0-1) que le groupe contrôle (48,5 versus 40%). De même, la mortalité était moindre dans le
groupe traité par abciximab que dans le groupe placebo. Le traitement avec l'abciximab
n'induisait pas plus de complications hémorragiques que le groupe contrôle (3,6% versus
1,0%) ; la fréquence des hémorragies fatales ainsi que celles des transformations
hémorragiques asymptomatiques étant par ailleurs semblables dans les deux groupes.
Thrombolyse intraveineuse potentialisée par les ultrasons
Il a été démontré dans les modèles expérimentaux que les ultrasons facilitent l'activité des
agents fibrinolytiques déjà quelques minutes après leur exposition au thrombus et au sang
contenant le t-PA. Le mécanisme sous-jacent à cet effet de potentialisation inclut outre une
amélioration du transport du médicament, une altération réversible de la structure de la fibrine
ainsi qu'une augmentation de la liaison du t-PA à la fibrine.20 La fréquence optimale avec
laquelle les ultrasons devraient être administrés n'est toutefois pas établie. Les fréquences
basses (< 0,5 MKh) ont certainement un effet thrombolytique important, cependant, ces
fréquences basses ont été associées dans divers essais à un taux élevé de complications
hémorragiques.21 Dans une étude récente,22 Alexandrov et coll. ont traité par t-PA
intraveineux 126 patients. Parmi ceux-ci, 63 reçoivent en plus un traitement continu par
ultrasons avec un Doppler transcrânien de 2 MHz de fréquence. Les autres 63 patients
constituent le groupe contrôle. Une hémorragie cérébrale symptomatique a été documentée
chez trois patients de chaque groupe. Une recanalisation complète ou une récupération
clinique deux heures après l'administration de la thrombolyse a pu être observée chez 31
patients (49%) traités par ultrasons et chez 19 patients (30%) appartenant au groupe contrôle
(p = 0,03). A 24 heures, 24 patients (44%) traités par ultrasons et 21 patients (40%) du groupe
contrôle présentent une récupération neurologique importante (p = 0,7). A trois mois, 22 des
53 patients (42%) traités par ultrasons et 14 des 49 (29%) appartenant au groupe contrôle ont
un pronostic favorable avec une valeur entre 0 et 1 sur l'échelle modifiée de Rankin (p = 0,2).
Ainsi, en comparaison avec le groupe placebo, le traitement continu avec les ultrasons durant
la thrombolyse augmente de manière significative le taux de recanalisation. Ce bénéfice se
traduit sur le plan clinique par une tendance, quoique non significative, à avoir un déficit
neurologique mineur ou nul à trois mois.
Traitement antithrombotique lorsque le délai de la thrombolyse est dépassé
Deux larges études ont permis de démontrer que l'administration d'aspirine (entre 160 et 300
mg) durant les premières 48 heures permettait une réduction du taux de récidive précoce
d'AVC ainsi qu'une diminution de la mortalité à quatre semaines. Pour 1000 traités par
aspirine, sept récidives seront évitées lorsque l'administration du traitement se fait rapidement
après le début des symptômes.23,24 L'efficacité et la «sécurité» du clopidogrel ou de la
combinaison d'aspirine-clopidogrel ou aspirine-dipyridamole ne sont pas connues lors de la
phase aiguë de l'AVC. Le clopidogrel a l'inconvénient de n'être actif qu'après quelques jours
seulement, à moins qu'une dose de charge ne soit administrée à raison de 300 mg.. Or, c'est
précisément cette dose de charge qui pourrait induire une complication hémorragique.
L'utilisation de la combinaison aspirine-clopidogrel ne peut être recommandée à l'heure
actuelle durant la phase aiguë, également en raison des risques de transformation
hémorragique.