ANALYSE DES ARRÊTS DE TRAVAIL

ANALYSE DES ARRÊTS DE TRAVAIL Des Problèmes à la Solution
Paul Nahon, à propos d'antenne 2et d'Antenne3: « l'état attend deux choses contradictoires de la télé: qualité et audience; Il faut se poser sans arrêt des questions sur le métier qu'on fait. »
AVANT PROPOS
L'arrêt de travail a été peu étudié. Je ne parle pas des différents rapports des énarques en vu de diminuer les dépenses. Pourtant les enjeux sont importants. C'est un phénomène complexe mais non compliqué, d'où la nécessité d'une analyse approfondie. La souffrance et l'injustice y est souvent présente d'où l'obligation de rigueur.
Les "spécialistes" des arrêts de travail en France, ce sont les médecins conseils (AIP): nous sommes sur le terrain et en première ligne. I) LES PROBLÈMES
A) Les coûts
1) Un gouffre financier1?
Sept milliards d'euros.
L'arrêt de travail coûterait cher à la société (en maladie) et à l'employeur (en AT). De là à dire qu'il y trop d'arrêts de travail il n'y a qu'un pas. Et s'il y a trop d'arrêt c'est qu'il y a trop d'abus...
2) L'arrêt de travail a des conséquences sur le fonctionnement de l'entreprise: il désorganise le travail. Courrier d'un employeur: demande de contrôle médical urgent: « cette situation devient impossible à gérer au niveau de l'entreprise de maçonnerie, tant au niveau des autres salariés, qu'au niveau de l'organisation du travail. »
3) L'arrêt de travail peut être le signe d'une souffrance liée au travail.
Courrier de spécialiste
Le 01/11: Je vois Mme... Cette patiente présente des antécédents de RCH. Elle vient pour des douleurs évoquant une névralgie cervico brachiale C5 gauche, consécutive à une chute sur le dos le 13/08 dernier sur les lieux du travail. Actuellement ces douleurs sont assez polymorphes, intéressant aussi bien l'omoplate, le bras mais aussi la région lombaire, associées à des troubles visuels et parfois de la mémoire. dans ce riche cortège fonctionnel, on retient une limitation de mobilité cervicale en rotation, en particulier du côté droit, un signe de Lasègue du membre supérieur droit ainsi qu'un signe de la sonnette. il existe une hypoesthésie plutôt du territoire C6.....
Le 01/12: j'ai revu votre patiente, Mme.... pour sa névralgie cervico­brachiale gauche. la symptomatologie n'a guère évoluée, elle se plaint essentiellement de fatigabilité du membre supérieur droit, dans les gestes de la vie courante. elle redoute énormément la reprise du travail d'autant plus qu'il semble exister un contexte conflictuel Le scanner authentifie une arthrose cervicale assez évoluée... Il y a donc un support organique aux doléances et cette situation justifie le traitement engagé par Cortancyl et les séances de kinésithérapie. Je l'ai prévenue que ce type d'affection était souvent longue à guérir, 1 Guy Abitbol
parfois plusieurs mois et qu'il n'y avait pas pour l'heure d'indication opératoire. Nous pouvons nous donner à compter d'aujourd'hui encore deux mois de recul. Je vous propose de nous la réadresser si la situation ne s'était pas débloqué d'ici là.
Courrier d'un assuré
Monsieur le Directeur,
je viens à vous, pour une demande de contre expertise de la décision du Dr X Je viens de recevoir le document de reprise pour le 3 août 2003. Monsieur je suis en dépression réactive avec baisse importante de ma tension liée à mon travail cause par mes supérieurs. Je tiens à vous informer que je me trouve dans l'impossibilité de reprendre un travail. Je ne suis pas physiquement touché mais ma maladie est intérieure. Dès que je suis ou que je sais que je dois revenir sur mon lieu de travail les problèmes reviennent. Je vous décrit mes symptômes qui sont crises de tremblement, nausée et dans certains moments vomissements, trouble de la vision, vertige, maux de tête à ne plus supporter, transpiration, pâleur, et je sens que je vais tomber et j'ai du mal à respirer. Je suis aussi prise de vouloir pleurer. Des j'ai envi de casser quelque chose ou de faire une chose qui peut être plus partir. Dans tous les cas prise de panique juste de savoir que je dois y retourner je n'arrive plus à dormir, je n'arrive plus à manger. J'ai comme une boule au milieu de ma poitrine.
Je vous demande de bien vouloir m'accorder de rester chez moi et de me garder auprès de CPAM2 car je ne tiendrais pas le coup sur mon lieu de travail. Je vous demande de pouvoir me soigner correctement et de ne pas avoir ces troubles qui me sont revenus dès que j'ai su la décision.
Autre exemple
Demande d'exonération du ticket modérateur et mise en invalidité pour « état dépressif majeur »: « patiente de 53 ans développant depuis 6 mois des troubles de l'humeur, tristesse, pleurs, perte d'intérêt, troubles du sommeil, anxiété importante, déclenché par changement de travail et problème employeur. Trt Prozac + tranxene + lexomil + suivi spécialisé. »
4) L'arrêt de travail peut déboucher sur la perte d'emploi, ce qui est un traumatisme important.
Les viticulteurs qui vu la concurrence ne peuvent plus vendre le vin et donc risquent de ne plus travailler la vigne, manifestent, cassent et brûlent des commerces. Ils témoignent du traumatisme de la perte d'emploi.
2 On constate que la CPAM est perçu comme ayant une fonction protectrice quasi paternelle. N'est ce pas son rôle d'assureur?
5) Son contrôle est stressant pour les médecins conseils.
La charge psychologique est très élevée. Ceci est en général refoulé.
a) Dire non n'est pas facile. ­ Cette caractéristique émotionnelle est utilisée par les vendeurs. Cela est d'autant plus difficile qu'on a commencé à dire oui d'une certaine façon, même minime, en acceptant d'écouter la personne, par exemple.
­ Dire non peut susciter l'agressivité des personnes.
­ Si l'on veut pouvoir dire non, il est nécessaire de faire un contrôle des plus attentif. Il est nécessaire d'argumenter sa décision. Il faut se poser plein de questions, ce qui soulève autant de problèmes. Or les problèmes, en général on les fuit. On s'expose à une demande d'expertise, donc à du travail « en plus. »
b) –
Malgré tout nos efforts et toute notre conscience professionnelle non seulement on n'a aucune reconnaissance mais en plus on a souvent l'impression de se faire manipuler et donc de se « faire avoir. »
–
­ Dire ­ avouer pour certains ­ que "dire non n'est pas facile", c'est déjà prendre le risque de se faire critiquer pour son laxisme, son manque de courage. Il faut « en avoir » 3:"il faut être capable d'affronter cette souffrance, la colère et être perçu comme un être indifférent, malveillant".
Le médecin conseil doit choisir entre le risque de « se faire avoir » et le risque de provoquer une injustice, donc de la souffrance, donc de participer au mal. Prendre conscience de ce risque demande réflexion. Or réfléchir est encore plus fatigant. D'où des décisions à l'emporte pièce et le sentiment quand même d'un malaise, car au fond c'est la méchanceté4 qui doit parler. Cette méchanceté est pointée lorsque la décision donne lieu à une souffrance. Cette tension psychique se traduit par des rejets administratifs, pour ne pas à réfléchir, des refus de recevoir la personne ou de communiquer avec le médecin, et in fine des « pétages de plomb » par des aveux de fatigue et de lassitude. ­ Rare sont les médecins conseils qui aiment s'occuper des IJ. Les libéraux pour certains ne souhaitent qu’une chose « au Médecin conseil de prescrire et de maîtriser les IJ… »5
3 « Dans un contexte d'appel généralisé à l'autonomie et à la responsabilité, il parait téméraire de révéler ses propres incertitudes et, a fortiori, ses défaillances personnelles. » Christophe Dejours (le monde)
4 Le courage d'être « méchant »Il est significatif qu'il est difficile d'employer ce terme, ainsi que « bon » ou « gentil », sans paraître un peu simplet. Pourtant il correspond à une réalité sociologique (voir le livre Souffrance en France) et est un concept philosophique. On évite de l'employer, de même que d'autres mots comme pauvre, etc, car ce sont des termes rejetés par l'idéologie dominante pour cacher les problèmes. Il faut donc les employer pour la combattre.
5 Voir Propos du Dr Félix Bénouaich dans le dernier chapitre #Benouaich
Comme c'est un « problème », tout le monde fuit.
B) Relativisation des problèmes
Y a t­il trop d'arrêt de travail? Dans l'absolu on ne peut évidemment dire s'il y en a trop ou pas assez. Les tenants de cette thèse affirment en fait qu'il y trop d'arrêt puisque il y a trop d'abus, et qu'il y a trop d'abus car il n'y a plus de morale.
Je commenterai l'article de Guy Abitbol paru dans la revue Commentaire (automne 2005) qui est exemplaire de ce point de vue. Les citations sans note correspondent à cet article. Plus que d'abus il dénonce la fraude généralisée: « faux et usages de faux certificats. » Selon la CNAMTS un abus ne respecte pas un référentiel médical6. Une fraude ne respecte pas la réglementation. Une fraude est a priori volontaire. Abitbol ne fait pas dans le détail, Toute prescription indue est volontaire, et relève donc de la « correctionnelle. » D'où le moralisme de l'article. Même si l'abus n'est pas volontaire, parler d'abus c'est en général porter un jugement moral. 1) Y a t­il trop d'abus ou de fraudes?Quels arguments?
a.1) L'augmentation inexplicable des IJ.
Un argument serait « l'augmentation inexplicable des IJ de 1997 à 2002 après une longue période ou la courbe était descendante » de même pour l'augmentation de 11% pour la seule année 2002.
Ce lien entre montée des IJ et montée des abus n'a été confirmée par aucune étude. Il s'agit d'une explication en l'absence d'une autre explication: « il n' y a pas eu de Tchernobyl médical ». En fait la possibilité d'autres explications est occultée.
Les médecins sont ils devenus trop complaisants ou bien ne serait­ce pas les patrons qui seraient devenus plus puants (comme le disent/vivent certains salariés)! Médecin ou malade, tous les acteurs du système de santé sont mis dans le même sac de la décadence morale.
On pourrait cependant se demander pourquoi à partir de 97 les médecins se seraient mis soudainement à être laxistes et les malades feignants.7
6 « Il s'agit d'un usage avec excès d'un bien, d'une prérogative ou d'une pratique outrepassant des niveaux acceptables par incompétence, complaisance ou négligence; Il n'y a pas d'écart entre les pratiques et les normes législatives ou réglementaires mais entre les premières et des référentiels médicaux. Exemples:
­ abus de prescriptions de médicaments, d'arrêts de travail,
­ abus de consultations,
­ abus en matière d'honoraires, »
7 Déjà en 1949, joseph Delachenal se plaignait: « il y a un accroissement anormal des frais médicaux et des indemnités journalières. Ceci tient à trois raisons. D'abord, les maladies fictives. Nous connaissons tous les employés qui, désirant passer huit jours chez eux, vont trouver un médecin pour se faire délivrer un certificat. Puis les accidents insignifiants, pour lesquels autrefois on se bornait à un simple pansement, tandis que maintenant on va chez le médecin. Enfin, les incapacités de travail prolongées. Un médecin donnera facilement quinze jours de repos pour une petite grippe, un léger accident. » Citation tirée du livre de Claude Frémont: Adieu sécu.
Cette hypothèse n'explique pas la chute importante de la courbe des IJ fin 2003. Pire, Guy Abitbol qui a écrit son article fin 2005 fait l'impasse sur cet infléchissement spontané. Par quel mystère les médecins seraient devenus vertueux, les salariés vaillants ou les patrons sympa?
a.2) Les écarts de prescription entre médecins
Certains médecins prescrivent cinq fois plus d'IJ que la moyenne. Là aussi aucune analyse en profondeur et, ce qui n'est qu'une hypothèse ­ cet écart ne s'explique que par de la complaisance médicale ­ devient un fait établi et est généralisé à tous les médecins. Bien sûr on connaît des médecins qui font n'importe quoi, par intérêt8, mais aussi par trouble de la personnalité: cela reste exceptionnel. Les écarts entre médecins peuvent s'expliquer non seulement par une clientèle différente, mais aussi par une attitude médicale différente. Ces écarts se retrouvent dans toute autre prescription.
a.3) Écarts entre départements.
Le taux d'IJ varie de 1 à 2,5 selon les départements. Pourquoi ces écarts sont­ils choquants? Ils traduisent la différence de structure en emploi. Quel écart est­il acceptable? Y aurait­il des départements où se regroupent les médecins laxistes, les patients fraudeurs ou des patrons puants? Probablement oui pour Abitbol: évidemment la Corse­du­sud et les Bouches­du Rhône. L'éventuel stigmatisant syndrome méditerranéen n'explique pas l'écart presque aussi important entre Paris et la Haute Loire?
a.4) Écarts entre les pays.
Abitbol semble en déduire que les américains sont plus travailleurs que le Français. Mais on pourrait aussi en déduire que les Belges sont moins feignants que la France et les Pays bas?
Évidemment ces écarts nécessiterait une analyse plus poussée.
a.5) L'importance du chiffre absolu des arrêts
« La proportion moyenne d'assurés arrêtés au moins une fois dans l'année est de 23%. près d'un quart de notre population salariée est donc « alitée » une fois pas an et 10% trois fois par an ou plus! Une escroquerie à l'assurance.... »
Il s'agit évidemment du propos d'une personne en bonne santé qui a un travail de tous repos. La aussi quel est le chiffre acceptable? a.6) Sentiment subjectif de fraude fréquente
Qui ne connaît pas des gens qui fraudent. En fait l'opinion publique fait un amalgame entre entre différentes situations. Tout le monde connaît des histoires de chasse de personnes en arrêt de travail et qui finissent de construire leur maison ou même travaillent au noir. C'est une catégorie évidente de fraude. Par contre plus contestable est de ranger dans la catégorie des fraudeurs. Les conflits employeurs, le manque de volonté suspecté chez certains malades ayant plus particulièrement 8 Un médecin d'Evry a escroqué la sécu grâce en particulier aux cartes vitales des bénéficiaires de la CMU. Repéré par la Cnam, il s'était vu interdire de prescrire des arrêts de travail, mais, et c'est honteux pour la CNAM, c'est la police qui a mis à jour l'ampleur de l'escroquerie: il déclarait jusqu'à 147 consultations par jour! certaines pathologies (dépression, lombalgie). La dernière catégorie, c'est nous tous qui prolongeons anormalement le repos à la maison après un arrêt justifié au départ, ou qui profitons d'une maladie réelle pour souffler un peu. Donc tout arrêt de travail devient frauduleux.
Dr Michel Lenois (Le quot du médecin 03/05/2005)
"Si j'ai bonne mémoire, récemment la sécu assurait qu'environ 8% des arrêts de travail ne seraient pas justifiés. Ce chiffre mérite que nous nous interrogions un instant: quand nous délivrons un arrêt de travail, nous, médecins, arrêterions­nous de travailler si nous avions le même problème que le patient qui se trouve devant notre bureau? Je me suis placé moi­
même dans cette situation; il est clair que 95 fois sur 100 (au moins) je continuerai de travailler. Cela signifie­t­il que les malades, nos malades, soient des fainéants qui ne cherchent qu'une chose: travailler le moins possible? Bien sûr que non! Cela signifie tout simplement que nous ne prenons pas suffisamment soin de nous­mêmes….."
a.7) Parce que « c'est trop facile. »
« chacun sait que le moindre mal de tête ou la moindre fatigue vous valent sans difficulté quelques semaines de repos: car il est pratiquement impossible de démontrer la mauvaise foi éventuelle pour les deux premières causes d'arrêt de travail....: états anxieux ou dépressifs et douleurs dorso­
lombaires. »
En fait, j'y reviendrai, c'est en effet difficile, mais pour toutes les pathologies. Il est à noter que ces pathologies citées et en particulier la dépression sont souvent ainsi stigmatisées. Récemment un patient m'a dit: je suis réellement malade: je ne suis pas déprimé. C'est ce que revendiquent les patients étiquetées fibromyalgiques. Être déprimé est devenu infamant. Dans les métiers physiques, avoir mal dos c'est être un peu fillette. La dépression est une réelle maladie, très invalidante et qui fait des suicides. Ce n'est pas parce que quelques assurés ont des larmes de crocodiles qu'il faut généraliser.
Certaines catégories sont elles aussi stigmatisées: les chômeurs les fonctionnaires, les CDI . Les chômeurs qui « se font mettre en maladie pour prolonger leurs droits d'où une proportion moyenne de 84 jours d'IJ par an dans la tranche d'âge entre 55 et 59 ans! »9
Guy abitbol dénonce les arrêts du mois d'août prolongeant indûment les vacances. Je ne sais pas ou il a trouvé cette information. Le tout est que c'est pendant les grandes vacances qu'il y a le moins d'arrêt de travail et que c'est en mars qu'il y en a le plus.
a.8) Mesure de la fraude.
9 Il y a aussi des chômeurs qui ne sont pas au courant de cette possibilité: l'ANPE a demandé à une chômeuse, venue pointée le bras dans le plâtre, de rembourser un mois de chômage en prétextant qu'elle aurait dû se mette en arrêt de travail.
a.8.1) On peut distinguer 3 approches pour mesurer la fraude, en fonction de la définition qu'on se donne, ou plutôt du vécu qu'on en a. a.8.1.1) Les « fragiles »
Si on étiquette comme fraudeur tous les salariés qui ne sont pas suffisamment « forts » ou motivés par leur travail et profitent de l'arrêt pour souffler un peu, alors on pourra estimer que la fraude est généralisée. Si de plus on est d'accord avec le fait qu'avec la mondialisation et donc la concurrence, le travail devient de plus en plus difficile (stressant, parcellaire, dépourvu de sens), alors on peut même comprendre qu'il y ait de plus en plus d'arrêts de travail (cela a été probablement le cas avant 2003. Dans les années qui suivent, le départ en retraite des personnes nées après la guerre a effacé la tendance). Comment mesurer cette « fraude » (s'agit­il de fraude? un esclave10 qui se met en arrêt de travail n'est pas un fraudeur)? On peut comparer la fréquence des arrêts de travail chez les salariés avec celle des personnes qui ne peuvent s'arrêter sans une perte importante de revenu, c'est à dire les libéraux: essentiellement, les artisans, les commerçants, les médecins non salariés (qui expliquent souvent qu'ils continuent de travailler, « même avec 40 de fièvre »...) mais aussi les salariés qui ont un petit salaire sans complément d'IJ par l'employeur11 (il est à noter que les chiffres du contrôle privé ne concernent essentiellement que ce groupe de salarié, et non la totalité des salariés). a.8.1.2) Les fraudeurs
A l'inverse, pourrait­on dire, il y a les fraudeurs évidents, c'est à dire ceux qui profitent de l'arrêt du travail pour refaire la toiture de leur maison. Ces cas sont rares. Il n'y a pas de raisons de penser que leur pourcentage varie d'une génération à l'autre. On peut mesurer ces fraudes à partir du résultat des contrôles des agents enquêteurs.
a.8.1.3) Les « feignants »
Entre les deux il y a les salariés qui n'ont pas un travail particulièrement difficile et qui n'abusent pas de façon clairement consciente et délibérée. On les classe parfois dans la catégorie des feignants. On peut mesurer cette fraudes de façon très grossière (voir ci­dessous) à partir des avis défavorables médicaux donnés (et après avoir distingué les cas ci­dessus). 10 « L'esclave est celui à qui il n'est proposé aucun bien comme but de ses fatigues, sinon la simple existence » Simone Veil. Le bien est évidemment le bien au sens philosophique et non pas l'intéressement aux bénéfices et la possibilité de consommer car lorsque le travail est sans sens « ...les seuls stimulants sont la contrainte et le gain. La contrainte, ce qui implique l'oppression du peuple. Le gain, ce qui implique la corruption du peuple. » Le salaire au mérite corrompt le salarié. 11 En fait, j'ai vérifié: la durée de l'arrêt de travail n'est pas correlé au montant des IJ versés.
a.8.2) Ce qui se dit et ce qui s'écrit
a.8.2.1) Selon le sentiment subjectif des gens.
Vu que « c'est trop facile », vu notre jalousie (!?), vu notre intolérance à la plainte, tout arrêt peut­
être suspecté. Subjectivement un arrêt de travail est a priori suspect et donc abusif.
Selon le sentiment subjectif des gens cela va donc de 5% (le malade à toujours raison) à 95% (voir Dr Michel Lenois ci­dessus) (100% pour certains employeurs).
a.8.2.2) Selon les « études »
La CNAM estime qu'à 4 à 6 % du total les arrêts maladie non justifiés12. Il y en aurait 16 % selon la Cour des Comptes, beaucoup plus pour d'autres13,
Lu dans Marianne 2005: « Les salariés n'ont pas le moral, mais ils ont de l'imagination. L'enquête menée pour CareerBuilder.com ­un site de recherche en ligne­ est édifiante: cette année, 43% des salariés américains se sont absentés en se disant malades alors qu'ils se portaient comme des charmes, contre 35% l'an dernier. La liste des excuses autres que médicales paraît sortie d'un poème surréaliste...
Extrait d'un article récent dans un journal régional
« Dans le cadre, de son activité habituelle, la CPAM de l'Aude effectue environ un millier de contrôles par an sur les arrêts maladie. 20 à 25% débouchent sur des avis médicaux défavorables»
On sous entend ainsi, vu le conteste (Intervention de la CPAM devant les chefs d'entreprise sur le sujet des « arrêts maladie bidons »), qu'il y a un quart des arrêts qui sont injustifiés! Quel mensonge! Ces avis défavorables concernent d'abord des prolongations d'arrêts jusque là en général pleinement justifiés. De plus afin d'avoir de bons chiffres (bonjour l'indépendance du médecin conseil!) la plupart sont émis à la fin de la période d'arrêt prescrite par le médecin traitant pour des salariés qui de toute façon auraient repris le travail (j'ai vérifié). Parfois il s'agit même d'avis défavorables pour permettre la mise en invalidité. Et puis il faut distinguer les arrêts vus précocement et ceux qui sont suivis depuis plusieurs mois. Dans le premier cas, il y a une sélection des arrêts a priori suspects (« asthénie » précisé sur la prescription). On ne va quand même pas contrôler une personne qui vient d'être opérée ou chez qui on a découvert un cancer... Et puis il n'y a pas d'équivalence entre fraude et arrêt de travail non médicalement justifié selon l'avis du médecin conseil. C'est parfois le médecin traitant ou le médecin du travail qui estime que la personne doit encore rester au repos (même contre l'opinion du salarié qui aimerait retravailler rapidement). Il s'agit alors d'une divergence d'appréciation médicale entre médecins. Donc ces 25%, comme pour tout chiffres ainsi « balancés », servent à manipuler et sont une sorte de mensonge (Ainsi on a pu dire qu'il y a 3 types de mensonges: le mensonge classique, le mensonge par omission, et le 12 L'étude CNAMTS montre que les arrêts de travail sont médicalement justifiés dans 93% des cas environ.
13 Guy Abitbol op, Cit
mensonge statistique).
L'honnête intellectuelle aurait du dire ou écrire: 25 % des arrêts de courte durée, et après sélection des plus suspects, ont donné lieu à un avis défavorable à la prolongation de l'arrêt, ce qui ne veut pas dire qu'ils n'étaient pas justifiés avant, et que l'arrêt aurait été prolongé. On ne connaît donc pas le pourcentage d'arrêt abusif, car aucune étude a été faite sur le sujet.
a.8.3) En conclusion sur la mesure de la fraude.
