Pratique Soins 17 Les endoscopes Quand se situe le risque de iatrogénie ? Les premiers sur la liste des rendez-vous au bloc, d’une séance d’endoscopie ou de dialyse seraient-ils les derniers à craindre une infection nosocomiale ? Le sida, la tuberculose, les hépatites et autres maladies infectieuses ne sont pas systématiquement dépistés avant les soins endoscopiques, chirurgicaux ou de dialyse. M ême si le risque zéro n’existe pas, une certaine hiérarchie du risque peut néanmoins exister. En effet, certains examens, pour des raisons très diverses, ne sont pas encore réalisés avec toute la rigueur d’une qualité totale. Cet état de fait est dû largement à l’organisation de notre système de soins et concourt fortement à ce que d’aucuns appellent les effets iatrogènes de notre médecine moderne, qu’elle soit hospitalière ou non. Les actes invasifs En effet, plusieurs actes médicaux sont invasifs et nécessitent l’emploi de matériel dont la stérilisation est difficile. En tête viennent les endoscopes. D’abord, parce que ces appareils sont faits de matériaux fragiles qui ne supportent pas la stérilisation à l’autoclave ; ensuite, parce que leur coût exclut un usage unique, comme c’est le cas maintenant pour tout ce qui est petit matériel. Or, les méthodes de trempage utilisées pour la désinfection de ce type d’équipement imposent des temps longs et une manipulation délicate, voire peu sûre. D’autres examens, comme les endoscopies bronchiques, ont un effet contaminant l’environnement des soins. Le renouvellement de l’air et la stérilisation des lieux prennent un temps exagérément important dans la marche au long cours des thérapeutiques. Ces délais sont souvent incompatibles avec la bonne marche des services et leur efficience. Dans le cas de soins de longue durée, comme la dialyse, le danger existe également, à cause du maté- riel, dont la stérilisation n’offre pas toutes les garanties, du fait même de la nature des matériaux et de leur complexité. Le corps médical est donc confronté à une situation pour le moins délicate, dans la mesure où, parmi la population des personnes devant être opérées, dialysées ou devant faire l’objet d’un examen endoscopique, un nombre non négligeable de patients fait partie d’une population à risque, mal identifiée (le dépistage préalable n’étant pas obligatoire, sauf pour la transfusion sanguine), ou est dûment répertorié comme souffrant d’une maladie contagieuse. Cet état a des conséquences certaines sur l’hygiène des interventions et constitue un risque important pour la population subissant ce type d’intervention. Risque qualifié de nosocomial et qui s’ajoute aux autres accidents iatrogènes liés aux soins, tels ceux qui sont décrits dans le bulletin n° 398 de la DREES : “Les événements indésirables graves liés aux soins…”, paru en mai 2005. Un ordre devenu important Dans l’impossibilité de garantir à 100 % l’innocuité de ces interventions, le corps médical n’a de choix que l’ordre dans lequel sont programmées les consultations. La mesure qui paraît correcte est la suivante : lorsqu’il s’agit d’un patient suivi pour une hépatite chronique, il n’y a pas de surrisque à lui fixer un rendez-vous en fin de séance. Cette mesure avait déjà été préconisée dans la circulaire DGSDH n° 96236 du 2 avril 1996, dans laquelle il était estimé préférable d’examiner ces patients en début de séance d’endoscopie, bien que l’on estimait à l’époque les procédés proposés comme “couvrant l'ensemble des risques infectieux en endoscopie digestive et respiratoire, il n'est pas nécessaire de recourir à des procédures particulières pour les patients immunodéprimés”. Cela dit, il reste les autres cas de la population générale, celle qui est saine et qu’il est urgent de protéger contre ces aléas thérapeutiques. Sans parler de cet autre type de patients, porteurs sains de maladies contagieuses, qui échappent encore à toute stratégie de dépistage, et qu’il est urgent d’identifier grâce à des protocoles de dépistage encore non autorisés ou non prévus. François Engel Les procédures de désinfection La phase de nettoyage associe un trempage dans une solution détergente, un écouvillonnage, une irrigation des canaux, un brossage externe, d’une durée de 5 minutes. Le rinçage élimine les souillures organiques et le détergent. La désinfection se fait avec un produit bactéricide, fongicide et virucide (glutaraldéhyde à 2 %) circulant dans tous les canaux par l'irrigateur. La durée minimale est de 20 minutes. Le rinçage externe et des canaux doit être abondant, le séchage soigneux, et le stockage doit être étudié. Pour l'instant, il n’existe pas de normes européennes pour une durée de nettoyage un peu plus longue avec les laveurs-désinfecteurs automatiques. Le matériel annexe doit subir des procédures rigoureuses de nettoyage avec brossage, passage au bac à ultrasons, désinfection, conditionnement en sachet puis autoclavage. Le matériel à usage unique doit être privilégié (et non réutilisé !). Focus ... L’affaire de tous Le respect des mesures universelles, des protocoles de nettoyagedésinfection, la diffusion de la connaissance et des techniques devraient permettre de diminuer le risque nosocomial. La survenue possible d'infections nosocomiales et leur gravité potentielle lors des manœuvres endoscopiques diagnostiques ou interventionnelles impliquent la responsabilité de tous les acteurs de ces explorations. Professions Santé Infirmier Infirmière N° 64 • juin-juillet 2005