Espace sous
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ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA CAVITE PERITONEALE PAR LA PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE: IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES PRATIQUES L Ouhadi, R Materne, O Ghekiere, A Nchimi I. PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE II. ANATOMIE PERITONEALE NORMALE AVEC CORRELATIONS CHIRUGICALES III. IMPLICATIONS DANS LE DIAGNOSTIC D’AFFECTIONS ABDOMINALES I. PERITONEOGRAPHIE SCANNOGRAPHIQUE Injection d’un agent de contraste iodé mélangé avec le dialysat dans la cavité péritonéale Répartition homogène du mélange: le patient doit marcher, s’étendre, se plier durant 30 min Balayage spiralé de l’abdomen et du pelvis en décubitus dorsal Drainage du mélange par le cathéter de dialyse Elle fournit des informations à propos de l’anatomie de la cavité péritonéale II. ANATOMIE PERITONEALE NORMALE La cavité péritonéale est composée: • d’une région principale, la grande cavité La grande cavité contient: le compartiment supra-mésocolique - espace sous-phrénique - espace sous-hépatique le compartiment infra-mésocolique - espaces infra-coliques - gouttières para-coliques le pelvis (récessus) - compartiment antérieur - compartiment postérieur • d’un diverticulum, la petite cavité (bourse omentale) La petite cavité contient: la poche rétro-gastrique le vestibule La grande cavité Mésocolon transverse est divisée en compartiments supra-mésocolique et infra-mésocolique par le mésocolon transverse Le compartiment supra-mésocolique Espace sous-phrénique est séparé en régions DROITE et GAUCHE par le ligament falciforme - s’étend du diaphragme au mésocolon transverse Ce ligament relie le foie - au diaphragme à la partie supra-ombilicale de - -est divisé par le foie en espaces sous-phrénique et sous-hépatique la paroi abdominale antérieure Région droite L’espace sous-phrénique antérieur droit Pas de séparation anatomique L’espace sous-phrénique postérieur droit Région gauche L'espace sous-phrénique gauche Ligament rond Ligament falciforme Le compartiment supra-mésocolique Région gauche Région droite Espace sous-hépatique Espace sous-hépatique antérieur D est séparé en régions DROITE et GAUCHE Espace sous-hépatique G par le ligament rond (bord inférieur du ligament falciforme) = veine ombilicale gauche oblitérée Ce ligament s’étend - de l’ombilic - au bord inferieur du foie Foie Espace sous-hépatique postérieur D = Poche de Morison L’espace sous-hépatique antérieur DROIT PAS de séparation Il communique avec la petite cavité L’espace sous-hépatique postérieur DROIT = Poche de Morison Il communique autour du ligament coronaire droit avec l’espace sous-phrénique droit Area nuda (région extra-péritonéale à la face postérieure du foie) Ligament coronaire droit Espace sous-hépatique GAUCHE Récessus gastro-hépatique Récessus gastro-splénique Espace péri-splénique Récessus spléno-pancréatique Esp. sous-phréniq. G Ces 4 communiquent: - ensembles - avec l’espace sous-phrénique gauche autour du ligament coronaire gauche - avec l’espace sous-hépatique droit autour du bord libre (inférieur) du ligament falciforme Esp. sous-hép. D Esp. sous-hép. G Le compartiment infra-mésocolique Grand omentum Ce compartiment est fermé antérieurement par le grand omentum HAUT (tête) Ligament gastro-colique Estomac granden: omentum est composé de 4 feuillets péritonéaux estLe divisé qui recouvrent l’intestin grêle espaces infra-coliques droit (1) et gauche (2) Ligament • les 2 feuillets postérieurs proviennent du colon transverse Grand les 2 feuillets antérieurs proviennent de la grande courbure de l’estomac