Il faut d'abord s'entendre sur la définition d'un arrêt de travail frauduleux. Une fois bien définie la fraude il faudrait si on veut vraiment la chiffrer, tirer au sort un échantillon de personnes en arrêt de travail et dénombrer le pourcentage de fraudeurs. Ceci n'a jamais été fait. On ne connaît donc absolument pas le pourcentage de fraudeurs, même si chacun à son opinion.
Mon opinion est que les comportements frauduleux au sens strict du terme sont marginaux, et n'expliquent pas l'évolution des IJ.
a.9) Conclusion sur la relation entre la fraude et l'augmentation des IJ
Il faut différencier le coût des arrêts non abusifs et celui des arrêts abusifs. C'est ce dernier qui doit être contrôlé.
Absence d'approfondissement, On part d'exemples et on généralise. Non prise en compte des autres hypothèses possibles, en particulier en ce qui concerne l'augmentation de la pénibilité du travail ou le baby boom?, pas d'explication sur les causes de l'éventuel changement de comportement des médecins et des salariés. Pour Abitbol, il s'agit de fraude plus que d'abus. C'est un problème moral. Il y a des milliers/millions de salariés qui trouvent des médecins complaisants et se mettent volontairement en arrêt de travail pour prolonger les vacances. La définition de l'abus selon la CNAMTS est un écart avec le référentiel médical. Par ailleurs, si on réfléchit bien, globalement c'est pareil que ce soit la sécu ou le chômage ou l'AAH ou le RMI qui paye. Preuve en est la pression exercée sur les médecins conseils pour qu'ils stabilisent le plus précocement, ce qui a pour conséquence d'arrêter les IJ mais probablement de mettre plus de monde en invalidité, ce qui semble peu préoccuper notre hiérarchie. En fait on ne sait pas expliquer cette variations des IJ en l'absence d'étude sérieuse. Il n'y a pas de volonté pour lancer une telle étude qui risquerait de mettre à bas la thèse soufflée par le néo­
libéralisme: Il faut obliger les gens à travailler quelque soit les conditions de travail.
Les fraudeurs existent mais c'est l'exception, les gens qui abusent sont plus fréquents, mais c'est souvent pour des raisons légitimes. Quelque soit la définition de la fraude elle n'explique pas l'augmentation des IJ et elle est compensée par les travailleurs qui devraient s'arrêter et ne le font pas.
2) L'absentéisme
L'absentéisme est évidemment en général un problème pour l'employeur mais il peut aussi s'agir d'un conflit du travail et d'un compte à régler qui peut aller jusqu'à la délation?
L'employeur demande donc un contrôle, que ce soit pour une bonne raison(« cette situation devient impossible à gérer au niveau de l'entreprise de maçonnerie, tant au niveau des autres salariés, qu'au niveau de l'organisation du travail) ou une mauvaise (conflit, management musclé...).
3) le patient souffrant
Parfois les gens qui souffrent dans leur travail souffrent aussi et peut­être d'abord autre part: dans leur famille, dans leur vie de couple. les conflits au travail sont souvent précédés ou concomitants à des séparations.
Même si la souffrance ressentie est bien souvent la résultante de facteurs de risques professionnels et extra professionnels, les premiers étant mis souvent en avant par rapport aux seconds (c'est plus « facile » de se plaindre de son travail que d'un problème de couples), il n'empêche qu'il y a une causalité directe type goutte d'eau qui fait déborder le vase.
Par ailleurs le travail peut décompenser un trouble de la personnalité préexistante. On peut, à l'extrême voir éclore de véritables délires suite à des accidents du travail relativement bénins. Suite à une chute, de sa hauteur, sur le coté droit, sans lésion objectivable, la personne se plaint de tous le côté droit, organes sensoriels inclus (baisse de la vue et troubles de l'audition).
4) la perte d'emploi
Le traumatisme peut être difficilement relativisé. Il est maximum chez les travailleurs en CDI depuis plusieurs années, qui aiment leur métier et qui se retrouvent inapte à 50 ans. Il est moindre chez le jeune précaire.
Mr X a été hospitalisé pour dépression avec passage à l'acte. Chauffeur, il démissionne après retrait du permis de conduire. Le chômage non indemnisé à raison d'un couple déjà fragile. Il devient SDF puis tente de se suicider par pendaison. L'hospitalisation permet d'assainir sa situation sociale et personnelle. Dans le compte rendu d'hospitalisation il est précisé: « Le futur n'est envisageable pour lui que dans le cadre d'un retour à une activité professionnelle. » 5) Le médecin conseil
Un problème c'est comme un petit cailloux dans son soulier. Tel qui n'y fera pas attention, tel autre en sera irrité. On est alors de mauvaise humeur sans savoir pourquoi, alors que c'est simplement dû à ce petit cailloux14. 14 C'est aussi le cas lorsqu'on est manipulé par un collègue, un commercial, la pub ou l'idéologie dominante.
a) Comment expliquer que ce qui est vécu comme un problème par certains médecins conseils ne le soit pas par d'autres.
Parce que ce n'est réellement pas un problème.
Par déni.
Parce qu'on en a pas pris conscience. Par manque de sensibilité à l'injustice, on ne la perçoit pas.
Éthique de l'ordre et de l'efficacité
« Je surmonte les éléments de ma sensibilité pour une tache que m'impose le devoir. Cet effort atteste de la moralité de mon action. On va jusqu'au bout de l'opposition loi­sensibilité pour justifier le meurtre administratif. Triomphe de la loi sur l'instinct, la sensibilité. Morale de l'obéissance, du courage viril, c'est à dire du sacrifice de ses sentiments, émotions. »15
Parce qu'on n'aime pas les problèmes.16
b) A quoi reconnaît­on cette sorte d'aveuglement ou de refoulement.
b.1) La procrastination
Parce qu'essayer de s'y confronter ou de le résoudre peut être plus douloureux . On procrastine. C'est comme un abcès, il ne faut pas avoir peur de l'inciser au bon moment, et ne pas croire qu'il va guérir tout seul. C'est aussi le cas lorsqu'on a peur d'une maladie grave. On fait tout pour retarder le diagnostic.
b.2) Dans l'argumentation
On coupe court à toute discussion. On n'écoute même pas l'exposé complet du problème. On répète la solution qui fait problème: « applique la procédure ».
On donne des réponses toutes faites, simplistes17, qui en général rejettent le problème sur les autres; l'assuré: « c'est une hystérique,... Il y a toujours des emmerdeurs, » « tu te poses trop de questions... tu fais du social... ».
15 Émission Répliques avec Michel Terestchenko: Un si fragile vernis d'humanité : banalité du mal, banalité du bien
La Découverte ­ septembre 2005
16 « ... même s'il est vrai que, lorsqu'on quitte le terrain de la mystification pour celui de la critique sérieuse, les choses deviennent nettement plus difficiles, parce qu'on est tenu, cette fois d'être objectif et juste et qu'on ne réussit probablement jamais à l'être autant qu'il le faudrait... »
Jacques Bouveresse:; Prodiges et vertiges de l'analogie; p18.
17 « En revanche, lorsqu'il s'agit de justifier l'injustifiable, ce n'est jamais assez simple. On peut même dire que plus c'est gros, plus ça passe »
Jacques Bouveresse:; Prodiges et vertiges de l'analogie; p 15
Par suivisme souvent, on se fait le porte parole de l'idéologie dominante.
b.3) Dans le vécu
Il y a obligatoirement un retour du refoulé avec un mal être. En effet, se faire le porte parole de cette idéologie dominante, sans se poser de questions, nous amène à prendre le risque de faire souffrir injustement la personne en arrêt de travail, et donc nous amène en fait à être « méchant ». Ce qui ne peut être sans souffrance psychologique chez une personne normalement morale. Entendre une personne crier sa souffrance par notre faute ne peut que nous culpabiliser si notre avis n'a pas été donné après mure réflexion.
b.4) Autres symptômes.
On assiste à des stratégies du médecin conseil pour ne pas avoir à décider: faire si possible des rejets administratifs, se prononcer sur une stabilisation (plus facile) plutôt que sur une aptitude, ne pas s'impliquer personnellement dans l'expertise, utiliser des arguments non médicaux.
II) ANALYSE
A) LA CROISSANCE DES IJ
1) Éléments de l'analyse
Effectif des assurés éligibles aux IJ
Population salariés
du privé
Autre: chômeurs...
Durée des IJ
Nb d'IJ versées par salarié occupé
Fréquence (fréquence annuelle pour 1000 salariés)
Durée (nb de jours d'arrêts par assurés arrêtés (par an)) des arrêts maladie selon l'age
Effectif restant en incapacité pour un effectif initial de 2 groupes de 10000 arrêts
Salaire moyen sous plafond => montant moyen des IJ => valeur totale des IJ servies = montant moyen (évolution à corriger par l'indice des salaires)* volume des IJ (proche du nb d'IJ servies)
IJ de moins de 3 mois = ancienneté du début d'indemnisation à la date des stat (ce qui comprend les 3 premiers mois des IJ de plus de 3 mois en durée totale) (= 58% des prestations) ou durée totale arrêt de travail (moins d'un quart des montants versés mais probablement plus de la moitié des effectifs).
Conso moins fréquente d'IJ mais plus longtemps => augm nb d'IJ?
Modèle de simulation du contrôles des IJ
Nombre de personnes dans l'AUDE
Nombre de personnes en age de travailler
Nombre de personnes qui travaillent
Nombre de personnes inscrites recherchant un travail
Nombre de presonnes inscrites à l'ANPE
Nombre se personnes relevant des ateliers protégés
Nombre de personnes inscrites à l'ANPE rentrant dans le cadre de la loi de 1986
Handicapés cotorep
AT IPP> 10%
Pension invalidité
Pensionné de guerre ou assimilés.
2) Différentes explications possibles de la croissance des IJ
a) Le baby boom
Depuis fin 2003 il y a un ralentissement de cette croissance, donc bien avant la loi du 13 août 2004 sur l'assurance maladie (qui semble s'inspirer pour les IJ du rapport de l'IGAS de fin 2003). « Suite » à ce rapport il y a donc eu un ralentissement de la croissance des IJ. La loi d'août 2004 est donc survenue au moment d'une période de décroissance qui continue simplement à ce jour. De plus la plus forte progression est en 2002, correspond à une augmentation des arrêts de longue durée (départ en 2001). En fait tout ceci (comme la baisse du chômage ) s'explique facilement par la structure des âges. Il y a de plus en plus de personnes entre 50 et 60 ans . Et c'est cette tranche d'âge qui est proportionnellement le plus en arrêt de travail longue durée. Comme cette tranche passe progressivement à la retraite la décélération va continuer jusqu'à devenir négative. Alors question: a quoi sert le contrôle des arrêts de courte durée?
b) Accroissement du nombre d'assurés éligibles aux IJ
Plus il y a de gens au travail (salariés du privé), plus il y a d'arrêts de travail.
Plus il y a de Rmistes et de radiés de l'ANPE, moins il y a d'arrêts.
c) Accroissement du nombre des salariés agés.
Les plus de 50 ans consomment 34% des IJ
Réforme de l'assurance chômage:
Le nombre des arrêts­maladie a également sensiblement remonté à partir de 1999 en fonction du durcissement de la politique des préretraites, qui incite des entreprises à s'engouffrer dans la voie des arrêts maladie de longue durée pour évincer les travailleurs vieillissants.18
d) La croissance des ALD
e) Le comportement des assurés: Arguments:
Par élimination
Disparité du niveau de dépense par département
Pas d'encadrement de l'évolution des dépenses
18 Assurance­maladie: la privatisation programmée Fondation Copernic p 108
Mécanisme
L'abus
comme le suggère l'idéologie dominante.
f) L'augmentation de la pathologie liée au travail19
« L'accroissement du nombre d'arrêts de travail a pour cause première la dégradation des conditions de travail, et notamment le stress qu'elle engendre »20
Un rapport (2004?) du Comité économique social quotient que les changements intervenus dans l'organisation du travail depuis 1990 soumettent les travailleurs à de nouveaux risques pour leur santé mentale.
« A titre personnel, j'observe avant tout, au cours de ces dernières années, une augmentation de l'expression du mal­être dans le milieu professionnel et donc du nombre de consultations pour souffrance psychique liée directement aux conditions de travail. Ce mal­
être se traduit notamment par l'apparition de troubles du sommeil, de signes d'ordre psychosomatique, de rumination ou de peur de se rendre au travail le matin.... »21
Ce même médecin du travail souligne qu'il peut aussi y avoir des décompensations de pathologies préexistantes ou de facteurs extra professionnels associés (voir ci­dessus).
Comment expliquer que ces problèmes sont de plus en plus fréquents?
Plus grande fréquence des ruptures du lien social (famille, amis, couples) entraînant une fragilisation de la personne.
Économie de concurrence, de compétition. Violence des relations au travail.Insécurité professionnelle et sociale grandissante. Reconnaissance légale du harcèlement moral facilitant l'expression de la plainte.
f.1) Augmentation de la charge de travail.
« « Le mouvement global d'amélioration progressive des conditions de travail qui avait caractérisé le Xxe siècle s'est inversé au tournant des années 1990 ». Non seulement les métiers traditionnels pénibles (travaux publics, bâtiments, etc.) n'ont pas disparu... mais de nouveaux métiers particulièrement durs sont apparus »22 D'où, contrairement aux USA ou à l'Angleterre par exemple qui s'en préoccupe, l'augmentation des TMS, des accidents du travail avec « handicap permanent », « la même tendance vaut pour l'absentéisme ».
facteurs liés: femme de chambre payé à la chambre dans les hôtels plutôt qu'à l'heure. Employeur 19 Il y a de nombreux livres et rapports sur le sujet: « quand le travail rend fou. Pour que ça change » Gérard Hubert, Madeleine Karly, Christian Lujan. Jean Attias Editions.
20 Assurance­maladie: la privatisation programmée Fondation Copernic p 107
21 Dr madeleine Karli (livre cité) : interview dans le quot du médecin.
22 Editorial Franck Nouchi Revue du praticien: 18/01/2006 à propos d'un travail de Philippe Askenasy sur « l'impact sanitaire des nouvelle formes de pénibilité au travail ».
non reconnaissant. Employeur méchant.
En 10 ans « les contraintes horaires, les rythmes de travail et les contacts avec le public augmentent pour les salariés qui étaient les moins touchés; les contraintes physiques et l'exposition aux produits chimiques se sont en revanche surtout amplifiées pour les catégories déjà les plus atteintes »23
Il est à noter, dans la même étude, l'augmentation du risque d'agression physique pour les salariés en contact avec le public. Les clients sont de plus en plus malmenés. Dans les discours ils sont soi disant au centre de la relation commerciale. Dans la réalité ce sont des cochons de payant. Les relations sont de plus en plus conflictuelles. Les plus exposés semblent être les employés des banques.
« Les conditions de travail semblent jouer un rôle important dans les causes des arrêts de travail: plus de la moitié: plus de la moitié des personnes arrêtées interrogées jugent leur travail plutôt pénible »24
f.2) Augmentation du stress au travail
Voir étude du syndicat de la CFE­CGC sur le stress des cadres25
En lien avec les nouvelles formes de management
en lien avec l'augmentation de la concurrence entre les entreprises: le quotidien du médecin 27/10/2005
Stress au travail.
Femmes et hommes ne réagissent pas identiquement, d'un point de vue immunologique, aux tensions crées par le travail. un travail américain26 s'est intéressé aux conséquences du burn out, de la dépression et de l'anxiété sur les marqueurs du risque cardio­vasculaire que sont le fibrinogène et la protéine réactive C.... ce travail suggère que les femmes atteintes de burn out et les hommes déprimés sont les plus à risque d'affections liées à l'inflammation (cardiopathie, AVC, diabète).... les états émotionnels interviennent sur le risque individuel de maladie cardio­vasculaire.
f.3) augmentation de la souffrance au travail: harcèlements, conflits.
Environ 20% de ceux qui jugent leur travail plutôt pénible évoquent un conflit dans leur travail avec un supérieur hiérarchique ou un collègue.27
23
24
25
26
27
Enquête de la DARES (2005?)
Enquête CNAMTS
Salengro B. Le stress des cadres. Paris, L'Harmattan éd.
Journal of Occupational and Health Psychologie, vol 10, n°4, 16 octobre 2004
Étude CNAMTS
g) Comportements des prescripteurs
Argument: par défaut
Négocier un refus d'arrêt de travail demande une « fraîcheur combative » du professionnel pas évident dans les conditions d'exercice actuel... (Dr Georges Jung Le quot du médecin.)
B) DÉCISIONS DES MÉDECINS CONSEILS: Aspect médical strict
De même que pour la médecine de soin, on peut étudier le raisonnement et la décision concernant la justification d'un arrêt de travail. Pour poursuivre l'analogie et appliquer l'EBM, cela nous amène à intégrer le niveau de preuve dans le raisonnement et dans la décision.
Pour ceux qui n'ont jamais fait notre travail: employeurs, politiques... donner un avis sur la justification d'un arrêt de travail semble facile.
On pourrait reprendre l'argumentation de certains employeurs qui demandent un contrôle:
Ils ne s'embarrassent pas de subtilités. « ...La personne [trois interventions successives sur l'épaule] a été vue « à la chasse (avec fusil sur l'épaule, etc...), à la pêche ou à d'autres activités , alors que l'accident est lié à une pathologie de l'épaule », c'est donc qu'il peut travailler [comme manoeuvre...]. »
« ... L'intéressé est en cours de licenciement [en fait suite à un conflit]. Il est en période de préavis. Le 15 juin, il a précisé devant témoin qu'il se mettrait en arrêt maladie si le licenciement lui était confirmé [on pourrait se demander, puisqu'il a été licencié, pourquoi faire un courrier pour contrôle]. C'est ce qu'il a fait.
Sans vouloir mettre en doute le diagnostic de son médecin traitant, je vous demande de bien vouloir contrôler le bien fondé [il ne s'agit pas d'incapacité de travail mais d'évaluer le « bien fondé »; certains employeurs demandent une visite par le médecin du travail...] de son arrêt. Ci­joint son avis d'arrêt. »
Souvent il s'agit même de gros problèmes psychiatriques (troubles graves de la personnalité) incompréhensibles pour l'employeur.
On retrouve des traces de ce simplisme, même, chez des médecins conseils qui ont pratiqué. Dans leur cas il s'agit d'éviter de trop réfléchir.
Et puis pourquoi se compliquer la vie..; l'aptitude au poste de travail c'est l'article R 245­1 du code du travail, cela relève du médecin du travail. S'il y a inaptitude à touts poste de l'entreprise, au sens de l'Art R 245­51­1 alors il y a licenciement avec indemnités, réinscription ASSEDICS, reconnaissance travailleur handicapé et reclassement professionnel via la Cotorep.
Ce n'est pas si simple.
Quand l'arrêt est­il non médicalement justifié?
Il y a une variation continue de la capacité de travail (de même qu'entre le normal et la pathologique (G. canguilhem)). Le problème est alors du choix de la limite entre l'aptitude et l'inaptitude, l'invalidité et la "non invalidité". Le choix a été fixé à 2/3 pour l'invalidité.
On peut donner un avis défavorable à la prolongation de l'arrêt de travail, soit parce que l'état est stabilisé et la réduction de la capacité de travail supérieure à 2/3, soit parce que la personne est apte à un travail. Peut­on, et comment, mesurer cette aptitude à un travail?
On peut modéliser le contexte de la décision du médecin conseil en quatre niveaux. Un niveau qui correspond à la vérité scientifique: Telle personne à les capacités physiques, intellectuelles et psychiques pour effectuer tel travail. Le deuxième niveau correspond au patient, à son argumentation, ses dires, à sa volonté. Il estime être trop malade pour pouvoir travailler: « c'est au dessus de mes forces. »
Le troisième niveau correspond à la subjectivité du médecin conseil, c'est à dire à ses a priori, à sa psychologie, son idéologie.
Le quatrième niveau correspond à l'argumentation possible du médecin conseil
1) Niveau scientifique;
L'avis donné par le médecin conseil (« Mr ou Mme X est apte à un travail »): est­ce une proposition qui relève du vrai ou du faux, ou s'agit­il d'un autre type d'énoncé?
Selon les livres de grammaire, une phrase peut­être de type déclarative (lorsqu'elle transmet une information), interrogative (lorsqu'elle pose une question), impérative (si elle ordonne) ou exclamative (si elle exprime un sentiment). Lorsque le médecin conseil donne un avis, cela concerne l'attribution ou la continuation du bénéfice d'une prestation soumise à des conditions médicales. L'avis est soit favorable soit défavorable selon que les conditions sont on non remplies. Il s'agit donc d'un « oui/non » qui fait suite à une évaluation.
Pour anecdote l'avis peut parfois relever d'un ras le bol du médecin conseil et être du type exclamatif; Un avis favorable est donné par épuisement et « jet de l'éponge » du médecin conseil. Un avis défavorable peut aussi être donné suite à un jugement moral: « l'arrêt est abusif, le salarié est coupable de rechercher des bénéfices secondaires ». C'est la position actuelle du gouvernement lorsqu'il fait la chasse aux abus28. Nous sommes dans les catégories du bien et du mal.
Or, il s'agit, réglementairement, d'une évaluation qui porte sur l'aptitude à un travail et qui peut être « bonne » ou « mauvaise . » Elle est « bonne » si la personne est déclarée apte ou « inapte » à raison. Elle est « mauvaise » si la personne est déclarée apte ou « inapte » à tort.
L'évaluation relève, comme toute mesure, de la rigueur scientifique et si possible de l'EBM en médecine.
Nous sommes donc dans la recherche du vrai et donc de la vérité. Cependant comme nous le verrons; la vérité peut ne pas exister ou être inaccessible.
Nous devrons donc nous contenter pour lutter contre les arrêts (parfois dits « injustifiés » et 28 « Arrêt de travail, arrêt des abus », c'est ce qui est marqué sur une affiche en rentrant au SM
non « abusifs »), d'examiner si l'arrêt travail est justifié ou non, c'est à dire justifiable ou non!
a) La vérité existe t­elle? Quelle est la réalité de l'être humain qui se dit incapable de travailler.
Bien sûr il y a le fraudeur. Il sait qu'il pourrait travailler. Il ment au médecin conseil29. Certains travaillent au noir travail afin d'avoir un revenu complémentaire30, d'autres construisent leur maison. Certains ont de vraies difficultés avec leur travail. Ils peuvent se servir de l'arrêt de travail comme moyen pour faire pression. Ils peuvent ne pas rester sans rien faire par ailleurs. Si leurs raisons sont illégitimes, l'arrêt de travail est vécu somme abusif. Exceptionnel, le vrai feignant, qui ne fait rien car ne supportant aucune contrainte.
Et puis il y a l'immense majorité de ceux qui estiment sincèrement ne pas pouvoir travailler . Or pour la même pathologie et le même travail certains continuent de travailler. On évoque alors un manque de volonté.
Selon Platon, la vérité existe, selon les sophistes elles n'existe pas, elle se fait et se défait à chaque nouveau dialogue, n'étant que le « discours fort », le plus convaincant du moment, toujours susceptible d'être ensuite détrôné par une argumentation supérieure (Abdennour bidar esprit mars avril 2006 p 328).
