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ême si le risque zéro
n’existe pas, une certaine
hiérarchie du risque peut
néanmoins exister. En effet, certains
examens, pour des raisons très
diverses, ne sont pas encore réalisés
avec toute la rigueur d’une qualité
totale. Cet état de fait est dû large-
ment à l’organisation de notre sys-
tème de soins et concourt fortement
à ce que d’aucuns appellent les
effets iatrogènes de notre médecine
moderne, qu’elle soit hospitalière ou
non.
Les actes invasifs
En effet, plusieurs actes médicaux
sont invasifs et nécessitent l’emploi
de matériel dont la stérilisation est
difficile. En tête viennent les endo-
scopes. D’abord, parce que ces
appareils sont faits de matériaux fra-
giles qui ne supportent pas la stérili-
sation à l’autoclave ; ensuite, parce
que leur coût exclut un usage
unique, comme c’est le cas mainte-
nant pour tout ce qui est petit maté-
riel. Or, les méthodes de trempage
utilisées pour la désinfection de ce
type d’équipement imposent des
temps longs et une manipulation
délicate, voire peu sûre.
D’autres examens, comme les endo-
scopies bronchiques, ont un effet
contaminant l’environnement des
soins. Le renouvellement de l’air et la
stérilisation des lieux prennent un
temps exagérément important dans
la marche au long cours des théra-
peutiques. Ces délais sont souvent
incompatibles avec la bonne marche
des services et leur efficience.
Dans le cas de soins de longue
durée, comme la dialyse, le danger
existe également, à cause du maté-
riel, dont la stérilisation n’offre pas
toutes les garanties, du fait même de
la nature des matériaux et de leur
complexité.
Le corps médical est donc confronté
à une situation pour le moins déli-
cate, dans la mesure où, parmi la
population des personnes devant
être opérées, dialysées ou devant
faire l’objet d’un examen endosco-
pique, un nombre non négligeable
de patients fait partie d’une popula-
tion à risque, mal identifiée (le dépis-
tage préalable n’étant pas obligatoire,
sauf pour la transfusion sanguine),
ou est dûment répertorié comme
souffrant d’une maladie contagieuse.
Cet état a des conséquences cer-
taines sur l’hygiène des interventions
et constitue un risque important pour
la population subissant ce type d’in-
tervention. Risque qualifié de noso-
comial et qui s’ajoute aux autres acci-
dents iatrogènes liés aux soins, tels
ceux qui sont décrits
dans le bulletin
n° 398 de la DREES :
“Les événe-
ments indésirables graves liés aux
soins…”, paru en mai 2005.
Un ordre devenu important
Dans l’impossibilité de garantir à
100 % l’innocuité de ces interven-
tions, le corps médical n’a de choix
que l’ordre dans lequel sont program-
mées les consultations. La mesure
qui paraît correcte est la suivante :
lorsqu’il s’agit d’un patient suivi pour
une hépatite chronique, il n’y a pas
de surrisque à lui fixer un rendez-vous
en fin de séance.
Cette mesure avait déjà été préconi-
sée dans la circulaire DGSDH n° 96-
236 du 2 avril 1996, dans laquelle il
était estimé préférable d’examiner
ces patients en début de séance
d’endoscopie, bien que l’on estimait
à l’époque les procédés proposés
comme “couvrant l'ensemble des
risques infectieux en endoscopie
digestive et respiratoire, il n'est pas
nécessaire de recourir à des procé-
dures particulières pour les patients
immunodéprimés”. Cela dit, il reste
les autres cas de la population géné-
rale, celle qui est saine et qu’il est
urgent de protéger contre ces aléas
thérapeutiques. Sans parler de cet
autre type de patients, porteurs sains
de maladies contagieuses, qui
échappent encore à toute stratégie
de dépistage, et qu’il est urgent
d’identifier grâce à des protocoles de
dépistage encore non autorisés ou
non prévus.
François Engel
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 64 • juin-juillet 2005
Pratique Soins 17
Focus ...
L’affaire de tous
Le respect des
mesures universelles,
des protocoles de
nettoyage-
désinfection, la
diffusion de la
connaissance et des
techniques devraient
permettre de
diminuer le risque
nosocomial. La surve-
nue possible
d'infections
nosocomiales et leur
gravité potentielle
lors des manœuvres
endoscopiques
diagnostiques ou
interventionnelles
impliquent la
responsabilité de
tous les acteurs de
ces explorations.
Les premiers sur la liste des rendez-vous au bloc, d’une
séance d’endoscopie ou de dialyse seraient-ils les der-
niers à craindre une infection nosocomiale ? Le sida, la
tuberculose, les hépatites et autres maladies infec-
tieuses ne sont pas systématiquement dépistés avant
les soins endoscopiques, chirurgicaux ou de dialyse.
Les endoscopes
Quand se situe le risque de iatrogénie ?
Les procédures
de désinfection
La phase de nettoyage associe
un trempage dans une solution
détergente, un écouvillonnage,
une irrigation des canaux, un
brossage externe, d’une durée de
5 minutes.
Le rinçage élimine les souillures
organiques et le détergent.
La désinfection se fait avec un
produit bactéricide, fongicide et
virucide (glutaraldéhyde à 2 %)
circulant dans tous les canaux
par l'irrigateur. La durée mini-
male est de 20 minutes.
Le rinçage externe et des canaux
doit être abondant, le séchage
soigneux, et le stockage doit être
étudié.
Pour l'instant, il n’existe pas de
normes européennes pour une
durée de nettoyage un peu plus
longue avec les laveurs-désin-
fecteurs automatiques. Le maté-
riel annexe doit subir des procé-
dures rigoureuses de nettoyage
avec brossage, passage au bac à
ultrasons, désinfection, condi-
tionnement en sachet puis auto-
clavage. Le matériel à usage
unique doit être privilégié (et
non réutilisé !).