait un bon diagnostic. Diagnostic qui se fonde sur la clinique et les examens complémentaires (laboratoire et radiologie). 4 2. DEMARCHE THERAPEUTIQUE La démarche thérapeutique passe par 2 étapes essentielles que sont : le diagnostic, le traitement et le suivi du malade Diagnostic de la pathologie Pour arriver à établir un diagnostic exact de la plainte qui a amené un patient en consultation, il est indispensable d’accomplir les 3 étapes suivantes : l’interrogatoire du malade, son examen physique et la réalisation d’examens complémentaires s’il y a lieu. L’interrogatoire et l’examen physique constituent une étape primordiale de la démarche thérapeutique. En effet de leur qualité dépendent la nature des examens complémentaires à demander et la qualité du diagnostic à poser. L’interrogatoire permet de connaître les antécédents du patient, les symptômes de la pathologie ou plainte que ressent le patient ainsi que la prise actuelle ou passée de médicaments, les habitudes alimentaires et d’hygiène. L’examen physique permet d’apprécier tout d’abord l’état général afin de juger de : (i) la gravité de la pathologie (en termes de souffrance, risque de mort et/ou d’invalidité), (ii) la vulnérabilité (possibilité de prise en charge ou référer), (III) l’urgence (rapidité d'action requise pour sauver la vie du patient ou pour éviter les complications). L’identification et l’exécution des examens complémentaires requis : laboratoire, imagerie médicale ou autre. Les résultats observés ou enregistrés de ces 3 démarches permettent de poser un diagnostic. Pour ce faire, il est important de s’inspirer de trois principes: (i) l’unicité du diagnostic qui consiste à privilégier le diagnostic expliquant tout, au contraire de l'attitude qui consisterait à attribuer une partie des signes à une maladie et une autre à une autre maladie, (ii) penser en priorité à ce qui implique une action urgente ; autrement dit il vous faut commencer par affirmer, ou au contraire mettre hors de cause les maladies graves et pour lesquelles vous pouvez faire quelque chose (traitement et/ou évacuation) et (iii) une fois écarté le diagnostic des maladies les plus graves, à considérer le diagnostic des maladies les plus probables c’est-à-dire les plus fréquentes..! 5 Traitement de la pathologie Une fois le diagnostic établi, le médecin doit décider si un traitement médicamenteux est nécessaire. Toute prescription ne comporte pas forcément de médicament. La guérison de certains états pathologiques dépend simplement de la correction de facteurs en rapport avec l’hygiène de vie. Par exemple, le prescripteur conseillera en premier lieu à un patient insomniaque de stopper la consommation d’excitants. Si toutefois le médecin décide un traitement médicamenteux les étapes suivent doivent être respectées. Choisir le meilleur médicament disponible sur la liste nationale des médicaments essentiels en tenant compte des critères d’efficacité et de sûreté d’emploi du médicament, de l’état clinique du patient, des effets indésirables pouvant survenir en cours de traitement et enfin du ratio coût/efficacité. Sur la liste nationale, seuls ont été sélectionnés les médicaments pour lesquels existent des données sûres et suffisantes en matière d’efficacité et d’innocuité. Choisir la forme et le dosage les mieux adaptés : il est essentiel de rappeler que les traitements par voie orale sont préférables dans la majorité des cas. Ils suffisent le plus souvent à traiter la maladie, ont un coût moins élevé, et n’exposent pas d’autre part au risque de complications classiques et malheureusement trop fréquentes des injections mal pratiquées : paralysie du membre inférieur par atteinte du nerf sciatique, infections (SIDA, tétanos, hépatite, formation d’abcès). Enfin, la forme comprimé ou gélule doit être préférée à la forme sirop ou suspension buvable en raison du coût et des problèmes de préparation et de conservation de ces dernières. Un médicament prescrit à une dose trop élevée entraîne un surdosage, une augmentation des effets secondaires, voire le risque de complications mortelles. Il est donc important d’adapter la posologie à chaque cas, en tenant compte de l’âge du patient, du terrain, de son poids, notamment chez l’enfant. Prescrire en dénomination commune internationale : la majorité des médicaments essentiels ne sont plus protégés par des brevets. Ils peuvent donc 6 être fabriqués sous leur dénomination commune internationale et sont disponibles sur le marché international à un prix bien inférieur à celui des spécialités. Ce qui signifie que chaque fois qu’un médicament sous nom de marque est prescrit, on gaspille des ressources qui auraient pu servir à acheter plus de médicaments sous nom DCI pour un plus grand nombre de malades. Prescrire en quantité suffisante : pour que le traitement soit efficace, un médicament doit être prescrit en quantité suffisante et pour une durée adéquate. Les traitements incomplets ne permettent pas d’économiser de l’argent. Ils exposent en outre au risque de rechute ou d’échec thérapeutique et risquent dans le cas d’une prescription d’antibiotiques d’induire des problèmes de résistance. La prescription doit être : - Simple et claire c’est à dire comporter un nombre limité de médicaments, une posologie (le nombre de prises et le moment des prises) et la durée du traitement. - Basée sur une ordonnance lisible et compréhensible, pour le patient et pour la personne en charge de dispenser les médicaments. Elle doit être rédigée sur une vraie feuille de papier à entête. Une ordonnance doit comporter : la date, le nom et la qualité du prescripteur, les références du patient (nom, âge, état particulier s’il y a lieu ), le(s) médicament(s) prescrit(s) en dénomination commune internationale, la posologie (forme, dosage, le nombre de prise par jour, la voie d’administration), la durée du traitement, signature du praticien. Commenter l’ordonnance au patient : lire l’ordonnance au patient, puis lui indiquer la manière dont le traitement doit être administré et suivi. S’assurer en le faisant répéter au besoin que le patient a bien compris les instructions. Le prescripteur doit expliquer au patient pourquoi on lui donne ce médicament, insister sur l’importance du respect de la posologie et de la durée du traitement et l’informer les effets bénéfiques et le délai d’action du médicament sur les symptômes, sur les effets indésirables pouvant survenir, et sur les signes dont l’apparition doivent l’amener à consulter à nouveau. 7 Le suivi du malade Assurer le suivi du malade: dans certains cas, il est nécessaire de surveiller chez le patient l’efficacité du traitement et son absence de nocivité. Il est recommandé de fixer la date de la visite de contrôle au moment de la prescription du médicament. 8 3. INFORMATIONS GENERALES 3.1 UTILISATION DES MEDICAMENTS AU COURS DE LA GROSSESSE ET DE L’ALLAITEMENT Les risques Pendant la grossesse l’absorption de certains médicaments peuvent entraîner la mort du foetus ou des effets irréversibles tels des malformations. Pour estimer le risque d'un médicament pendant la grossesse, il faut tenir compte des points suivants : les conséquences possibles de la prise d'un médicament dépendent du stade de développement de l'embryon au moment de l’absorption par la femme enceinte, La perméabilité placentaire, Les effets tératogène du médicament: pour les produits connus et utilisés, il existe des estimations statistiques du risque. De nombreux médicaments n'ont aucun effet tératogène démontrable. Pour les médicaments nouvellement introduits, il n'est en général pas encore possible d'évaluer le risque. Dans l'estimation du rapport efficacité/risque, il faut également penser à l'intérêt que peut présenter pour l'enfant un traitement correct de sa mère. C'est ainsi qu'il ne faut pas arrêter un traitement antiépileptique car une épilepsie non soignée est au moins aussi dangereuse pour l'enfant que l'éventualité de l'administration d'antiépileptique. Pendant l’allaitement, il existe une possibilité qu'une substance présente dans l'organisme maternel passe dans le lait et soit ainsi absorbée par l'enfant. 9 Les médicaments à éviter PENDANT LA GROSSESSE Une femme enceinte en bonne santé ne doit prendre aucun médicament sauf Fer + Acide folique. Si elle se plaint de petits troubles, n'utiliser que des produits anodins, en comptant sur l'effet placebo. Une femme enceinte malade doit être traitée par les médicaments les plus sûrs et qui sont présents sur le marché depuis des années et ne présentant aucun effet tératogène. PRODUITS PHARMACEUTIQUES EFFETS TERATOGENES ET TOXIQUES OESTROGENES ET PROGESTATIFS Anomalies diverses : vertébrales, cardio-vasculaires, trachéales, œsophagiennes, urinaires, des membres, masculinisation du fœtus féminin PHENOBARBITAL ET DIAZEPAM Bec de lièvre, palais ogival, microcéphalie, retard psychomoteur ou statural METHYLERGOTAMINE Tétanie utérine qui réduit le flux sanguin donc l'oxygénation du fœtus CHLORAMPHENICOL Très toxique : agranulocytose DIAZEPAM Dépendance néonatale SALICYLES (AAS, A.S. LYSINE) Surdosage: hémorragie néonatale, retard de l’accouchement AMINOSIDES Atteinte du nerf olfactif, oto- et néphrotoxicité CHLORPROMAZINE Hyper bilirubinémie néonatale, mouvements anormaux (tremblements, etc.) PHYTOMENADIONE (VITAMINE K) Hyper bilirubinémie néonatale TETRACYCLINE OU DOXYCYCLINE Coloration jaune des os et dents, hypertension intracrânienne COTRIMOXAZOLE (A L’EXCEPTION Risque d'hémolyse néonatale DES PVVIH) OU SULFADOXINE PYRIMETAMINE (AU 1ER. TRIMESTRE DE LA GROSSESSE) 10 PENDANT L’ALLAITEMENT Les produits qui suivent ne doivent pas être utilisés durant la période d’allaitement car susceptibles de provoquer des effets induits sur le nourrisson. EFFETS SUR LE NOURRISSON MÉDICAMENTS METHYLERGOTAMINE Peut causer des vomissements, des diarrhées et des convulsions PHENOBARBITAL ET DIAZEPAM Peut causer une sédation, risque d'hyperbilirubinémie CHLORAMPHENICOL Très toxique pour le nourrisson qui n'arrive pas à le métaboliser : état de choc, agranulocytose CIMETIDINE Suppression de l'acidité gastrique et stimulation du SNC CONTRACEPTIFS ORAUX Préparations œstrogéniques, peuvent diminuer la sécrétion de lait CORTICOÏDES A dose élevée ou fréquente, risque de suppression de la fonction surrénalienne CHLORPROMAZINE Sédation METRONIDAZOLE A éviter PROMETHAZINE Sédation TETRACYCLINE ET DOXYCYCLINE Coloration jaune des os et dents, hypertension intracrânienne COTRIMOXAZOLE ET SULFADOXINE PYRIMETAMINE Risque d'agranulocytose 3. 2. LES MICRONUTRIMENTS Ce sont des substances (vitamines, sels minéraux, oligo-éléments) qui n’apportent pas d’énergie mais sont tout aussi indispensable au bon fonctionnement de l’organisme. Plus particulièrement, trois micronutriments, à savoir la vitamine A, l’iode et le fer, sont reconnu comme étant essentiels à la santé générale des enfants et des femmes. Leur carence constitue une des formes de malnutrition les plus répandues. 