gastro-colique omentum Ils sont •séparés par le mésentère du petit intestin Estomac gouttières para-coliques droite (3) et gauche (4) 4 3 la partie supra-colique de ces feuillets antérieurs constitue le ligament gastro-colique 1 BAS (pieds) Grand omentum 2 Le compartiment infra-mésocolique Espaces infra-coliques droit et gauche Le mésentère du petit intestin L’espace infra-colique droit est limité - EN HAUT par le mésocolon transverse Mésocolon sigmoïde Jonction - EN BAS par la racine du mésentèreduodéno-jéjunale - A GAUCHE par la racine du mésentère - A DROITE par le colon droit L’ espace infra-colique Jonction iléo-caecale gauche est limité - EN HAUT par le mésocolon transverse - EN BAS par le mésocolon sigmoïde - A GAUCHE par le colon gauche - A DROITE par la racine du mésentère Le compartiment infra-mésocolique Fascia de Told (attache le colon ascendant à la paroi postérieure) Gouttièrepara-colique para-coliquegauche droite Réflexion péritonéale Fascia Gouttière de Told (attache le colon descendant à la paroi postérieure) sur la paroi latérale gauche Réflexion péritonéale sur le colon descendant Gouttières para-coliques droite et gauche Bas (pieds) Bas (pieds) Gauche Gauche Droite Droite Ligament phrénico-colique Bas (pieds) Gauche Droite Ce ligament s’étend: - de l’angle splénique du colon - au diaphragme Ce ligament sépare: - l’espace sous-hépatique gauche et - la gouttière paracolique gauche Il contient un compartiment antérieur et un compartiment postérieur Espace supra-vésical Fosse(s) para-vésicale(s) Le pelvis est localisé au-dessus ET devant la vessie Compartiment antérieur 3. Espace supra-vésical Pli ombilical médian Ligament rond 1. Fosse(s) inguinale(s) 4. Fosse(s) latérale(s) para-vésicale(s) 3. Fosse(s) supra-vésicale(s) 2. Fosse(s) inguinale(s) médiale(s) 1. Fosse(s) inguinale(s) latérale(s) (réflexion péritonéale sur l’ouraque) 2. Fosse(s) inguinale(s) médiale(s) Ombilic Plis ombilicaux médiaux (réflexion péritonéale sur les Vessie artères ombilicales oblitérées ) 5. Récessus rétro-vésical 1 Plis ombilicaux latéraux 2 (réflexion péritonéale sur les artères épigastriques inférieures) Artre 3 épigastrique inférieure Vue postérieure de la paroi abdominale antérieure HOMME Poche de Douglas Compartiment postérieur ANTERIEUR FEMME 6. Fosse recto-utérine (Douglas) & Récessus para-rectaux Utérus HOMME 7. Fosse recto-vésicale (Douglas) & Récessus para-rectaux POSTERIEUR Récessus para-rectal FEMME La petite cavité Vestibule (V) + Ligament gastro-phrénique Main dans la (la bourse omentale) = poche rétro-gastrique Poche rétro-gastrique (R) LIMITES: LIMITES: REGION SUPERIEURE DEVANT: hépato-gastrique 1 LigamentDEVANT: 5 Estomac DERRIERE: 2 (A DROITE)/ EN HAUT: 3 (E) Ligament gastro-colique Péritoine pariétal postérieur DERRIERE: 6 Péritoine pariétal postérieur Pancréas Lobe caudé du foie A DROITE: Foramen bursae omentalis V VP 3 VCI 2 1 5 E 6R 7 R (A GAUCHE)/ EN BAS: 4 Petite courbure de l’estomac Duodénum A GAUCHE: EN HAUT: EN BAS: 7 Ligament gastro-splénique Rate (R) Ligament spléno-rénal VCI = Veine cave inférieure VP = Veine porte Ligament spléno-rénal Ligament gastro-phrénique 8 Colon & mésocolon transverse (Mt) 5 1 5 3 V 4 R R E 8 R Mt Pa6 Petit omentum = Ligament hépato-duodenal = Ligament hépato-gastrique Ligament Foie hépato-gastrique = + Veine porte (post) Artère hépatique (ant, gauche) Conduit biliaire extra-hépatique (ant, droite) Ligament hépato-duodénal Pédicule gastrique gauche Triade porte: Veine porte Artère hépatique moyenne Conduit biliaire Pédicule gastrique gauche Grande cavité V Foramen Epiploïque R (foramen de Winslow) DEVANT: Ligament hépato-duodénal DERRIERE: Veine