Rachis lombaire dégénératif

RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF
J-P Lafourcade
Service de Neuroradiologie
13 décembre 2014
Le disque intervertébral :
• Nucléus pulposus :
–
–
–
–
70-90 % eau (âge)
Protéoglycanes (65 %)
Collagène type II (15-20 %)
Fibres élastiques, chondrocytes
• Annulus fibrosus :
–
–
–
–
60-70 % eau
Protéoglycanes (20 %)
Collagène type I (50-60 %)
Fibres élastiques, chondrocytes
Le disque intervertébral :
La dégénérescence discale :
• Moyens d’exploration :
– Radiographies :
• Disponible, peu onéreux, en charge, dynamique
• Anomalies chez des patients asymptomatiques
– Scanner
– IRM
Dégénérescence discale et IRM :
• Enfant : nucleux hyperT2
• 20-30 ans : strie horizontale
hypoT2
• > 30 ans : perte de l’hyperT2
du nucleus
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications de signal discal :
– De 34% avant 60 ans, à 93% après 60 ans chez
les patients asymptomatiques (Boden)
– 40% entre 20 et 30 ans (Beattie, Spine 1993),
10% à 15 ans (Tertti, Radiology , 1991)
– 34% des sujets n'avaient que des disques
normaux (0% >50 ans), 66% un disque
légèrement dégénéré, 40% un disque très
dégénéré (22% < 50 ans) (Malghem, GETROA)
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications de signal discal :
Hyposignal discal : banal, ne peut être retenu
pour expliquer une lombalgie
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications morphologiques du disque :
– Affaissement et protrusion circonférentielle
Saillie
: banale,
ne peut être
• De
52 àmodérée
81 % chez
des volontaires
sainsretenue
(Boden)
pour expliquer une lombalgie
– Parfois
une
hernie
: : plus rare chez les
Hernie
discale
franche
patients
• En
généralasymptomatiques
de petite taille ( 3 à 5 mm)
• 24 % chez des volontaires sains (Boden)
HIZ
• Fissure annulo-ligamentaire incomplète
HIZ
• Peu spécifique :
– Asymptomatiques : 14% à 56%
– Symptomatiques : 47% à 59%
• Peut expliquer une lombalgie
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications sous-chondrales – MODIC :
– Type I – inflammatoire : Hypo T1 Hyper T2
– Type II – graisseux : Hyper T1 Hyper T2
– Type III – fibreux : Hypo T1 Hypo T2
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications sous-chondrales – MODIC I :
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications sous-chondrales – MODIC I :
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications sous-chondrales – MODIC II :
Dégénérescence discale et IRM :
• Modifications sous-chondrales – MODIC 3 :
MODIC ET SYMPTOMES :
• Sujets asymptomatiques :
– 17% Modic II – 7% Modic I
• Sujets symptomatiques :
– Modic I
• Symptomatiques dans 73% des cas
• Hypermobilité dans 70% des cas
– Modic II
• Symptomatiques dans 11% des cas
• Hypermobilité dans 16% des cas
MODIC ET SYMPTOMES :
• Rachis
après
arthrodèse
:
MODIC II : Quiescent
– Stable : MODIC II
«–petit
MODIC
I » : peu
Instable
: MODIC
I spécifique
« gros MODIC I » : souvent symptomatique
DIMENSIONS CANAL / SAC DURAL
• Diamètre antéro-postérieur du canal (L3) :
– Moyen : 15 mm
– Limite : 12 mm
• Sac dural (L4-L5) :
– Diamètre antéro-postérieur moyen : 12 mm
– Limite : 7 mm ou 100 mm2
• Mais…
DIMENSIONS CANAL / SAC DURAL
• A l’IRM :
Application à la lombo-sciatique
Contexte :
• Conflit disco-radiculaire par hernie discale (HD) :
– Cause la plus fréquente de lombo-sciatalgie
– Lombo-sciatique : 5-6 fois plus fréquente que NCB
• Diagnostic clinique
• Imagerie envisagée à titre pré-opératoire
Recommandations ANAES 2000
• Pas d’imagerie dans les 7 premières semaines
sauf :
– Lombosciatique symptomatique : fracture, néoplasie,
infection
– Urgence : sciatique hyperalgique, déficitaire, SQC
• Examens d’imagerie :
– Bilan pré-opératoire