11 3.2.1. L’apport de vitamine A La vitamine A est essentielle à la vie et à la vue car elle sert au renouvellement des tissus épithéliaux, à la croissance de l’enfant et à la défense de l’organisme contre les infections. Une bonne utilisation de la vitamine A diminue au moins de 23% la mortalité des enfants. La carence en vitamine A est la cause principale de la cécité chez les enfants. Les déficits peuvent se traduire par : La xérophtalmie : toutes les manifestations rétiniennes, conjonctivales et cornéennes dues à une carence en vitamine A. Toutefois, la plupart des enfants qui souffrent de la carence en vitamine A ne présentent pas de signes cliniques. L’héméralopie ou cécité nocturne, la personne atteinte voit mal au crépuscule. Taches de Bitot, Il s’agit de taches triangulaires blanches mousseuses ou crémeuses. Le Xérosis cornéen/Ulcération : La cornée devient sèche, en l’absence du traitement la xérosis peut évoluer dans les heures qui suivent en un ulcère cornéen. La kératoplastie: C’est un ramollissement de la cornée. La supplémentation en vitamine A à titre indicatif suivant le tableau ci-dessous. GROUPE CIBLE POSOLOGIE PERIODICITE 50 000 UI (deux gouttes) une fois à la naissance et après tous les 6 mois. 100 000 UI (quatre gouttes) tous les 6 mois Enfants de 1 à 5 ans 200 000 UI tous les 6 mois Femmes en Post-Partum 200 000 UI une fois dans la quarantaine Nourrissons non allaités0-6 mois (enfants orphelins) Nourrissons âgés de 6-11 mois 12 La vitamine A est utilisée à titre curatif dans la xérophtalmie ou la rougeole. Dès le diagnostic de la xérophtalmie ou de la rougeole selon l’âge < 6 mois POSOLOGIE 6 à 11 mois 100 000 UI > ou égal à 12 mois 200 000 UI Le lendemain 4 semaines plus tard Dès le diagnostic de la diarrhée chronique ou de la Malnutrition Protéino - énergétique sévère selon l’âge < 6 mois 50 000 UI même dose en fonction de l’âge même dose en fonction de l’âge POSOLOGIE 50 000 UI 6 à 12 mois 100 000 UI >12 mois 200 000 UI N.B. Ne pas donner de capsules de vitamine A à une femme enceinte ou susceptible de l’être, car la capsule de vitamine A pourrait entraîner une malformation fœtale. Conseiller à toutes les femmes enceintes de manger un morceau de foie une fois par semaine à titre préventif. Si cette dernière souffre d’une cécité nocturne conseiller de manger un morceau de foie une fois par jour à titre curatif. Conseiller en particulier chez les groupes vulnérables la consommation régulière des aliments riches en vitamine A : le foie, les œufs, le lait entier, les petits poissons entiers, l’huile de palme rouge, les fruits et légumes à chair orange (mangue, carotte, courge, papaye), les feuilles vert foncé. 13 3.2.2. L’apport en Fer Le fer est particulièrement indiqué pour les femmes enceintes. Les Conseils pour la supplémentation en fer ci-dessous doivent être suivis : Toute femme enceinte doit recevoir la supplémentation préventive jusqu’à 3 mois après l’accouchement Le dépistage doit être systématique pour tout patient sur la base de la pâleur palmaire et des conjonctives, et expliquer les doses correctives indiquées Si les effets secondaires persistent, il faudra diminuer la dose prescrite initialement. Le fer doit être pris après le repas, Encourager les femmes enceintes à manger du foie, car en plus de la vitamine A le foie est aussi très riche en fer. Groupe cible Posologie Préventif Femmes enceintes et Un comprimé de Fer/Folates par jour 60 mg de fer élément et 400µg d'acide folique. en 3 mois de post-partum Curatif Femmes enceintes Enfants de moins de 2 ans 120 mg de fer élément et 400 µg d'acide folique par jour. 25 mg fer + 100 - 400 µg d’acide folique par jour Enfants de 2-12 ans 60 mg fer + 400 µg d’acide folique par jour Adolescent(e)s et Adultes 120 mg fer + 400 µg d’acide folique par jour 14 3.2.3. L’apport en Iode L’iode est un micro nutriment qui intervient dans la synthèse des hormones thyroïdiennes qui jouent un rôle important dans le développement physique et mental du fœtus et de l’enfant. La conséquence de la carence la plus marquée est le goitre chez l’adulte et le crétinisme chez l’enfant. La carence en iode est la cause la plus importante de déficiences mentales évitables, cependant la plupart de la population souffrant de cette carence ne présente pas de signes cliniques. La lutte contre la carence en Iode nécessite de: encourager la population à consommer du sel iodé, puisqu’il est le moyen le plus efficace et économique pour la prévention de la carence en iode, contribuer à la promotion de l’utilisation du sel iodé en testant le sel au marché et dans les ménages à l’aide d’un kit, appliquer une directive de la CEDEAO exige que tout sel destiné à la consommation humaine soit iodé. 15 3.3. SIGNES ET SYMPTOMES GENERAUX 3.3.1. CEPHALEES La céphalée ou douleur de la tête est un symptôme présent dans de nombreuses affections. Son diagnostic étiologique est indispensable à sa prise en charge. On distingue 3 types de céphalées : aigues récentes, aigues récurrentes, chroniques. Dans le tableau ci-dessous leurs caractéristiques : caractère, signes et symptômes et diagnostic probable. Céphalées Aigues Récentes CARACTERES Intense SIGNES ET SYMPTOMES DIAGNOSTICS PROBABLES Légère raideur de la nuque après effort; sujet de plus de 30 ans Saignement d’un anévrisme Vomissement, raideur de la nuque, trouble de la conscience, sujet de plus de 30 ans Hémorragies sousarachnoïdienne Raideur de la nuque, fièvre, vomissement, trouble de la conscience Méningite/Encéphalite Raideur de la nuque, trouble de la conscience, déficit neurologique, vomissement Hémorragies cérébroméningées (ACV) Unilatérale ou temporelle avec douleur à la mastication Sujet de plus de 60 ans, avec trouble visuel, tuméfaction douloureuse de l’artère temporale Frontal maxillaire pesant Congestion nasale, rhinopharynx Surdité, symptômes auriculaires Sinusite aigue Carie dentaire, abcès Pathologie dentaire Œil rouge, trouble visuel Glaucome aigu, Infection oculaire Aigue récente HTA, après prise de vasodilatateur, état infectieux, intoxication alcool ou oxyde de carbone Artérite temporale Otite moyenne aigue Céphalée vasculaire toxique 16 Céphalées Aigues Récurrentes CARACTERES Battante unilatérale DIAGNOSTICS PROBABLES Première crise de migraine Diffuse SIGNES ET SYMPTOMES Sujet de moins de 30 ans, anorexie, nausée et vomissement Après ponction lombaire Diffuse ou localisée Après traumatisme Céphalée post traumatique Sourde battante, uni ou bilatérale, fronto-temporale occipitale Nausée, anorexie, vomissement, photophobie, symptômes neurologiques focaux, transitoires Après attouchement, zone gâchette Congestion oculo-nasale Intense et lancement bref à l’hémiface Retro-orbitaire Céphalée post PL Migraine Névralgie du trijumeau Céphalée de Horton Céphalées Chroniques CARACTERES SIGNES ET SYMPTOMES DIAGNOSTICS PROBABLES Diffuse, intense, progressive, paroxystique Symptômes neurologiques, douleur qui réveille la nuit Tumeur, abcès, hématome Sourde en étau, en bandeau autour de l'articulation temporomaxillaire Stress, anxiété, dépression Céphalée de tension ou Psychogène Frontale, maxillaire pesante Congestion nasale et rhinorrée Sinusite ou rhinite chronique Région auriculaire Otite chronique Oculaire Surdité, symptômes auriculaires Douleur augmentée à la mastication Trouble oculaire Occipitale Symptômes cervicaux Cervicalgie Diffuse Après commotion cérébrale Syndrome post commotionnel Hémifacial Pathologie dentaire Pathologie oculaire En fonction de l’étiologie procéder à des examens complémentaires (PL, VS, NFS, Radiographie du crâne et des sinus, glycémie, Fonds d’œil). Le repos physique et mental plus des analgésiques comme AAS, paracétamol et éventuellement sont recommandés. 17 3.3.2. FIEVRE Elle se définit par une température rectale au-delà de 37,5*C. Symptôme très fréquent, la fièvre est souvent liée mais non exclusivement à un état infectieux. Elle représente un symptôme essentiel au diagnostic et à la surveillance de l’évolution des maladies. CARACTERES (A) Fièvre élevée Fièvre associée à des signes focalisés SIGNES ET SYMPTOMES (B) DIAGNOSTICS PROBABLES Frissons et sueurs profuses, céphalées, troubles de la conscience même mineure Paludisme simple Retentissement sur l’état général avec ou sans tuphos, avec ou sans signes digestifs Fièvre typhoïde Raideur, signes neuropsychiques, Méningite (a)+ (b) avec syndrome hémorragique Méningite (a)+ (b) avec une fièvre hémorragique Fièvre jaune (a)+ (b) avec ictère, hépatite et signes généraux chez un malade choqué Septicémie (a)+ (b) avec ictère Fièvre jaune Altération de l’état général récente, adénopathies, diarrhées Signes pharyngés Infection opportuniste chez un sujet atteint de VIH Signes pulmonaires Broncho-pneumopathie Eruption cutanée ou signe de Koplick Rougeole Dysentérie Shigellose ou Amibiase Angine Les fièvres sans localisation évidentes conduisent vers : Trypanosomiase à la phase lymphatico sanguine, Bilharziose à la phase d’invasion, Trichinose à la phase d’invasion. La fièvre prolongée doit conduire vers : la tuberculose, le SIDA. 18 3. 4. SOINS INFIRMIERS 3.4.1. LA PREVENTION DE L’INFECTION Pour prévenir l’infection, le personnel médical doit accomplir rigoureusement toutes les actions concourant aux soins de façon aseptique. Les mesures individuelles Se laver proprement les mains en les frottant avec de l’eau et du savon avant et après chaque examen, chaque manipulation d’instruments et après avoir touché les muqueuses, le sang ou les liquides organiques, Porter des gants ou des doigtiers intacts avant d’entrer en contact avec le sang, les autres liquides organiques, les muqueuses ou avant de toucher le matériel stérile. On doit utiliser une nouvelle paire de gants ou de doigtiers pour chaque malade et des gants de ménage lors du nettoyage du sol, le lavage des instruments, des gants et linge, Porter des blouses avant d’entrer en contact avec les patients et les liquides organiques, Préparer la peau et les muqueuses, Nettoyer les lieux d’injection, d’incision ou de ponction avec un tampon imbibé d’une solution antiseptique (alcool, polyvidone iodée, etc.) du centre vers la périphérie. N.B : Après un examen, il faut toujours se laver les mains et les désinfecter si possible, surtout dans un contexte contagieux. Les mesures collectives La décontamination du matériel de pansement est la première étape du traitement des instruments sales. Elle diminue particulièrement le risque de sida et d’hépatite B. Après chaque utilisation du matériel de pansement, il doit être tout d’abord décontaminé puis désinfecté ou stérilisé à haut niveau. La décontamination peut se faire de la manière suivante : Préparer une solution de décontamination à base d’eau de Javel à 0,5%. On peut obtenir cette concentration en mélangeant un volume d’eau de Javel titré à 12° Chlore avec 6 volumes d’eau. 19 Plonger entièrement le matériel dans la solution de décontamination pendant au moins 10 minutes. Il faut toujours décontaminer le matériel utilisé avant de le nettoyer pour éviter de se faire contaminer ou de contaminer d’autres personnes. Le Nettoyage : Il enlève les particules de matière et améliore la qualité de la désinfection de haut niveau ou de la stérilisation. Ensuite, laver le matériel décontaminé avec de l’eau, un détergent (du savon) et une brosse, si nécessaire ; puis le rincer à l’eau et le sécher. Vérifier son bon fonctionnement. Il ne faut jamais se limiter à la simple décontamination et/ou au nettoyage du matériel. La désinfection à haut niveau et stérilisation du matériel permet de détruire tous les microorganismes, y compris les endospores. Elle peut se faire à l’autoclave à 121° pendant 20 minutes pour le matériel non emballé et 30 minutes pour le matériel emballé ou à la chaleur sèche à 170° pendant 60 minutes. La désinfection à haut niveau détruit tous les virus, bactéries, parasites, champignons et certaines endospores. Elle peut se faire par ébullition avec couvercle pendant 20 minutes ou en faisant tremper le matériel dans une substance chimique (par exemple le formaldéhyde à 8% ou le glutaraldéhyde) pendant 20 minutes, puis bien rincer le matériel avec de l’eau qui a bouilli pendant 20 minutes. N.B : Les instruments et les aiguilles ne doivent pas être stérilisés à une température supérieure à 160°C pour éviter qu’ils ne s’émoussent. Après tout usage les gants doivent être décontaminés en les plongeant entièrement dans une solution de décontamination pendant 10 minutes. Pour être réutilisés, ils peuvent être ensuite stérilisés à l’autoclave après talcage et emballage dans une compresse. A défaut on peut les stériliser à haut niveau par ébullition pendant 20 minutes dans un récipient à couvercle. Il faut toujours vérifier si le gant n’est pas perforé ; si c’est le cas, il ne faut pas l’utiliser pour toucher des muqueuses. Le linge (calots, blouses, masques et champs opératoires) doit être traité comme suit : Les tremper dans une solution de décontamination pendant 10 minutes, s’ils ont été imprégnés de sang ou de liquides organiques. Les laver avec de l’eau et du savon, puis les rincer et les sécher à l’air ou dans une machine. 