Même si la vérité existe elle est parfois inaccessible. L'individu n'est pas transparent: il existe au tréfonds de la conscience des causes, dont nous constatons les effets, mais ignorons les motivations inconscientes.
Les gens ne se connaissent pas, ils ne savent pas souvent pourquoi ils sont malades31. Des vérités évidentes vues de l'extérieur sont niées. La vérité est souvent gênante, parfois traumatisante, et les gens préfèrent s'aveugler. Ils souffrent et, ne sachant pas pourquoi, ils ne peuvent guérir, d'autant plus que souvent l'arrêt de travail rentre dans les mécanismes de défense. Voyez comme je suis malade, voyez comme je suis malheureux, voyez comme j'ai bien raison de ma plaindre, voyez comme je ne peux plus rien faire. Alors la guérison est impossible.
Dans certains cas, on ne comprend pas. Il n'y a pas d'explication évidente. De même qu'on ne sait pas pourquoi une personne est déprimée et si elle pourra guérir ou non, de même on ne sait pas si elle pourrait travailler et elle non plus en fait. Pour pouvoir retravailler le malade doit, comme pour atteindre tout objectif, en avoir la volonté, savoir choisir les bons moyens, en avoir la capacité.
On peut dire qu'on voudrait reprendre le travail, mais même sans parler de mauvaise volonté, les motivations peuvent être contradictoires.
Même si la volonté est bonne, la personne peut mal s'y prendre en se remettant en position d'échec.
29 Il ne ment pas toujours au médecin traitant,
30 Parfois avec la complicité de l'employeur en période de baisse d'activité.
31 « Telle est cette liberté humaine que touts se vantent de posséder et qui consiste en cela seul que les hommes ont conscience de leurs appétits et ignorent les causes qui les déterminent. » (Lettre 58 Spinoza.
Même si la volonté est bonne et le poste de travail sans problème, la personne peut ne pas avoir des capacités intellectuelles ou psychiques ssuffisantes.
b) La vérité est­elle accessible?
Avoir des critères pour les capacités physiques et intellectuelles semble théoriquement possible. C'est plus discutable pour les capacité psychiques, car on peut difficilement dissocier la capacité psychologique pour effectuer tel ou tel travail du sens que cette capacité a pour la personne en question. Si cette vérité existe elle est inaccessible. Si on oblige la personne a reprendre le travail et si cela se révèle possible à long terme alors c'est qu'on avait eu raison. Par contre si c'est un échec car cela se passe mal (« aggravation » des symptômes, hospitalisation, TS à la limite), quelle conclusion en tirer? Car la personne réagit souvent plus au fait qu'on l'ait désavoué qu'aux difficultés réelles de son poste.
Nous sommes dans la position d'une cours d'assise qui juge un possible
criminel, sachant qu'en plus, le criminel ne sait pas, (lui non plus) si
c'est vraiment lui qui a tué.
c) Conditions pour pouvoir atteindre la « vérité »
c.1) Bien définir l'objet:
Il est de notoriété publique que quelques « Tétraplégiques » assument un travail à temps plein.. alors? ou commence ou s'arrête l'aptitude? Tout le monde n'est­il pas apte à un travail adapté?
Incapacité de travailler, repos, inaptitude au travail, aptitude au travail, à un travail, à son travail; capacité de travail ou de gain; Arrêt de travail.
Le repos peut on non faire parti du traitement, et donc être prescrit à titre thérapeutique. Il s'agit d'éviter au malade les agressions extérieures, c'est à dire tout ce qui est excessif: efforts physiques, conditions climatiques extrêmes, stress psychologique.... En général le médecin demande au patient de ne pas sortir de chez lui. Au maximum, il lui demande de rester au lit ou dans son fauteuil. A contrario il peut être prescrit de garder une certaine activité, comme dans la lombalgie banale ou de de ne pas rester chez soi comme dans la dépression.
L'incapacité de travail est le terme repris dans la réglementation concernant les IJ; Article L 321­1 du Code de la sécurité sociale: « L'assurance maladie comporte.... l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L.162­4­1, de continuer ou de reprendre le travail. »
La loi qui définit les conditions d'attribution de l'invalidité précise que la capacité de travail doit être réduite des 2/3 pour en bénéficier. La capacité de travail au sens de la loi est mesurable.
L'article L 321­1 ci­dessus parle d'incapacité de continuer ou de reprendre le travail. Cela peut désigner son travail ou un travail. Dans le cas ou il s'agit de son travail, celui­ci pouvant être plus ou moins physique, il s'en suit que le degré d'incapacité physique justifiant l'arrêt de travail est variable selon les métiers. On en déduit que plus dans une population il y a de professions manuelles (maçons, magasiniers, chauffeurs, aides soignants..) plus le risque d'arrêt de travail par incapacité physique est grand. A contrario, dans une population ou il y a peu de professions manuelles (professions du tertiaire) c'est le degré d'incapacité psychique qui compte. La notion d'incapacité psychique n'est pas dans la loi. Elle Parle seulement d' incapacité « physique ». Une incapacité d'origine psychologique comme la dépression32 ne justifie donc pas réglementairement un arrêt de travail. Comment interpréter cette omission. Pour nos gouvernants il s'agit d'obliger les gens à accepter n'importe quelles conditions de travail. Pour cela est utilisé le volant de chômage et le contrôle des chômeurs et de l'absentéisme. En cas d'arrêt de travail, au lieu d'incriminer par exemple le stress, le mauvais management, on accuse la mauvaise volonté du salarié, et donc toute pathologie psychologique est suspecte. Par exemple, la dépression est suspecte, et tout ce qui est son contraire: l'hyperactivité, la combativité est valorisée.. Pourquoi le rédacteur de la loi a t­il éprouvé le besoin de qualifier l'incapacité? Cela aurait été peut­être était trop vague. Pour le législateur, ajouter la notion d'incapacité psychique aurait probablement comporté un risque « d'abus. » Or cette cause d'arrêt de travail est aussi fréquente que l'autre.
On peut être dans l'incapacité physique de travailler et non seulement ne pas avoir besoin de repos mais en plus pouvoir garder une activité, celle­ci restant insuffisante pour assurer son travail. Il n'est pas scandaleux, dans ce cas, qu'un malade fasse du bricolage, ou sorte de chez lui ou même parte à l'étranger. Cela reste suspect pour la caisse, qui dans son règlement intérieur33 précise que l'assuré en arrêt de travail doit rester à son domicile soi disant pour faciliter les contrôles, ce qui est faux, puisque les horaires de sortie libre sont les horaires de travail pour l'agent enquêteur.
Pour plus de clarté il serait peut être préférable d'utiliser le terme d'incapacité de travail lorsque l'état est encore évolutif. Lorsque l'état est stabilisé se pose le problème de l'aptitude au travail.
32 L'origine en est peut être que la loi s'adressait au départ aux ouvriers ayant un travail répétitif, qui ne nécessite pas beaucoup d'investissement intellectuel et psychologique.
33 C'est devenu en 2004 un article de loi
c.1.1) Que dit la réglementation?
Il n'y a pas de définition réglementaire de l'incapacité de travailler. Depuis la date de la loi définissant l'invalidité le travail a changé.
C'est une législation bien ancienne, du temps où il y avait le plein emploi, et elle est devenue inadaptée aujourd'hui.
c.1.2) Notion d'aptitude à un travail donné.
La notion d'aptitude à un travail donné intervient au moment de l'embauche et ensuite dans le cadre général du maintien dans l'emploi . Son étude est également nécessaire avant d'essayer de définir l'aptitude à un travail quelconque.
c.1.2.1) Déf générale
L'aptitude se définit de façon générale comme la capacité à faire quelque chose. Il y a en plus une notion d'adéquation. On peut enlever une agrafe avec n'importe quoi mais seul l'ôte agrafe est apte à effectuer cette opération parce qu'il est efficace et qu'il risque moins de s'abîmer dans cette fonction que les ongles.
Il y a donc plusieurs aspects: la capacité, l'efficacité ou performance et la prise de risque.
c.1.2.2) Aptitude médicale
Certaines pathologies sont handicapantes et donc réduisent la performance du travailleur34 ou bien exposent à un risque anormal par rapport à certains travaux. En médecine du travail l'aptitude au travail est l'adéquation entre le poste de travail et l'état de santé du travailleur. Cette notion d'aptitude au sens d'efficacité pose problème au médecin du travail. La décision d'inaptitude « n'a en aucun cas le but de sélectionner le "meilleur" salarié pour un poste donné ni d'évaluer les aptitudes professionnelles. » 35. Il préfère évaluer une non contre indication. Même cette définition restreinte du concept d'aptitude pose problème pour les postes à risque réel ou potentiel » (Revue Prescrire Avril 2005 N° 260 p 303). En dehors de l'exposition à des produits dangereux (radio activité par exemple), le simple travail de maçon est dangereux pour la colonne vertébrale. Personne n'est apte à soulever plus de 20 Kg. En général les médecins du travail décident alors de l'aptitude en fonction ou non d'une 34 « A l'évidence, certaines pathologies visuelles visibles, comme un strabisme, sont un handicap certain pour l'accès au monde du travail , d'où la nécessaire complémentarité entre le médecin du travail et l'ophtalmologiste » Aptitude et vision. La revue du praticien/2006 56 p 1232
35 Www.uvmt;org/article.php?sid=12
aggravation du risque. Une personne épileptique ne pourra travailler en hauteur, une personne ayant été opéré d'une hernie discale ne pourra en général faire des efforts importants. C'est donc moins l'aptitude au poste que le retentissement anormal du poste sur l'état de santé qui est pris en compte, ou plus précisément « l'aptitude de la personne à poursuivre son travail sans nuire gravement à sa santé. » « La décision d'aptitude a pour objectif d'éviter de détériorer la santé du fait du travail ou d'entraîner un danger pour autrui. »36
c.1.2.3) Aptitude définie par l'employeur.
En l'absence de risque médical l'aptitude à un travail donné est fonction des caractéristiques de l'individu et de celles du travail. Il faut partir de la description du poste de travail, d'où en découle les aptitudes nécessaires pour pouvoir faire ce travail. Or qui définit les exigences de l'emploi, ce sont les employeur. L'aptitude professionnelle est définie par l'employeur. Une personne peut­elle être considérée comme apte à un travail de caissière si elle est trop lente pour rendre la monnaie? Quand la lenteur est­elle anormale? La définition de l'aptitude doit­elle tenir compte de cette notion de performance. Dans ce cas le niveau de performance demandé doit être normal. Qu'est­ce qu'alors un niveau de performance normal?
c.1.2.4) L'aptitude définie par la marché
Ce n'est pas parce qu'une personne est apte à un travail qu'elle peut trouver du travail, ou qu'elle a une valeur sur le marché du travail: c'est l'employabilité.
En effet le niveau de performance demandé est de plus en plus élevé. « Vous êtes moins performant, vous êtes trop âgé, vous devriez demander l'invalidité ou la retraite ». « C'est pas la peine de chercher du travail, vous êtes trop âgé ». Dans notre société concurrentielle ou l'emploi est un marché, (ceci concerne essentiellement le privé) le niveau requis « d'aptitude » par l'employeur est élevé. Il faut non seulement que le travailleur puisse faire le travail demandé mais en plus qu'il soit plus efficace que les concurrents. Il existe une charge de travail qui fait que tout handicap même léger n'est pas toléré. A partir de 50 ans et même avant nous ne sommes plus apte (à continuer de travailler ou à être embauché). Nous avons parfois des demandes d'invalidité cat 1 pour des personnes qui avec l'âge ne peuvent plus être aussi performantes, c'est à dire tenir le rythme souvent trop intense qui est 36 Voir 35
imposé, avec en général des dépassement des 35 heures. Certains métiers de la restauration rapide ne peuvent être tenus que par des jeunes et pas pour longtemps en général. Les jeunes sont exploités jusqu'à l'usure. Peut­on proposer à un maçon de se reclasser chez Mac Do? Si non pourquoi?
Doit­on tenir compte dans la définition de l'aptitude de l'évolution du marché du travail, de la demande de plus de mobilité, de plus de performance dans le travail, de l'élévation du niveau exigé par l'employeur. Avant le Bac nous ouvrait toutes les portes. Actuellement on n'a plus grand chose. Mr X origine portugaise, maçon, 40 ans, diabétique insulinodépendant mal équilibré et avec rétinopathie, problèmes vertébraux chroniques, a des difficultés à travailler à plein temps, c'est à dire que son rendement n'est pas normal (qu'est ce qui est normal?), heureusement l'employeur est sympa. En reclassement professionnel, les psychotechniciens de la Cotorep n'acceptent pas les ouvriers d'origine étrangère âgés de 40 ans. Il va bénéficier d'une invalidité cat1 afin de lui permettre de continuer au moins à mi­temps et de rester dans le monde du travail. En fait il est licencié, et du fait des problèmes financiers trouve un nouvel emploi de maçon à temps complet, pour cela il cache ses problèmes médicaux à l'employeur. Il travaille seul et sait prévenir les hypo en prenant du sucre (parfois en cachète si l'employeur est présent), il prévient les lombalgies en coupant les sacs de ciment en deux pour les porter, etc... En fait au bout de quelques années il est de nouveau en arrêt pour une hernie discale qui sera opérée... Il ne pourra cacher longtemps ses problèmes médicaux... Voir expertise de 79 ci­dessous: La définition de l'aptitude est donc d'autant plus difficile à trouver que nous sommes de plus en plus dans la concurrence, et la recherche d'emploi ressemble de plus en plus à un concours ou ce sont les plus performants qui gagnent: « il faut avoir un tempérament de requin pour travailler dans l'immobilier ». 37
c.1.2.5) Pour l'ANPE
il existe une notion connexe: "compatibilité" du travailleur avec son emploi.
« L'emploi que devra accepter le chômeur devra être « compatible » avec son profil. Qui en jugera? La commission tripartite... Il ne pourra refuser un boulot que s'il a un "motif légitime". Qu'est­ce qu'un "motif légitime"? La commission en jugera. »
37 Le tempérament de requin n'est il pas un critère d'aptitude au travail d'agent immobilier, comme celui d'être bête et méchant pour tout travail de contrôle?
c.1.3) Notion d'aptitude à un travail quelconque
Le médecin conseil se prononce sur l'aptitude à UN travail salarié? Qu'est­ce que cela veut dire?
Lorsque j'essaye d'expliquer aux personnes « convoquées » que je ne suis pas là pour décider s'ils sont aptes à leur travail, que c'est le rôle du médecin du travail et que mon rôle c'est (dis­je en hésitant quand même) de juger de leur aptitude à UN travail je sens dans leurs yeux une incompréhension totale. Ils ne comprennent pas et ils ont raison. La notion d'aptitude à UN travail veut­elle dire quelque chose? Mathématiquement cela pourrait se traduire par: il existe un travail appartenant à l'ensemble des emplois salariés pour lequel vous êtes apte. En général on évite bien de préciser lequel. Et puis quel sens ça a pour une personne inemployable sur le marché actuel de l'emploi, et qui sait très bien qu'elle ne retrouvera pas du travail.
Ne faudrait­il pas connaître tous les types d'emplois qui existent (en
France ou Localement? Théoriques ou réels? A pourvoir ou non car tous
pourvus? Adaptables ou non…). Motiver sa fin de repos nécessiterait donc
de préciser: apte à un emploi de caissier, de vendeur, etc.… (cela se
fait dans certains pays), mais ceci demanderait de faire
faire un bilan de compétence, de jouer le rôle du médecin du travail.
Il se prononce aussi sur l'invalidité. La définition réglementaire est plus précise? Il est à noter que pour l'invalidité une personne qui peut travailler à mi­temps ne relève pas de l'invalidité! Quel médecin conseil a t­il appliqué strictement la loi? Toute cette législation a été faite à une époque ou il n'y avait pas de problèmes d'emploi.
Le médecin conseil se positionne par rapport à un travail abstrait. Il ne tient pas compte du marché de l'emploi, il ne connaît pas les emplois locaux, qui n'existe pas et faire abstraction de tout ce qui va avec: intérêt, paye, éloignement, souhaits de l'employeur, profil, mais cette position est­elle tenable? c.1.4) Quand l'arrêt de travail est­il médicalement justifié?38
Lorsque nous traitons un avis sur arrêt de travail est ce que le problème est « l'aptitude à un poste ( ou à un travail) » ou plutôt la justification médicale d'une prolongation d'arrêt par rapport à un projet thérapeutique? L'avis défavorable ne vient­il pas limiter une absence de projet ou l'absence d'évolution favorable d'un projet thérapeutique?
En AT nous sommes en théorie tenus de tenir compte du facteur « apte à son poste » Dans les faits 38 La lettre Réseau 5: « Lorsque le médecin conseil considère que l'arrêt n'est médicalement pas justifié... »
le plus souvent nous nous positionnons sur le plan « Ou en est­on du projet thérapeutique? » « État stabilisé ou non? » Sommes nous arrivés à la finalité du projet thérapeutique avec persistance ou non de séquelles »? « Sommes nous dans une impasse médico­chirurgicale? »
Lorsque nous limitons un arrêt, nous donnons un avis défavorable « à la poursuite de l'arrêt » et non une « aptitude à travailler », et parfois le médecin du travail notifie lui un avis « d'inaptitude temporaire à son poste » ­ ce qui place l'assuré patient dans une situation extrêmement délicate.
c.1.4.1) L'arrêt est strictement médicalement justifié si
Le repos est thérapeutique,
La maladie oblige au repos.
c.1.4.2) L'arrêt est justifié par le maintien dans l'emploi si
La maladie est évolutive, La personne temporairement inapte à son travail,
Et si la prolongation du repos permet d'attendre une amélioration suffisante pour la reprise du travail. Dans ce cas, il est donc nécessaire de tenir compte de l'aptitude à son travail. Cette donnée n'est pas connu du médecin conseil qui ne connaît pas exactement le poste de travail. Si le médecin conseil estime que la personne peut reprendre son travail sans attendre la complète amélioration, il doit donc s'entendre avec le médecin du travail afin d'éviter tout conflit.
En cas de stabilisation, le médecin du travail peut demander un report de la fin de repos de quelques semaines le temps de préparer l'adaptation du poste de travail
c.2) Pouvoir poser un diagnostic médical précis: Relativement facile pour SEP, grippe, fracture, hépatite, cancer à tel stade d'évolution. Ce n'est pas toujours le cas: fatigue, lombalgie, sans parler de la dépression
Concernant les diagnostiques, tels que fibromyalgie, syndrome subjectif post traumatique, ou même dépression, les symptômes tels que souffrance morale, les termes employés tels que bénéfices secondaires, invalidité, inaptitude, tout ceci semble clair et pourtant lorsqu'on essaye de préciser les choses, alors on a des difficultés39.
Limitation « physique » ou philosophique: Le soignant peut il tout savoir de la maladie de son patient dans la mesure où ce n'est pas lui qui la vit personnellement.
39 Il n'y a pourtant aucune expérience plus familière que celle qui consiste à s'apercevoir qu'une expression qui semble claire ne l'est en réalité pas du tout ou qu'une phrase qui à première vue, donnait l'impression d'avoir une signification n'en a en réalité aucune. Jacques Bouveresse:; Prodiges et vertiges de l'analogie; p11.
c.3) Pouvoir valider la symptomatologie correspondante.
c.3.1) Validation d''un signe subjectif: objectiver le subjectif
c.3.1.1) Objectivation proprement dite.
Comment « objectiver » une douleur? Une fatigue? Une
diminution de force.
Objectiver un signe subjectif est quasiment impossible: est­ce pour cela que l'on dit que la médecine est un art?. Il faudrait pouvoir mesurer au niveau de certaines zones du cerveau l'activité neuronale.
c.3.1.2) On peut essayer d'argumenter
On le fait par extrapolation/ induction ou déduction?: une "SEP fatigue"
une "hépatite C fatigue" un traumatisme cervical indirect peut être
suivi de cervicalgies pendant longtemps…. Donc on "croit" la personne
qui dit qu'elle a les signes correspondants. Bien sûr il y a parfois des
signes objectifs, mais c'est rare et rarement fiables (voir VPP du
Lasègue par exemple).
Pour valider une signe subjectif:
Soit les données de l'interrogatoire sont concordantes avec le résultat d'un examen clinique ou paraclinique. Exemple: Description d'une sciatalgie type L5 concordante avec l'EMG.
S'il y a discordance clinique alors, à l'inverse, non seulement on ne valide pas le discours, mais en plus, si la tendance est à la majoration, cela devient un argument en faveur d'une volonté de fraude. C'est comme le commerçant qui, rendant la monnaie, se trompe par devers son client est automatiquement suspect de fraude. Il est à noter que la suspicion est plus forte s'il se trompe en pesant de la marchandise, car on considère qu'il est plus facile de se tromper en rendant la monnaie.
Sinon on ne peut faire appel qu'à notre intuition, c'est à dire à notre propre subjectivité afin d'évaluer la véracité des symptômes et donc la sincérité de la personne.
On peut cependant nourrir cette intuition par quelques observations.
Par exemple, des réponses précises et détaillées sont en faveur d'une sensation vraiment perçue. Certaines descriptions ne s'inventent pas, même si elles ne correspondent pas à la description des livres. Il existe des accents de sincérité, mais on ne peut s'y fier: il existe aussi des larmes de crocodiles.
Peut­on simplifier en disant comme certains que pour les soignants « le patient doit avoir toujours raison »40. 40 Titre de l'article du quotidien du médecin concernant la journée de réflexion 4005 de l'Association pour la Dans l'article il est rapporté les propos d'un psychothérapeute: « Trop souvent, le patient s'entend répondre que sa douleur est psychique. Il doit encore faire la preuve de son mal! Dans cette quête désespérée d'une solution, le malade à force de ne pas être entendu, peut entrer dans une maladie de la relation avec le médecin aboutissant parfois à une polymédication. Une douleur non reconnue entraîne la suspicion, une culpabilisation du patient et un sentiment de rejet. » « Pour éviter ces effets délétères, Gérard Ostermann pose un postulat: " La douleur est ce que la personne vit!" ». En fait, dire qu'une douleur est psychique, ne veut pas dire qu'elle est imaginaire (dans la tête). Le dépressif souffre réellement « dans sa tête ». On peut entendre le patient sans croire à ce qu'il raconte, d'autant plus qu'il peut se tromper sur l'origine de ses souffrances, et en particulier sa profondeur. Toujours dans le même article: pour David Lebreton: « La douleur... induit une métamorphose profonde chez l'homme, qui ne reconnaît plus et souffre dans toute l'épaisseur de son être. » L'auteur de l'article ajoute: « face à ces bouleversements, il importe de ne pas minimiser le ressenti de la personne; "Le patient a toujours raison sur sa douleur", assène David Le Breton. Ce n'est pas "dans la tête" que cela se passe – comme d'aucuns aimerait le laisser croire – mais dans "l'être", et à ce titre, toute douleur mérite d'être prise en compte. »
C'est donc une question de définition. Je suis d'accord, la douleur est réelle au sens ou elle est dans l'être, mais elle n'est pas réelle au sens ou il y aurait une maladie organique sous jacente. C'est le cas typique de la fibromyalgie ou la douleur est une douleur de l'être et n'a pas d'origine organique (rien n'ayant été démontré dans un sens ou dans l'autre, il s'agit cependant de l'hypothèse la plus vraisemblable). L'important reste bien sûr dans ces cas la psychothérapie et non les antalgiques (dont la morphine). Je crois cependant que la même personne qui n'accepte pas que ce soit dans la tête puisse accepter en même temps que ce soit dans « l'être, » ou en tout cas puisse accepter la psychothérapie­cognitivo comportementale comme préconisé dans l'article.
