Prise en charge des complications des stomies - Chirurgie

FCC5–Priseenchargedescomplicationsdesstomies
SOMMAIRE
Organisateur:
J.‐L.FAUCHERON(Grenoble)
Président:
J.‐L.FAUCHERON(Grenoble)
Modérateurs:
G.MEURETTE(Nantes)
Y.PARC(Paris)
Leséventrationspéri‐stomiales
M.PRUDHOMME(Nîmes)
Lesprolapsusdestomie
A.ALVES(Caen)
Lesproblèmescutanés
N.CHEYNEL(Dijon)
Lesproblèmesdesitedesstomies
E.COTTE(Lyon)
Sténose,nécrose,etrétraction
M.KAROUI(Paris)

FCC5–Priseenchargedescomplicationsdesstomies
LESEVENTRATIONSPERISTOMIALES
MichelPrudhomme
ServicedeChirurgieDigestiveetCancérologieDigestive
CHUCarémeau,Nîmes
Vice‐présidentdelaFédérationdesStomisésdeFrance
I. INTRODUCTION
Lesdonnéessurlenombredepatientsstomiséssontrares.AuQuébec,10470stomisésdéfinitifsétaient
recensésen2007pour7,75millionsd’habitants[1].EnFrancecenombreestestiméà80000[2].
Leschirurgiensconnaissentlaforteincidencedel’éventrationperistomiales(EPS)depuistoujours.Elleamême
étédécritecommeinévitable[3].Safréquenceexacteresteinconnue.
LespatientsprésentantuneEPSontunequalitédeviealtérée.Lesdouleurspéristomiales,lagêneà
l’appareillage,lesfuites,lesirritationscutanéesaccentuentdesdifficultéspsychologiquesetsocialesdéjà
fréquenteschezlespatientsstomisés[4,5].Descomplicationsaiguëssontparailleurspossiblesàtype
d’occlusion,d’étranglementdontl’incidenceestinconnue.
Denombreusestechniquesderéparationsontétédécrites:plastieaponévrotiquesimple,transposition,
utilisationdeprothèses,abordlaparoscopique…Ellessonttrèspeuévaluées.Letauxderécidiveesttrès
variableetdépassesouventles40%.
II. INCIDENCEDESEPS
DanslarevueexhaustivedeCarneetal.letauxd’éventrationsvarieselonlesétudesde4à48%pour
lescolostomiesetde2à28%pourlesileostomies[6].Cetteapproximationétaitdue,pourl’auteur,àl’absence
dedéfinitionunanimedecequ’estuneEPSetauxdifférencesdanslesduréesdesuivi.
LediagnosticformeldesEPSestdifficile.Uneétuderécenteamontrédesdifférencesnotablespource
diagnosticentredifférentsexaminateursd’unemêmeéquipe,pourtantexpérimentée[7].L’examen
tomodensitométrique(TDM)estplussensiblepourlediagnosticmaisrisquededépisteruneEPSminimeet
parfaitementasymptomatique[8].
III. FACTEURSDERISQUESD’APPARITIOND’UNEEPS
Lerisquedesurvenued’uneEPSestliéd’unepartaupatientlui‐mêmeetd’autrepartàlatechnique
chirurgicaleutiliséelorsdesacréation.Concernantlesfacteursderisquesliésaupatient,laplupartdesauteurs
considèrentqu’ilssontidentiquesauxéventrationsclassiques,àsavoir,l’obésité,ladénutrition,
l’hyperpressionabdominale,laBPCO,unecorticothérapie,unâgeélevé…Seuleuneétuderétrospective