20 En ce qui concerne les champs opératoires, il faut : (i) les désinfecter à haut niveau par ébullition ou produits chimiques (s’ils ont été séchés à l’air, il faut les repasser avant de les utiliser), ou (ii) les stériliser à l’autoclave à 121°C et 106 Kpa pendant 30 minutes. Cette dernière étape n’est pas nécessaire pour les autres linges. Les surface de tables : gynécologiques, de pansements, et autres surfaces importantes doivent être : essuyées avec une solution de décontamination, lavées avec un détergent et de l’eau s’il reste des matières organiques après la décontamination. Quelques principes à observer: Essayer d’utiliser toujours le plus possible de matériel à usage unique déjà pré stérilisé qui sera incinéré après usage, Le matériel réutilisable doit être soigneusement nettoyé avant stérilisation, Dès la fin de l’utilisation, le matériel est mis à tremper avec de l’eau de javel pour éviter le dessèchement des souillures (1 vol d’eau de javel pour 6 volumes d’eau pendant 10 minutes) ; il est ensuite nettoyé avec de l’eau et du savon puis rincé à l’eau, puis séché avec une compresse stérile. La stérilisation : elle peut se faire à l’autoclave, à l’ébullition, avec les produits chimiques et le flambage. A l’autoclavage Matériel à stériliser Instruments caoutchouc Linges compresse Température Durée en 121*C Pression atmosphérique 1 atm et 121*C 1 atm 40 mn à 121*C 30 mn à 121*C Par ébullition : L’ébullition ne détruit pas les spores bactériennes (tétanos, gangrènes). Ce sera alors la méthode par défaut. 21 Par désinfection chimique par trempage Elle permet une désinfection poussée (même virale) certaines spores ne sont pas détruites. Le choix du désinfectant est primordial. Nous conseillons le mélange « Polyvidone iodée 10% (une part) et 3 parts d’eau ». Il doit être renouvelé tous les jours. Laisser tremper le matériel 15 minutes minimum. Par flambage Il faut proscrire le flambage dans les formations sanitaires : on n'est pas sûr d'atteindre la t° de 121°C, ni de flamber le temps nécessaire et on risque de détériorer le matériel. 3.4.2. LES LAVEMENTS Un lavement est une injection de liquide par l’anus dans le gros intestin, soit pour favoriser l’évacuation des matières fécales, soit dans un dessein thérapeutique, ou encore dans une intention diagnostique. Les liquides utilisés sont eux-mêmes appelés lavements. Il en existe plusieurs types : les lavements évacuateurs, médicamenteux, barytés et gastriques. Les lavements évacuateurs se font par Injection de liquide par l’anus dans le gros intestin pour favoriser l’évacuation des matières fécales. Ils sont indiqués dans les préparations préopératoires, à l’accouchement, à l’exploration fonctionnelle. Sont formellement contreindiqués dans : les tumeurs digestives, les hémorroïdes, les occlusions ou perforations intestinales, les diarrhées profuses, les inflammations de la région recto-anale, altération de l’état général. Ce type de lavement est exécuté comme suit : Le patient doit être allongé sur le côté gauche, jambes fléchies sur les cuisses (45°) Nettoyage de la région anale, Application de vaseline sur la canule rectale, Introduction de la canule à 10 cm de la marge rectale, Connections du tube à la canule rectale, Ouvrir le robinet pour faire passer assez lentement le liquide, En cas de spasmes, fermer le robinet puis rouvrir progressivement, Quantité d’eau de lavage (1-1,5 litres chez l’adulte, 500 ml-1 l. chez l’enfant), Recommander au malade de retenir l’eau dans l’intestin pendant 5-10 minutes. 22 Les lavements médicamenteux se font par injection de solutions médicamenteuses par l’anus dans le gros intestin dans un dessein thérapeutique. Ses indications sont : le traitement à effet local des hémorroïdes et colites, le traitement à effet général si le patient ne peut ingérer, d’agitation ou de déséquilibre hydro électrolytiques. En général on utilise les lavements à l’oxyde de zinc dans les rectites, à base de marron d’inde pour les hémorroïdes. Les lavements barytés se font par injection de solutions de sulfate de baryum par l’anus dans le gros intestin dans une intention diagnostique. Le lavement baryté est destiné à l’examen radiologique du cadre colique, rendu visible par l’administration, par voie rectale, d’un produit opaque aux rayons X. Il permet d’étudier la morphologie du côlon, peut mettre en évidence des lésions de ses parois ou des altérations fonctionnelles. La vacuité du côlon, nécessaire à l’examen, aura été préalablement réalisée par l’administration d’un purgatif et de lavements évacuateurs. Le produit de contraste, solution fluide, tiède, de sulfate de baryum, contenu dans un bock relié à une sonde, est injecté, habituellement à faible pression, au malade couché. La progression de la substance opaque est suivie en radioscopie, dans laquelle on surveille particulièrement le remplissage du côlon sigmoïde et des angles coliques. Des clichés radiographiques sont alors pris, et l’examen est parfois complété par une autre série de radiographies, après insufflation d’air par l’anus, qui donne une image en double contraste particulièrement fine de la muqueuse colique. Des “modificateurs du comportement” destinés à augmenter le péristaltisme intestinal ou, au contraire, des antispasmodiques sont parfois utilisés au cours de l’examen. Le lavage gastrique se fait en cas d’intoxication médicamenteuse ou d’hémorragies digestives. Il est contre indiqué dans les intoxications par les produits pétroliers, les substances caustiques, dans les ulcères gastriques, schistosomiase, cirrhose du foie. Ce type de lavement s’exécute comme suit : Bien immobiliser le patient dans une position assise avec la tête légèrement rejetée en arrière ou bien étendu à plat ventre sur une table, la tête pendante et tournée légèrement de côté, Introduire le tube de lavage par la bouche ou par le nez (tube plus mince), Introduire plus de 40 cm (2 paumes) de tube, s’assurer que le tube est effectivement dans l’estomac. Pour cela on doit procéder de deux manières : (i) Aspirer à l’aide d’une seringue le contenu de l’estomac pour examen macroscopique, (ii) Insuffler de l’air dans le tube couplé à l’auscultation de la région épigastrique (on doit entendre le souffle de l’air). Verser dans l’entonnoir le liquide de lavage, 23 Avant que le liquide n’ait disparu complètement dans le tube, baisser rapidement ce dernier de manière à avoir un reflux d’aspiration et que le liquide sorte de lui-même. Faire tomber le liquide dans un seau, Répéter le lavage gastrique jusqu’à que le liquide ne ramène plus le produit. 3.4.3. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPISTAXIS Deux techniques peuvent être utilisées : La Compression bi digitale Le malade est placé en position assise, la tête penchée en avant. Le faire moucher, puis lui pincer entre index et pouce les ailes du nez et bien serrer (le malade respire par la bouche en attendant). Maintenir la compression pendant 10 mn. On peut améliorer cette technique en introduisant dans la narine qui saigne du coton stérile imbibé d’un hémostatique ou de l’eau oxygénée 10 ml ou de l’adrénaline. Le tampon est à répéter 1-2 h plus tard. En cas d’échec ou de récidive, procéder à un tamponnement complet des fosses nasales. Le tamponnement intérieur du nez Le malade est placé en position assise. Le faire moucher d’abord puis défléchir la tête légèrement en extension. Imbiber une compresse 2 – 5 cm de largeur d’un hémostatique ou d’un produit gras (vaseline) ou compresses grasses. A l’aide d’une pince tasser la compresse en accordéon et progressivement dans la ou les fosses nasales qui saignent Continuer jusqu’à combler totalement la fosse et enfin enfouir le bout de la compresse Laisser la mèche en place 24 – 48 heures puis démécher. 3.4.4. LES PERFUSIONS ET LA TRANSFUSION LA PERFUSION La perfusion est indiquée quand l’administration de substances médicamenteuses est mal supportée par une autre mode d’administration, en réanimation, dans l’alimentation de certains malades dans le coma ou atteints de dysphagie, dans l’administration de sang et ses dérivés et en réhydratation (choléra, anémie sévère…). 24 Procédure : Vérifier l’intégrité de tout le matériel et s’assurer de leur date de validité, S’assurer que le soluté massif à perfuser est clair, limpide, malgré l’ajout éventuel de substances médicamenteuses, Fixer en hauteur le soluté à perfuser, Purger le perfuseur et s’assurer qu’il n’y a pas de bulles d’air dans le circuit, Protéger l’aiguille du perfuseur et installer le malade, Fixer la perfusion au malade en respectant les règles d’usage d’une injection intraveineuse, Régler le débit selon le cas et assurer la surveillance au moins pendant les 15 premières minutes. Cette surveillance doit être reprise au moins dans les 10 dernières minutes de la perfusion en s’assurant que le maximum de soluté a été perfusé, Fermer le robinet en arrêtant la perfusion, Fixer le point d’introduction de l’aiguille ou du cathéter à l’aide d’un tampon alcoolisé et retirer l’aiguille ; maintenir le tampon 2-3 mn en place à l’aide d’un morceau de sparadrap. LA TRANSFUSION C’est l’injection, dans les vaisseaux d’un être humain, de sang frais ou conservé prélevé sur un autre sujet. L’éventualité d’une rencontre entre un anticorps et son antigène peut s’observer lorsque le donneur apporte un antigène chez un receveur possédant l’anticorps spécifique naturel (incompatibilité A B O) ou lorsque le donneur apporte un antigène chez un receveur possédant l’anticorps correspondant (iso immunisation), ou encore lorsque le donneur apporte un anticorps capable d’hémolyser les hématies du receveur (accident par donneur dangereux). La transfusion suppose le respect des règles de compatibilité des groupes sanguins ABO. Il faut que le donneur n’apporte pas d’antigène spécifique correspondant à l’anticorps ou aux anticorps présents chez le receveur. C’est ainsi que : Un donneur O peut donner à un receveur O, A, B ou AB (aussi les donneurs O négatifs sont-ils appelés donneurs universels), Un donneur A peut donner à un receveur A ou AB, Un donneur B peut donner à un receveur B ou AB, Un donneur AB ne peut donner qu’à un receveur AB. 25 Iso - immunisation : Toute personne qui ne possède pas un antigène donné peut développer un anticorps contre cet antigène si celui-ci est introduit dans la circulation de façon répétée. L’antigène le plus important à ce titre est le facteur Rhésus, responsable des isoimmunisations fœto-maternelles, dont l’importance est telle qu’il est absolument impératif de ne jamais transfuser un sujet Rhésus négatif par du sang Rhésus positif. Les donneurs dangereux : Il est des donneurs universels dangereux en raison de la présence dans leur sérum d’un anticorps anti-A de type immun. Cet anticorps anti-A immun résulte de