Pour revenir au sujet, puisque certaines douleurs concernent « toute l'épaisseur de l'être » comment peut­elle être validée? Nous arrivons aux limites de la science et donc de nos capacités médiales. Autant dans le cadre de la relation de soins le médecin doit considérer qu'un patient a « toujours raison », autant on ne peut être aussi absolu lorsque il y a un bénéfice secondaire derrière. L'expérience montre que certaines personnes majorent leurs douleurs et il n'y a aucune honte (voir la citation ci­dessus: « Ce n'est pas "dans la tête" comme d'aucuns aimeraient le laisser croire...) » à toujours envisager cette hypothèse.
Le problème est d'autant plus compliqué, que même si au départ il s'agissait bien de majorations en vu de la recherche de bénéfices secondaires, non seulement celle­ci peut être inconsciente, mais en plus, tout ceci peut aboutir à une organicité réelle soit qu'il y ait échec de cette recherche et dépression réactionnelle, soit du fait des conséquences des traitements. En particulier des « faux » lombalgiques trouveront toujours un chirurgien pour se « faire promotion de l'éthique médicale.
faire » une arthrodèse. Des gens, en échec sur le plan professionnel peuvent se ainsi « se rendre » réellement malades et invalide. C'est une catastrophe médicale et un scandale médico­social.
La qualité de la vie, appréciée de façon intime et subjective par la personne, n'est pas non plus un standard abstrait et quantifiable autorisant un médecin à prendre une décision en ses lieux et place.
Décider d'une fin de repos c'est décider en lieu et place du patient. Or dans la capacité de travailler il y a une appréciation intime et subjective de la personne qui ne répond à aucun standard abstrait et n'est pas quantifiable. qu'est­ce qui nous autorise à décider pour elle?
Colloque singulier => le médecin à acquis la conviction que les souffrances du patient sont insupportables.
A la limite se pose le problème de la volonté. c.3.2) Absence de pathologie: le volontaire et l'involontaire
L'élément moral ou intentionnel réside dans la connaissance ou la conscience de frauder, de mentir. Parfois sans intention délibérée la personne ne peut reprendre le travail car « c'est au dessus de ses forces », c'est à dire de sa volonté. Comment faire la différence entre une bonne et une mauvaise volonté, entre une bonne et une mauvais foi, entre une volonté consciente de fraude et une volonté altérée par une pathologie psychique? médecin conseil: « S'il ne vous semble pas apte à la reprise d'une activité professionnelle quelconque, veuillez préciser vos arguments. »
Réponse du médecin traitant: « Mr X nous dit être déprimé par son travail, qu'il ne semble plus vouloir effectuer par conflit professionnel et de plus se greffe là dessus un conflit conjugal (départ de son épouse).
Pour la reprise, physiquement il est apte mais moralement je ne pense pas encore »
Inversement interrogeant un maçon de 50 ans chez qui on avait posé une prothèse de hanche et qui était prêt à retravailler: « moralement je peux travailler mais physiquement je ne pourrais faire (et il décrit un mouvement fait dans son travail) »
Propos d'un handicapé (amputé des deux jambes et de la main gauche) fervent pratiquant de basket: « Beaucoup
de personnes en situation de handicap n'osent pas faire de sport, en croyant que les activités physiques sont interdites. Je veux leur démontrer le contraire: tout ça n'est question de volonté. » (le monde mai 2004)
c.3.3) Troubles psy: Le normal et le pathologique
Interview du Dr martine Burdet­Dubuc psychiatre dans le quotidien du médecin. Titre: les patients psychiatriques font de la résistance
« Ah, ça serait merveilleux si les soins psychiatriques étaient acceptés par tous ceux qui en ont besoin! Le patients qui refusent des soins sont poussés à consulter par une contrainte morale d'origine scolaire, conjugale ou parentale. Ils représentent 15% de mes malades, sans compter ceux qui ne viennent jamais. C'est le cas d'un monsieur d'une quarantaine d'année accompagné de sa femme, qui l'incite à se faire soigner. Au chômage depuis huit ans, il prétend être l'auteur d'une invention géniale sur son ordinateur. tout le monde cherche à s'approprier sa trouvaille. Moralement et socialement il apparaît fragilisé, perturbé. Pour supprimer son angoisse, je luis propose des soins chimiothérapiques. Il s'y oppose. Je le revois seul, en vain. Il m'injurie. Il me reproche d'ignorer mon métier et de ne pas voir en lui un inventeur génial.
...
Il faut bien comprendre qu'il n'y a rien de plus résistant qu'une personne qui ne veut pas se soigner. Plus quelqu'un est malade psychiquement plus il va accepter d'être traité.
...
Au cours des dernières années, deux patients m'ont réclamé un arrêt de travail associé à la prescription d'un médicament de leur choix. J'ai eu beau signifier que je ne travaille pas sur commande et qu'il est nécessaire pour moi de comprendre de quoi ils souffrent. Ils m'ont opposé leur indifférence. « Non, me répliquaient­ils, je sais. J'ai déjà vu des psychiatres. » Avec eux, le refus de soins crève les yeux.
c.4) Avoir des critères pour pouvoir relier un état médical à une capacité de travail:existence d'un référentiel.
il n'y a pas de référentiel médical en matière d'arrêt de travail. Arrêt de travail, arrêt des abus, c'est ce qui est marqué sur l'affiche en rentrant au SM. Or l'abus est défini, en particulier dans la dernière circulaire comme un écart entre les pratiques et des référentiels médicaux. L'abus d'arrêt de travail est cité en exemple. Quels sont les référentiels en arrêt de travail et concernant la justification de l'arrêt (et non la durée)? Quel référentiel pour la prescription d'un arrêt à un lombalgique? à un déprimé? À un grippé?
2) Le malade
S'il s'agit des fraudes, on est sur le terrain du couple assuré malin­médecin malin.. S'il s'agit des arrêts discutables par appréciation différente du justifié entre patient, prescripteur, contrôle, assureur, employeur, cotisant, collègue du travail, il faut mettre le débat sur la place publique et au niveau civique car le problème est d'abord culturel et social et non médical. C'est le problème de la médicalisation de toute problématique de la vie, ce qui commence dès l'enfance avec le « médecin­certificat d'exemption scolaire », c'est traiter des relations humaines au travail, des technopathies, du vieillissement au travail, qui ne trouve aujourd'hui bien souvent comme approche que le retrait du « ring » du travailleur via le médecin. Dr Georges jung Le quot du médecin.
a) La maladie
Les malades se plaignent essentiellement sur le plan physique de manque de force, et de douleur. Sur le plan psychique il existe une asthénie, une fatigabilité. « elle se sent incapable d'affronter des responsabilités, estime qu'elle a peur de tout... elle ne se sent pas capable d'être confronté au travail. Elle n'a pas encore toute les capacités physiques et intellectuelles, la force, de reprendre une activité » Il est en général difficile de se faire expliquer pourquoi la personne estime qu'elle ne peut travailler. Parfois c'est le médecin traitant ou le médecin du travail qui en aurait décidé ainsi. Parfois la personne a peur d'une rechute ou d'une récidive du fait du travail. Parfois elle hésite à se faire opérer ce qui repousse d'autant la stabilisation. Parfois la pathologie organique en général initiale est finie ou presque , et pourtant la personne la met en avant, alors que ses plaintes sont en relation avec le sens qu'à la maladie pour la personne ou bien il s'agit de troubles secondaires cognitivo­comportementaux surajoutés, un cercle vicieux s'installe entre la dépression et la désadaptation à l'effort physique et psychique. Ceci est fréquent par exemple dans les cancers. On peut «perdre » une expertise parce qu'on n'a pas assez tenu compte des séquelles physiques et psychiques. Oui bien sûr la maladie est guérie ou en rémission, mais la personne n'est plus comme avant, elle a passé un moment de crise, elle s'est « reposée », il faut qu'elle se remette en marche.
Lorsqu'on interroge la personne de ce dont elle souffre ou, plus ambigu, de quoi elle se plaint, elle dit par exemple qu'elle a une hernie au lieu de répondre strictement à la question et dire qu'elle a mal au dos. Plusieurs explications peuvent être données. La donnée commune est que la personne considère que tous ses symptômes ont une explication, en général organique objectivable. Argumentation de l'assuré
voir cas a2
Son argumentation repose sur l'accumulation de faits traumatisants: décès dans l'entourage.
L'organicisation
la volonté affichée de retravailler
L'affirmation itérative des symptomes
Leur multiplication
Les majorations à l'examen clinique
Elle veut témoigner de sa bonne foi en démontrant
« (patient cherchant à démontrer que ses douleurs doivent être pris en accident du travail) Monsieur, je vous écrit cette petite lettre qui j'espère vous ne douterez pas de ma bonne foi, pour faute de preuve. Je peux vous démontrer le contraire avec la radiographie positive quand j'étais intérimaire chez monsieur X. J'ai aussi fait une radio, cette radiographie m'a démontré que j'avais une discarthrose.... »
Autre témoignage de bonne foi.
« Par la présente, je demande à faire appel de la décision prise par l'expertise médicale...
Je suis agacé que l'on fasse de mon cas une généralité, je ne suis pas là pour profiter du système, mais simplement pour que l'on reconnaisse ce mal qui me « ronge » depuis cet accident du travail du 06/03/03
ce que je souhaite surtout c'est que l'on arrive à me soigner afin que je puisse reprendre une vie normale, travailler, pour subvenir aux besoins de ma famille.
En effet, étant père depuis le mois d'avril, je ne peux porter mon fils plus de 10 minutes et à 30 ans c'est bien dommage.
Je veux bien que les docteurs disent que j'ai des antécédents, mais ceux­ci ne m'empêchaient pas de vivre normalement.
Le Dr X estime qu'il n'existe aucune modification de l'état consécutif à mon accident, pourtant je dois subir une thermocoagulation le 06/11/03 et tant de traitements qui n'ont servi à rien.
Alors j'aimerai vraiment que l'on prenne ma demande en considération car contrairement à ce que vous devez penser, je ne fais pas de comédie sinon je me serais mis en dépression?!41
Je me tiens à votre disposition pour tout renseignements supplémentaires.
Argument d'une patiente en arrêt de travail: « je suis malade d'être malade de ne pas pouvoir travailler. »
a.1) Les positions du patient
a.1.1) Position de suspect
Le patient se justifie: « vous allez me toucher, vous verrez comme j'ai mal . » Plus que l'objectivation de la douleur par la réaction, les gens pensent qu'à travers le tact, on arrive à percevoir la maladie. C'est ce qu'est sensé pouvoir faire le kiné lorsqu'il parle de tension musculaire, de noeuds, de vertèbres déplacés... les patients qui se justifient essayent accessoirement de se démarquer des fraudeurs: « moi je dis la vérité ».
b) Facteurs défavorisant la reprise.
b.1) Les facteurs sociaux et professionnels
« mieux cerner et quantifier les motifs sociaux et professionnels qui
41 Points d'exclamation et d'interrogation de l'assuré. Cette croyance est fréquente, et si elle est celle d'une personne déprimée alors il y a un déni de sa dépression qui se transforme en somatisation. C'est mon interprétation de la fibromyalgie.
interfèrent avec les motifs médicaux d’arrêt de travail. »
« Contrat de travail – Droits à l’assurance chômage ­ Cotorep – AAH – IJ
imposable ou non – etc etc par contre le SD paradoxal via une
assurance contractuelle sera plus difficile à savoir »
fins de droits ASSEDICS, recours aux prud’homme, inaptitude à
l’initiative du médecin du travail, conflits professionnels, assurance
personnelle et AAH…, plusieurs questions se posent : Quel pourcentage
d’indemnités journalières représentent elles ? Quelle incidence ? Quelle
prévalence ? Quel taux d’évolution?
La prolongation de l'arrêt de travail relève de façon prépondérante de la difficulté à reprendre son activité professionnelle sans pouvoir préjuger de la consolidation et d'une aptitude à une activité professionnelle. »
b.1.1) Bénéfices au niveau du travail b.1.1.1) Les arrêts de travail pour grossesse :
Il s’agit des arrêts de travail en maladie avant l’arrêt pour grossesse pathologique. C'est là où il y a probablement le plus d'abus. Ils commencent parfois dans les 8 jours après la conception. Toute limitation de l’arrêt de travail par le médecin conseil serait en cas de «problème médical ­ fausse couche, menace d'accouchement prématuré, foetopathie ­ à très haut risque médico­légal. b.1.1.2) Arrêts pour conflit professionnel dont la limitation réactive le conflit :
Lu sur internet
« Notre chef, qui est le directeur de la boîte, est complètement lunatique et tient souvent des propos cinglants. Ma collègue travaille à son secrétariat et il passe son temps à critiquer son travail, ses manières, ses choix persos... et lui mène la vie dure. Je suis dans le même bureau pourtant je n'ai pas droit à un tel traitement. Il sait pertinemment qu'elle est susceptible et sensible à ses railleries ; je me demande s'il n'en fait pas exprès. Elle commence à craquer et menace de donner sa démission. Que puis­je faire à mon petit niveau pour l'aider ?
si elle le peut, qu'elle amasse des preuves matérielles de ce harcèlement moral; qu'elle note chaque jour chaque mot désobligeant;
par directeur de la boîte tu entends propriétaire ou manager salarié; dans le premier cas, difficile pour toi de témoigner pour elle, dans l'autre cas, ça l'est moins.
en tout cas, qu'elle porte plainte sitôt les preuves amassées.
il y a des associations qui aident et qui ont des sites internet pour tout ça.
autre solution: le médecin traitant et le médecin du travail et l'arrêt de travail pour dépression. « Dans ce cas, l’arrêt résout la problématique conflictuelle – la
suspension des I.J. réactive le processus. Avec quelle solution à part
la séparation des belligérants, mais sous quelle forme ? L’arrêt ne se
justifie plus dès qu’il débute, mais se justifie dès qu’il est limité
par le médecin traitant comme le médecin conseil. Une procédure
impliquant le médecin du travail dans le cadre des articles R 241­51 ,
L 122­24.4 et L122 ­45 devra être initié pour soit changer de poste
ou de fonction, soit donner un avis d'inaptitude définitive avec
réinscription Assédics et recherche d'un autre emploi dans une autre
société.
« Monsieur le Directeur,
Je viens à vous pour une demande de contre expertise de la décision du Dr X.
Je suis en dépression réactive avec baisse importante de ma tension lié à mon travail causé par mes supérieurs. Je tiens à vous informer que je me trouve dans l'impossibilité de reprendre mon travail. Je ne suis pas physiquement touché mais ma maladie est intérieure.
Dès que je suis ou que je sais que je dois revenir sur mon lieu de travail les problèmes reviennent. Je vous décris mon symptôme qui sont crise de tremblement, nausées et dans certains moments vomissements, trouble de la vision, vertiges, maux de tête à ne plus supporter , transpiration, pâleur, et je sens que je vais tomber et j'ai du mal à respirer. Je suis aussi prise de vouloir pleurer. Des fois j'ai envie de casser quelque chose ou de faire une chose qui peut être plus partir.
b.1.2) Bénéfices financiers
Dans ces cas, la situation socio­financière se dégrade et aboutit à
un arrêt à plus ou moins court terme à une « dépression… » la seule et
unique solution au problème de santé étant de retrouver une « source de
revenu », la suspension d’I.J. réactive les problèmes et peut être à
l’origine d’une dégradation globale de la situation . « Mais il me paraît dangereux de laisser entendre que l’on ne peut
stopper un arrêt de travail au motif que la seule alternative aux IJ est
moins intéressante financièrement que ces dernières. A mon avis, dans
cette logique on finirait par ne plus limiter grand monde. ».
­ Je ne pense pas avoir dit cela, par contre toute limitation à tendance
à mettre l’assuré dan une situation socio professionnelle moins
favorable – hormis si il reprend son poste. Combien de nos assurés
reprennent leur poste en cas de reprise notifiée ?
b.1.2.1) Fin de contrat proche, précarité, absence de droit au chômage.
b.1.2.2) Arrêts pour s'occuper d'une personne malade (cas exceptionnel)
La législation a récemment évolué pour permettre à un assuré de s'occuper d'un proche malade: « tout salarié dont un ascendant un descendant ou une personne partageant son domicile fait l'objet de soins palliatifs, a le droit de bénéficier d'un congé d'accompagnement d'une personne en fin de vie pour une durée maximum de trois mois. » Il s'agit d'un congé sans solde, mais ce congé ne peut pas être refusé par l'employeur. Il existe donc une limitation de temps et d'argent, puisqu'il y a perte de revenu. On peut donc imaginer que la personne « préfère » se faire prescrire un arrêt de travail pour fatigue et ou état anxio­dépressif
b.1.2.3) ­ Ceux qui ne présentent pas de pathologie ou une pathologie antérieure stabilisée ne leur permettant pas de bénéficier d’une pension d’invalidité du fait d'une incapacité inférieure aux 2/3. Les I.J. Sont la seule indemnisation possible, aussi, soit ils sont dépressifs à cette
idée, soit ils le deviendront rapidement lors de la perte de leurs
revenus personnels … La seule et unique solution au problème de santé étant de
retrouver « une source de revenu », la suspension des I.J. pouvant être la cause
d'une aggravation de l'état de santé .
b.1.2.4) Les arrêts de travail des sujets qui ne peuvent toucher les ASSEDICS suite à un conflit employeur : Soit qu'ils aient démissionné.
Soit que l'employeur ne veuille pas les licencier.
Soit qu'ayant été licenciés et ayant mis leur patronaux Prud’Hommes, les ASSEDICS
n’indemnisent pas jusqu’à obtention de la décision prud’hommale.
b.1.2.5) Arrêts de travail pour inaptitude par la médecine du travail dont la limitation avec reprise de travail se heurtent à une impasse professionnelle:
Plusieurs cas de figure se présentent :
­ Inaptitude temporaire : la décision finale ne dépend plus du
médecin­conseil, mais du médecin du travail avec, en cas de divergence
entre les deux organismes, un assuré qui se trouve sans ressource…
­ Inaptitude définitive avec orientation vers le médecin traitant pour
un arrêt de travail souvent suite au refus des Assédics d'inscrire
l'assuré social:
­ Soit l’état est stabilisé et incompatible avec une quelconque activité
et relève d’une invalidité, mais ne serait­il pas plus judicieux de
demander d’emblée une invalidité après concertation ?
­ Soit l’état évolutif initialement est ou sera stabilisé, mais le
patient a plus de 40 ans, ne peut prétendre à un reclassement et ne
justifie pas d’une invalidité. Il devra être orienté vers les ASSEDICS
après licenciement pour inaptitude pour rechercher un emploi adéquat à
son état au risque d’arriver à la fin de ses droits au chômage sans
avoir rien trouvé.
b.1.2.6) Intérêt financier
Pour toutes ses situations : + 65 ans ; 60­65 ans, 57­60 ans,
b.1.2.7) Cas des assurés au chomage
Concernant les assurés qui nous sont adressés par les Assedic, là
aussi je ne trouve pas anormal qu’ils explorent la possibilité d’être
indemnisés en maladie »
­ A condition que cela ne se résume pas à « Vous êtes malade ?
Oui et bien faites vous arrêté par votre médecin »
­ Idem pour l’inaptitude, ou le dossier « bleu » est parfois
distribue à la question « Etes vous malade ? Oui faites remplir ce
document par votre médecin » mais malade ne veut pas dire « longue
maladie traitée avec Taux 50%
L'étude de la CNAMTS ne confirme pas l'hypothèse selon laquelle les arrêts de travail longue durée serviraient de « préretraite » aux chomeurs de plus de 55 ans pour prolonger leurs droits. Elle était peut­re juste pour les années précédentes, elle ne l'est pas pour la période considérée.i
b.1.2.8) Travailleurs saisonniers
IJ entre deux contrats
b.1.2.9) Arrêts chez les bénéficiaires d’une Assurance individuelle.
Il s’agit du « syndrome paradoxal ». L’assuré bénéficiant du fait de son
/ ses assurance(s) prise(s) à titre individuel de revenus supérieurs en
arrêt de travail du fait de la prise en charge de ses emprunts par
l’assurance et des compléments d'indemnités journalières, ce qui
équivaut à un salaire temps plein sans avoir à rembourser ses prêts.
Nous n’avons habituellement pas la possibilité d'avoir connaissance de
cette situation…
Arrêts chez les bénéficiaires d’une AAH :
* ayant pu obtenir un CES qui se termine et qui se sont ouverts des
droits à la longue maladie d’ou un complément d’indemnités journalière
voire un complément financier si ils peuvent obtenir une invalidité.
Il faut individualiser une pathologie
évolutive non en rapport avec l’AAH
pour justifier les indemnités journalières
puis soit enclencher une reprise du
travail avec réinscription ASSEDICS, soit
stabiliser et invalider dans le cadre
de cette pathologie apparue après
l’immatriculation comme travailleur
salarié, soit stabiliser et attendre la
demande d’invalidité et faire un rejet pour
retour à un état antérieur à l’immatriculation
en l’absence de pathologie non
en rapport avec l’affection à l’origine de
l’obtention de l’AAH.
* en cours d’indemnités journalières en rapport avec une exonération du
ticket modérateur à l’origine d’un syndrome paradoxal. La limitation
des indemnités journalières est à l’origine d’un perte de revenu
conflictuelle. Dans ce cas le rôle de la CAF ( Caisse d'Allocations
familiales ) est primordial, il est de son ressort d'obliger le patient
à faire ses droits à l'invalidité sécurité sociale avant de servir les
prestations liées à l'AAH.
b.1.2.10) ­ Les arrêts de travail chez les personnes de plus de 65 ans qui n’ont pas leurs trimestres pour partir à la retraite. les indemnités journalières étant plus intéressantes sur un plan financier que la
retraite à taux plein ­ Problème qui va aller en s’exacerbant, la durée
des cotations s’étant notoirement allongée. Nous n’avons aucune solution
dans la période des 3 ans d’I.J. qui s’ouvre à eux si le patient est
malade et non stabilisé, la notion de stabilisation à cet âge étant
discutable contrairement à la question "pourra t'il reprendre une
activité professionnelle?"
b.1.2.11) Les arrêts de travail chez les personnes de plus de 60 ans et de moins de 65 ans, même exacerbation que précédemment et pour les mêmes raisons,
mais dans ce cas, il existe une possibilité de retraite avec
compensation de trimestres manquants, mais l’inaptitude ne peut être
enclenchée qu’à la demande de l’assuré, le médecin conseil ne peut pas
obligé l'assuré à demander sa retraite pour" raison de santé" et la
situation se complique si la retraite est moins intéressante
financièrement que les indemnités journalières. Or, si ce dernier est en
« exonération du ticket modérateur », ses IJ ne sont pas imposables !
