Aucun titre de diapositive

CHIRURGIE du RACHIS
J.M. VITAL
Unité Rachis 1 , Tripode , CHU Bordeaux
Quels sont les grands principes
chirurgicaux ?
Comment raisonne t on avec
l’imagerie avant d’opérer ?
GRANDS PRINCIPES
CHIRURGICAUX
• Décompression neurologique
• Stabilisation
• Correction – stabilisation
DECOMPRESSION
NEUROLOGIQUE
• Décompression postérieure
• Décompression antérieure
• Décompression combinée
VOIE ANTERIEURE
VOIE POSTERIEURE
EN CERVICAL
VOIE TRANS DISCALE
CORPORECTOMIE
MAIS …
EN THORACO-LOMBAIRE
« MICRODISSECTOMIE »
LAMINECTOMIE
LAMINECTOMINO-ARTHRECTOME
RECALIBRAGE INTER EPINEUX
Sénégas , 1983
RECALIBRAGE TRANS EPINEUX
Watanabe , 1990
MAIS …
STABILISATION
Fusion (ou Arthrodèse)
• Définition :
- Arthrodèse pure (greffe)
- Arthrodèse instrumentée
• Indications :
- Pathologie dégénérative
- Traumatologie
- Déformations
- (Tumeurs)
ARTHRODESE
COMBINEE
ARTHRODESE
ANTERIEURE
ARTHRODESE
POSTERIEURE
Segment Mobile
de JUNGHANNS
« Nom de l’auteur »
17
Fusion (ou Arthrodèse) postérieure
• Arthrodèse postéro-latérale(A.P.L.)
• Arthrodèse Instrumentée
- Vissage + A.P.L.
- Vissage + A.P.L. + Cage
Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.)
Autogreffe
Allogreffe
Substituts osseux
Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.)
+ 3 mois
« Nom de l’auteur »
+ 1 an
A.P.L. + Vissage pédiculaire
A.P.L.
Vissage
22
INSTABILITE SAGITTALE :
Spondylolisthésis Dégénératif
« Nom de l’auteur »
Transforaminal
Lumbar
Interbody
Fusion
Cage
TLIF
Fusion (ou Arthrodèse) combinée
• En un temps
• En deux temps
FIBULA
Fusion (ou Arthrodèse) antérieure
• Greffe iliaque
• Cage
- intersomatique
- corporéale
TEAR-DROP
GREFFE ILIAQUE
CAGES CORPOREALES
ACIDE
POLYLACTIQUE
CARBONE
COMPOSITE
POLY ETHER
ETHER KETONE (PEEK)
INSTABILITE VERTICALE :
Lombalgique Chronique
« Nom de l’auteur »
32
MODIC
1
CAGE + BMP
33
CORRECTION
• Déformation « souple » : instrumentation greffe
• Déformation « raide » : ostéotomies ,
résection vertébrale
SCOLIOSE SOUPLE : VOIE POSTERIEURE
SCOLIOSE SOUPLE : VOIE ANTERIEURE
DEFORMATION RAIDE
O. TRANS PEDICULAIRE (OTP)
O. MULTIPLES POST.
OSTEOTOMIES
RESECTION VERTEBRALE
40°
OSTEOTOMIE
TRANSPEDICULAIRE
(OTP)
45°
O MULTIPLES POST.
T.L.I.F.
MARCHE PRE-OPERATOIRE
MARCHE POST-OPERATOIRE
PATHOLOGIE des SEGMENTS
ADJACENTS
( ou SYNDROMES ADJACENTS)
PJK : Post-operative Junctional Kyphosis
« Nom de l’auteur »
51
Syndrôme Adjacent « naturel »
Bloc congénital
VERTEBRAL BLOC
Syndrôme Adjacent « naturel »
Syndrôme de Bertolotti
Pathologie des segments
adjacents (Syndrôme Adjacent ,
S.A.)