l’action de l’antigène A, normalement absent dans le groupe O (qui se définit par l’absence d’antigène), mais présent dans certains vaccins ou sérums et dans certaines préparations pharmaceutiques qui peuvent être introduits dans l’organisme du groupe O de façon accidentelle. Il faut donc vérifier avant toute transfusion l’absence d’incompatibilité sérologique. On peut transfuser : Le sang complet peut être injecté dans les minutes qui suivent son prélèvement. Le plus souvent, c’est le sang complet conservé qui est utilisé pour les transfusions. Le sang complet, destiné à la transfusion, peut être conservé en glacière à 4°C pendant 15 à 20 jours sans altération de l’état des globules rouges. Les transfusions de globules rouges déplasmatisés (séparés du plasma) La transfusion de globules rouges doit être préférée à la transfusion de sang complet dans la majorité des anémies, tout particulièrement quand une restauration rapide du volume globulaire est nécessaire. Par contre, lorsque l’anémie est liée à un syndrome hémorragique, le sang total est préférable, puisque la transfusion doit non seulement relever le taux des globules rouges, mais aussi corriger le déficit en un facteur cellulaire ou plasmatique de la coagulation responsable des hémorragies. Le sang total doit être préféré aux globules déplasmatisés lorsque l’anémie s’accompagne d’une diminution de la masse sanguine par perte de plasma aussi bien que de globules rouges, ce qui est notamment le cas après une hémorragie abondante ou dans les premières heures qui suivent des brûlures étendues. Les transfusions sont généralement indiquées dans les : hémorragies et syndromes hémorragiques, états de choc, réanimations per et postopératoires, anémies, brûlures etc. Attention : Toute transfusion comporte un risque d’accident dont les plus graves sont : les accidents hémolytiques par incompatibilité, 26 Les autres accidents possibles sont les accidents de surcharge circulatoire, de transfusion d’un sang infecté (virus de l’hépatite, paludisme, VIH, syphilis), et les allergies d’intolérance au plasma qui se manifestent parfois par une réaction fébrile post-transfusionnelle. 3.4.5. LA TENSION ARTERIELLE LES NORMES Les chiffres normaux de la tension artérielle chez l’adulte varient entre 100 et 150 mm de mercure pour les maxima et 60 à 90 mm de mercure pour les minima. L’écart entre la pression maximum et la pression minimum appelée différentielle reste harmonieux chez le sujet normal. Il est régi par la relation : MX Mn = -------- + 1 2 La TA variant en fonction de l’âge, les limites supérieures de la pression systolique sont les suivantes : Inf à 11 pour la 1ère décennie Inf à 12 pour la 2ème décennie Inf à 13 pour la 3ème décennie Inf à 14 pour la 4ème décennie Inf à 15 pour la 5ème décennie La TA varie également en fonction de la position du sujet. La valeur maximum est plus basse en position debout qu’en position couchée alors que la minimum peut parfois s’élever à une différence de 10 à 20 mm de Hg, ce qui n’est pas significatif. L’hypertension artérielle En référence à l’OMS, la pression artérielle normale est inférieure à 140/90mm Hg. L’HTA se définit par une pression artérielle au-delà de 160/95 mmHg, HTA limite à légère : 90 à 104 mmHg pour la diastole, HTA modérée : 105 à 114 mmHg pour la diastole, HTA sévère au-delà de 115 mmHg pour la diastole. 27 Il faut garder à l’esprit que la pression artérielle (PA) est variable chez un individu donné : selon les efforts fournis, les émotions, le sommeil… Il faut donc la mesurer dans des conditions standardisées. Le patient assis ou couché depuis au moins 10 mn et renouveler la mesure à 1 semaine plus tard. la TA varie selon le sexe. Les femmes ont une TA plus basse que les hommes. la TA s’élève avec l’âge. Chez la femme enceinte la tension artérielle est supérieure à 90 mmHg. Stratégie thérapeutique 1) HTA limite : 140/90 < TA < 160/95, surveillance 2) HTA légère à modérée : 160/95 < TA < 200/115, recherche de facteurs de risque (tabac, alcool, obésité, contraceptifs oraux), régime hyposodé. 3) HTA sévère : référer pour éventuelle recherche étiologique. 4) HTA et grossesse Régime normosodé, repos absolu en décubitus latéral gauche, en attendant la référence (pas de médicaments). 5) HTA du sujet âgé > 60 ans Régime normosodé si pas d’insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale 6) Prévention Eviter obésité et sédentarité, maintenir l’exercice physique, arrêt tabac, alcool. Traiter les maladies métaboliques (diabète, hypercholestérolémie, les infections urinaires). Chez le sujet âgé (sans insuffisance cardiaque ni rénale). Autoriser le régime normo sodé Chez le sujet jeune régime hyposodé Chez la femme enceinte : Repos en décubitus latéral gauche, Autoriser le régime normo sodé, Surveillance. L’hypotension artérielle Il s’agit d’un syndrome caractérisé par une pression artérielle maxima inférieure à 100 mm Hg pour un sujet dont l’age est compris entre 20 et 40 ans. L’hypotension n’est pas pathologique et se rencontre souvent chez les sportifs. Seule l’insuffisance surrénale lente donne une hypotension permanente. Deux situations peuvent se rencontrer : Une hypotension aiguë au cours de la syncope et lors du collapsus cardio-vasculaire. Dans ce cas le pouls est filant, les extrémités froides et la TA est inférieure à 80 mm Hg pour la maxima. Cette hypotension aiguë relève de l’urgence et le malade doit être référé pour la recherche d’une cause organique. 28 L’hypotension orthostatique idiopathique est l’éventualité la plus fréquente. Le maintien de la tension artérielle pendant l’orthostatisme nécessite un volume sanguin suffisant pour le retour veineux préservé et un système nerveux sympathique intact. Une hypotension posturale importante reflète souvent une réduction du volume de liquide extracellulaire et une altération des réflexes circulatoires. Il faut : Rassurer le malade, lui prescrire un repos, un régime salé libéral, le port de bas de contention maintenant le volume plasmatique et le retour veineux. 29 3.5. USAGE DES ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS TABLEAU 1 : LES PRINCIPES ACTIFS ET PRODUITS UTILISES POUR L'ANTISEPSIE ET LA DESINFECTION PRINCIPES ACTIFS 1. ALCOOLS 2 ALDEHYDES 3. AMMONIUMS QUATERNAIR ES 4. AMPHOTERES 5. CHLORE PRODUITS CHLORES 6. CHLORHEXIDI NE 7. IODE PRODUITS IODES PRODUITS LES PLUS EMPLOYES Alcool éthylique alcool benzylique, alcool acétylique formaldéhyde ou formol bromure de cetrimonium ou cétrimide, chlorure de benzalkonium , chlorure de benzododécin ium ASSOCIATIO NS POSSIBLES (SYNERGIE) iode, dérivés iodés phénols alcools chlorhéxidine aldéhydes, peroxydes Composé amphotère seul ou associés chlore et dérivés chlorés hypochlorites (sodium et calcium) eau de Javel chloramines : chlorarnine T halazone acide peracétique (synergie) Disponible sous forme de sels alcools ammoniums quaternaires Les solutions alcooliques d'iode, les solutions aqueuses d'iode, les iodophorespolyvidone iodée MECANISMES D’ACTION PROPRIETES PHYSICO - STABILI TE DOMAINES D’UTILISATION PRECAUTIONS D’EMPLOI CHIMIQUES dénature les protéines, dissolution de la membrane lipidique, action détergente miscibles dans : - eau - solvants organiques dénature les protéines enzymatiques et structurales alkylation des acides nucléiques réducteur et fixateur des protéines antiseptique cationiques/surface charges négatives modification de la perméabilité membranaire *selon concentration : inhibition des protéines enzymatiques très solubles dans : l’eau l’alcool désorganisation de la membrane cytoplasmique : diminution de l’activité cellulaire augmentation de la perméabilité associé à l’acide hypochloreux non ionisé (non dissocié) action sur la membrane cellulaire action sur les enzymes cytoplasmiques effet létal. faible dose : perte des constituants cytoplasmiques forte dose : précipitation des protéines et acides nucléiques pouvoir oxydant (iode libre) réaction avec les enzymes de la chaîne respiratoire : accepteur final d’électrons blocage du transport des électrons Stable solubles : eau alcools insolubles éther et benzène tensioactifs mouillants émulsionnant solubilisant Stable antisepsie peau saine désinfection : - surfaces - petit matériel spectre étroit, inflammables & volatils (récipients bouchés et endroit frais) formaldéhyde : désinfection +++ glutaraldéhyde : désinfection +++ sols et surfaces matériel déchets hospitaliers Antisepsies spécialisées (industrie pharmaceutique) désinfection intérêt : déterminé désinfectant : sols, murs, surface, conservateurs toxicité cutanée et respiratoire (port d’une tenue spéciale) aucun pouvoir nettoyant ou détergent désinfection des surfaces antisepsie des instruments désinfection de l’eau spectre étroit attention à la conservation (multiplication des souches résistantes) incompatibilité : composés anioniques (savons et tensioactifs) adsorption sur certains matériaux ne pas utiliser seuls spectre étroit nombreuses incompatibilités : aldéhydes, oxydants, … fixation aux surfaces (action rémanente forte) très solubles dans l’eau instable selon : PH, T*, éléments minéraux RayonUV concentra tion matières organique désinfection des surfaces antisepsie des plaies désinfection de l’eau instabilité (sauf pour les chloramines) corrosion des métaux : ne pas utiliser sur l’acier inoxydable aucun pouvoir nettoyant détergent très inhibé par les matières organiques incompatibilité : savons, détartrants et acides peu soluble dans l’eau (=> sels) stable à : températ ure ambiante pH : 5 à 8 spectre étroit toxicité de contact instabilité et contaminations des solutions aqueuses diluées (ne pas utiliser seul) faible dans l’eau stabilité en solution aqueuse variable selon pH antisepsie de la peau saine et des plaies désinfection par voie aérienne désinfection des surfaces antisepsie de la peau saine et des plaies (0,335 g/l) désinfection de l’eau corrosif pour les métaux irritant (peau/avec composés mercuriels) et intolérance à l’iode contamination ( composés d’iodophores) tache et colore de nombreux m inhibition : matières organiques 30 8. OXYDANTS, ACIDE PERACETIQUE 9. DERIVES PHENOLIQUE S utilisé en solution aqueuse en mélange avec de l'acide acétique et de l'eau oxygénée concentrée (2,5 à 40%), diluée (0,4 à 2,5%), Solution aqueuse à 3% antisepsie) 6 à 30 % désinfection hypochlorite de sodium phénol alkyls phénol dérivés hydroxylés éthers de phénol halogénophé nols (chlorophénol s) acides phénols bis; phénols terpènes pouvoir oxydant : destruction des protéines structurales et enzymes mal connu : soit par production d’hypochlorite soit par production de radicaux hydroxyles selon la dose : effet létal inhibition de la multiplication dénaturation des protéines dénaturation de la membrane cytoplasmique => modification de la perméabilité cellulaire très solubles dans l’eau et dans l’éthanol très solubles dans l’eau dans l’alcool et l’éther solubilité du phénol dans l’eau (51 g/l) peu solubles dans l’eau/solvants organiques PRINCIPES ACTIFS 1. ALCOOLS 2.AMMONIUMS QUATERNAIRES 3. ALDEHYDES Formaldéhyde Glutaraldéhyde 4. AMPHOTERES 5. CHLORE ET PRODUITS CHLORES 6. CHLORHEXIDINE 7. IODE ET PRODUITS IODES 8. OXYDANTS ACIDE PERACETIQUE Acide peracétique Eau oxygénée instable selon : pH T*, composition Conservation Concentration matières organiques incompati ble avec : sels de fer hypochlorites tensioacti fs cationiques tensioacti fs non ioniques désinfection par voie aérienne Corrosif pour les métaux Explosif (solution concentrée e chaud) désinfection des lentilles de contact désinfection de l’eau (circuit d’hémodialyse) Antisepsie (concentration 5% ou 10 