01 recommandations creuf octobre 201

RECOMMANDATIONS DE LA
PRISE EN CHARGE DE L’ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL EN 2011
Dr Taurin – Neurologue – CH Saint Malo
Membre de la Société Française de Neurologie
Membre de la société Française de Neuro-vasculaire
Déclaration d’intérêts : Aucun
EPIDEMIOLOGIE
-143000 nouveaux cas par an en France
-1ière cause de handicap moteur acquis avec 225 000
ALD
-1ière cause de décès chez la femme
-2ième cause de démence, après la maladie d’Alzheimer
80 % AVC ischémique
50 % des patients
arrivent dans les délais
de la thrombolyse
2009, 20 % des AVC ont
été pris en charge en
UNV
EVALUATION A 3 MOIS
Etude NINDS
Etude randomisée en double aveugle
contre placebo
624 patients inclus
Critères d’inclusion: clinique + TDM
Délai d’administration < 3h
Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis
perfusion de 60min (maximum
90mg)
Pas d’antiagrégant ou
anticoagulant pendant 24h
Pour 100 patients traités :
12 handicaps évités
AMM EN SEPTEMBRE 2003
60
rt-PA
Placebo
50
40
30
20
10
0
Rankin <2
P = 0.019
mortalité
P = NS
NINDS. NEJM 1995;333:1581
NINDS: mortalité et hémorragie
Rt-PA
témoin
Hémorragie IC
symptomatique H36
6,4%
0,6%
Mortalité J30
12,9%
15,8%
Mortalité J90
17,4%
20,8%
P<0,001
NINDS. NEJM 1995;333:1581
PEUT ON ALLONGER LES DELAIS
D’ADMINISTRATION
DE L’ACTILYSE ?
ECASS 3 The European Cooperative Acute Stroke Study 3
Etude en double aveugle, Alteplase (375 pts) versus placebo (350
pts), administrés entre 3h et 4h30
Critère principal : Evolution favorable du score de handicap
(RANKIN 0-1)
-Le taux d’hémorragie intra-cranienne a été plus élevé dans le
groupe alteplase vs placebo (27% vs. 17.6%; P=0.001)
-Par contre aucune différence concernant le taux de mortalité
(7.7% vs 8.4%; P=0.68).
Hacke W,. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–1329
QUELLE ORGANISATION
PRECONISEE ?
PHASE PRE-HOSPITALIERE
1/ INFORMATION DE LA POPULATION GENERALE ET MEDECIN TRAITANT A
L’APPEL DU CENTRE 15
2/ REGULATION DU SAMU
-Réception des appels au Centre de Réception et de Régulation des
Appels
-BUTS :
- Optimiser le délai de prise en charge des AVC depuis le domicile du
patient
- Permettre l’accès au plus grand nombre de patient à la thrombolyse
-Recherche des symptômes, de l’horaire de début, des contreindications à la thrombolyse
- Appel du neurologue d’astreinte
3 / TRANSPORT DU PATIENT
- Ambulance privé
- SMUR
- Pompiers
Ceci fonction du degré de gravité
PHASE HOSPITALIERE
- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon
des procédures écrites
- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et
radiologues
- Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera
effectuée à son arrivée
NIHSS:
Score en 42 points
Cotation du déficit neurologique
11 items
PHASE HOSPITALIERE
- Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon
des procédures écrites
- Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et
radiologues
- Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera
effectuée à son arrivée
- Prélèvement sanguin : NFS Plaquettes, TP, TCA, INR, Gp Sg,
Rhésus, Rai, Iono sg +- troponine Ic : protocole avec le laboratoire
pour bilan prioritaire
Contre-indications de la thrombolyse
Interrogatoire du patient ou de l’entourage
AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois
Antécédent d’hémorragie intracrânienne
Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7j
Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7
Héparine dans les 48h et allongement du TCA
Chirurgie majeure récente (< 3mois)