• S.A. RADIOLOGIQUE : 40 à 90%
• S.A. CLINIQUE : 20 à 30%
rachialgie et/ou radiculalgie
• S.A. CHIRURGICAL : 5 à 15 %
DISPOSITIFS de STABILISATION
MOBILES (FIXATION SOUPLE)
• LIGAMENTS LOMBAIRES
• PROTHESES
REDUCTION en FREQUENCE
Mais PAS SUPPRESSION
LIGAMENTS
POSTERIEURS
LOMBAIRES
• L. INTER-EPINEUX (J. Sénégas ,1985)
• L. INTER-PEDICULAIRES (H. Graf (1985) ,
G. Dubois (1990) , O Gille (2011) )
• MONTAGES HYBRIDES (2005)
« Nom de l’auteur »
56
SENEGAS (première génération)
« Nom de l’auteur »
57
SENEGAS (deuxième génération)
« Nom de l’auteur »
58
LIGAMENTS INTER-PEDICULAIRES
GRAF
« Nom de l’auteur »
59
DUBOIS
Allongement Position Compression
d’1 mm
de 2 mm
neutre
+1 mm
0
Distraction
Compression
-2 mm
Inclinaison
Flexion
Extension
GILLE
MONTAGE HYBRIDE
LIGAMENT
« Nom de l’auteur »
61
Prothèse Discale Totale Lombaire
Schellnack et Buttner : prothèse SB Charité , 1980
Prothèse Discale Totale Cervicale
Bryan , 1995
CHIRURGIE MINI-INVASIVE
• POUR
• CONTRE
-
Protection des muscles
Moins de saignement
Meilleur résultat fonctionnel
Meilleur positionnement des vis
-
-
Durée d’hospitalisation réduite
- Problème transitoire
Duremère , vaisseaux exposés
Moins bonne greffe
Pas de différence à long terme
Irradiation du patient et du
chirurgien
- Cout du matériel
-
Learning curve
CHIRURGIE RACHIDIENNE
en AMBULATOIRE
• Hernie discale lombaire
• Hernie discale cervicale
IMAGERIE
• PRE-OPERATOIRE
• PER-OPERATOIRE
• POST-OPERATOIRE
IMAGERIE
• PRE-OPERATOIRE
• PER-OPERATOIRE
• POST-OPERATOIRE
3 SITUATIONS les plus
FREQUENTES
• PATHOLOGIE DEGENERATIVE
• TRAUMATOLOGIE
• DEFORMATIONS
3 SITUATIONS les plus
FREQUENTES
• PATHOLOGIE DEGENERATIVE
• TRAUMATOLOGIE
• DEFORMATIONS
Beaucoup d’images observées
sont dues au simple
vieillissement
Attention aux comptes rendus
alarmistes …
HERNIE DISCALE CERVICALE
HERNIE MOLLE
HERNIE DURE
NCB G due à 2 hernies molles
C5C6
v
C6C7
C5
C7
C5
C7
C6C7
NCB D due à 2 hernies molles C4C5
et C5C6 et une hernie dure C6C7
C6C7
MONTAGE HYBRIDE
FLEXION
EXTENSION
HERNIE DISCALE LOMBAIRE
• Tomodensitométrie en général suffisante …
… sauf si syndrôme de la queue de cheval …
• IRM plus performante , surtout dans les
foramens
• Parfaite corrélation anatomo-clinique sur un
examen de moins de 3 mois avant la
microdissectomie
REEDUCATION
STABILISATION ACTIVE
AUTOREEDUCATION
HERNIE STENOSANTE
STABILISATION PASSIVE
LIGAMENT INTEREPINEUX
RECIDIVE de HERNIE : dissectomie L4L5 D il y a 2 ans
?
+ GADOLINIUM
dissectomie L5S1 G il y a 2 ans , sans vrai « intervalle libre »
FIBROSE
LOMBALGIE CHRONIQUE
COMMUNE
• Evaluation clinique répétée
• Evaluation professionnelle
• Evaluation psychologique
• Traitement conservateur
poussé au maximum
IRM
MODIC
Radiology 1988
MODIC 2
MODIC 1
T1
EVOLUTION NATURELLE
T1
MODIC 1/2 ou MODIC 2 ACTIF
T1
SATFAT
Phénomène de piston
du à l’insuffisance discale
Fissures des plateaux
Microfractures de l’os souchondral
Hypervascularisation (MODIC)
Médiateurs proinflammatoires (BURKE)
Signal de MODIC 1
17 patients
PRE-OP
VITAL (Spine 2003)
6 MOIS POST-OP
ANGIO IRM
ANGIO SCAN
DISCOGRAPHIE
REPRODUCTION de la DOULEUR
Carragee , Spine 2006