volumes) Désinfectant : petit matériel pour chirurgie (solution) désinfection de l’environnement désinfection par voie aérienne Irritant : peau, yeux (=> manipulation avec gants et lunettes) Mauvaise capacité de pénétration Incompatibilité : matières organiques. irritant : peau et muqueuses désinfection des surfaces risque de neurotoxicité (absorption/peau corrosif (selon dérivés) désinfection des excrétas faiblement à non biodégradable désinfection terminale ACTIVITES ANTISEPTIQUES GRAM + ++ BACTERIES GRAM MYCO- BAC TERIES ++ ++ LEVURES MOISISS SPORES URES VIRUS ENVELOPPES NUS 0 + + + + ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ + ++ + + ++ + ++ + + ++ 0 ++ ++ ++ +++ + ++ ++ ++ ++ +/++ ++ ++ ++ +/++ + + + +/++ +++ +++ ++ +++ 0 ++ 0 + + ++ +/++ + ++ +/++ +++ ++ +++ +++ +++ + +++ + +++ + +++ + +++ + ++ + 31 9. DERIVES PHENOLIQUES Phénol +++ ++ +/+/+ +/0 Hexachlorophénol +++ + 0 0 + +/0 TABLEAU 2 : L’ACTIVITE DES DIFFERENTES FAMILLES CHIMIQUES D’ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS +++ ACTIVITE LETHALE FORTE, ++ ACTIVITE LETHALE MOYENNE, + LETHALE FAIBLE, +/- ACTIVITE LETHALE DIVERSE, 0 ACTIVITE LETHALE NULLE 0 0 ACTIVITE 32 Tableau 3 : Utilisation rationnelle des antiseptiques cutanés CRITERES ALCOOL ETHYLIQUE Concentration S Bactérie p e Champignons c Virus t Spore r e Quand l’utiliser Quand ne jamais l’utiliser Inconvénients Alcool eth 70° isopropylique 50 à 90 ° ALCOOL IODE, TEINTURE D’IODE ET POLYVIDONE IODEE Iodé 0.002 à 0.06/ en l’absence de sang Polyvidone 0.75 à 1 % OUI OUI NON NON NON OUI OUI OUI Sur peau intacte Sur tout état de la peau Surface étendue Surface étendue Irritant peut sécher avant d’agir, répéter l’application Répéter l’opération si présence de sang ou de pus. Tache les vêtements (sauf polyvidone) CHLORHEXIDINE VIOLET DE ÉOSINE ET CETRIMIDE GENTIANE AQUEUSE ET PERMANGANATE DE POTASSIUM 1 part pour 5000 soit 0.02% pour le permanganate et 1 à 2% pour l’éosine à renouveler 1 fois par semaine Chlorhéxidine : 0.05% en sol. aqueuse (instable) 1% en crème ou pommade Cétrimide : 0.1 à 1 % OUI sauf pseudomonas NON NON NON Plaies purulentes dermatoses Répéter l’opération si présence de sang ou de pus Tache les vêtements Présence de sang ou de pus Irritant Activité lente : il faut plus d’une heure Tache les vêtements se dégrade rapidement (permanganate) Présence de sang ou de pus Activité diminuée si Présence de dérivés mercuriels (mercurochrome) Effet immédiat Présence de savon ordinaire ou de polyvidone iodée Effets indésirables Forme un film en surface ce qui peut protéger les bactéries en dessous et leur permettre de proliférer librement OUI NON NON Mycoses Présence de sang ou de pus Au moins 2 minutes OUI NON NON OUI Lavage de plaie avant désinfection ne pas appliquer ensuite une crème Plaie au crâne ou à l’oreille Répéter l’opération si présence de sang ou de pus Activité réduite si Temps de contact 1 c à c par litre, agiter plusieurs fois, reposer, transvaser ou filtrer pour éliminer le dépôt. A renouveler 1 fois par semaine ? Une action prolongée est contre-indiquée chez la femme enceinte, les nouveau-nés et nourrissons. Une heure pour un effet bactéricide Corrosif Quelques principes à respecter quand on utilise des antiseptiques sur les plaies Il est toujours utile de nettoyer la plaie avant d'appliquer un antiseptique. Il faut donc, soit rincer à l’eau physiologique (ou à défaut à l’eau propre), laver au savon, rincer à nouveau abondamment à l’eau puis appliquer l’antiseptique, soit laver avec chlorhexidine puis appliquer l’antiseptique. 33 L'alcool empêche les bactéries de croître et de se multiplier en précipitant leurs protéines, il est donc inutile de l’utiliser en concentration plus forte qu'indiquée car cela diminuerait son activité. L’application de la teinture d’iode ou de l’alcool iodé est douloureuse, l’alcool dessèche la plaie mais l’activité désinfectante n’est pas plus forte. L’application sur la plaie fait mal. Ne pas mettre de pansement ni de crème si la désinfection s'est faite au cétrimide. La polyvidone iodé est l’antiseptique le plus efficace. 3.6. L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES Le choix d’un antibiotique par un prescripteur doit tenir compte des éléments suivants. Il doit Être choisi dans l’arsenal thérapeutique possédant un spectre d’activité sur le(s) germe(s) considéré(s) comme responsable(s) de l’infection en cause, Posséder des caractéristiques pharmacodynamiques permettant une pénétration et une action anti-infectieuse maximale, Présenter la toxicité la plus minime possible et Être le plus coût/efficace possible. La cible bactérienne doit toujours être définie. Elle peut l’être par des prélèvements bactériologiques, des données épidémiologiques ou cliniques. Ainsi, on peut d’emblée affirmer que la cible bactériologique d’une angine est un streptocoque pendant qu’une sigmoïdite indique la responsabilité certaine des anaérobies et des bacilles Gram négatif. De plus le choix d’un antibiotique doit reposer sur des critères pharmacocinétiques tels que : la résorption (digestive ou parentérale), le transport sérique, la diffusion tissulaire, le métabolisme et l’élimination. 34 Tableau 1: Actions des antibiotiques sur les germes Streptocoque s Staphylocoque Entérobactéries s Anaérobies Gram + Pénicilline G Pénicilline V Pénicilline M Pénicilline A Amoxicilline + Acide clavulanique Céphalosporines 3ème génération Aminosides Macrolides Métronidazole Quinolones 2ème génération Sulfaméthoxazol e+ Triméthoprime Gram - +++ - - +++ +/- + ++ ++ +++ + ++ ++ + + ++ ++ +/+/++ - + + ++ +++ ++ ++ + ++ + - + +/+++ - ++ - ++ + + + + + très bonne activité (antibiotique de premier choix), + + : bonne activité (alternative au premier choix), +/- activité souvent adéquate (selon le contexte), inactif ou non recommandé 35 Tableau 2 : Classification des antibiotiques Pénicillines Naturelles Benzyl penicilline G Phenoxymethylpenicill line BETALACTAMINES Pénicillines Pénicillines du groupe M Oxacilline Cloxacilline Pénicillines du groupe A Pénicillines + inhibiteurs de bêta lactamase Ampicilline Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Céphalosporines Ceftriaxone Macrolides vrais Erythromycine Azythromycine PHENICOLES SULFAMIDES ET DERIVES Streptomycine Kanamycine Gentamycine Tétracycline Doxycycline Chloramphénicol Sulfamides ordinaires et retard Sulfaméthoxazole+Triméthoprime (cotrimoxazole) QUINOLONES Acide nalidixique Ciprofloxacine Métronidazole Rifampicine MACROLIDES AMINOSIDES TETRACYCLINES NITRO IMIDAZOLES NON CLASSES 36 Tableau 3 : Responsabilité des germes en fonction de la localisation septique Sujet sain Pneumopathies d’« inhalation » POUMONS Bronchitique chronique Infections rhinopharyngées Pneumocoque + + + Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Clostridium Peptostreptococcus Bactéroïdes melaninogenicus Staphylocoque Pneumocoque Haemophilus influenzae + + Streptocoque A + + + (C,G) Haemophilus influenzae + + Pneumocoque SPHERE O.R.L. Pneumocoque + + + Haemophilus influenzae Streptocoque A Entérobactéries Anaérobies INFECTION DENTAIRE Méningocoque + + + Primitives Pneumocoque Haemophilus influenzae MENINGITES Secondaires Staphylocoque doré PURULENTES Entérobactéries Récidivantes Pneumocoque + + + Basses chez la femme E. coli + + + Proteus mirabilis Prostatites aiguës E. coli INFECTIONS Streptocoque D URINAIRES Staphylocoque doré Infections urinaires Bacilles Gram hautes Gonocoque URETHRITES Chlamydia Mycoplasme T Trichomonas Staphylocoque doré + + + Aiguës Entérobactéries + + Streptocoques A,B,D Streptocoques hémolytiques ENDOCARDITES Subaiguës ++ Streptocoques D Impétigo Streptocoque A (C,G) INFECTIONS Staphylocoque doré CUTANEOOtites moyennes MUQUEUSES 37 Principales pathologies 38 HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 1. Définitions C’est un saignement trop abondant (plus de 500 ml) qui survient avant, pendant ou dans les 24 heures qui suivent la délivrance et provenant de l’aire d’insertion placentaire. Les hémorragies dues aux lésions des parties molles (déchirures du col, du vagin, ou du périnée) font, avec l’hémorragie de la délivrance, partie des hémorragies post partum immédiat. En cas de césarienne, il y a hémorragie de la délivrance si la spoliation sanguine dépasse 1 000 ml. 2. 3. Clinique - Observation et quantification du saignement (bassin de lit) - Champs et draps de lit mouillés, garnitures changées plusieurs fois - Accélération brutale ou progressive du pouls - Pâleur des conjonctives - Polypnée superficielle - TA effondrée (< 100/60 mmHg) - Sensation syncopale ou de soif - Utérus mal rétracté et dévié à droite Traitement Dans tous les cas, il faut : - Vider la vessie - Prendre une voie d’abord veineuse avec Ringer Lactate ou SSI - Obtenir un utérus vide et rétracté 39 - Suturer les déchirures des parties molles - Oxygéner - Surveiller le pouls, la coloration des conjonctives, la fréquence de changement des garnitures et la quantité du saignement génital. La délivrance n’est pas faite 3.1. Il faut effectuer une délivrance artificielle suivi d’une révision utérine 3.2. La délivrance est faite mais le placenta est incomplet Il faut effectuer une révision utérine. La délivrance est complète mais l’utérus est mal rétracté 3.3. - Massage du fond utérin - Administrer Synthocinon 5 UI en IVD et 10 UI en perfusion dans SGI 500 ml - Au moindre doute, faire une révision utérine - Misoprostol : 5 cp en intra rectal La délivrance est faite, le placenta semble complet, l’utérus est 3.4. rétracté - Faire une révision utérine - Examen sous valves du col et vagin - Examen du périnée Les déchirures doivent être suturées au fil absorbable. 3.5. Atonie utérine - Révision utérine - Syntocinon comme précédemment - Traction, rotation du col 40 - ou clampage des artères utérines - Misoprostol : 5 cp dans le rectum Si persistance de l’hémorragie, envisager une hystérectomie d’hémostase. 3.6. Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD) Transfuser : - Concentré plaquettaire ou Plasma Frais Congelé (PFC) - Culot globulaire 3.7. Restauration et maintien de la volémie Elle est contemporaine de toutes les manœuvres réalisées dans la lutte contre l’hémorragie de la délivrance. - Ringer lactate ou SSI : 500 ml à passer en 15 minutes, perfuser 4 fois le volume sanguin supposé perdu - ou Plasmion : 1,5 fois le volume sanguin supposé perdu - Produits dérivés sanguins : 1 PFC pour 2 culots globulaires de 450 ml. Formule pour déterminer le taux d’hémorragie attendu ou souhaité - Antibiotiques injectables : Ceftriaxone 1 g 2 fois / j. en IM Faire un taux d’Hb et une créatinémie pour mieux corriger l’hypovolémie et prévenir une IRA 3.8. Surveillance de l’accouchée Elle est active les 2 premières heures et est réalisée à la salle d’accouchement. L’accouchée est déplacée après, aux suites de couches où elle est surveillée en moyenne 3 fois par jour pendant 24 heures au moins. 41 Eléments de surveillance : 4. - Pouls - Tension Artérielle - Globe de sécurité - Lochies et/ou garnitures - Coloration des conjonctives Prévenir - Rechercher les facteurs de risques chez toute femme enceinte ou en travail - Pratiquer systématiquement • Une délivrance assistée • ou une délivrance dirigée 42 HTA – PRE-ECLAMPSIE – ECLAMPSIE 1. Définitions - L’hypertension Artérielle (HTA) se définit par une TA ≥ 140/90 mmHg. On en définit deux types : HTA dans le cadre de la toxémie gravidique. HTA préexistante à la grossesse. - Prééclampsie A l’HTA s’ajoute une protéinurie quantitative supérieure ou égale à 0,30 g/j ou une protéinurie qualitative à une croix à partir de la 20e semaine d’aménorrhée gravidique. - Eclampsie C’est une complication paroxystique de la prééclampsie caractérisée par des crises convulsives tonico-cloniques suivies d’un état comateux. 