Pourquoi n’attendrait­il pas 3 ans sans imposition avant d’enclencher
une retraite imposable ? b.1.2.12) Les arrêts de travail chez les personnes de plus de 57 ans et de moins de 60 ans. La période des 3 ans d’I.J. leur permet d’atteindre l’âge de
la retraite sans que nous ayons la nécessité de les invalider. La
période entre le début de l’arrêt et le 60ème anniversaire reste
incompressible et rien n’empêche l’assuré d’aller jusqu’à la fin de sa
période des 3 ans pour les mêmes raisons que ci­dessus. A leur 60ème
anniversaire, ils peuvent bénéficier des avantages lié à la mise en
inaptitude si ils en font la demande et uniquement
b.1.2.13) Cas des assurés ne pouvant travailler qu'à mi­temps Infirmière 38 ans, hernie opérée à deux reprises puis arthrodèse pour instabilité CV. Ne peut plus faire son travail comme infirmière mais demande inval cat 1 car poste de sophrologie crée pour elle à mi­temps alors que pourrait travailler à temps plein sur ce poste.
b.1.2.14) Les arrêts de travail pour les personnes en fin de droits ASSEDICS (qui passe parfois en maladie suite à la question " Vous ne seriez pas malade? Parce que dans ce cas vous pouvez bénéficier des prestations de la sécurité sociale »)
avec 2 cas de figure :
­ Ceux qui présentent une pathologie "évolutive?" qui justifie un arrêt
Soit en finalité il seront « invalidables » après les avoir pris en
charge médicalement
Soit leur état de santé sera compatible avec un travail, mais
lors de la limitation des indemnités journalières ils n’auront toujours
pas de droits ouverts aux ASSEDICS et ne bénéficieront d’aucune
indemnisation mis à part le RMI si la situation familiale le permet ou
l'AAH Dans le cas où la limitation ne débouche sur aucun autre type
d’indemnisation, cela devient très conflictuel avec dégradation rapide
de la situation socio­financière, puis morale… avec dépression
réactionnelle .
­ Cas des assurés de plus de 57 ans.
Problématique des assurés qui ont atteint
57 ans ou plus et sont en arrêt de travail. Si leur arrêt de travail est
médicalement justifiable, je n’aurais personnellement aucun scrupule à
les garder en arrêt jusqu’à la fin des 3 ans ; dans le cas contraire…
les avantages de la retraite par inaptitude peuvent être expliqués à
l’assuré. »
­ Je crois pouvoir dire qu’on nous reproche, voir qu’on nous
demande des comptes sur la justification des IJ AS des 57 ans ? Pour ma
part aucune arrière pensée à les laisser en IJ AS pendant 3 ans surtout
si la CRAM leur a fait passer le message que « c’est plus intéressant
pour eux » mais est ce bien ce qu’on nous demande à ce jour. Faire
évoluer la législation versus 324­1 :Inaptitude au­delà de 60 ans
serait aussi une solution
b.2) Facteurs non sociaux
b.2.1) facteurs psychologiques
Avis d'expert ".....Au total il s'agit d'une personnalité au profil névrotique, qui a
trouvé à exprimer ses frustrations sur un terrain psychosomatique, a la
suite du traumatisme de 1966. Il n'est pas certain qu'il y ait matière à
l'invalidité au seul plan psychique. Mais la revendication est forte et
l'installation dans les bénéfices secondaires non négligeable. Je serais
donc plutôt partisan de ne pas la mettre en invalidité, sans ignorer que
cette position sera difficilement tenable, l'intéressée risquant de se
manifester spectaculairement dans le rôle de victime, martyre de
l'incompréhension médicale et sociale."
Autre avis d'expert.
« ... je crains que l'état anxio­dépressif majeur de Mr x n'évolue pas nettement tant qu'il n'aura pas réglé le problème de reconnaissance de MP dont il est persuadé être victime. Sa personnalité psychorigide avec tendances hypocondriaques n'arrange rien. Et vous savez que sa dépression chronique est fonction dans sa durée et son expression clinique de sa personnalité sous sous­jacente ou des bénéfices secondaires qui s'y rattachent; »
b.2.2) Médico­légaux
Ce problème se retrouve dans les suites de coronarienne, dans certains cas de troubles psychologiques liés au travail (conflit important au travail). En plus du risque médico­légal, il y a le risque d'infarctus au travail ou de suicide. b.2.3) facteur lié au maintien dans l'emploi
b.2.4) Facteur liée à la qualité de la prise en charge médicale.
b.2.5) Peur de la reprise
Propos d'un patient: risque d'être moins performant, difficulté pour faire certaines choses, de plus espérait une augmentation, et donc le patron risque de ne pas être content de son arrêt, de plus à peur de se reblesser s'il reprend trop vite.
b.2.5.1) Le discours du médecin traitant.
Le discours du médecin peut être nocif car mal interprété, maladroit, imprudent ou carrément fautif. Lorsqu'un médecin impuissant explique à son patient, pour qu'il arrête de demander des traitements, que de toute façon il souffrira toute sa vie, et donc qu'il faut qu'il « vive avec ».
« Il faut qu'il soit patient ce discours explicatif, et plus encore prudent. Le pronostic n'est pas toujours bénin avec certitude, et quand il a de fortes chances d'être funeste la conduite à tenir est un des aspects les plus difficiles – et les plus abondamment discutés – de la psychologie médicale. »42
Lorsqu'un médecin explique à son patient qu'il a été mal opéré ou pire qu'il n'aurait pas dû l'être.
« Quand aux erreurs médicales passées, elles soulèvent certes les problèmes déontologiques de confraternité et celui de la force d'âme qu'il faut pour résister à la tentation de dire: J'aurais fait mieux. mais cela compte cent fois moins que la souffrance qu'on risque d'infliger avec le regret de s'être laissé mal soigner et d'avoir mal placé sa confiance. »43
b.3) Facteurs favorisant la reprise du travail:
Pourquoi les gens reprennent le travail, alors que c'est si « facile » et qu'il y a plein de bénéfices. Lorsqu'on les interroge on a surtout deux types de réponses: je ne supporte plus la maison et l'inactivité, ou bien parce qu'il le faut. Si on gratte un peu on a parfois en plus des problèmes financiers (la sécu ne verse en IJ que la moitié du salaire) et la peur de l'avenir concernant son emploi.
Sentiment du devoir
« ce n'est pas une solution de rester à la maison.
Sentiment de culpabilité
Par rapport aux collègues de travail
Par rapport à l'entourage
42 Michel Gourevitch le concours médical 18­04­92
43 idem
Par rapport à l'employeur
« Ce salarié est arrêté depuis le 07/10/04 dû à un accident de travail. Le Médecin urgentiste de l'hôpital qui l'a reçu a constaté et écrit sur sa déclaration (nature des lésions) « CONTUSION DES PARTIES MOLLES DU PIED GAUCHE » et lui a donné un arrêt de travail de 8 jours. Je veux bien admettre qu'un hématome se soit formé par la suite, mais depuis un an il a du se résorber.
Nous faisons du ramassage de lait dans les fermes et le portons à la laiterie X, certains chauffeurs de cette laiterie ont rapporté à mes salariés qui déchargeaient le lait à la dite laiterie, avoir vu M se promener à [grande ville] et à [ville frontière touristique]. Vous comprenez que mes salariés ne soient pas très contents d'entendre cela, alors que eux sont obligés de faire des heures supplémentaires à cause de lui. De plus, je reçois des certificats de prolongation signés par son médecin illisibles et aucune indication d'heures de sorties autorisées marquées (ci­joint la photocopie du dernier en date). Ces prolongations me parviennent souvent après 48 heures et la dernière du 31/08/05 a été postée le 06/09/05 et m'est parvenue le 07/09/05 soit 7 jours après.
C'est pourquoi j'aimerai savoir si M est réellement inapte à reprendre son travail ou non. je l'ai appelé plusieurs fois pour avoir des nouvelles soit on me raccroche au nez soit personne me répondait Toute la différence se situe entre la transgression, source de culpabilité et l'insuffisance qui engendre la honte.
D'autant plus que les expériences de compétition , en économie de marché, risquent fort d'engendrer la honte chez les travailleurs adultes; un échec entame le respect que l'on a pour soi. (Alfred Adler)
On est honteux de son insuffisance dans une société de concurrence, puis de sa dépendance lorsqu'on est exclu de cette société. Ensuite si on est obligé de travailler, on se retrouve en bas de l'échelle ce qui nourrit le sentiment d'infériorité et donc de honte. La comparaison désobligeante prend la place de la simple nécessité, et la vraie honte apparaît. 44
Risque de licenciement du fait de son arrêt de travail prolongé qui « perturbe le bon fonctionnement de l'entreprise »
Notion de devoir (c'est plus fréquent qu'on ne le croit)
Vive le travail!45
L'homme ne se déploie que dans l'amour et dans le travail. Bertrand de Jouvenel.
On travaille pour produire, mais surtout pour donner un sens au temps. Eugène Delacroix
Creusez, fouillez, bêchez; ne laissez nulle place
Où la main ne passe et repasse.
44 Richard Sennet Respect p 132 et suivante
45 Pour à bas le travail! voir www.homme­moderne.org/rienfoutre/
La Fontaine. Le laboureur et ses enfants.
De chacun selon ses capacités à chacun selon ses besoins
Karl Marx, l'idéologie allemande
Le travail éloigne de nous trois grands maux: l'ennui, le vice et le besoin.
Voltaire, candide
Je n'aime pas le travail, nul ne l'aime; mais j'aime ce qui est dans le travail l'occasion de se découvrir soi­même, j'entends notre propre réalité, ce que nous sommes à nos yeux, et non pas en façade.
J Conrad, le coeur des ténèbres.
Travailler sans en avoir envie, ça n'est pas un travail qu'on fait, c'est une besogne. Et c'est à ces moments­là qu'on se rend compte à quel point l'on a peu de mérite à faire des choses qui vous plaise.
Quand on travaille dans la joie, dans l'enthousiasme, on n'a droit à rien. On n'a même pas droit au succès. On est payé d'avance.
Sacha Guitry
Laborare est orare
devise des moines bénédictins;
Il faut travailler , sinon par goût, au moins par désespoir, puisque, tout bien vérifié, travailler est moins ennuyeux que s'amuser.
Ch Baudelaire, journaux intimes.
Ah bas le travail www.homme­moderne.org/rienfoutre/
« Il n'est pas d'individu plus fatalement malavisé que celui qui consume la plus grande partie de sa vie à la gagner. »
Henry D. THOREAU : La vie sans principes.
L’esclavage humain a atteint son point culminant à notre époque sous forme de travail librement salarié. »
George BERNARD SHAW
« La vie n’est pas le travail : travailler sans cesse rend fou. »
Charles DE GAULLE
« L'Homme est un être de désir. Le travail ne peut qu'assouvir des besoins. Rares sont les privilégiés qui réussissent à satisfaire les seconds en répondant au premier. Ceux­là ne travaillent jamais. »
Henri LABORIT : Éloge de la fuite.
« Que reste­t­il d’étincelle humaine, c’est­à­dire de créativité possible, chez un être tiré du sommeil à six heures chaque matin, cahoté dans les trains de banlieue, assourdi par les fracas des machines, lessivé, bué par les cadences, les gestes privés de sens, le contrôle statique, et rejeté vers la fin du jour dans les halls de gare, cathédrales de départ pour l’enfer des semaines et l’infime paradis des week­ends, où la foule communie dans la fatigue et l’abrutissement ? (…) De la force vive déchiquetée brutalement à la déchirure béante de la vieillesse, la vie craque de partout sous les coups du travail forcé. »
Raul VANEIGEM : Traité du savoir­vivre à l’usage des jeunes générations.
« On dit qu’il y a trois millions de personnes qui veulent du travail. C’est pas vrai, de l’argent leur suffirait. »
COLUCHE
« Travail, famille, patrie »
Devise du régime de Vichy
« Le travail est, dans notre société, pour nous, au cœur du lien social. Nous ne voulons pas une société d'assistance, mais une société fondée sur le travail et l'activité productrice. »
Lionel JOSPIN
« Le travail est probablement ce qu'il y a sur cette terre de plus bas et de plus ignoble. Il n'est pas possible de regarder un travailleur sans maudire ce qui a fait que cet homme travaille, alors qu'il pourrait nager, dormir dans l'herbe ou simplement lire ou faire l'amour avec sa femme. »
Boris VIAN
« Le travail est un meurtre en série, un génocide. Le travail tuera, directement ou directement, tous ceux qui lisent ces lignes. Dans ce pays, le travail fait chaque année entre 14 000 et 25 000 morts, plus de deux millions d'handicapés, 20 à 25 millions de blessés. C'est bien ce qui s'appelle un meurtre ! »
Bob BLACK : Travailler, moi ? Jamais !
« Les économistes s'en vont répéter aux ouvriers : travaillez pour augmenter la richesse nationale ! Et cependant un économiste, Destutt de Tracy, répond : les nations pauvres, c'est là où le peuple est à son aise ; les nations riches, c'est là où il est ordinairement pauvre. Mais assourdis et idiotisés par leur propres hurlements, les économistes de répondre : travaillez, travaillez toujours pour créer votre bien­être ! Travaillez pour que, devenant plus pauvres, vous ayez plus de raisons de travailler et d'être misérables. »
Paul LAFARGUE : Le Droit à la paresse
« Dans la glorification du "travail", dans les infatigables discours sur la "bénédiction du travail", je vois la même arrière­pensée que dans les louanges des actes impersonnels et conformes à l'intérêt général : la crainte de tout ce qui est individuel. On se rend maintenant très bien compte, à l'aspect du travail — c'est­à­dire de ce dur labeur du matin au soir — que c'est là la meilleure police, qu'elle tient chacun en bride et qu'elle s'entend vigoureusement à entraver le développement de la raison, des désirs, du goût de l'indépendance. Car le travail use la force nerveuse dans des proportions extraordinaires, et la soustrait à la réflexion, à la méditation, aux rêves, aux soucis, à l'amour et à la haine, il place toujours devant les yeux un but minime et accorde des satisfactions faciles et régulières. Ainsi une société, où l'on travaille sans cesse durement, jouira d'une plus grande sécurité : et c'est la sécurité que l'on adore maintenant comme divinité suprême. »
Friedrich NIETZSCHE : Aurore
On a plus de mal à ne rien faire qu'à travailler. Ennius, Fragments 2° siècle avant JC
« Les pauvres croient [...] que le travail ennoblit, libère. La noblesse d'un mineur au fond de son puits, d'un mitron dans la boulangerie ou d'un terrassier dans une tranchée, les frappe d'admiration, les séduit. On leur a tant répété que l'outil est sacré qu'on a fini par les en convaincre. Le plus beau geste de l'homme est celui qui soulève un fardeau, agite un instrument, pensent­ils. "Moi, je travaille", déclarent­ils, avec une fierté douloureuse et lamentable. La qualité de bête de somme semble, à leurs yeux, rapprocher de l'idéal humain. Il ne faudrait pas aller leur dire que le travail n'ennoblit pas et ne libère point ; que l'être qui s'étiquette Travailleur restreint, par ce fait même, ses facultés et ses aspirations d'homme ; que, pour punir les voleurs et autres malfaiteurs et les forcer à rentrer en eux­mêmes, on les condamne au travail, on fait d'eux des ouvriers. Ils refuseraient de vous croire. Il y a, surtout, une conviction qui leur est chère, c'est que le travail, tel qu'il existe, est absolument nécessaire. On n'imagine pas une pareille sottise. La plus grande partie du labeur actuel est complètement inutile. Par suite de l'absence totale de solidarité dans les relations humaines, par suite de l'application générale de la doctrine imbécile qui prétend que la concurrence est féconde, les nouveaux moyens d'action que des découvertes quotidiennes placent au service de l'humanité sont dédaignés, oubliés. La concurrence est stérile, restreint l'esprit d'initiative au lieu de le développer. »
Georges DARIEN : La Belle France
« Les hommes travaillent généralement trop pour pouvoir encore rester eux­mêmes. Le travail : une malédiction que l'homme a transformée en volupté. Oeuvrer de toutes ses forces pour le seul amour du travail, tirer de la joie d'un effort qui ne mène qu'à des accomplissements sans valeur, estimer qu'on ne peut se réaliser autrement que par le labeur incessant — voilà une chose révoltante et incompréhensible. Le travail permanent et soutenu abrutit, banalise et rend impersonnel. Le centre d'intérêt de l'individu se déplace de son milieu subjectif vers une fade objectivité ; l'homme se désintéresse alors de son propre destin, de son évolution intérieure, pour s'attacher à n'importe quoi : l'œuvre véritable, qui devrait être une activité de permanente transfiguration, est devenue un moyen d'extériorisation qui lui fait quitter l'intime de son être. Il est significatif que le travail en soit venu à désigner une activité purement extérieure : aussi l'homme ne s'y réalise­t­il pas — il réalise. »
Emil CIORAN : Sur les cimes du désespoir
Hyperactif, ennui à la maison.
Intérêt du travail,
Bonne ambiance au travail
Peur de perdre son emploi
CDD répétitifs
Espoir d'une promotion ou d'une titularisation
Diminution du revenu
Doit on croire une personne disant qu'elle ne peut travailler et qui dit qu'elle aimerait car elle a des problèmes financiers?
En maladie: pas de complément d'IJ
En AT: plus de primes
Être loin de l'âge de la retraite
Ne pas avoir tous les trimestres
Jeune âge
Acceptation du caractère thérapeutique: penser à autre chose, éviter de ressasser..
NB:
Les "méritants" ne compensent­ils pas les "abusants"?
A noter que la culpabilisation (plus que la responsabilisation) reste le
meilleur moyen pour obtenir quelque chose de quelqu'un.
3) Les croyances du médecin conseil
Les médecins conseils, les employeurs, les citoyens, les politiques... ont une théorie « spontanée » sur les arrêts de travail. Elle relève en général de l'idéologie dominante, c'est à dire de l'idéologie néo libérale, ou dans le meilleur des cas du bon sens et de l'expérience, mais elle n'est ni critiquée ni analysée.
l'attitude « naturelle » du médecin conseil est donc de penser : si les IJ augmentent, c'est parce qu'il y a trop d'abus et de fraudes; les gens sont feignants; il y a trop d'assistance de la part de l'état; il faut remettre les gens au travail; il faut donc encore plus de contrôles.
C'est la même idéologie qui fait la chasse aux chômeurs avec les radiations.
Qu'est­ce que l'idéologie?
Comment reconnaît­on une idéologie?
On simplifie le problème
on évite d'étudier trop profondément la question.
On évite les débats
Selon les priorités
Lettres et circulaires par type
sur le contrôle: 5)7)
sur le maintien dans l'emploi:
On se cache
yaka
On sélectionne les facteurs explicatifs
Les priorités choisies correspondent au discours caché.
Pourquoi cette idéologie dominante est elle prégnante?
Parce c'est ce qui est répétée dans les médias, par nos gouvernants, et par notre culture professionnelle. Parce que le fait qu'une personne puisse bénéficier d'un arrêt de travail c'est quelque part irritant pour ceux qui travaillent. On a l'impression de devoir travailler pour eux, et la « jalousie » est d'autant plus grande que soi­même on aimerait bien soi même ne plus travailler. J'ai remarqué que ce sont ceux qui en font le moins qui en général sont les plus critiques.
Les conflits au travail sont dits « allégués », L'assuré, comme le chômeur par rapport à l'ANPE doit faire état d'actes positifs répétés en vue de retrouver la santé . Ses démarches doivent présenter un caractère réel et sérieux.
On a aussi par exemple des idées préconçues sur les pathologies ou le risque de fraude est le plus grand: ce sont les pathologies vertébrales et les états anxio­dépressifs, etc. Il n'y a pourtant pas d'étude sur le sujet. Il est mal vu d'avoir mal au dos et de déprimer. Le summum est d'avoir les deux en même temps. Pourquoi ces deux pathologies sont­elles stigmatisées; c'est peut­être parce qu'elles sont les plus fréquentes dans les prescriptions d'arrêt de travail. 4) L'argumentation du médecin conseil.
« 6,5 % des arrêts AS ne sont pas justifiés » ? ! ou devrait on dire «
on limite 6,5% des arrêts sur lesquels nous pouvons nous justifier via
les expertises L141­1 »
Il doit être suffisamment étoffée pour pouvoir justifier son avis.
Quels sont les conditions nécessaires pour pouvoir donner un "bon" avis
en matière de capacité de travail. Un bon avis, c'est un avis que l'on
peut motiver , c'est à dire justifier au regard de l'autre (médecin,
patient, magistrat…). Être responsable c'est pouvoir répondre de sa
décision.
Pouvoir motiver ses avis est une condition nécessaire pour donner des
avis "justes".
Quels sont donc ces conditions?
a) Argumentationpour la fin de repos
bon résultat du traitement ou rémission: pas d'AEG, bonne réponse au trt
Uniquement sous surveillance depuis lgt; pas de trt incisif; non évolutif
Aptitude à un poste adapté et non à un poste déterminé
patient examiné
fin à la date d'arrêt du médecin traitant
L'arrêt maladie n'a pas pour vocation à régler les conflits dans l'emploi
Envoi au médecin du travail Existence de facteurs favorisants
en particulier l'existence d'un conflit avec l'employeur
Certaines pathologies: dépression, lombalgie dans la mesure on elles ne sont pas validées.
b) Contre la fin de repos
Trt antérieur lourd
appréciation psychologique intuitive
Pas d'explication convaincante
fragilité psychologique et émotionnelle, snd dépressif
plausibilité des conséquences psychologiques.
Ecart durée arrêt de travail par rapport à la moyenne
travail stressant: contrainte de résultats, chronométrage des gestes
Certaines histoires médicales
persistance de douleurs aprés hernie discaleopérée, et arthrodèse proposée.
Généralisation des symptômes: la personne chute sur « le dos » (ce qui est déjà peut être significatif: il serait nécessaire d'étudier les chutes de sa hauteur) et puis les plaintes se multiplient: cervicalgies, lombalgies, canal carpien, compression du nerf cubital au coude, douleur hémicorps ou SPID, atteinte hémicorps (audition, acuité visuelle, hanches), trouble de l'humeur...
c) les deux!
« Risque d'aggravation du conflit et de provoquer un enkystement des troubles sur un mode dépressif caractérisé, ce qui nécessiterait le recours à un traitement antidépresseur alors que la fin du CDD approche »
C) DÉCISIONS DES MÉDECINS CONSEILS: aspects non médicaux
« Est­ce que je ne m’implique pas trop dans la gestion extra­ médicale des
assurés ? Est–ce que la problématique de la base socioprofessionnelle de
la demande est réellement de mon ressort ? Dois­ je m’impliquer jusqu’à
ce stade de l’interrogation ? Mais que penser de ces assurés que l’on
voit régulièrement avec à chaque fois un type de demande différent, ? !.
C’est vrai que certains ont épuisé leurs droits au chômage, mais la
plupart ont droit au RMI. Beaucoup plus que vous ne le pensez font un
peu de travail au noir… C’est vrai que les « fins de droits » de tout
type obligent l’ « assuré ­malade » à trouver une solution financière
de rechange, souvent de qualité moindre. De ce fait, ce sont des
limitations de prestations de plus en plus difficiles quant aux
conséquences, mais pas forcément impossibles. »
1) Tenir compte du social?
Voie définition de la santé selon l'OMS
Dire qu'on tien compte du social c'est dire un gros mot. S'intéresser au social est même suspect46
Les arrêts de travail ont parfois une cause sociale: pénibilité du travail.
Nos décisions ont aussi des conséquences sociales.
Expertise de 79! « Sur le plan psychologique, la présentation est correcte: le ?(illisible) n'est pas altéré et il n'existe pas actuellement une composante dépressive majeure. Toutefois cette jeune femme se plaint de céphalées, de quelques tendances vertigineuses et surtout d'une fatigabilité au bruit et à la lumière. Elle est absolument dépendante du traitement anxiolytique et somnifère dont elle ne peut se passer.