Crise d’épilepsie au début de l’AIC
Hémorragie récente sévère < 21j
Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens
Recommandations européennes: MCE traumatique<10 j, pancréatite aigue,
hépatopathie sévère
Contre-indications de la thrombolyse
Examen clinique, biologique, radiologique
AVC hémorragique
Age < 18 ans
Début des symptômes > 4h30
Déficit neurologique mineur ou en régression
Déficit neurologique sévère NIHSS > 25
PAS > 185 ou PAD > 110mmHg
Signes étendus d’ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM)
Plaquettes < 100 000/mm³
Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l
Syndrome méningé
Scanne
r
Sens. = 26 – 42 %
Spec. = 91 % (*)
IRM
Sens. = 94 %
Spec. = 97 %
-Elimine une hémorragie
parenchymateuse ou sous
arachnoidienne
- Permet de porter le
diagnostic d’IC ou
d’hémorragie cérébrale
-Peu sensible pour détecter
une ischémie cérébrale aigue
ou pour faire un diagnostic
différentiel d’AVC
- Meilleure sensibilité que le
scanner pour dépister les
AVC de fosse postérieure ou
d’infarctus de petite taille
- Scanner de perfusion est en
cours d’évaluation
-- Séquences :
-Diffusion, Flair, T2*, 3D TOF,
perfusion
-Durée < 10 min
* : Mullins M et al Radiology 2002; Chalela et col Lancet 2007
SCORE ASPECTS
Barber et al, Lancet 2000;355:1670-74
M1
NC
NL
RI
M4
M2
M5
CI
M3
M6
Score ASPECTS < ou = 7 :
Risque élevé d’HIC après thrombolyse
Stratégies thérapeutiques
IRM ou TDM
AVC < 4.5 heures
Absence d’hématome
Infarctus limité
AVC > 4.5 heures
Absence d’hématome
Infarctus limité
Présence d’un mismatch
ARM
Thrombolyse IV
ARM
Occlusion proximale ?
Occlusion proximale (ACM, siphon)
Thrombectomie
IMS II Trial investigators. Stroke 2007;38:2127-35
EPITHET investigators. Lancet Neurol 2008;7:299-309
Acute stroke imaging research roadmap. Stroke 2008;39:1621-1628
THROMBECTOMIE
45 min de traitement
THROMBOLYSE IV ET IA= BRIDGING
- Augmente le taux de recanalisation artérielle par thrombolyse
endovasculaire mécanique et/ou chimique en plus du rtPA intraveineux.
- Délais : 6h sylvien, 12h tronc basilaire
- Recanalisation obtenue dans 46,3 % IV-IA versus 25.3 % IV seul. (1)
- Augmentation de 25 % de patients indépendants à 3 mois
-Efficacité significative obtenue sur la circulation antérieure (rankin à 3
mois < 2 à 48,5 % IA-IV vs 12% IV seul) et pas de différence pour la
circulation postérieure.
Etude en cours : International Management Stroke III : IMS III :
mesurera l’efficacité clinique au long cours
1 : Rubiera M.. Bridging intraveinous-intra-arterial rescue strategy. Increases recanalization and
the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients. StrokeAHA journals. 2011
AUTRES MODALITES PRATIQUES
THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE,
QUI ? OU ?
- Qui peut thrombolyser ?
Médecins formés et expérimentés en neurologie
vasculaire (RCP Actilyse® – Afssaps -07/2007)
Modifications d’AMM en cours
- Dans quel établissement peut on thrombolyser ?
Au sein d’une structure disposant en permanence
d’équipements et de traitements de réanimation (RCP
Actilyse® – Afssaps -07/2007) et ayant une UNV.
Modifications d’AMM en cours
IMPORTANCE DE LA
TELEMEDECINE
DANS LA PRISE DE
DECISION
La télémédecine permet, selon
l’expérience bavaroise
(TEMPiS)*:
• la confirmation du
diagnostic d’AVC dans 70
% des cas ;
• l’optimisation de la prise en
charge des urgences
neurovasculaires
• le traitement
thrombolytique des infarctus
cérébraux
plan d’action ministériel AVC
publié en avril 2010
* : Audebert HJ et al. ; Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke 2009 ; 40 : 902-8.