2. Clinique 2.1. HTA TA ≥ 140/90 mmHg HTA sévère si TA ≥ 160/110 mmHg et/ou présence de signes d’éclampsisme. 43 2.2. Protéinurie Qualitative avec bandelettes réactives et un peu d’urines (résultats marqués sur la boîte) Quantitative sur urines de 24 heures : significative si ≥ 0,30 g/24h 2.3. Oedèmes Ils sont pathologiques si d’installation brutale ou siégeant à la partie supérieure du corps. 2.4. Eclampsisme HTA sévère ≥ 160/110 mmHg Protéinurie massive Signes neurosensoriels et / ou digestifs : céphalées intenses, phosphènes (sensation de mouches volantes), amaurose (cécité plus ou moins complète et transitoire, due à une affection du nerf optique ou des centres nerveux, mais sans lésion de l’œil lui-même), brouillard, hémianopsie (diminution de sensation de l’odeur), obnubilation, irritabilité, mouvements pendulaires de la tête ; Douleurs épigastriques en barre Nausées, vomissements. 2.5. Crises convulsives Elles évoluent en 4 phases : Phase d’invasion : contractions fibrillaires des muscles de la face, du coup, des membres supérieurs, mouvements d’enroulement et pronation des mains Phase tonique : contraction généralisée parfois mousse perlant aux coins des lèvres 44 Phase clonique : après inspiration profonde, mouvements rythmiques des muscles de la moitié supérieure du corps Phase post critique : coma 3. Autres complications - Hellp syndrome : urines coca cola, hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique - Insuffisance rénale : oligurie, oligo anurie, élévation de la créatinémie - Œdème aigu du poumon (OAP) : dyspnée de décubitus, toux avec expectoration rosée, râles crépitants en marée montante dans les 2 champs pulmonaires - Accident vasculaire cérébrale : coma bruyant, signes de localisation. 4. Biologie NFS, Créatinine, Uricémie, Transaminases, TS, TCA, TP 5. Autres examens Fond d’oeil 6. Traitement a. Prééclampsie modérée : Dans tous les cas • Repos strict au lit • Traitement médical : Aténolol. 50 mg cp : 01 cp X 2/j ou Alpha méthyl dopa 250mg : 01 cp X 3/j (à adapter à la TA sans dépasser 3 g / j) Tranxène 10 mg gélule : 01 gélule /j le soir 45 • Surveillance biquotidienne TA, BDCF, protéinurie 1 fois/j si possible. Selon le terme : Avant 36 SA : surveillance en ambulatoire Après 36 SA : Si Bishop ≥ 7 tenter un déclenchement artificiel du travail, si non proposer une césarienne de prudence. b. Prééclampsie sévère : • Hospitalisation • Nicardipine 10 mg : 4 amp en perfusion dans 500 ml de SGI : dose progressive à corréler avec TA. Relais avec Aténolol. ou Alpha méthyl dopa per os dès que TA < 160/110 mmHg • Diazépam 10 mg : 1 amp IM • Sulfate de magnésium : 4 g en IVL (intraveineuse lente) 10 g dans RL 500 ml en perfusion (sans dépasser 70 gouttes/ min) • surveillance TA, BDC maternel, ROT, FR, BDCF - 30 à 35 SA : maturation pulmonaire, évaluation du poids fœtal, césarienne si poids foetal ≥ 1 200 g - ≥ 36 SA : évaluer le Bishop et tenir compte de la TA pour choisir la voie d’accouchement TA < 160/110 mmHg Bishop défavorable (< 7) Bishop ≥ 7: déclenchement artificiel du travail TA ≥ 160/110 mmHg : Essayer de baisser la TA avant de faire la césarienne de prudence c. Eclampsie : • Empêcher la morsure de la langue ou des lèvres 46 • Diazépam 10 mg : 1 amp en IVL pour arrêter les crises éclamptiques • Sulfate de Magnésium : 4 g en IVL, puis 5g en IM dans chaque fesse puis évacuer. • Si bloc opératoire disponible : RL + 10 g de Sulfate de magnésium en perfusion, dose progressive (débuter à 8gttes/mn sans dépasser 70 gouttes/mn) - Avant 34 SA, maturation pulmonaire fœtale : césarienne - A partir de 34 SA : césarienne • Même traitement médical pour l’éclampsie du post partum N.B. Le sulfate de magnésium potentialise l’effet des curares. Lorsque la césarienne est imminente, son administration est préférable en post opératoire. d. Autres complications : Evacuer 7. Prévenir Protéinurie et prise de la TA au cours des consultations prénatales à partir de 20 SA Aspirine 100mg/j si facteur de risque et surveillance prénatale rapprochée. 47 PLACENTA PRAEVIA HEMORRAGIQUE 1. Définition C’est l’insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur avec survenue brutale d’un saignement génital en général sans notion de douleur abdomino-pelvienne. 2. Clinique Dans tous les cas, apprécier le retentissement du saignement génital sur l’état maternel (recherche de signes de choc) et fœtal (présence ou absence de bruits du cœur foetal) et prendre une voie d’abord veineuse avec RL, SSI ou Plasmion. Hémorragie génitale faite de sang rouge vif avec des caillots de sang. Pouls accéléré et TA basse (< 100/60 mmHg) Conjonctives colorées ou non Utérus souple, parfois présence de contractions utérines Toucher vaginal à éviter autant que possible si le diagnostic est évident ou si la femme n’est pas en travail. Le toucher intra cervical peut provoquer une hémorragie cataclysmique. 3. Traitement 3.1. Avant 34 SA Si l’hémorragie est minime : Repos au lit (hospitalisation au besoin) en décubitus latéral gauche Pose d’une voie d’abord veineuse Tocolyse prudente avec : o Nifédipine 10 mg: 1 cp / 8H… pendant 48 heures si 48 TA ≥ 10/6 avec surveillance stricte de la TA. o Ou Salbumol inj: 10 amp de 0,5 mg dans SGI 500CC en perfusion (15 à 35 gouttes/min) en l’absence de troubles du rythme cardiaque maternel. Corticothérapie anténatale avec : bétaméthasone 12 mg/j IM pendant 48 heures Si arrêt de l’hémorragie, surveillance biquotidienne et poursuite de la grossesse Si l’hémorragie est abondante : Evaluer rapidement le poids fœtal si possible et césariser à partir de 1200 g ou faire une césarienne pour sauvetage maternel. 3.2. Après 34 SA - Césariser si hémorragie grave, persistante ou souffrance fœtale - Accouchement par voie basse possible si membranes amniotiques accessibles Et si leur rupture large entraîne arrêt de l’hémorragie. 3.3. Après l’accouchement - Prévenir l’hémorragie de la délivrance (voir prévention de l’hémorragie de la délivrance) - Rétablir ou maintenir l’hémodynamie maternelle par la perfusion de solutés, de macromolécules ou une transfusion sanguine - Rechercher des signes d’anémie chez le nouveau-né et le confier au pédiatre pour prise en charge. - Antibiothérapie systématique 49 - . DECOLLEMENT PREMATURE DU PLACENTA NORMALEMENT INSERE (DPPNI) 1. Définition C’est le décollement en partie ou en totalité du placenta de la caduque avant l’expulsion du fœtus avec constitution d’un hématome rétroplacentaire. Il constitue avec le placenta praevia, la rupture utérine et l’hémorragie de Benkiser les principales causes des métrorragies du troisième trimestre de la grossesse. 2. Clinique Dans tous les cas, rechercher les signes de retentissement maternel (anémie, état de choc) et fœtal (souffrance fœtale, décès fœtal). Hémorragie génitale faite de sang rouge sombre incoagulable, de survenue brutale Douleur abdominale aiguë, brutale (coup de poignard), continue et permanente TA effondrée ou élevée (≥ 140/90 mmHg) Pouls accéléré, conjonctives non colorées Utérus contractive (utérus de bois) et douloureux Bruits du cœur fœtal (BDCF) accéléré (souffrance fœtale) ou absents Au spéculum : origine endo-utérine de l’hémorragie TV : segment inférieur dur et épais, col dur (rigide) ouvert ou non 50 3. Traitement Abord veineux RL, SSI, Plasmion .Oxygène 3 L/min si nécessaire Groupe sanguin, facteur rhésus, taux d’hémoglobine. 3.1. Fœtus vivant Césarienne d’urgence si la grossesse est à un terme de viabilité fœtale (≥ 32 SA) ou si le poids fœtal est ≥ 1 200 g. 3.2. Fœtus décédé Rompre les poches des eaux dès que les membranes sont accessibles Démarrer une perfusion ocytocique. Surveillance active de l’évolution du travail et de la continuité ou non du saignement génital Transfusion si état de choc pour maintenir l’état hémodynamique avant l’expulsion du fœtus. Sinon tenir compte du taux d’hémoglobine après expulsion 3.3. Après l’expulsion Réaliser une révision utérine systématique Administrer du Syntocinon 5 UI en IVL et continuer la perfusion ocytocique Transfuser du PFC et du culot globulaire pour lutter contre les troubles de la coagulation Surveillance active pendant 24 heures 51 3.4. Hémorragie de grande abondance non maîtrisée par la rupture des membranes et état de choc maternel Courte réanimation et césariser en urgence. 4. En post partum Administrer du fer per os pendant 3 mois : 200mg 2 fois/j Amoxicilline 500 mg : 2 gélules 2 fois/j Métronidazole 500mg : 1 cp 3 fois/j Contrôle au 8e jour et après 6 semaines de l’état maternel. 52 RUPTURE UTERINE 1. Définition C’est une solution de continuité de la paroi utérine non traumatique et consécutive à un travail d’accouchement dystocique. 2. Clinique Le syndrome de pré rupture utérine Il précède la rupture utérine proprement dite et est caractérisé par : - contractions utérines subintrantes - déformation de l’utérus en sablier avec formation de l’anneau de Bandl Frommel - tension des ligaments ronds La rupture utérine proprement dite Elle est caractérisée par : - hémorragie génitale d’abondance variable - disparition des contractions utérines subintrantes et des BDCF - douleur abdominale généralisée - perception du fœtus à fleur de peau - ascension de la présentation 3. Traitement Dans tous les cas rechercher les signes de choc hémodynamique et prendre une voie d’abord veineuse. Faire une laparotomie ; l’hystérectomie est indiquée si utérus dévitalisé avec atteinte des pédicules utérins. Triple antibiothérapie+++ 53 AVORTEMENTS 1. Définition C’est l’interruption de la grossesse avant la période de viabilité du produit de conception (6 mois ou 28 SA dans les pays en développement, pour un fœtus de moins de 500 g dans les pays développés). Il y a deux types d’avortements : - spontané : survient en dehors de toute manœuvre locale, générale ou volontaire - provoqué : par des manœuvres volontaires. 2. Clinique 2.1. Menace d’avortement douleurs pelviennes métrorragies ou non utérus de taille normale pour l’age gestationnel 2.2. Avortement inévitable douleurs pelviennes ou contractions utérines métrorragies col ouvert ou présence de l’œuf dans le col rupture des membranes 2.3. Avortement complet Expulsion en bloc de tout le produit de conception avec arrêt du saignement génital et des douleurs pelviennes. 