La discussion est relativement simple sur le plan médical pur, cette jeune femme présente des séquelles non douteuses d'un gros polytraumatisme sur lequel s'est greffé par la suite un état dépressif dont il reste actuellement quelques éléments modérés. Tout ceci pourrait être compatible avec une reprise du travail mais encore faudrait­il que celui­ci soit partiel, aux horaires réguliers et sans effort physique.
En effet, indépendamment de la fragilité sensorielle, cette malade est très vite fatiguée lors d'une station debout prolongée à cause des séquelles de sa jambe. Ses souhaits paraissent incompatibles avec les conditions de travail qui étaient les siennes dans l'usine, soumise au régime des équipes 46 D'ailleurs les Rmistes sont suspectés d'être des privilégiés, ainsi que les Cmuistes. Faire du social c'est donc se faire avoir.
avec changement d'horaires et de rythme toutes les semaines et avec un travail comportant 8 heures de station debout. dans ces conditions et en supposant quelle puisse retrouver une activité superposable à celle qu'elle avait antérieurement, on conçoit très bien qu'on ne puisse pas la faire travailler.
On se heurte une fois de plus à la discordance entre les impératifs médicaux et le contexte social mais ce n'est ni aux médecins, ni à la Sécurité Sociale dans le cas particulier de résoudre ce problème insoluble.
par ailleurs, même si on prolonge de plusieurs mois le repos de cette assurée, le problème se reposera de façon entière à l'issue de la prolongation.
En conclusion: je suis amené à répondre sur le plan médical pur en concluant de la façon suivante: Madame X présente des séquelles sensibles d'un traumatisme crânien et un état névrotique anxieux relativement corrigé par une thérapeutique journalière. Cet état est incompatible de façon absolue avec la reprise d'un travail à temps complet et dans les conditions habituelles, mais il pourrait toutefois permettre une activité modérée (mi­temps) et protégée sur le plan du confort physique (pas de station debout prolongée).
La date du 10 Nov 1979 peut être retenue pour la reprise théorique d'une activité salarié partielle. »
Dans cette discussion apparaît le lien entre social et un contexte de somatisation, douleur, dépression; entre le social et la réglementation puisque il semble y avoir une application stricte de la définition, c'est à dire un rejet de l'invalidité du fait de la possibilité de travailler à mi­temps, ce qui entraîne qu'on considère comme normal et juste qu'on puisse vivre avec la moitié de son salaire. Cette aptitude est même qualifiée de « théorique », l'expert n'est donc même pas sûr que la personne puisse retrouver du travail. Il dit aussi que le médical « s'oppose » au social et que nous ne devons pas en tenir compte. On sent de plus que l'expert subi une pression et éprouve le besoin de se justifier à plusieurs reprises. Il n'est pas sûr qu'il ne se soit laissé en définitive influencé, ou que son avis soit réactif, soit un mouvement d'humeur47
Pour donner un avis « médical pur » la seule possibilité ne serait­elle pas de donner un avis à partir des seules informations médicales, et donc pratiquement sur pièces. Ceci est absolument possible (et se fait en (pays?)). Seule la déontologie nous oblige à examiner la personne.
2) Lien entre précarité et aptitude professionnelle.
Il existe un lien entre santé et précarité48, et donc entre inaptitude au travail et précarité.
« les patients vivant en situation de précarité sont atteints d'un plus grand nombre de troubles par personne que les patients de même catégorie socio­professionnelle vus en médecine générale.
Les pathologies associées à la précarité et(ou) à la misère ont des spécificités liées: aux malades (conditions de vie, priorités d'existence...) et aux maladies, qui diffèrent de celles observées dans le reste de la population (formes cliniques graves, avec un taux de mortalité 47 Entendu d'un praticien conseil: « J'en ai marre de faire du social »
48 La revue du praticien 2005:55
deux à trois fois plus élevé: réémergence des maladies infectieuses) »
Et plus précisément: « parmi les allocataires du RMI, seul 1 consultant sur deux conserve une capacité de travail normale.; 14% des moins de 40 ans et 65% au­delà de 60 ans sont reconnus totalement inaptes au travail (CREDES).
« Les troubles psychiques sont la pathologie prédominante . La prévalence des dépressions est élevée chez les chômeurs et les familles de chômeur (43% en souffrent depuis 5 ans ou plus). »
« Les gros buveurs sont 2 fois plus nombreux en situation de précarité que dans le reste de la population. »
Il faut cependant noter que ces statistiques s'appliquent à une population plus large que celles que reçoit le médecin conseil dans le cadre du contrôle des arrêts de travail.
La définition de la précarité retenue dans l'article est un état d'instabilité sociale caractérisé par « l'absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux. »
Pour les arrêts de travail, il s'agit de personnes au chômage, ou enchaînant les contrats à durée déterminés, ou certains intérimaires lorsque ce n'est pas un choix. Toute personne qui n'a pas de CDI peut être considérée comme exclu de la société: elle ne peut emprunter, elle peut difficilement louer une habitation... De même peuvent être considérés comme exclues les personnes de plus d'un certain âge (45 ans maintenant!) car elles ne peuvent bénéficier de reclassement professionnel et ont très peu de proposition d'emploi. Le fait d'avoir un emploi précaire ou d'être au chômage n'est pas le seul élément de précarité (voir rev du prat tableau 2) que le médecin conseil peut rencontrer. Il y a aussi par exemple le risque de ne pas pouvoir se soigner du fait de la difficulté à faire l'avance des frais du ticket modérateur. On ne prend pas suffisamment en compte la catastrophe que peut entraîner pour ces personnes un retard, par exemple, dans le paiement des IJ. Ceci explique aussi une partie des fausses déclaration d'accident du travail (rare) mais aussi, par exemple, la durée moyenne plus importante des lombalgies, en AT qu'en maladie. Ceci est dû au fait que les IJ en maladie sont insuffisantes pour vivre dans certains emplois (moitié du salaire) plutôt que « trop » élevés en AT. Ils sont « normalement » élevés quand ils permettent de vivre. Ce qui est le plus souvent le cas en AT, mais pas toujours, en particulier pour les emplois dont la rémunération est constituée par une part importante de primes. Bien sûr il est des personnes qui sont en conflit avec leur employeur (en général), et pour qui la prise en charge de leur arrêt de travail au titre accident du travail est utilisé dans leur combat contre lui.
La situation des précaires et des handicapés est comparable. Ils n'ont pas de place dans notre société de concurrence et de compétition ou seul les plus performants trouvent leur place. Je ne suis pas le seul à faire ce rapprochement: « Il y a des personnes qui vivent dans la précarité, qui ont de gros problèmes sociaux. Elles doivent aussi surmonter de nombreux obstacles pour réussir dans la vie. C'est la même chose pour moi, rien de plus »(propos d'une infirme motrice cérébrale dans le journal le Monde (mai 2004)
3) L’approche purement médicale d’un assuré social n’est plus suffisante pour juger de l’opportunité d’un arrêt de travail, étant donnée la situation médico­ socio –économico­ professionnelle liée aux différentes législations et réglementations actuellement en place. Une évaluation paraît nécessaire...5
« Il y a un certain danger pour le service médical à dénoncer le
fait de devoir donner des avis médicaux sur des problèmes
prioritairement sociaux. Personnellement cela ne me paraît pas aberrant,
je dirai même que cette intrication me paraît justifier de manière
éclatante la nécessité d’un contrôle médical de l’arrêt de travail pour
l’octroi d’indemnités journalières de l’assurance maladie. »
[On constate à ce jour que les problèmes socio professionnels
deviennent prépondérants, alors faut il en parler ? Peut­on se
contenter de donner des avis du type Malade O/N + Traité O/N + Stabilisé
O/N + Apte à un travail O/N sans tenir compte – ma pratique RCT me
montre tous les jours que l’on peut fixer des ITT DC de quelques jours
là ou l’assuré malade accumule des mois d’ij et retenir un Préjudice
Prof et la nécessité d’un reclassement là ou c’est totalement
impossible.. mais « ne vous inquiétez pas la Sécu elle continue à vous
prendre en charge »]
« Je ne vois pas pour ma part ou est le danger de dire que l’on
tient compte de tous les paramètres médico socio professionnels, bien au
contraire on nous demande de nous rapprocher du médecin du travail, de
faire une procédure contradictoire sur pratiquement tout refus d’IJ
avec le médecin traitant ( envoi systématique d’un courrier), et de
faire un signalement social dans le cadre du maintien dans l’emploi,
pouvons nous dire Apte à Reprise sans avoir préalablement posé la
question du contrat de travail, etc etc en fait savoir quelles
solutions s’offrent à l’assuré »
4) Tenir compte des conflits du travail?
« De même, dans les conflits
professionnels, ils nous appartient de faire comprendre que l’arrêt de
travail n’est pas une vraie solution, mais y a t’il actuellement de
véritable solution acceptable par les deux parties employé / employeur ?
Personnellement, j’ai fait du contrôle dans des zones sensibles et je
n’ai jamais eu à déplorer de geste médico­légal dans les suites d’une
notification, mais le « chantage » à l’acte médico­légal existe, je
l’ai expérimenté. Je vis le quotidien avec courriers contestataires,
doléances et plaintes diverses. Faut il attendre qu’un confrère «
expérimente » cette éventualité pour réfléchir aux solutions à y
apporter ? »
Lu sur Internet
« Notre chef, qui est le directeur de la boîte, est complètement lunatique et tient souvent des propos cinglants. Ma collègue travaille à son secrétariat et il passe son temps à critiquer son travail, ses manières, ses choix perso... et lui mène la vie dure. Je suis dans le même bureau pourtant je n'ai pas droit à un tel traitement. Il sait pertinemment qu'elle est susceptible et sensible à ses railleries ; je me demande s'il n'en fait pas exprès. Elle commence à craquer et menace de donner sa démission. Que puis­je faire à mon petit niveau pour l'aider ?
si elle le peut, qu'elle amasse des preuves matérielles de ce harcèlement moral; qu'elle note chaque jour chaque mot désobligeant;
par directeur de la boîte tu entends propriétaire ou manager salarié; dans le premier cas, difficile pour toi de témoigner pour elle, dans l'autre cas, ça l'est moins.
en tout cas, qu'elle porte plainte sitôt les preuves amassées.
il y a des associations qui aident et qui ont des sites internet pour tout ça.
autre solution: le médecin traitant et le médecin du travail et l'arrêt de travail pour dépression. »
La loi précise qu'aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel.
Obligations du médecin (conseil de l'ordre) en cas de maltraitance. Le harcèlement moral n'est­il pas une maltraitance
5) Maintien dans l'emploi
« La "facilité" de renouveler rituellement la prolongation d'arrêt de travail
est une voie royale vers l'exclusion professionnelle préalable à l'exclusion
sociale. »
« Les circulaires nous demandant de faire un Bilan Medico­ socio­ professionnel sont bien tombées pour nous rappeler sur nos "fondamentaux".
Malgré cela il est souvent du devoir du médecin conseil de prendre parfois des décisions impopulaires, mais nécessaires pour faire avancer la problématique du reclassement bloquée par la facilite et 50 ans d'habitudes et de tolérances devenues donc des droits. La démographie médicale en repli et quelques lois et circulaires aidant il parait possible d'affiner la législation sociale comme par exemple pour les congés enfants malades tolères il y a qqs années en maladie pour le mère et admis depuis par la CAF. »
Plusieurs circulaires de la CNAMTS, relayant des lois et directives
ministérielles mettent l'accent sur le contrôle des indemnités journalières:
Au­delà de la chasse au "gaspi" et de la volonté de mettre fin aux abus
"cette gestion a également pour objectif de mettre en ouvre les mesures
permettant d'éviter la désinsertion professionnelle". Cette directive doit
être la préoccupation centrale des médecins conseils de l'Assurance Maladie.
Dès qu'il a connaissance d'un risque de perte d'emploi ou même de
déqualification grave à l'occasion d'un arrêt de travail tant en AT qu'en
maladie, le service médical fera (toujours avec l'accord du salarié) un
signalement au service social, outre les liaisons nécessaires avec les
médecins traitants et du travail. Un Bilan Médico­Socio­Professionnel devra
avoir eu lieu avant le douzième mois d'arrêt de travail.
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
La prévention de l'exclusion professionnelle est actuellement exceptionnellement
une réussite. Cela demanderait un travail en réseau, beaucoup de temps et
d'énergie. Il ne suffit pas de faire un BMSP. Nous n'avons actuellement pas les
moyens, et on ne sent pas derrière la volonté de faire ce qu'il faudrait faire
pour réellement prévenir cette exclusion.
Attendons de voir si le dispositif départemental aura les moyens de travailler
et pourra améliorer les choses.
Tant qu'il y aura 10% de chômeurs, tant que nous serons dans une société de
concurrence, tant que les employeurs auront de la réticence à embaucher des
handicapés, je crains que la prévention de l'exclusion ne soit comme un plâtre
sur une jambe de bois.
III) QUELLE SOLUTION?
A) Le choix du gouvernement
1) Un seul mot d'ordre: moins de « laxisme » sur les arrêts de travail49.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et la loi de 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ont renforcé le contrôle des arrêts de travail pour maladie en France.
Il est prévu que les contrôles par les médecins des caisses soient multipliés et les sanctions plus nombreuses avec le risque que ceci soit effectué de manière aveugle.50
La stratégie libérale s'appuie donc sur l'affirmation selon laquelle les dépenses de santé en France seraient excessives et que les comportements des usagers du système de soins seraient systématiquement irresponsables et abusifs. L'idéologie de la sanction habite l'ensemble des articles de la loi, comme pour toute les autres lois: RMI, chômage, etc51
Cette idéologie est celle qui imprègne les discours et les actes, des décideurs, des acteurs, et des gens.
Dr Félix Benouaich président du syndicat Alliance (le quot du médecin du 12/10/2005)
Question:
L'assurance maladie a invité les médecins à plus d'efforts sur les arrêts de travail et les génériques; Les médecins ont­ils encore beaucoup de marge de manoeuvre?
Réponse:
« Concernant les arrêts de travail nous sommes tout à fait d'accord et depuis longtemps pour que l'assurance maladie contrôle les indemnités journalières et que les médecins de la Sécu donnent leur accord avant qu'un arrêt de travail soit accordé52. Les pressions exercées sur les médecins sont énormes. Ce qui est terrible, c'est que les brebis galeuses sont connues de tous et que les caisses n'ont jamais rien fait pour mettre le holà. J'espère qu'elle vont agir maintenant... Il y a des économies à faire et les abus diminuent déjà nettement. »
2) La Cnamts en fait un de ses principaux objectifs en 2005 et 2006.
Et ce alors que la dernière études qu'elle a faite confirme que les abus sont moins nombreux que ce que l'on croit, et qu'elle sous entend que les dispositifs de renforcement de contrôle 49 Le quotidien du médecin sept 2005
50 Assurance­maladie: la privatisation programmée Fondation Copernic p 107
51 « Généralement, un chômeur à qui on propose un boulot intéressant, correctement payé, pas trop loin de chez lui et dans ses compétences l'accepte, et de bon coeur, en plus. S'il y a tant de chômeurs, c'est que ce genre de boulots se fait rare. Avec cette loi, il s'agit donc de contraindre les chômeurs à se livrer à des boulots dont ils ne veulent pas. (Le canard Encaîné 27/07/2005).
52 Ben voyons...
mis en place par la réforme n'engendreront peut être pas les économies escomptées.53
La convention médicale a entériné, parmi les objectifs de maîtrise médicalisée une baisse de 1,6% des montants tendanciels 2005 de la prescription des arrêts de travail (150 millions d'économies). Je n'ai pas pu savoir quel était le « montant tendanciel » retenu et comment il avait été défini. « Plusieurs circulaires de la CNAMTS, relayant des lois et directives
ministérielles mettent l'accent sur le contrôle des indemnités journalières:
1. L'une (75/2004) prévoit une surveillance des assurés ayant de petits
arrêts itératifs ainsi que celle des prescripteurs ayant un ratio
d'indemnités journalières (I.J.) par assuré en état d'en recevoir, très
supérieur à la moyenne de leur groupe
2. L'autre (76/2004) propose une intervention plus précoce du médecin
conseil sur les arrêts maladie de longue durée qui seront signalés dès deux
mois au lieu de quatre précédemment
3. La circulaire 77/2004 propose en accident de travail (AT) un
signalement dès la fin du premier mois d'arrêt pour les "rachialgies" et
dès la fin du deuxième mois pour toutes les autres lésions. Un référentiel
national d'aide à la décision devrait permettre une harmonisation nationale
et une optimisation des contrôles.
4. Une dernière circulaire 111/2004 permet au médecin conseil
d'utiliser l'avis des médecins contrôleurs des employeurs. »
http://www.premier­
ministre.gouv.fr/information/les_dossiers_actualites_19/assurance_maladie_qui_change_448/fiche_
4_renforcement_controles_52240.html
53 « La mise en place de dispositions législatives destinées à renforcer le contrôle des arrêts de travail... participent à la régulation (des indemnités journalières). Sans une implication des autres acteurs, toutes ces mesures ne peuvent à elles seules limiter l'évolution des dépenses liées aux arrêts de travail. »
Dans un système solidaire, les abus pénalisent tous les assurés. Ils doivent être évités grâce à un contrôle mieux organisé et à des procédures plus simples et plus efficaces, dans le respect des droits des professionnels de santé comme ceux des patients.
Pourquoi renforcer les contrôles ?
Face à des prescriptions d’arrêt de travail en forte progression (+9,2% par an en moyenne depuis 1999) et représentant un coût de 7,4 milliards d’euros en 2003, avec de fortes disparités géographiques, le Gouvernement souhaite améliorer les dispositifs de contrôle.
Le renforcement des contrôles poursuit un double objectif :
­ infléchir sensiblement la progression des indemnités journalières : le contrôle des arrêts maladie doit faire économiser un milliard d’euros par an aux caisses d’assurance maladie ;
­ sanctionner les dérives pour promouvoir les bonnes pratiques médicales.
Le dispositif
En ce qui concerne les patients, le dispositif prévoit de :
­ faire figurer sur l’avis d’arrêt de travail notamment les coordonnées téléphoniques de la personne afin de faciliter l’accès des agents enquêteurs au domicile de l’assuré ;
­ rendre les contrôles plus efficaces. Le dispositif s’appuie sur l’utilisation de critère de fréquence d’arrêts. Il prévoit également la mise en place de dispositifs de sanctions opérationnels et proportionnés à l’égard des patients (suspension du paiement des indemnités journalières, voire remboursement à l’Assurance maladie des sommes indûment perçues) ;
Le dispositif sera aménagé de manière à ce que l’assuré ne puisse pas être pénalisé si l’abus est imputable au médecin ou à l’entreprise. Une commission composée de représentants des assurés et de professionnels de santé devra notamment examiner si les arrêts de travail sont liés à une politique sociale de l’entreprise.
En ce qui concerne les prescripteurs, le dispositif prévoit :
­ la mise à disposition des médecins de référentiels médicaux de prescription des arrêts de travail ;
­ une surveillance accrue portant sur les gros prescripteurs.
En cas d’utilisation abusive des prescriptions d’arrêts de travail, un dispositif de pénalités modulables et proportionnées sera mis en place pour les praticiens : procédure d’entente préalable en cas de prescriptions abusives et répétées d’arrêts de travail, potentielle pénalité financière à l’encontre du médecin.
Dans tous ces cas, les décisions seront proportionnées à l’abus, et ces mesures n’interviendront qu’après la formulation d’observations par le médecin, et après avis d’une commission à laquelle participeront des représentants des professionnels de santé.
Quand ?
Les contrôles seront accrus dès l’année 2005.
http://www.assurancemaladie.sante.gouv.fr/actu/arretstravail.htm
Arrêts de travail : un contrôle plus efficace Le contrôle des arrêts de travail s'est intensifié tout au long de ces deux dernières années. En 2003, les caisses d'assurance maladie ont contrôlé les arrêts de travail de 500 000 assurés, et vérifié les prescriptions d'arrêts de travail de 1360 médecins. La réforme de l'Assurance maladie offre un dispositif permettant d'accroître l'efficacité des contrôles et de limiter les abus.
Une dépense en forte progression Les prescriptions d'arrêt de travail sont en forte progression. Celles­ci ont augmenté de 9,2 % par an en moyenne au cours de la période 1999­2003. En 2003, le coût des arrêts de travail s'élevait à 7,4 milliards d'euros, dont 5,4 milliards pour l'Assurance maladie. A cette augmentation, s'ajoute une forte disparité géographique, variant de 1 à 3 et que ne justifie aucun facteur médical. Cette disparité illustre à elle seule la nécessité d'harmoniser les pratiques de prescription et d'agir à l'encontre des arrêts de travail médicalement non justifiés. Au total, selon un rapport de l'Inspection générale sanitaire et sociale, il semblerait que 6 % de ces arrêts se révèlent injustifiés.
La réforme de l'Assurance maladie prévoit les dispositions nécessaires pour rationaliser la prise en charge des indemnités journalières. Elle apporte les moyens juridiques nécessaires au renforcement du contrôle et du suivi des arrêts de travail. Ce dispositif permettra de sanctionner les dérives qu'elles soient imputables à quelques prescripteurs ou à certains assurés.
Les obligations de l'assuré Depuis 2003, la CNAMTS a mis en place un plan d'actions qui permet d'augmenter la capacité de contrôle des caisses, notamment des indemnités journalières de courte durée. Pour cela, les procédures sont simplifiées et systématisées, avec une visite de contrôle soixante jours après le début de l'arrêt contre quatre­vingt dix jours auparavant.
La réforme de l'Assurance maladie renforce de façon plus stricte les obligations de l'assuré, en insistant notamment sur le respect des horaires de sortie autorisés. A titre d'exemple, l'article 27 de la loi modifie les heures de sortie autorisées :désormais le médecin traitant pourra accorder trois heures de sortie consécutives au patient qu'il déterminera en fonction de sa pathologie et de sa situation particulière. Par ailleurs, le service du contrôle médical aura la possibilité de contrôler et de convoquer les assurés en se fondant sur la fréquence des prescriptions d'arrêts de travail. Enfin, la loi permet de suspendre les indemnités journalières si l'assuré se soustrait au contrôle de la Sécurité sociale, voire de demander le remboursement de sommes indûment perçues. Les obligations du prescripteur Pour être efficace, la maîtrise des indemnités journalières ne vise pas uniquement le patient, mais passe également par l'encadrement des pratiques des prescripteurs. Sur ce volet, plusieurs types de mesures concrètes sont prévues : des référentiels médicaux de prescription des indemnités journalières seront mis à la disposition des médecins et le contrôle des prescripteurs importants sera accru.
La loi prévoit également un dispositif d'encadrement des pratiques des praticiens : en cas de dérive importante dans les prescriptions d'indemnités journalières, une pénalité financière pourra être prononcée à l'encontre du médecin dans le cadre d'une commission paritaire. Objectifs : rationaliser la prise en charge des indemnités journalières A travers ce renforcement du contrôle médical à l'égard des assurés et un encadrement des pratiques des prescripteurs, le gouvernement souhaite parvenir à une inflexion sensible de la progression des indemnités journalières. Au regard du dynamisme des dépenses observées ces dernières années, le contrôle des arrêts maladie doit faire économiser un milliard d'euros par an aux caisses d'assurance maladie.