TELEMEDECINE ET THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE
Recommandations HAS 2009 :
Dans les établissements ne disposant pas d’UNV, l’indication de
la thrombolyse doit être portée lors d’une consultation par
télémédecine du médecin neurovasculaire de l’UNV où le
patient sera transféré après thrombolyse » *
Confirmées par le plan d’action ministériel AVC publié en avril
2010
*
Has. Recommandations de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière initiale, indications de
la thrombolyse), mai 2009
THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE APRES 80 ANS
Etude multicentrique canadienne CASES :
Parmis les 270 patients âgés inclus :
le taux d’
d’HIC symptomatique était de 4 % (identique aux < 80 ans)
Le taux de bonne évolution clinique à 3 mois (score modifié
modifié de
Rankin ≤ 1) était de 26 % chez ces sujets âgé
âgés.
Et le taux de dé
décès était plus important chez les plus de 80 ans
(18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001)
SELECTION DU PATIENT+++
-Microangiopathie cérébrale
-Intérêt de l’IRM
-Age physiologique,
niveau d’autonomie
ETUDE IST3, 6000 patients
Sylaja PN,. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 ; 77 : 826-9.
THROMBOLYSE AVC DU REVEIL
15 à 25 % des AVC sont découverts au réveil du patient
Ces patients sont exclus du protocole thrombolyse
L’IRM encéphalique pourrait aider à la prise de décision
SEQUENCE FLAIR :
HYPERSIGNAL AU BOUT DE 4 A 5 HEURES D’EVOLUTION
WAKE UP STROKE TRIAL : essai prospectif, randomisé,
en double aveugle versus placebo, 800 patients, début 2012
PROCÉDURE ALERTE THROMBOLYSE
Appel Centre 15
Suspicion d’AVC < 4 h 30mn
NEUROLOGUE
HEURE DE DEBUT
Transfert direct aux urgences pour le bilan
sanguin
puis vers la Radiologie pour IMAGERIE
CEREBRALE
IRM-ARM +++ ( Scanner )
Appels
témoins famille
Equipe UNV : EVALUATION CLINIQUE
ATCDS
Constantes : TA +++, HGT
Examen général / neuro : NIHSS
CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
URGENCES
RADIOLOGUE
Deux Voies veineuses
En urgence :
NFS-Plaquettes, TP-TCAINRFibrinogène, Glycémie +/- βHCG
Groupe Rh, Enz, iono urée créat
ECG
Résultats en 15 min
Tps Porte-Seringue
Thrombolyse intraveineuse dans les
essais Atlantis, ECASS, NINDS rt-PA
Pronostic à 3 mois
3
2775 patients
2,5
Age moyen 68 ans
OR
2
(Lancet 2004 ; 363 : 768-774)
1,5
1
0,5
0
0 - 90
91 - 180
181 - 270
271 - 360
min
Probabilité Bon Pronostic
UNV - USINV
Prise en charge de l’ensemble des AVC
Equipe multidisciplinaire (IDE-AS-KinéOrthophoniste-Ergothérapeute-PsychologueAssistante sociale- Diététicienne – IDE d’éducation
thérapautique- Médecin)
Protocoles thérapeutiques avec IDE :
Aspirine – anticoagulation
Hyper et hypoTA
Hyperthermie
Glycémie
Oxygénation
CONCLUSION
- Augmentation progressive du nombre de patients traités
- Nécessité d’optimiser la filière d’amont afin de diminuer
les délais de prise en charge
- Nécessité d’ouvrir au plus grand nombre de médecin la
possibilité de thrombolyser, en relation avec une UNV
- Etude IST3, 2012 : délai de thrombolyse augmenté à
6h ? Thrombolyse après 80 ans ? Définir les patients à
risque de transformation hémorragique ? Diminuer la
mortalité des AVC ?