2.4. Avortement incomplet persistance des douleurs pelviennes après expulsion de l’œuf col reste ouvert 54 persistance des métrorragies avec présence de caillots 2.5. Rétention d’œuf mort Saignement génital minime ou absent Echographie obstétricale : embryon inactif sans activité cardiaque dans un sac ovulaire déformé 2.6. Avortement molaire Expulsion de produit de conception sous forme de grappe de raisin (vésicules) Métrorragies abondantes 2.7. Avortement provoqué compliqué Notion de manœuvres endo utérines Fièvre (≥ 38˚ C) Anémie Douleurs abdominopelviennes Parfois, arrêt des matières et/ou de gaz 3. Diagnostic différentiel Grossesse extra utérine 4. Examens complémentaires Groupe sanguin et facteur rhésus, NFS, créatinémie, transaminases Echographie pelvienne ou obstétricale 5. Traitement 5.1. Menace d’avortement Hospitalisation ou repos au lit Lysanxia 10 mg (1 cp le soir) ou diazépam 5 mg (1 cp le soir) Amoxicilline 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Tocolyse : 55 Utrogestan capsules : 1 à 2 capsules X 2/j dans le vagin (quel que soit le terme) ou progestérone retard 500 mg : 1amp en IM/j pdt. 3 j puis 1à 2amp /semaine puis relais par Utrogestan ou salbumol 2 mg : 1 cp X 3/j (à partir de 20 SA) Antispasmodique : Phloroglucinol : 2 cp X 3/j 5.2. Avortement inévitable Laisser expulser ou avec perfusion ocytocique après 20 SA Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital Si l’hémorragie persiste : curage, AMIU ou curetage Transfusion sanguine au besoin Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA 5.3. Avortement complet Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA 5.4. Avortement incomplet Compléter par curage, AMIU, curetage Perfusion ocytocique Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA 56 5.5. Rétention d’œuf mort Evacuer l’utérus Prévenir l’hémorragie : TS, TCA, TP, si possible avant l’évacuation utérine Perfusion ocytocique Misoprostol en intra rectal PFC et culot globulaire disponibles Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA 5.6. Avortement molaire Evacuation complète de l’utérus sous perfusion ocytocique (AMIU+++) PFC et culot globulaire disponibles Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours Surveillance : pouls, TA, conjonctives, saignement génital Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA. Envoyer le produit de conception au laboratoire d’anatomie pathologique. Surveillance hospitalière pendant 2 semaines avec réalisation d’un test de grossesse qualitatif par semaine : Si les deux tests sont négatifs, on réalise un 3ième test à titre externe et s’il est aussi négatif on déclare la femme guérie Si les deux derniers tests sont positifs, référer la femme au CHU Tokoin pour chimiothérapie (Méthotrexate). 57 5.7. Avortement provoqué Eliminer une péritonite Evacuer l’utérus Ampicilline : 1 g inj: 2 g X 2/j pendant 5 jours Métronidazole 500 mg inj : 1 flacon X 2/j pendant 5 jours puis relais Amoxicilline : 500 mg : 2 cp X 2/j pendant 10 jours Métronidazole 500 mg : 1 cp X 3/j pendant 10 jours Gentamicine 160 mg IM/j pendant 5 jours PFC et culot globulaire disponibles Conseils pour PF et prévention des IST/SIDA. 58 FIBROMYOMES 1. Définition C’est une tumeur bénigne développée aux dépens de l’utérus. On distingue 3 types de fibromes : Fibromes sous séreux (situés entre la séreuse et le myomètre) : peuvent entraîner des compressions extrinsèques d’organes de voisinage. Fibromes intra muraux (situés entre dans le myomètre) : peuvent entraîner des ménorragies, des métrorragies. Fibromes sous muqueux (situés entre le myomètre et la muqueuse) ou intra cavitaire (situés dans la cavité utérine): peuvent entraîner des ménométrorragies, des avortements, des accouchements prématurés, des accouchements dystociques (myome praevia). 2. Clinique Circonstances de découvertes Découverte fortuite : lors de l’examen ou échographique Troubles des règles : ménorragie, ménométrorragie, métrorragie Douleurs pelviennes : pesanteur, syndrome douloureux pelvien aigu Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention aigue d’urine Troubles de fertilité : obstruction tubaire mécanique Complication de la grossesse : avortements à répétition, nécrobiose, obstacle praevia, hémorragie de la délivrance Augmentation du volume abdominal 59 2 .2. Signes physiques Palpation d’une masse abdominale, abdomino pelvienne, ou pelvienne mobile ou non. Spéculum : masse arrondie ferme accouchée par le col Toucher vaginal : Gros utérus, ferme, déformé Masse latéro utérine avec ou sans sillon de séparation Parfois examen gynécologique normal 3. Para clinique Echographie pelvienne : précise les dimensions, la localisation et la nature des fibromes Hystérosalpingographie (HSG) : pour rechercher les myomes sous muqueux et intra cavitaire ou une obstruction tubaire mécanique. 4. Traitement Dans tous les cas faire un bilan pré opératoire et disposer de produits sanguins Myomectomie : indiquée pour les fibromes compliqués de compression d’organes de voisinage ou d’hémorragie, et les fibromes de plus de 6 cm Hystérectomie : indiquée à la place des myomectomies à partir de 40 ans, ou dans les complications per opératoires de myomectomies. 60 PROTOCOLE THERAPEUTIQUE : ASTHME DE L’ENFANT Définition : L’asthme est une inflammation chronique avec une obstruction réversible des voies aériennes, qui se traduit par des épisodes récurrents de sifflements souvent accompagnés de toux. Chez le nourrisson de moins de 2ans, l’asthme se définit par la présence de 3 épisodes de sifflements avant l’âge de 2ans. Diagnostic : Antécédents de sifflements récurrents souvent accompagnés de toux. L’examen clinique peut montrer : une distension du thorax un tirage sous-costal une expiration prolongée avec sifflements audibles : “ wheezing “ une diminution de l’entrée d’air en cas d’obstruction grave une absence de fièvre, sauf en cas de surinfection une bonne réponse au traitement broncho-dilatateur. Si le diagnostic est incertain, donnez une dose de broncho-dilatateurs d’action rapide (salbutamol). Ce traitement entraîne généralement une amélioration rapide, avec un ralentissement de la fréquence respiratoire et une diminution du tirage sous sternal et de la détresse respiratoire. S’il s’agit d’un asthme grave, plusieurs doses peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse. Traitement : 61 Un premier épisode de sifflement sans détresse respiratoire peut être traité à domicile avec des soins de soutien seulement. Les broncho-dilatateurs ne sont pas nécessaires. Si l’enfant présente une détresse respiratoire et que les sifflements sont récurrents, donner du salbutamol avec un nébuliseur ou un aérosol doseur. Si vous ne disposer pas de salbutamol, donnez de l’adrénaline 1/1000 (0,1%) par voie sous cutanée : 0,01ml/kg, maximum 0,3ml. S’il n’y a pas d’amélioration au bout de 20 minutes, répéter la dose une fois. Réévaluer l’enfant après 30minutes pour la suite du traitement : Si la détresse respiratoire a disparu et que la respiration n’est plus trop rapide, conseiller à la mère l’utilisation du salbutamol oral (sirop ou comprimés) pour le traitement à domicile. Si la détresse respiratoire persiste, hospitaliser l’enfant et donner-lui de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et les autres médicaments décrits ci-dessous. Si l’enfant a une cyanose centrale ou est incapable de boire, l’hospitaliser et lui donner de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et les autres médicaments décrits ci-dessous. Donner rapidement de l’oxygène, des broncho-dilatateurs d’action rapide et une première dose de corticoïdes (voie orale ou IV) à tous les enfants hospitalisés. Vous devez constater une réponse positive en 30 minutes, c’està-dire une diminution de la détresse respiratoire et une meilleure entrée de l’air à l’auscultation. Si ce n’est pas le cas, redonner des broncho-dilatateurs d’action rapide jusqu’à une dose par heure. S’il n’y a pas de réponse au bout de 3 doses, ajoutez de l’aminophylline IV. Oxygène 62 Donner de l’oxygène à tous les enfants chez qui la détresse respiratoire gène la parole ou l’alimentation, notamment la tétée. Donner de l’oxygène de préférence au moyen de lunettes ou d’une sonde nasale ou nasopharyngée. Les lunettes sont idéales pour les jeunes nourrissons. Poursuivre l’oxygénothérapie seulement jusqu’à disparition des signes de détresse respiratoire ; au-delà le traitement est sans intérêt. Toutes les 3 heures, vérifier que les lunettes (ou la sonde) sont perméables (et pas bouchées par des sécrétions), bien en place et que tous les raccords sont correctement fixés. Broncho-dilatateurs d’action rapide Donner à l’enfant l’un des 3 broncho-dilatateurs d’action rapide : salbutamol nébulisé, salbutamol en inhalation sous forme d’aérosol doseur avec chambre d’inhalation ou adrénaline sous cutanée : (1) Salbutamol nébulisé Le nébuliseur doit délivrer au moins 6 à 9 litre/minute. L’utilisation d’un compresseur d’air ou d’une bouteille d’oxygène est recommandée. Si aucun des deux n’est disponible, vous pouvez utiliser une pompe à pied solide et facile à faire fonctionner, mais ce sera moins efficace. Mettre la solution de broncho-dilatateur avec 2 – 4 ml de solution saline dans le nébuliseur et traiter l’enfant jusqu’à épuisement du liquide. La dose de salbutamol est de 2,5mg (soit 0,5ml de la solution à 5mg/ml). On la donnera toutes les 4 heures, puis toutes les 6-8 heures à mesure que l’état de l’enfant s’améliore. Dans les cas graves, on réduira l’intervalle à une heure. (2) Salbutamol en aérosol doseur avec chambre d’inhalation 63 On trouve dans le commerce des chambres d’inhalation d’un volume de 750 ml. Introduire 2 bouffées (200 microgrammes) dans la chambre. Puis placer la bouche de l’enfant sur l’ouverture et laisser-le respirer normalement 3 à 5 fois. Cette manœuvre peut être répétée toutes les 4 heures, puis toutes les 6-8 heures dès que l’état de l’enfant s’améliore. Dans les cas graves, on réduira l’intervalle à une heure. Les nourrissons et les jeunes enfants coopèrent souvent mieux si l’on fixe un masque facial plutôt qu’un embout buccal sur la chambre d’inhalation. Si vous ne disposer pas de chambre d’inhalation, vous pouvez en fabriquer avec une tasse en plastique ou une bouteille d’eau en plastique d’un litre. Injectez-y 3-4 bouffées de salbutamol et laisser l’enfant respirer pendant 30 secondes maximum. (3) Adrénaline sous cutanée Si vous ne pouvez appliquer aucune des deux méthodes décrites cidessus, faites une injection sous cutanée d’adrénaline1/1000 (0,1%) : 0,01ml/kg, maximum 0,3ml. L’adrénaline est mesurée avec précision à l’aide d’une seringue de 1 ml. S’il n’y a pas d’amélioration au bout de 20 minutes, répéter la dose une fois. Broncho-dilatateurs oraux 64 Dès que l’état de l’enfant est suffisamment satisfaisant pour justifier sa sortie, on peut lui donner des broncho-dilatateurs oraux si l’on ne dispose pas de salbutamol inhalé. La posologie est de : 2 – 12 mois : 1mg/6 – 8 heures 12 mois – 5 ans : 2mg/6 – 8 heures Corticoïdes Si l’enfant présente des sifflements aigus graves et a des antécédents de sifflements récurrents, donner-lui de la prednisolone orale (1mg/kg/jour pendant 3 jours). Poursuivre le traitement jusqu’à ce qu’il aille mieux. Les corticoïdes ne sont généralement pas nécessaires lors du premier épisode. Aminophyllines Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas après administration de 3 doses de broncho-dilatateurs d’action rapide, et une dose de prednisolone, donner-lui de l’aminophylline IV, une première dose de 5 – 6 mg/kg (maximum 300mg), suivie de doses d’entretien de 5 mg/kg toutes les 6 heures. Peser l’enfant avec soin et injecter la dose IV en 20 minutes au moins et si possible en une heure. En effet, l’aminophylline IV peut être dangereuse si la dose est excessive ou injectée trop rapidement. Ne donner pas la dose initiale si l’enfant a reçu de l’aminophylline sous une forme quelconque dans les 24 heures précédentes. Arrêter l’injection si l’enfant vomit, si la fréquence cardiaque augmente (> 180), s’il a mal à la tête ou convulse. Si vous ne disposez pas de l’aminophylline IV, vous pouvez utiliser des suppositoires. Antibiotiques Les antibiotiques ne doivent pas être administrés de manière systématique à un enfant qui a une crise d’asthme avec une respiration rapide mais sans 65 fièvre. Ils ne sont indiqués que devant une fièvre persistante ou d’autres signes de pneumonie. Soins de soutien Assurer-vous que l’enfant boit suffisamment pour son poids. Poids de l’enfant en kg < 10kg 10 – 19 kg ≥ 20 kg Liquides (ml/jour) 100 – 120 ml/kg 90 – 120 ml/kg 50 – 90 ml/kg Encourager l’allaitement maternel et les autres boissons. Chez le jeune enfant, encourager une alimentation complémentaire adéquate dès que qu’il peut manger. Surveillance L’état d’un enfant hospitalisé doit être évalué toutes les 3 heures, puis toutes les 6 heures dès que celui-ci s’améliore (diminution de l’hypoxie et la détresse respiratoire aboutissant à un épuisement). Si l’enfant répond mal au traitement, donner du salbutamol plus fréquemment, au maximum une fois par heure. Si cela ne suffit pas, donner de l’aminophylline. Surveiller l’oxygénothérapie comme décrit plus haut. Complications Si l’enfant ne répond pas au traitement ci-dessus ou si son état s’aggrave brutalement, faites une radiographie pulmonaire à la recherche d’un pneumothorax et traiter comme l’enfant a une cyanose centrale ou est incapable de boire (voir plus haut). 