Le décret publié le 4 décembre relatif aux arrêts de travail D'autres décrets relatifs aux arrêts de travail devraient être publiés avant la fin de l'année 2004 QUELQUES CHIFFRES­CLÉS
En 2001, 25 % des salariés ont eu au moins un arrêt de travail
Parmi eux, 70 % ont eu un seul arrêt de travail dans l'année, 20 % ont eu deux arrêts, 10 % trois arrêts ou plus
En considérant le nombre total de jours d'arrêt de travail par assuré, 30 % des assurés ont eu moins de 8 jours d'arrêt sur l'année 2001, 57 % ont eu au total entre 8 jours et trois mois d'arrêt et 13 % ont eu plus de trois mois d'arrêt de travail (dont 7 % entre 3 et 6 mois). 46 % des dépenses concernent les arrêts de moins de trois mois, 54 % les arrêts de plus de trois mois.
Les indemnités journalières représentent 5,7 % des dépenses d'assurance maladie, soit 5,1 milliards d'euros sur un total de plus de 90 milliards d'euros de dépenses d'Assurance maladie.
http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=11617
Le contrôle médical prévient les abus de certains salariés... Mediverif est un cabinet privé mettant en place des contrôles médicaux auprès des salariés à la demande des entreprises soit de manière ciblée lorsqu'il y a un doute, soit de manière systématique et cela dans le seul but de limiter les abus.
Pour cela Mediverif s'appuie sur son réseau de médecins partenaires qui acceptent de réaliser ces missions.
Bien que notre démarche soit parfois mal comprise ou comparée à un "flicage", nous estimons que les arrêts de travail et le système de sécurité sociale en France doivent bénéficier aux vrais malades.
De plus, nous demandons à juger simplement si un arrêt est toujours justifié ou non au jour du contrôle médical sans jamais remettre en cause le diagnostic initial d'un confrère.
Nous constatons qu'en réalité nombreux sont les fraudeurs qui n'hésitent pas à consulter autant de médecins que nécessaire pour obtenir un arrêt de travail ne serait­ce que de 3 jours, parfois d'avantage, et bien souvent lorsque des congés sont refusées ; un esprit très peu civique vous en conviendrez...
L'entreprise est pénalisée mais ce sont aussi les salariés travaillant sérieusement qui sont les premiers à dénoncer et à subir les conséquences des arrêts de travail abusifs.
La mise en place du contrôle médical permet de réguler l'absentéisme en dissuadant.
Tous les salariés ne sont pas mal intentionnés et un contrôle médical permet aussi de donner un deuxième avis médical confortant l'arrêt en cours.
Il arrive également que des salariés soient réellement soumis à des pressions morales. L'approche sociale du médecin est dans ce cas déterminante et permet de protéger ces personnels.
J'invite les médecins à nous contacter afin d'obtenir des informations complémentaires sur notre démarche et pourquoi pas leur permettre de rejoindre notre réseau.
Mediverif est déclaré au Conseil de l'Ordre des Médecins et choisi comme prestataire par la CPAM et par les grandes enseignes.
On essaye donc de culpabiliser.
La moralisation du travail a un corollaire: l'improductif n'inspire guère pitié. Quand celui qui vit de la charité dit « je ne peux pas », le prestataire pense « tu ne veux pas ». D'où le caractère singulièrement punitif du contrôle. (voir SENNET p 126).
Pourquoi s'occuper principalement des arrêts de travail et pas des autres types d'abus ou de la qualité des soins: les médecins a grosse activité, ce qui est a priori incompatible avec la qualité (voir ci dessus le médecin d'Evry); la qualité des soins à l'hôpital. Dans son avis sur le médicament du 29 juin 2006 le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie note (p 8): « A la différence des arrêts de travail pour lesquels la loi du 13 août a prévu des mesures organisant spécifiquement les procédures redressant les comportements aberrants de prescription, les régimes de base n'ont pas d'instrument juridique contraignant sur la prescription. On n'a pas donné de suites suffisamment concrètes à l'article 2 » de la loi du 13 août sur le non respect des référentiels.... Jusqu'à ces dernières années, la qualité et le volume de la prescription de médicaments n'ont pas été au coeur des dispositifs conventionnels. L'expérience montre pourtant que l'action conjugué des partenaires conventionnels et des autorités publiques peut contribuer une meilleure prescription. » 3) Ce qu'il faut en penser
Sur une affiche à l'entrée du service médical est marqué en forme d'équivalence: « arrêt de travail | arrêt des abus. »
Patrice Muller,
Médecin généraliste,
"En 2004, nous avons assisté, dans le contexte des modifications de la prise en charge des
problèmes de santé ayant abouti à la réforme de l'assurance maladie, à une entreprise de
culpabilisation des salariés et de leurs médecins à propos des arrêts de travail. Le
gouvernement, pour cacher son absence de projet de système de santé autre qu'une plus grande
libéralisation de l'offre de soins, s'est livré à une campagne médiatique autour des " abus " et
des arrêts de travail " de complaisance ", que les salariés obtiendraient facilement de la part de
médecins corrompus. S'en est suivie une offensive de multiplication des contrôles des arrêts
de travail, contrôles patronaux doublant les contrôles de la sécurité sociale et menant à
l'interruption brutale des indemnités journalières sur des évaluations ponctuelles de l'état de
santé de la personne ou encore en son absence, réelle ou non (le patient qui dort...) lors de la
visite du contrôleur au domicile...
Cette campagne et ses conséquences représentent une remise en cause des droits des
personnes qui travaillent à prendre du repos pour raison de santé, et de la liberté d'évaluation
par les médecins traitants de ce besoin et d'utilisation d'un moyen thérapeutique sans danger :
l'arrêt de travail.
Dans le même temps, les conditions de travail se dégradent : l'absence d'embauches
accompagnant la réduction du temps de travail a entraîné un accroissement de la charge de
travail, ce qui n'empêche pas cette réduction du temps de travail d'être aujourd'hui remise en
cause, les salariés perdant à la fois l'acquis d'un temps de repos supplémentaire et la qualité de
leurs conditions de travail.
Les risques au travail sont toujours aussi mal pris en compte, et les situations de harcèlement
par les supérieurs hiérarchiques se multiplient. La population des salariés vieillit et la menace
du chômage ainsi que la multiplication des emplois précaires ajoutent à la pression exercée
quotidiennement sur les salariés.
Nous, médecins traitants, prescrivons des arrêts de travail à nos patients lorsque nous le
jugeons nécessaire pour recouvrir ou préserver leur santé, et parfois à leur demande. Nous
nous heurtons aussi à des patients qui refusent d'arrêter le travail alors que ce serait justifié,
parce qu'ils sont inquiets de conserver leur emploi, ou soucieux de l'amputation de leur salaire,
ou de la perspective de faire face à une charge de travail accrue à leur retour.
Lorsque nous prescrivons un arrêt de travail, nous devons avertir le patient du risque d'un
contrôle patronal et les rassurer sur leur droit à se reposer même si la maladie n'est pas
objectivable par une prescription lourde ou une des symptômes bruyants...
Nous revendiquons le droit pour les personnes qui travaillent de pouvoir s'arrêter quand elles
sont épuisées ou malades sans avoir à se justifier, et pour nous, médecins , celui de juger que
le travail doit être suspendu pour permettre au patient de retrouver un meilleur état de santé,
physique et mental.
Nous voulons démontrer que les arrêts de travail que nous prescrivons sont tous justifiés et
qu'ils sont le plus souvent liés à des conditions de travail qui mettent en jeu la santé des
salariés."
Dr Iulius Rosner (Le quot du médecin : récent)
D'après mon expérience personnelle, tout médecin honnête pèche moins en cas de doute en prescrivant un arrêt maladie "généreux" qu'en le refusant par une excessive sévérité (The Lancet a publié, il y a quelques années, deux cas d'arrêts maladie légitimes que j'avais refusé dans ma jeunesse; j'en ai tiré les conclusions nécessaires pour la suite de ma carrière". Qu'il y ait des médecins "spécialisés" dans l'arrêt maladie bidon, nul ne peut le nier. Combien sont­ils? Les a­ton identifiés? Devons nous tous payer pour eux?
a) Contrôle des arrêts de courte durée
Voir ma simulation (sous excel)du contrôle des IJ
par le praticien conseil: permet de dire quelle est la date
optimum pour le contrôle des IJ.
Au niveau des chiffres proprement dit le modèle confirme le bon sens qui
est de dire qu'il ne faut pas contrôler trop tôt (avant 3 mois pour les
50 ans, et
avant 6 et même 9 mois pour les 30 ans), si on a comme objectif la
"rentabilité économique".
L'autre intérêt du modèle est dans l'effort de modélisation qui oblige à
définir ce qu'on veut faire/dire: que veut dire "meilleur" dans "quelle
est la meilleur date pour le contrôle des IJ" ou "rentabilité" dans "
rentabilité de notre travail". On voit aussi qu'il y a certains
paramètres à introduire (pourcentage de reprise spontané et pourcentage
de reprise avec l'intervention du médecin conseil, age de l'assuré,
....). La modélisation permet donc une meilleure connaissance du
problème.
b) Efficacité du contrôle Début du contrôle des IJ par les médecin conseils en avril 2004
Lettre d'information aux médecins sept 2005: « Arrêts de travail: poursuivre sur une tendance largement positive. La baisse des arrêts de travail enregistrée en 2004 se poursuit. Les six premiers mois de l'année 2005 affichent une diminution de 2,1% des montants d'indemnités journalières par rapport au premier semestre 2004. L'objectif conventionnel a donc été dépassé a mi­année, soit une économie de 220 MЄ sur six mois. Au premier semestre 2005, l'Assurance maladie a contrôlée 89 581 arrêts de courte durée et 254 379 arrêts de longue durée.... »
Le quotidien du médecin: sepembre 2005 se réjouit d'« une baisse des arrêts de travail (­3%) »
Voir mes courbes sur mon blog
Le temps donné au contrôle des IJ est du temps perdu pour autre chose. 4) Les autres solution selon l'IGAS
Encadrement de l'évolution des dépenses
Pb Interprétation large des textes: Pb: Procédures de contrôle compliquées à l'envi
Pb: Sanction contre les médecins inexistantes
Pb: Acteurs déresponsabilisés
Pb: Contrôle désarmés.
Moyens: Réorganisation du contrôle des assurés et prescripteurs
Contrôler plus et surtout autrement
Les SM doivent consacrer plus de temps au contrôle des IJ.
Intervenir sur les arrêts courtes durées
La date du premier contrôle entre le 4° et le 6° mois est trop tardive et devrait être avancé pour inciter à la réinsertion professionnelle.
(?Ce qui permet d')"accélérer le passage en invalidité"
Préférer les contrôles au domicile du malade
Commissionner au besoin des médecins libéraux
Contrôle des prescripteurs (important)
Une partie des prescriptions des plus gros prescripteurs doit être soumis à entente préalable (société d'assistance si nécessaire)
Sanction pour les prescriptions abusives
Moyens: Remise en ordre du droit et des montants des IJ
Allongement du taux de carence et diminution du taux d'IJ
"depuis longtemps sur la table".
Référentiel de prescriptions: recherche balbutiante
Son absence ne saurait justifier de différer d'autres mesures.
Faire évoluer la législation AT ? Vous parait médicalement justifié
qu'en AT on puisse être en IJ ..à vie. Aucune limitation de temps?
Aucune obligation de consolider au bout d'un certain délai?
B) Autres choix
« Dans le cadre de l’analyse des systèmes de santé, l’analyse des arrêts
de travail paraît intéressant sur plusieurs points. Sur quel pourcentage
d’arrêts, de prescripteurs ou de malades pouvons­nous être actifs ?
Comment cibler les arrêts sur lesquels nous pouvons être actifs ? Sur
quel pourcentage de l’augmentation pouvons­nous être actifs ou
sommes­nous face à une évolution inéluctable en rapport avec le
vieillissement de la population active, de l’allongement du temps de
cotisation, de la meilleure connaissance de la législation, du bénéfice
tiré de certaines prestations plutôt que d’autres ? Quelle réponse
politique peut­on espérer ? Quelle évolution peut­on attendre de la
législation et / ou de la réglementation ? »
« Pour ces raisons, il ne paraît pas nécessairement souhaitable d’être
plus ambitieux dans le contrôle des I.J. 68% des assurés totalisent 15%
des dépenses pour des arrêts de moins de 31 jours ) et 32% des assurés
totalisent 85% des dépenses. En d’autres termes, nous avons bien raison
de focaliser prioritairement nos efforts sur les arrêts de longue durée,
mais il faut affiner cette population ( un 1/3 des assurés) dont la
majeure partie bénéficie d’arrêts de longue durée. Il faut impliquer
le médecin traitant, le médecin conseil et le médecin du travail voir
le médecin qui siège parfois aux Assedic et refuse l'inscription pour
raisons médicales, au sein d'un réseau pour statuer sur plusieurs
questions Malade Oui / Non ­ Stabilisé Oui / Non ­ Possibilité
professionnelle selon 'âge, les compétences, le niveau d'études, et le
marché du travail ­ le tout pourquoi pas dans le cadre d'un ACBUS. »
« En revanche, je trouve intéressant d’essayer de documenter plus finement
les situations sociales qui priment sur les motifs médicaux des avis.
C’est vrai que nous n’en connaissons pas du tout la proportion,
peut­être plus importante qu’on ne le pense communément. Il est possible
que par la suite cela nous permette d’alléger les contrôles ultérieurs.
Je serais aussi intéressé à relever si certains motifs médicaux portés
sur les cartes­lettres nous conduisent plus souvent à limiter le repos,
à moins que ce soit le prescripteur. Nous pourrions ensuite cibler
préférentiellement les axes de réflexion, faut il contrôler ou
accompagner les médecins. Pourquoi un médecin ne peut il pas notéer sur un
arrêt de travail au titre maladie la date de reprise envisagée comme se
fait en Accident du travail, cela pourrait limiter le nomadisme.. »
« Quant aux méthodes
à mettre en place afin de pouvoir envisager d’éventuels contrôles
sélectifs elles peuvent reposer dans un premier temps sur des
modifications réglementaires, administratives, voire politiques. Si l’on
arrivait à démontrer que les textes actuellement en vigueur sont à
l’origine d’une inégalité de traitement entre le malade, l’handicapé,
l’inapte, l’invalide du fait de l’existence de cumul ou de non cumul de
prestations. Cette éventuelle inégalité de traitement pouvant être à
l’origine des bascules de situation dont la finalité sur une base
médicale identique ne serait que financière voir socio­financière. Le
médecin­conseil n‘a actuellement à sa disposition que deux types d’avis
« Malade versus Non Malade » avec en cas de désaccord la possibilité
pour le malade d’avoir un troisième avis de la part d’un médecin libéral
dit « expert » arbitral (expertise l 141.1), mais est­ce la solution que
l’on attend actuellement du médecin conseil dans un cadre d’une
maîtrise médicalisée… conjointement avec les libéraux ? ! »
« Le contrôle des arrêts n'a pas comme seul objectifs la lutte contre la
fraude A mon avis c'est surtout le moyen d'éviter de refiler a l'assurance
maladie des problématiques économiques, personnelles et autres par facilite. »
C) Ma solution
Simplisme de l'analyse du gouvernement alors que le problème est complexe, en particulier celui du contrôle.
Si vraiment l'objectif était la diminution des IJ, le bon sens le plus élémentaire aurait consisté à étudier en profondeur les facteurs de l'absentéisme et à agir successivement sur ces causes par ordre de priorité, en ayant définis qu'elle était la priorité.
1) Affirmer ses valeurs
LE PROJET COLLECTIF actuel c'est de faire du PNB et de la croissance. Ce n'est peut être pas suffisant pour transformer le monde vers du mieux. Il faut pouvoir dire ce qui est bien et ce qui est mal, qu'est­ce qui est valeur, avant de faire des choix. Ce n'est pas au marché à dire ce qui est bien, ce qui est une valeur.
Quels sont les priorités et les valeurs (PEKEA)
Faut­il choisir
Équité – devant les prestations « IJ » dans le cadre du droit
social.
2) Idéal
Le contrôle des IJ en AIP pose problème. En effet, on ressent une
insatisfaction car on perçoit des injustices, car on a des difficultés à
donner un avis strictement médical sans tenir compte du contexte social,
car c'est conflictuel, etc...
Si on analyse le problème on peut en tirer des propositions pour le
résoudre54. Ces propositions doivent être évaluées. Dans l'ensemble des
propositions possibles il y en a une qui correspond à la solution
idéale. L'intérêt est qu'elle sert d'étalon pour les autres
propositions.
Les arrêts de courte durée devraient relever du médecin du traitant et du médecin du travail (pour ceux qui en ont un) puisque très dépendant du poste du travail (et de l'ambiance de travail). Le médecin conseil ne devrait s'occuper que de la stabilisation (y compris courte durée), de la consolidation, de l'évaluation des séquelles. Dans les cas simples (grosses pathologies) il pourrait mettre en invalidité. sinon les décisions pour les personnes qui perdent leur emploi suite à un arrêt de travail devraient relever d'une commission comprenant médecins cotorep, sécu, travail, et anpe, employeurs, associations.... le but de tout ça étant de favoriser le maintien dans l'emploi, et sinon de décider de qui prend en charge: l'assurance chômage si problème prédominant de marché du travail, la coto ou la sécu si problème médical prédominant. l'aide sociale si problème social prédominant.
Si la personne ne peut retrouver du travail, alors elle doit
pouvoir bénéficier d'un revenu minimum d'existence (idem invalidité ou
AAH qui sont déjà sensés tenir compte des capacités ou des possibilités
de reclassement). En AT il faut découpler la consolidation (et donc
l'évaluation des séquelles) de l'aptitude à son travail.
Cela résoudrait tous les problèmes.
54 « Supprimer la prescription des arrêts de travail par le médecin généraliste; le patient juge lui même de la durée de son arrêt, . A la sécu de contrôler. Bien sûr les 5 premiers jours non travaillés ne donneraient pas lieu à des prestations. (solution pour faire faire des économies à la sécu: courrier du Dr Patrick Saudo in le quotidien du médecin. »
On m'a dit qu'il n'y avait pas de solution idéale. Se donner un objectif élevé peut faire « peur » . Pourtant il ne s'agit que d'un objectif. La solution idéale est celle qui satisfaits à toutes les valeurs qu'on s'est donné comme conditions initiales du problème. Il n'y a donc pas de conflit de valeurs. Pour moi et selon mes valeurs, elle existe. C'est aussi la plus logique. La solution idéale pour les assurés n'est peut­être pas la meilleure pour la profession de médecin­conseil. Mais pour ce problème des arrêts de travail, les intérêts du médecin conseil doivent rester secondaires.
3) Multiplier les réponses
a) approfondissement de
la réflexion sur l'examen par le médecin conseil
b) Construction d'un référentiel.
Par référentiel je sous entend une mesure de la capacité de travailler ou de gagner de l'argent (définition de l'invalidité) que ce soit sous forme de grille, barème, ou autre...
b.1) Objectif d'un tel référentiel.
Évidemment permettre une évaluation objective, se rapprocher le plus possible de la vérité.
Permettre les échanges entre médecin conseil.
b.2) Difficultés
Le rapport de l'ANAES souligne la difficulté a établir un référentiel fiable de bon usage des prescriptions d'arrêt de travail en maladie.
b.2.1) Difficultés pour préciser les conséquences de la mesure.
On peut essayer d'améliorer l'appareil qui mesure l'écart entre la
valeur observée et la valeur à atteindre. Il faut de plus bien
définir la valeur à atteindre.
En ce qui concerne l'aptitude à son travail, c'est bien défini mais
l'appareil de mesure est émoussé.
La stabilisation est bien définie et l'appareil de mesure ne pose pas de
problème
Par contre l'invalidité est non seulement mal définie, mais en plus
l'appareil de mesure est là aussi très défaillant.
b.2.2) Difficulté pour évaluer certains symptôme
Vécu très subjectif des incapacités (comme de la douleur par exemple),
b.3) En pratique
C'est vrai que nous connaissons tous des personnes qui travaillent malgré de gros handicaps.
Donc, l'arrêt de travail et l'invalidité ne sont pas des problèmes
uniquement médicaux. Pour l'invalidité, c'est d'ailleurs inscrit dans le
Code. On ne peut pas toutefois, demander à chaque assuré d'être un
surhomme. Il nous faut donc bien nous référer à ce que ferait le
"Français moyen". je sais qu'il n'existe pas, mais par exemple, il est
généralement considéré que l'on peut aller travailler avec un rhume, pas
avec un syndrome grippal, etc."
Ma remarque actuelle: Ces critères on ne les a pas, ou chacun à les
siens…
b.4) Conclusion
mon
hypothèse est que l'appareil de mesure ne peut être amélioré du fait des arguments théoriques ci­
dessus, mais on peut toujours essayer, ce qui permettra de confirmer ou d'infirmer par un argument "pratique".
Comment évaluer l'inaptitude de personnes qui n'ont pas travaillés depuis plusieurs années car aucun emploi ne lui a été proposé pendant sa période de chômage, et car ses demandes sont restées sans suite. Pr pierre Loiseau qui "confessait que le point le plus douloureux de la recherche médicale avait toujours été pour lui le fossé entre la pratique médicale et l'EBM: "nous fonctionnons dans le subjectif, l'intuition, les souvenirs""
Revue du prat 2005: p346
Que penser d'une décision donnée sans référentiel?
Comment les médecins conseils peuvent donner des avis sur les arrêts de travail alors qu'il n'existe pas de référentiel? Notre avis repose sur le bon sens médical, la conscience professionnelle, l'expérience, les résultats d'expertise et des TCI, l'harmonisation avec les autres collègues.
Du fait de l'absence de référentiel on ne peut éliminer la possibilité que, même avec la meilleure volonté du monde, le médecin conseil puisse se laisser influencer par les a priori, la pensée unique intra institutionnelle et, in fine, l'idéologie dominante c'est à dire celle des dominants55
Le médecin conseil est plus dans la position d'un juge qui doit argumenter sa décision pour quelle soit ressentie comme juste plutôt que dans celle d'un médecin scientifique adepte de l'EBM.
En fait, il est possible, que, souvent, le médecin conseil ne fasse qu'accompagner le reprise spontanée du travail en rajoutant un zeste de culpabilisation, de peur du gendarme, et de manipulation. Si une personne ne veut vraiment plus travailler, elle est prête à tout, à se rendre malade, à se faire opérer, à se battre. Surtout si c'est pour elle une condition de survie. Et le médecin conseil n'y peut rien. Il peut gagner quelques batailles mais à la fin il accorde l'invalidité par « usure prématuré du médecin conseil. »
Sans vouloir paraître contrarié de devoir justifier médicalement des
situations qui ont souvent pour cause un problème plus social que
médical, j’ajouterai que nous manquons de référentiels d’ordre médical
pour effectuer le contrôle des arrêts de travail ­ malade ? Stabilisé ?
apte à une activité? . L’arrêt de travail est avant tout un problème
socio­ professionnel. Nous connaissons tous de vrais malades qui
travaillent et des personnes qui nous paraissent aptes et pourtant
résistent de toutes leurs forces à nos tentatives pour leur faire
reprendre le travail.
On peut utiliser comme référentiel soit un outil de mesure, soit une grille de décision.
b.5) Référentiels
« la DSM nous promet un référentiel de durées indicatives pour les
arrêts de travail les plus courants »
55 C'est à dire celle du néo libéralisme: la politique pour diminuer les dépenses IJ se limite à renforcer les contrôles. C'est la même politique de contrôle social au niveau de la CAF, de l'ANPE et de la police.