FCC5–Priseenchargedescomplicationsdesstomies
récentesefocalisesurcesfacteursderisquesspécifiquementpourlesEPS.Apartirdel’étudede41patients
ayanteuuneamputationabdomino‐périnéale,sesauteursconcluentquel’obésitéetnotammentunpérimètre
abdominal>100cm,sontdesfacteursderisquesindépendants.Lespatientsconcernésprésentaientuntaux
de75%d’éventrations,leurdétectionétantfaiteparTDM[9].
DansuneétudedelaFédérationdesStomisésdeFrance(FSF)portantsur1536patientsstomisés,47%
despatientsporteursd’uneéventration,avantlaconfectiondeleurstomie,développaientuneEPS(p=0,002
enunivariée)[10]Cetteconstatationrenforcel’hypothèsequeleséventrationssontenpartieduesàundéfaut
globaldecicatrisationdelaparoiabdominale.Jansenetal.[11]ontmisenévidencedesanomaliesdela
compositionetdumétabolismedelamatriceextracellulaireretrouvéeschezdespatientsprésentantune
récidiveherniaire.
Concernantlestechniqueschirurgicalesrecommandéespourdiminuerlerisqued’EPS,ilyapeude
donnéesfactuelles(aucuneétudeprospectiverandomisée):
‐L’intérêtdutrajettransrectaldelastomieaétésouventmisenavant.Peuétudié,iln’afinalementmontré
uneefficacitéquedansuneétuderétrospectivesursix[12].
‐ Letrajetsouspéritonéalàlastomiesemblediminuerletauxd’EPSsanspreuveformelle.Cettetechnique
avaitétéinitialementutiliséepourdiminuerlerisqued’incarcérationd’uneanseentrelaparoietlesegment
digestifmontéàlapeau,sanssuccès.LesauteursavaientparcontreconstatéunemoindreincidencedesEPS
(étudenonrandomisée)[14].Saréalisationparvoiecoelioscopiqueadéjàétédécrite[13‐15].
‐ Latailledel’orificepariétalsembleparcontreavoiruneimportancecapitale.Pilgrimetal.[16]ontmontré
dansuneétudeprospectivequeletauxd’éventrationétaitdirectementproportionnelaudiamètredela
colostomie.
IV. IV.QUALITEDEVIEETEPS
Desétudesbaséessurdesquestionnairesdequalitédevie,chezdespatientsstomisés,retrouvent,en
casd’EPS,uneaugmentationsignificativedesdifficultésdanslaviequotidienne,dansl’acceptationduschéma
corporel,del’angoisseliéeàlastomie[4,5].Dansl’étudedelaFSFprèsde75%despatientsprésentantune
EPSseplaignaientd’unedégradationdeleurqualitédeviedepuisl’apparitiond’uneEPS[10].
V. V.TRAITEMENTDESEPS
Bienqu’iln’existeaujourd’huiaucunerecommandationquantautraitementdecettecomplication,la
plupartdesauteursconsidèrentqueseuleslesEPSsymptomatiquesjustifientd’untraitementchirurgical,soit
prèsde30%desEPS.
LesétudescomparantlesdifférentestechniquesderéparationdesEPSsontextrêmementrares:

FCC5–Priseenchargedescomplicationsdesstomies
o Unabordlocal,avecplastiepariétalesimple,d’uneEPSrécidivaitdans46à100%descasdansla
revuedeCarneetal.[6].Dansl’étudedelaFSF,lespatientsopérésparabordlocalsimple,sans
prothèse,présentaientuntauxderécidivede74%[10].
o La transposition de la stomie sur un autre site serait supérieure à une simple réparation locale mais
cette technique s’associe à une plus forte morbidité. De plus, en l’absence d’utilisation de prothèse, le
taux de récidive est au moins égal au taux d’apparition d’une EPS lors de la création d’une première
colostomie. Ainsi dans l’étude de Rubin et al. [17] comparant 29 plasties locales à 18 transpositions, les
récidives étaient de 76% vs. 33% (p<0,01) et la morbidité de 50% vs. 88% (p<0,05). L’étude de Baig et
al. [18] essayait de diminuer cette morbidité en réalisant des transpositions sans laparotomie médiane.
Elle échouait cependant à montrer une diminution significative de la morbidité.
o Lamiseenplaced’uneprothèse.Bienqu’iln’yaitpasd’étudecomparative,ilsemblequecette
techniquediminuelerisquederécidive,commeellelefaitpourleséventrationssimples.
Denombreuxchirurgienssontprobablementfreinésparlerisqueseptiquethéoriquequereprésente
l’utilisationd’unmatérielprothétiquedansunmilieucontaminé.Pourtant,ilesttrèsfaibleounuldansla
plupartdespublications.Desprothèsesdefaibledensité,àmailleslarges,partiellementrésorbables,ou
utilisantdesbiomatériauxpourraientdiminuercerisque.
Demultiplestechniquesderéparationparprothèseontétérapportéesdanslalittérature.Lapositiondela
prothèse,rétromusculaire(sublay)voireintrapéritonéaleouantérieure(onlay)varie,demêmequelavoie
d’abord,notammentavecl’émergencedetechniquescoelioscopiques.Lesétudesprésententpourlaplupart
unfaibleniveaudepreuve:
P.H.Sugarbakerautilisélepremieruneprothèseintrapéritonéalecouvrantlargementl’orificestomialetle
segmentdigestifstomisé,leplaquantcontrelaparoi,imprimantainsiaucolonuntrajetenchicane.Parcette
technique,letauxderécidivevarieentre0à15%selonlesétudesetletauxdesepsissurplaquedécritestnul.
Stelzneretal.[19],Sugarbaker[20].
D’autresauteursontproposédepositionnerlaprothèseenprépéritonéale,laissantpasserlastomieparun
orificedécoupédanslaprothèse,aveclàaussidebonsrésultats,notammentquandunetranspositionyest
associée[21,22].Laplaquedoitalorsrecouvrirlargementlacavitépéritonéaleévitantl’apparitiond’une
éventrationsurl’ancienorificedestomieousurlalaparotomie,risquequiatteint52%dansl’étudedeRubinet
al.[17].
Lalaparotomieestévitéeparcertainsquipréfèrentplacerleurprothèseàlafaceantérieuredel’aponévrose,
autourdelastomie.Sur4études,réunissant73patients,letauxderécidiveétaitcomprisentre7et23%.
Quatresepsislocauxétaientsignalésrequérant2réinterventions[23‐26].
Enfin,lalaparoscopieprésentedesrésultatstrèsvariablesenfonctiondelatechniqueetdumatérielutilisé.
Pourcetabordintraperitoneal,unelargeplaquecouvrantintégralementlastomie,selonlatechniquede
Sugarbaker,avecdesrésultatscomparablesentermerécidive(4à15%)dans3étudesincluant114patients
[27‐29].Al’inverse,lestentativesdetraitementlaparoscopiqueparuneprothèsefendue,entourantlastomie,
semblentassociéesàunforttauxderécidiveetderéintervention[29,30].