66 CAT DEVANT UNE CONTUSION DE L’ABDOMEN INTRODUCTION Il s’agit d’un traumatisme fermé de l’abdomen. Il peut être responsable d’une rupture d’organe plein avec hémopéritoine ou d’une rupture d’organe creux avec péritonite. Il survient généralement au cours des accidents de la voie publique, des accidents de sport, des accidents de jeu, des rixes… Le blessé signale des douleurs abdominales d’intensité variable, associées parfois à des vomissements. A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT : 1. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le transfert vers l’hôpital (Ringer, SSI) 2. Rechercher un état de choc hémodynamique qui se manifeste par : TA effondrée, pouls rapide ou filant, soif intense, extrémités froides… En présence d’un état de choc, REANIMATION INTENSIVE : a) Faire le prélèvement pour un groupe sanguin – facteur rhésus et taux d’hémoglobine b) Prendre une seconde voie veineuse périphérique ou une voie veineuse centrale c) Remplissage vasculaire (Macromolécules : Haemacel/Plasmion/Gélofusine ) et transfusion sanguine isogroupe isorhésus d) Mettre une sonde vésicale e) Oxygénothérapie f) Faire un examen clinique rapide de l’abdomen 67 g) Faire si possible une échographie abdominale au lit du malade h) Surveiller toutes les 15 mn la TA, le pouls, l’abdomen, la diurèse. Si la TA se normalise faire un examen clinique et paraclinique complet. Si l’état de choc s’aggrave ou persiste, OPERER En l’absence de choc ou si la TA se normalise après réanimation : Faire un examen clinique et paraclinique (ASP, radiographie du thorax et échographie abdominale) complets. Différentes situations peuvent se présenter : - Suspicion de rupture d’organe plein avec hémopéritoine : OPERER - Suspicion de rupture d’organe creux avec signes d’irritation péritonéale et pneumopéritoine radiologique : OPERER - Pas d’argument en faveur de lésion intra-abdominale : SURVEILLER - En cas de doute : faire une PLP (ponction lavage du péritoine) ou reprendre l’examen clinique et paraclinique après quelques heures et continuer la surveillance active. 68 CAT DEVANT UNE CONTUSION DU THORAX INTRODUCTION Il s’agit d’un traumatisme fermé du thorax. Il peut être responsable d’un syndrome de détresse respiratoire ou circulatoire. Il survient généralement au cours des accidents de la voie publique, des accidents de sport, des accidents de jeu, des rixes… Le blessé signale des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires. A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT : 1. Dégager les voies aériennes supérieures 2. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le transfert vers l’hôpital 3. Oxygénothérapie 4. D’emblée rechercher un syndrome de détresse respiratoire et/ou circulatoire. - détresse respiratoire : polypnée, cyanose, signes de lutte - détresse circulatoire : chute tensionnelle, tachycardie. Rechercher une tamponnade. L’examen des jugulaires est important car il oriente le diagnostic vers un choc hypovolémique ou une tamponnade (compression aiguë du cœur par épanchement péricardique. Se manifeste par un collapsus, une élévation de la pression veineuse, une turgescence des jugulaires et un pouls paradoxal). 69 En présence d’une détresse respiratoire. Détresse respiratoire Obstruction des voies aériennes supérieures Emphysème sous-cutané Fractures de côtes Asymétrie ventilatoire Respiration paradoxale Examen clinique rapide Intubation trachéale (si extrême urgence) Radiographie du thorax Epanchement aérique Drainage pleural Opacité pulmonaire Si persistance de la détresse respiratoire Si contrôle des fonctions vitales Ponction pleurale exploratrice TDM thorax Contusion pulmonaire Hémothorax Autres situations de gravité Evacuer Rupture trachéo-bronchique Volet costal Arbre décisionnel dans les détresses respiratoires post-traumatiques [EMC] NB : Dans tous les cas associer un traitement antalgique et antibiotique et instituer une surveillance clinique et radiologique. En l’absence d’une détresse respiratoire ou après stabilisation : 70 Examen clinique complet Bilan radiologique en vue d’une orientation diagnostique et d’un traitement adapté : En présence d’une défaillance circulatoire a) Faire le prélèvement pour un groupe sanguin rhésus et taux d’hémoglobine b) Prendre une seconde voie veineuse périphérique ou une voie veineuse centrale c) Remplissage vasculaire (Macromolécules : Haemacel/Plasmion/Gélofusine ) et transfusion sanguine isogroupe isorhésus d) Mettre une sonde vésicale e) Si persistance de l’état de choc : évacuer f) Si TA se normalise : faire examen clinique et paraclinique complet Au Terme du bilan, rechercher : 1. Fractures simples ou multiples de côtes : - fracture simple : antalgique, antitussif au besoin, repos au lit. - fractures multiples : hospitalisation avec soit ● Anesthésie péridurale ● Bloc intercostal ● Antalgique par voie générale - volet thoracique : stabilisation (ventilation assistée, suspension du volet, ostéosynthèse (broches, agrafes) 2. Ruptures diaphragmatiques : traitement toujours chirurgical : thoracotomie ou laparotomie ou thoracoscopie si lésion de petite taille sinon évacuer 71 3. Epanchement pleural : drainage pleural. Un drainage initial supérieur à 1200ml ou un débit horaire supérieur à 200ml/h imposent une thoracotomie en urgence 4. Contusions pulmonaires : oxygénothérapie, ventilation, antibiotiques ; AINS, antalgique 5. Ruptures bronchiques : drainage pleural, intubation sous lésionnelle, et évacuer 6. Rupture aortique : thoracotomie en extrême urgence 7. Traumatismes cardiaques (hémopéricarde, rupture cardiaque, rupture péricardique) : extrême urgence chirurgicale ; évacuer 72 CAT DEVANT LES FRACTURES OUVERTES DE MEMBRES C’est une solution de continuité des os des membres communicant avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une plaie des parties molles. C’est une urgence médico-chirurgicale. A L’ARRIVEE A L’HÔPITAL IL FAUT : 1. Prendre une voie veineuse périphérique si cela n’a pas été fait avant le transfert vers l’hôpital 2. Administrer un antibiotique : amoxicilline+acide clavulanique 2g en IM 3. Si l’état hémodynamique stable : Faire un pansement propre et envoyer le blessé en radiologie Faire des clichés standards de face et profil du membre et parfois des ¾ Evaluer les lésions des parties molles et les classer en lésions de type 1, 2 ou 3 selon la classification de Cauchoix et Duparc Rechercher au bloc opératoire des complications vasculaires et/ou nerveuses associées Faire un examen général à la recherche de lésions associées 4. Si état de choc : Mesures de réanimation Evaluer les lésions des parties molles et les classer en lésions de type 1, 2 ou 3 selon la classification de Cauchoix et Duparc Rechercher au bloc opératoire des complications vasculaires et/ou nerveuses associées Faire un examen général à la recherche de lésions associées Dans tous les cas Débridement et parage 73 Le parage concerne la peau, l'os et les parties molles profondes. Les berges cutanées de l'ouverture sont régularisées, les esquilles osseuses libres enlevées, les effilochements aponévrotiques excisés. On gardera néanmoins un troisième fragment même complètement libre. Les cavités médullaires sont curetées et lavées à la seringue, le tissu celluleux sous-cutané et les masses musculaires contuses, ébarbées. En revanche, les grands lambeaux cutanés provoqués par un décollement important ou les lambeaux graisseux résultant d'une avulsion cutanée étendue et circonférentielle, seront préservés même s'il n'y a pas de saignement patent en fin d'intervention. Les nerfs contus mais continus sont préservés. En cas de rupture complète, les extrémités nerveuses sont fixées au fascia profond ce qui permettra de les repérer aisément lors de la greffe secondaire. Fermeture cutanée variable selon le type : Suture simple des berges de la peau si possible, sinon rapprochement des berges par simples mouchetures cutanées ou larges incisions cutanées postérieures cutanées et aponévrotiques Plasties cutanées par des lambeaux Cicatrisation dirigée Rétablissement de la continuité osseuse : plâtre ajouré, enclouage centromédullaire (type 1 et 2) si possible, sinon référer. Dans les fractures ouvertes de type 2 à risque et de type 3, la sécurité consiste à stabiliser la fracture par un fixateur externe à défaut une attelle. Fracture ouverte type III ou fracture ouverte vue tardivement ou très souillée : pansement humide, plâtre avec large fenêtre renforcée par des 74 attelles postérieures ou traction continue si possible ou fixateur externe si possible Si lésion nerveuse référer Amputation est un geste de dernier recours SAT / VAT Surveillance clinique et radiologique CAT DEVANT UN ECRASEMENT DE MEMBRE 75 Ecrasement de membres ou grands fracas de membres sont des lésions qui associent le broiement du squelette et l’attrition des tissus mous voisins. C’est une urgence médico-chirurgicale Bilan d’urgence 1. sujet en préchoc Faire le groupe sanguin, taux d’hémoglobine, créatininémie Prendre voie veineuse de gros calibre Faire un bilan local du membre traumatisé Rechercher pouls périphérique, chaleur extrémité Rechercher les troubles sensitifs et moteurs amputation d’urgence si broiement étendu avec lésions des nerf et des vaisseaux conservation si absence de lésions nerveuses ou vasculaires. Tenter de toujours conserver pour le membre supérieur et référer hésitation entre amputation et conservation : dans le doute attendre 48 heures avant de décider 2. sujet en état de choc Sujet livide, polypnéique, sueur profuse, sensation de soif intense, pouls filant TA effondrée : réanimation intense avant l’intervention 3. sujet vu en état d’infection après 72heures Excision large des tissus dévitalisés Lavage abondant avec de l’eau oxygénée et du SSI Pansement propre Triple antibiothérapie : ceftriaxone 2g/j IV + Métronidazole 500mg x 2/j IV + Gentamycine 80mg x 2/j IM Vaccination contre le tétanos CAT DEVANT UN POLYTRAUMATISE 76 Un polytraumatisé est un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions périphériques ou viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital CAT A. Dans les premières heures, il faut les gestes salvateurs : Libérer les voies aériennes supérieures (désencombrement nasopharyngé, aspiration de la bouche et du pharynx, ventilation) Apprécier l’état hémodynamique : prise de voies veineuses périphériques de gros calibres, faire groupage-rhésus, bilan rénal, prendre la TA, le pouls et ausculter les poumons Faire un bilan clinique à la recherche d’un épanchement intra thoracique compressif, une hémorragie intérieure ou extérieure, une fracture ouverte, une lésion du rachis B. Au cours des heures qui suivent : Maintenir la restauration hémodynamique en surveillant le pouls, la TA, et la diurèse Transfusion si possible Si état hémodynamique instable, confer contusion de l’abdomen et du thorax, Si signe neurologique référer pour scanner cérébral et/ou du rachis pour prise en charge neurochirurgicale C. Dans tous les cas, traitement antalgique 77