cave inférieure EN HAUT: Lobe caudé Foramen Bursae Omentalis DERRIERE: Péritoine pariétal postérieur recouvrant l’artère gastrique gauche Comment communiquent les espaces péritonéaux? Espace SOUS-PHRENIQUE (1) droit 1 Gouttière para-colique (6) droite 5 Fermé inférieurement (pelvis) Espace infra-colique Espace SOUS-HEPATIQUE Espace SOUS-HEPATIQUE (jonction iléo-caecale) postérieur droit (3) antérieur (9) Petite cavité (5) gauche Espace infra-colique gauche (10) Gouttière para-colique (7) A cause du ligament phrénico-colique - de l’angle splénique du colon - au diaphragme Espace SOUS-PHRENIQUE gauche (2) droit droit 3 9 6 Pelvis (poche de Douglas) (8) Espace SOUS-HEPATIQUE (4) 2 4 gauche 10 7 8 III. IMPLICATIONS DANS LE DIAGNOSTIC D’AFFECTIONS ABDOMINALES Les voies de propagation et les localisations des affections intra- et extrapéritonéales selon l’anatomie péritonéale Epanchements péritonéaux 1) Pneumopéritoine 2) Ascite Tumeurs Carcinose péritonéale Maladies inflammatoires (et infections) Pancréatite aigue Hernies internes Epanchements péritonéaux 1) Pneumopéritoine (air dans la cavité péritonéale) LOCALISATION LOCALISATIONDE DEL’AIR L’AIR(le(leplus plus fréquent) fréquent) Connaître ceci Ligament Ligament aide à: Région Région falciforme falciforme/ Petite Espaces Région Plis Plis PelvisPelvisPetite Espaces Régionpéripérihépatique mésentériques cavité rétropéritonéaux rétropéritonéaux péri-lésionelle lésionelle périhépatique /Ligament mésentériques cavité CAUSES rond PERFORATION PERFORATION QUANTITE QUANTITE D’AIR D’AIR Ligament rond Estomac Rétention d’air en post-opératoire Petit & intestin Peu Bulbe Abondant duodénal Perforation d’un viscère intra-abdominal Confirmer la perforation (mur antérieur) Estomac Variable & Gros intestin Abondant Bulbe duodénal Localiser la perforation Prévoir les COMPLICATIONS (péritonite, abcès…) (mur postérieur) Duodénum Appendice après Bulbe duodénal Peu/ Absent Abondant Ligament rond Perforation gastrique Esp. sous-phrénique antérieur Esp. sous-hépatique antérieur Poche de Morison (air et ascite) Perforation duodénale (seconde portion) Espace extrapéritonéal antéro-latéral Région péri-lésionelle Espaces rétropéritonéaux (Esp. péri- & para-rénaux) Perforation du petit intestin Région péri-hépatique Mésentère du petit intestin Perforation sigmoïdienne Pelvis Région péri-lésionelle 2) Ascite (liquide dans la cavité péritonéale) Voies du flux d’ascite Petite cavité Espace sous-phrénique droit Espace Limité par le sous-hépatique droit ligament phrénico-colique Droite 5 6 Gauche 6 5 1 Attache du colon ascendant 2 Gouttières para-coliques 4 4 Récessus para-vésicaux 3 Attache du colon descendant 3 = Rectum Poche de Douglas Pool à la jonction iléo-caecale 1 Espace infra-colique droit 2 Stoppé, en partie, par le mésocolon sigmoïde Espace infra-colique gauche = vessie = Poche de Douglas Sites préférentiels de stagnation de l’ascite • Poche de Morison/ Région péri-hépatique • Gouttière para-colique droite • Terminaison du mésentère de l’intestin grêle (jonction iléo-caecale) • Partie supérieure du mésocolon sigmoïde • Poche de Douglas = Sites de Formation d’abcès Croissance et dépôts de cellules malignes Tumeurs Tumeurs secondaires (carcinose péritonéale) Localisations préférentielles (Nodules, masses…) Distribution des Nodules/masses 1. Région sous-phréniques droite 2. Poche de Morison Pour détecter précocement 3. Gouttière para-colique droite Pour trouver la tumeur primaire 4. Poche de Douglas Sites de stagnation deprévoir l’ascite Pour les complications 5. Mésocolon sigmoïde 6. Mésentère du petit intestin 7. Grand omentum • Occlusion • Perforation • Extension