FCC5–Priseenchargedescomplicationsdesstomies
VI. PREVENTIONPRIMAIREDESEPSPARPROTHESE
Ilexisteaumoins10étudesconsidérantl’utilisationd’uneprothèsedèslacréationdelastomiepour
diminuerletauxd’EPS.
Parmicespublications,onretrouve2étudesprospectivesrandomiséesconcernantdescolostomies.
Ellesutilisenttoutes2uneprothèseprépéritonéalepercéed’unorificeentourantlastomie.Les2études
incluaientchacune54patientspour30moiset5ansdesuivimédian.Lestauxd’éventrationobtenusétaient
respectivementde15et13%versus41et81%danslesgroupessansprothèse(p<0,001etp<0,03)[31,32].Une
des2équipesrevendiquaient93prothèsesprophylactiquesposées,ycomprisdansdesconditionsd’urgenceet
decontaminationpéritonéalesévère,dont25casparcœlioscopie,sansavoirobservédesurmorbiditéliéeàla
prothèse[33,34].
Plusieurssériesprospectivesconcluentàdesrésultatssimilaires:Marimuthuetal.[35]observaient
9,5%d’EPSà2anschez42patientstraitésparlemêmeprocédé.Gogenuretal.[36]décrivaient8%d’EPSà1
anavecuneprothèseplacéeàlafaceantérieuredelaparoiabdominale.Lopez‐Canoetal.[37]proposaient
unetechniqueparlaparoscopieavecuneprothèseintrapéritonéale.Enfin,latechniqueaétédécriteavecun
implantdecollagèneutilisépourdesiléostomiesdeprotectionavecunreculinsuffisantpourconclureàson
efficacité[38].
Uneétuderandomiséeprospectivemulticentriquesousl’égideduGRECCARvaêtreinitiépourcomparerle
tauxd’EPSaprès2ansdesuivientreungroupedepatientsayanteulamiseenplaced’uneprothèse
synthétique(monofilament,faiblegrammage)lorsdelacréationdelacolostomieetungroupedepatients
ayanteuunecolostomieterminalestandard.Lestauxd’infectionsetdecomplicationsserontégalement
comparés.
CONCLUSION
Leséventrationspéristomialessontfréquentes,touchantprèsd’unpatientcolostomisésurdeux.Les
patientsopéréssansmiseenplaced’uneprothèse,dansuncontextedechirurgieproprecontaminée,
présenterontuntauxderécidiveélevé.
Plusieursquestionssontencoresansréponsedansundomaineoùlesdonnéesfactuellessontquasi
inexistantes:QuellesEPSjustifientuntraitementchirurgical?Quelletechniquedoitêtreutilisée?Enfin,
devantl’absenced’autremoyenefficacepourendiminuerl’incidence,l’utilisationd’uneprothèse
prophylactiquen’est‐ellepasunesolution?
Denouveauxtravauxprospectifsdoiventêtreréalisésdevantcettedifficultéhistorique.Conflits
d’intérêts:aucun