– Traitement envisagé après 4-8 semaines d’évolution
• IRM ou scanner à défaut
Coût des lombosciatiques :
• 110000 accidents du travail / an
• Coût annuel : 1 milliard d’euros
• Hôpitaux publics (INSERM) :
– Rx standard : 2.300.000 examens (80 % lombalgies)
– Scanner : 217.000 examens
– IRM : 63.000 examens
La lombo-sciatalgie commune par HD :
• Diagnostic clinique
• Pathologie fréquente
• Evolution spontanée favorable avec
traitement conservateur 90%
• Recours à l’imagerie quand traitement
inefficace
Importance de la clinique :
• Lombalgie vs lombo-radiculalgie :
Lombalgie
Lombo-radiculalgie
Douleur lombaire
Intense
Prédominante
Modérée
Au second plan
Douleur des MI
Vague
Peu intense
Fesse / cuisse
Systématisée
Intense
Sous le genou
Importance de la clinique :
• Trajets radiculaires :
– L3 : face antéro-médiale de cuisse
– L4 : face antérieure de cuisse et du tibia
– L5 : face latérale de cuisse et de jambe, en avant
de la malléole latérale, premier rayon
– S1 : face postérieure de cuisse et de jambe, en
arrière de la malléole latérale, 5ème rayon
La hernie discale :
• Médianes 10 %
• Postéro-latérales 80 %
• Extra / foraminales 10 %
La hernie discale :
• Sous-ligamentaire :
– L’IRM confirme l’intégrité du LCVP
• Migrée :
– Évaluation de la distance par rapport au disque
• Exclue :
– Perte de continuité avec le disque
– Migration > 6 mm vers le haut
– Migration > 12 mm vers le bas
Retentissement radiculaire et HD :
• HD lombaire fréquente dans la population
asymptomatique
• Seule différence sympto / asympto :
– Fréquence de la compression radiculaire
– 83 % chez les symptomatiques vs 22 %
Conflit disco-radiculaire :
Pfirmann and al, Radiology 2004, MR image-based grading of lumbar nerve root
compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation.
Conflit disco-radiculaire :
Pfirmann and al, Radiology 2004, MR image-based grading of lumbar nerve root
compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation.
Evolution :
• HD asymptomatiques fréquentes
• Régression spontanée :
– Les HD volumineuses disparaissent plus souvent
– HD en hypersignal T2 : disparition plus fréquente
• La sciatique par hernie discale régresse avec le
traitement conservateur :
– chez 70 % des patients en un mois
– Environ 90 % des patients sont améliorés à un an
Place de l’infiltration :
• Douleur radiculaire rattachée à un conflit
discal ou à une sténose arthrosique du
foramen ou du récessus latéral
• Effectuée après traitement médical bien
conduit pendant 4 semaines
• Deuxième geste possible 4-6 semaines après
le premier
Place de l’infiltration :
Les articulaires postérieures :
• Contraires mécaniques :
– 80 % sur le disque
– 20 % sur les articulaires postérieures
• L’atteinte dégénérative du disque
entraine une augmentation des
contraintes sur les articulations
zygapophysaires et le
développement d’une arthrose.
Spondylolisthésis dégénératif
• Lié à l’arthrose postérieure
• Toujours de grade I
• Peut être responsable d’une sténose durale
Les articulaires postérieures :
• Le kyste articulaire postérieur :
– Intérêt clinique : développement intra-canalaire
– L4-L5 majoritairement
– Empreinte osseuse possible
Les articulaires postérieures :
• Echec du traitement médical :
– Infiltration corticoïde de l’articulation
– Après arthrographie
– Efficacité durable 33 %
Parlier-Cuau C, Symptomatic lumbar facet joint synovial cysts: clinical assessment of facet joint
steroid injection after 1 and 6 months and long-term follow-up in 30 patients, Radiology. 1999
Take Home Message
• Importance de la clinique ++
• Hernies discales :
– Pas toutes symptomatiques
– Conflit disco-radiculaire
• 90 % des lombo-radiculalgies rentrent dans
l’ordre dans l’année
Merci pour votre attention