aux autres compartiments Localisations préférentielles Gouttière droite Poche depara-colique Morison Espace sous-phrénique droit Pelvis Mésentère du petit intestin Mésocolon sigmoïde Gand omentum Localisation de la tumeur primitive Paroi épaissie Cancer gastrique Infiltration du ligament gastro-splénique Complications Extension aux autres compartiments Cavité pleurale gauche et espaces péricardio-phréniques Risque d’occlusion Cancer colo-rectal avec carcinose péritonéale Maladies inflammatoires (et infections) PANCREATITE AIGUE Plans mésenteriques PROPAGATION des enzymes pancréatiques Le long du MESOCOLON TRANSVERSE 3 Colon transverse 4 (surtout angles splénique et hépatique) Le long du MESENTERE DU PETIT INTESTIN Pancréas 1 2 Duodénum Petit intestin Duodénum Colon - Angle hépa. - Angle splén. 1. Mésocolon transverse Le longCaecum du LIGAMENT HEPATO-DUODENAL/ et du LIGAMENT ROND 2. Mésentère du petit intestin 3. Ligament spléno-rénal Paroi abdominale antérieure Relations Mésos/pancréas 4. Ligament phrénico-colique Maladies inflammatoires (et infections) PANCREATITE AIGUE A travers des DEFECTS DIAPHRAGMATIQUES Médiastin Cavités pleurales (le plus souvent: côté droit) A travers le RETROPERITOINE Médiastin/ Cavités pleurales Pelvis Connaître cela aide à: Prévoir les COMPLICATIONS PANCREATITE AIGUE J 0 Gouttière para-colique Cavité pleurale LE LONG du mésentère de l’intestin grêle LE LONG LONG du LE mésocolon dutransverse mésocolon transverse Petite cavité (bourse omentale) PANCREATITE AIGUE J 25 Complication LE LONG Nécrose de ladu paroi postérieure du mésocolon COLON TRANSVERSE transverse Poche de Morison Région droite Région gauche Hernies internes (Protrusion d’un viscère à travers un orifice normal ou anormal dans la cavité péritonéale) Types d’hernies internes • Para-duodénales • Péri-caecales • Transmésentériques & transmésocoliques • Foramen de Winslow • Intersigmoïdiennes • Pelviennes Connaître cela aide à: Détecter précocement Prévoir les complications (obstruction, circulation compromise…) Hernie para-duodénale gauche Hernie à travers le foramen de Winslow QUESTIONS Le L’espace ligament sous-hépatique hépato-gastrique gauche Les plis ombilicaux latéraux 1. 1. participe est complètement à lapar formation séparé dude grand l’espace omentum. sous-phrénique gauche par le ligament 1. sont formés la réflexion du péritoine sur les artères ombilicales. coronaire. 2. la la limite antérieure du vestibule de la bourse omentale. 2. forme forment limite latérale des fosses supra-vésicales. 2. communique librement avec la gouttière para-colique gauche. 3. la veine porte. 3. contient sont formés par la réflexion du péritoine sur les artères épigastriques 3. communique inférieures. avec l’espace sous-hépatique droit autour du bord libre (inférieur) 4. forme du ligament la limite falciforme. inférieure de la poche rétro-gastrique de la bourse omentale. 4. délimitent inférieurement les espaces infra-coliques gauche et droit. 4. communique directement avec la petite cavité (bourse omentale). BIBLIOGRAPHIE Netter FH. Atlas of human anatomy, 4th Edition. Elsevier-Masson, 2007 Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen, normal and pathological anatomy. Springer (New-York), 2000 Meyers M, Oliphant M, Berne AS, Feldberg MA. The peritoneal ligaments and mesenteries: pathways of intraabdominal spread of disease. Radiology, 1983 Williams PL, Warwick R. Gray’s anatomy, 36th Edition. Churchill Livingstone, 1980 Moore KL, Dalley AF. Anatomie médicale: Aspects fondamentaux et applications cliniques. De Boeck, 2007 Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 3rd Edition. Saunders-Elsevier, 2008