« ­ pourquoi pas un « barème indicatif IJ Droit Social » opposable et
pourquoi pas annexé au protocole de 1983 pour le RCT ce qui simplifiera
les rapprochements avec les assurances « « ­ Est il possible de continuer à travailler sans barème ? OUI
sans hésitation mais je proposerai volontiers une démarche collégiale de
recueil des différents référentiels existant dans les CM pour synthèse,
et proposition de publication d’un « Barême INDICATIF » mais la tâche
est colossale individuellement et G K semble rassurant sur ce
point.. « la DSM s’en occupe » »
Quel est l'objectif et/ou l'utilité d'un tel référentiel?
Comment peut­il être construit?
Cela dépend de la façon dont on définit un avis de (bonne) qualité.
Idéalement un bon avis est un avis qui dit la vérité: Oui, tu mens et/ou
je le sais mieux que toi, donc tu peux travailler.
Selon moi, c'est impossible de dire la vérité même si exceptionnellement
et à posteriori, on peut vérifier qu'on avait (semble­t­il?) raison si,
la personne qu'on oblige ainsi à reprendre, reprend effectivement son
travail (ou inversement pour le travail au noir). Dans le cas ou la
personne est précaire ou inapte à son travail, alors la reprise
effective du travail (sur une longue durée) devient essentiellement un
problème social.
Par défaut un avis de qualité est un avis qu'on peut justifier (aux yeux
du patient, du médecin traitant, de la hiérarchie (voir règles
d'archivage page 4 de la procédure nationale), du juge, de l'expert, des
médias..) avec des arguments qui peuvent être plus ou moins persuasifs
en fonction des interlocuteurs.
Les arguments peuvent être d'origine statistique ou médicaux.
Donner un avis qu'on peut justifier aux yeux du patient, c'est en fait
souvent pouvoir le persuader de reprendre le travail. Et là pas besoin
de fin de repos. L'idéal est de persuader le patient sinon le médecin
traitant, sinon l'expert. Comment persuader le patient? En dernier ressort, un avis de qualité, c'est un avis qui respecte la
procédure: le fantasme de certains, ne serait­il pas d'arriver à la
vérité si on respecte la procédure?
Donc:
objectif d'un référentiel? en vu de la vérité?de la justification? et
dans ce cas par rapport à qui?
Comment peut­il être construit? arguments statistiques (tant de
pourcentage de reprise à telle date), arguments médicaux (grippe à 40°
= repos; éviter le repos dans la lombalgie aigüe). Les arguments
médicaux peuvent être en fait des arguments statistiques cachés (pour la
grippe). Le vrai test serait, pour une pathologie donnée et un travail
donné, de constituer deux groupes un qui continu de travailler l'autre
non. C'est évidemment utopique.
En fait selon moi, il n'y a que des arguments statistiques.
On ne remet pas les gens au travail parce qu'ils sortent de la moyenne.
Par contre on peut s'interroger; pourquoi cet écart? hasard? autre
pathologie?. Mais c'est vrai qu'on n'aura jamais la vérité pour autant.
b.6) Développer un référentiel b.6.1) entre médecin conseil.
« Enfin.... on verra à l'usage (des réunions sur dossier). Il serait
intéressant d'avoir un retour d'expérience. »
S'harmoniser entre nous est une solution pour pallier à la déficience de la loi.
"Faisons collectivement un listing (ceux qui nous
permettent d'accepter une prolongation d'arrêt de travail.... et ceux
qui nous permettent de les refuser) à classer en catégories liées à la
pathologie, à l'environnement professionnel, aux caractéristiques
propres à l'individu...
en leur donnant une hiérarchisation"*
Oui, il faut absolument le faire, non seulement pour essayer de résoudre
les cas individuels mais aussi pour pouvoir théoriser. car il ne faut
pas opposer mais au contraire intimement mêler la théorie et la
pratique.
Autant c'est facile (quoique..) de s'entendre sur les PIRES, autant sur
les IJ cela va pas être coton, et il ne faudra pas s'étonner si la
méthode des réunions sur dossier reste stérile.
En effet les difficultés son nombreuses.
Cela semble très utopique.
Proposer un référentiel " IJ" ?
Les médecins conseils
l’Anaes qui puisse faire des propositions ? » Anasys peut elle être un tremblin de Santé Publique qui permettrait de
faire avancer via la SFSP cette problématique de la réglementation et de
la législation sociale?
Proposer un référentiel " IJ" avec des échéances d'arrêt ­ créer un
Barême IJ Droit Social
A propos du travail en réseau: « ­ C’est bien là que réside tout le problème mais encore faudrait il que nous amenions des éléments évaluatifs, ce qui est impossible
individuellement, surtout si l’on poursuit nos contrôles sur la base «
60 jours » sans recueil exhaustif des données « Médico Socio
professionnelles ». Les médecins du travail se sont fédérés, nous aussi mais moins, une
procédure commune a été arrêté, et en trois ans le département n’a eu
qu’un cas de MP au titre hors tableau, b.7) Utilisation d'un barème.
La notion de mesure de la capacité de travail se retrouve dans la définition légale de l'invalidité ou de l'inaptitude.
Certains proposent de se servir du barème AT ou du barème droit commun déjà utilisé par les praticiens conseils pour évaluer les séquelles d'accidents.. Il serait plus juste d'utiliser le barème de la Cotorep.
Chaque pathologie se reporte à un taux. Par exemple, pour l'inaptitude à 60 ans, si la somme des taux donne plus de 50% (avec si nécessaire une « petite majoration sociale » si le taux est proche de 50%) alors la personne est « inapte ».
Adopter un barème, c'est utiliser un outil de mesure de l'aptitude ou de la capacité de travail.
Mathématiquement, une mesure est une application d'un ensemble dans ℝ le corps des réel (ou un ensemble sur lequel est défini une relation d'ordre). A toute personne on associe donc un nombre (sa mesure). En ce qui concerne la capacité de travail il s'agit soit d'un nombre entre 0 et 100 qui correspond à un pourcentage (cas de l'inaptitude à 60 ans ou de la Cotorep)56 soit d'une fraction entre 0 et 1 (cas de l'invalidité). « 100 (ou 1) » étant l'absence de diminution de la capacité de travail, et 0 l'absence totale de capacité de travail. Ceci s'effectue à l'aide d'un outil de mesure, qui 56 L'IPP ne mesure pas la capacité de travail. On ne peut utiliser le barème à cet effet.
est un barème. Il se pose plusieurs problèmes.
La capacité de travail au départ, c'est à dire avant toute maladie ou accident ou avancée en âge, est naturellement différente selon les individus. Quel référentiel choisissons­nous pour la capacité de 100%: l'individu lui­même (cas de l'IPP) ou un individu idéal? et dans ce cas comment le définit­
on? Comment construire le barème et comment le valider?
Si on se base sur une mesure de l'aptitude ou de la capacité de travail, à partir de quelle diminution de la capacité de travail est­on inapte à un travail donné (ce qui sous entend d'avoir déjà défini cette notion: voir chapitre ci­dessus). En fait si on utilise les barèmes comme mesure de la capacité de travail pour décider de l'aptitude/inaptitude, cela entraîne des difficultés.
Est­ce qu'une personne qui ne relève pas de l'invalidité car sa capacité de travail n'est réduite que d'un tiers (pour ne pas dire de moitié), est apte au travail.
L'utilisation d'un barème peut donc déraper.
b.8) Utilisation d'une grille de décision.
Il s'agit d'un outil qui permet de répondre par oui on non aux différentes questions que l'on peut se poser: l'arrêt de travail est­il justifié? La mise en invalidité (ou inaptitude) est­elle justifiée? La personne est­elle apte à un travail?...?
En fait il n'y a que deux question à se poser successivement:
Première question: la personne est­elle apte par rapport à son poste de travail? si oui, l'arrêt de travail n'est pas justifié.
Dans le cas où l'arrêt de travail est justifié par rapport à son poste de travail on se pose la deuxième question: si une amélioration n'est pas prévisible à court ou moyen terme alors la personne est­elle invalide? si une amélioration significative est envisageable alors les IJ sont justifiés.
Les problèmes liés à la construction de cette grille de décision sont du même type que ceux utilisés pour les grilles d'aide au diagnostic ou choix des traitements.
Dans ces cas on doit chercher un « Gold Standard ». Quel serait­il pour une grille de décision pour les arrêts de travail?
Gold standard basé sur le marché du travail?
Dans le cas où la personne est au chômage et n'arrive pas à trouver du travail malgré sa recherche active, cela signifie que la société ne veut plus d'elle. D'ailleurs on lui dit à bien qu'à son âge elle ne trouvera rien ou qu'on ne la prendra pas dans des stages de reclassement. N'est­ce pas la « preuve » qu'on est réellement inapte au travail? Il est difficile de se baser sur le marché du travail car il met sur le carreau, dès 55 ans, des salariés qui n'ont aucune limitation d'aptitude.
Gold standard basé sur des cas exemplaires.
Est­ce que du fait que certaines personnes qui ont un cancer reprennent (pour une raison ou une autre) le travail juste après la chimiothérapie (ou pendant!) entraîne que toute personne ayant la même pathologie (au même stade évolutif et ayant eu un traitement équivalent) et la même profession peuvent et donc doivent reprendre leur travail au même moment?
Pour deux personnes, ayant le même travail, et avec même pathologie au même stade évolutif, comment expliquer que l'une rependra le travail et l'autre non? il y a bien sûr une question de volonté, et il y a aussi le fait qu'en réalité les maladies sont différentes et nos examens ne sont pas suffisamment fins. Par ailleurs même en cas de problème médical strictement identique, la « mauvaise » volonté peut être en réalité le signe d'une pathologie psychique et non un signe de faignantise ou de fraude, quoique la faignantise et même la fraude puisse être elle même pathologique si elle n'est pas « volontaire », consciente, librement choisie. Pour une personne déterminée, le fait qu'elle soit surprise en train de cultiver son champ pendant son arrêt de travail ou de construire sa maison ou de ne plus boiter lorsqu'elle croît ne pas être observé simplifie bien sûr beaucoup nos décisions. Cependant, une personne peut garder une capacité de travail suffisante pour bricoler à la maison, mais insuffisante pour tenir son poste de travail, et par ailleurs certaines personnes « en rajoutent » inutilement ayant peur qu'on ne les « croient pas .. » Si on prend le problème par l'autre bout, alors il n'y a que deux types de « patients » pour qui l'arrêt de travail n'est pas justifié: le vrai faignant et le fraudeur. Comment diagnostiquer le vrai faignant? Comment dépister et confondre le fraudeur? On peut faire une enquête administrative57. On peut aussi contacter le médecin traitant. Sachant qu'il faut cependant se méfier, les médecins traitants peuvent porter comme nous des jugements hâtifs. Il faut donc essayer de savoir si le jugement « négatif » porté par le médecin traitant est fiable: repose­t­il sur une connaissance profonde de son patient ou s'agit­il d'un simple mouvement d'humeur, par exemple suite à son impuissance thérapeutique?
En conclusion,
Un minimum pour nous est d'essayer de construire un référentiel pragmatique, sous forme d'une grille de décision, en discutant entre nous et à partir de nos expériences. Il n'est pas certain que cela soit possible.
Sinon je ne vois comme « référentiel » que le jugement personnel du médecin conseil construit à partir de son expérience et les résultats d'expertise. C'est donc très empirique. Se surajoute la pression du regard des collègues, du « reporting »(!), des médias, de l'opinion publique et de la société58. c) Développer la recherche
Etude des cas complexes: complexité médicale et médico­légale.
57 On peut aussi lire les journaux locaux: on a parfois des surprises...
58 Pour lutter contre les pression, une seule solution la rigueur.
c.1) Médecin conseil
Publications individuelles
c.2) Etrangers
Il faut reconnaître, qu'il n'y a pas (ou plus) de publications de niveau scientifique faites par des français dans le domaine de la relation avec les assurés.
Par contre on en trouve écrites par des auteurs francophones ... Belges.
Pourtant il y a matière à écrire.
Et même s'il n'y a pas matière, il est toujours possible de faire des synthèses bibliographiques à partir des travaux publiés à l'étranger.
« Requêtes bibliographiques sur Internet.... Il est possible d'obtenir des
tirés­à­part des auteurs des articles, notamment par messagerie quand
leur e.mail est indiqué (et s'ils disposent de leur article en pdf). »
L'information de ce qui se fait ailleurs est toujours précieuse pour la réflexion sur son quotidien.
« ­ Les IJ AS /AT intéressent elles les anglophones ? Le droit
social français intéresse t’il les médecins anglophones ? Sur un point précis, je peux répondre Le système français de prestations en éspèces, et leur contôle par le Service Médical, que ce soit les IJ AS ou AT, l'invalidité, ou l'IP, intéresse les collègues et auteurs anglophones : ­Néerlandais et Belges Flamands
­Scandinaves
­Allemands
­Est­européens
­et bien sur, Britanniques, Irlandais, Américains et Canadiens ...
Il ne se passe pas de trimestre à l'UEMASS, sans qu'on nous demande des renseignements détaillés à ce sujet, ne serait ce que pour faire des comparaisons ou pêcher des idées.
Les communications que nous faisons dans les congrès retiennent l'attention de tous ces collègues, je peux vous l'assurer.
Dans la plupart des pays, "Sécurité Sociale" veut dire prestations en espèces, et n'inclut pas les soins de santé. »
c.3) National
« ­ Est­ce que les IJ ne justifient elles pas une évaluation plus
généralisée ( comme il en existe pour les ALD30) ? et un suivi annuel
avec recueil­ Stat – et publication car le problème des IJ c’est
également l’inégalité de traitement des assurés devant la prise en
compte « PC dépendante » des problèmes médico socio professionnels …
mais peut on faire autrement au jour d’aujourd’hui avec les moyens qui
sont les nôtres ? »
Le "National" ne pourrait­il mettre à notre disposition toute cette
information? Et encore mieux, classer cette info dans une banque de
donnée, faire des synthèses... puisque les IJ c'est si important, en
particulier sur le plan économique? Cela ne doit pas être un très gros
travail... »
d) Changer la réglementation
Modifications « techniques » à apporter au code de la sécurité sociale, pour « moderniser » les
prestations de l?Assurance maladie, pour moderniser et/ou améliorer le
traitement des avis individuels obligatoires par les services de
l?Assurance Maladie (administratifs et médicaux), le tout au regard :
1) de l?évolution culturelle, épidémiologique et scientifique de ces 5
dernières décennies (beaucoup d?articles du CSS datent des années 45/55)
2) de la façon dont les mêmes problèmes sont traités par nos partenaires
européens ;
3) de la situation économique de rareté des ressources (relative/et
discutable certes) imposant de faire des choix.
Il faudrait déjà qu'elle colle à la réalité du terrain en ce qui concerne
l'arrêt de travail (non prise en compte des pathologies psy (voir précédent
message)), l'inaptitude ("Danger grave à poursuivre son emploi"!) et
l'invalidité (comment vivre avec 1/2 à 1/3 de son revenu?).
Par ailleurs de même qu'il faut dire personne en situation de handicap et non
handicapé, on devrait dire, salarié en situation d'inaptitude et non inapte.
Cela permet donc d'intégrer l'environnement qui n'est pas actuellement (ou
très peu ) pris en compte, vu que ce n'est pas dans nos possibilités. Donc,
comme en AT on ne devrait donner d'avis en maladie que sur la stabilisation
Invalidité et IJ : durée maximum des IJ ?
Expertises techniques : gratuité systématique ?
Harcèlement et conflit au travail, nouvelle MP ?
Surtout pas, il faudrait réformer, non pas le code de la sécu, mais le code
du travail... Il faudrait que la personne puisse garder les droits au
chômage même en démissionnant. Je ne crois pas que cela puisse entraîner des
abus car ce n'est pas la joie de perdre son emploi et de s'inscrire au
chômage....(cela fait parti de l'évolution sociale)
Médecin traitant et demande d?invalidité, d?inaptitude ?
Médicaments hors AMM, remboursabilité et définition : définition de
différentes catégories de hors AMM ?
d.1) Faciliter le licenciement en cas de conflit
d.2) La consolidation en AT.
"En A.T. il faut expliquer longuement, de manière concertée et à plusieurs voix,
la notion de
consolidation qui est toujours obligatoire."
Quand il faut expliquer longuement c'est qu'il y a quelque chose
d'incompréhensible. La fin du paiment des IJ à la consolidation n'est pas
compréhensible car il y a quelque chose d'injuste. Notre rôle est­il d'expliquer
longuement pour faire passer la pilule (à l'autre), et nous éviter la migraine
(à nous).
« L'IPP n'est pas un substitut de
salaire mais une compensation financière "forfaitaire et globale" des
séquelles et elle est totalement cumulable à tout salaire ou autre revenu. »
e) En direction des assurés
e.1) Développer le contrôle administratif par les agents enquêteurs.
Le seul critère valable de fraude est empirique: celui de surprendre l'assuré en train de travailler (pour soi ou au noir).
e.2) Responsabilisation(?)59
f) En direction des médecins
Développer les échanges avec les soignants
Échanges confraternels
Échanges « maisons »: Pratiques et Organisation des soins juillet­septembre 2006
Autres types d'échanges
Groupes de qualité
Revue du praticien médecine générale 21 nov 2006 p 1316
Formation des médecins (FMC, FMI).
Diffusion de guide de bonne pratique
Éviter les paroles « malheureuses »: Vous souffrirez toute votre vie! (au vu d'une radio) je comprend que vous souffriez tant! Vous n'auriez pas dû être opéré!
Savoir négocier avec le patient une non prescription d'arrêt de travail.
g) En direction des employeurs
Informations sur l'absentéisme?
Amélioration des conditions de travail.60
« Une maladresse managériale, une mauvaise organisation du travail, un manque d'information du personnel ou a fortiori une forme de mépris vis­à­vis des salariés sont souvent à l'origine de cette souffrance... Il n'est pas rare, par ailleurs, que la déstabilisation d'un employé ait des conséquences délétères sur l'ensemble de l'équipe»61
Développer le rôle des médecins du travail dans la prévention de l'absentéisme.
« ... il nous faut agir plus en amont, aux sources du mal, dans une logique de prévention primaire­éviter de nouvelles victimes ­, en intervenant dans le domaine organisationnel, en faisant évoluer le mode de management. Beaucoup de souffrance au travail pourrait être 59 Étude CNAMTS
60 Étude CNAMTS
61 Dr Madeleine Karly, Le quot du médecin, livre déjà cité.
évitée par une réflexion collective en amont, fondée sur une formation commune, en réseau, des acteurs de l'entreprise (employeur et médecin du travail compris); en insistant sur les valeurs morales que doit posséder toute direction, si elle souhaite préserver le « bien être » du salarié. »62
h) Développer le travail en réseau
Le récent rapport de l'ANAES sur les arrêts maladie est intéressant car
il insiste sur l'importance de l'échange entre professionnels (travail
en réseau pour parler management moderne). Il n'y a plus qu'à y mettre
les moyens et la volonté....
Remarques
" il n'y a pas de référentiel médical en
matière d'arrêt de travail. C'est un des rares domaines de notre
activité où il n'existe pas d'autre critère que l'appréciation
personnelle. Cette absence de référentiel, ne pourrait­elle pas être
compensée par la confrontation de nos opinions, au moins pour l'arrêt de
longue durée ?"
Ma remarque actuelle: On n'a pas avancé depuis, me semble­t­il. La seule
confrontation de nos opinions est­elle suffisante/satisfaisante?
« Il faut déplorer que
l’absence de coordination entre les institutions (Assedic, Assurance
maladie, Cotorep) oblige l’assuré à un parcours du combattant pour
trouver qui va l’indemniser, avec toute la souffrance morale résultant
nécessairement du fait qu’il est renvoyé d’une institution à l’autre…. »
« Mais la coordination, notamment entre assurance maladie, COTOREP et ANPE
pour savoir qui doit indemniser un assuré qui ne retravaillera pas reste
à ce jour un vœu pieux, du moins à ma connaissance. Est­ ce que cela
pourrait être un sujet de réflexion, voire de proposition aux pouvoirs
publics pour la SFSP ? » « La diminution des arrêts de travail ne peut s'obtenir que dans le cadre d'actions participatives (employeurs, salariés, professionnels de santé au travail) et multidisciplinaires. »
62 Dr Madeleine Karly, Le quot du médecin, livre déjà cité.
Collégialité, intéressement des médecins traitants,
des médecins du travail.
Démarche collective visant à fédérer les confrères sur une évaluation de la
situation,une sensibilisation du patient, du médecin traitant, du
médecin du travail .. etc
« Parallèlement et de manière cohérente un dispositif départemental unique
est mis en place dans chaque département (CAP emploi dans la Loire) pour
tenter d'éviter que la perte d'emploi ne s'ajoute à la maladie ou à
l'accident. Ce dispositif devra organiser et coordonner les différents
intervenants (médecin traitant, médecin du travail, médecin conseil, service
sociaux, service d'aide au reclassement, ANPE, Assedic etc.). Aucun d'eux
n'a de solution isolément et seule la concertation permet d'apporter une
réponse homogène à un patient souvent enclin à chercher l'évitement du
problème de fond. »
IV) EN ATTENDANT: « conseils » pour le médecin conseil.
« Quels sont les critères qui permettent de parler d'un arrêt justifié ou non justifié » (Dr Georges jung Le quot du médecin.)
On peut s'aider en utilisant les études sur la décision, en particulier la décision difficile.63
La décision est difficiles lorsqu'il faut choisir entre des valeurs contradictoires: bien être médical, bien être social, respect de la légalité, alors que notre information est très incomplète. Je crois avoir démontré que c'était en général bien le cas pour le médecin conseil. Comment fait­on pour donner un avis alors qu'on ne sait presque rien sur l'arrêt de travail, on ignore le poids respectif des différents facteurs, il n'y a aucune donnée dans la littérature pouvant servir de référence à la prescription d'arrêt;nous sommes loin de l'EBM. De plus nous n'avons pas les moyens de faire ce qu'il faudrait(voir le rapport de l'IGAS)et ce qu'on fait l'est les yeux bandés..., et sans filet...?
"En maladie la mise en invalidité ne doit être envisagée qu'après
échec constaté de tentatives sérieuses de reclassement."
Comment "constater" l'échec et le "sérieux" des tentatives? Sachant qu'à partir de 50
ans (au moins) rien n'est proposé comme reclassement que fait­on?
A) Un trépied de base
1) Une consultation approfondie
La consultation peut­être très riche si on s'y intéresse. Elle peut détruire nos a priori, et montrer la vérité des patients. Je reçois parfois des patient sur leur gardes et qui paraissent donc un agressifs, donc suspects. En général il craquent (pleurs) s'il sont soumis à un interrogatoire approfondi. Il sont en fait très tendu au départ: déprimés ils ne veulent pas le montrer, car ils culpabilisent de leur état. Un collègue qui aurait fait un examen superficiel aurait pu passer à côté.
Attention cependant: Vouloir savoir qui sont « vraiment » les gens, c'est courir le risque de leur faire honte. Ils n'ont plus d'endroit où se cacher. Il faut qu'ils puissent contrôler dans quelles conditions ils voient et sont vus. Les gens se sentent rabaissés s'il leur faut demander de l'aide ou exposer leurs faiblesses.64
2) Se donner du temps
Il n'y a pas d'urgence à faire une fin de repos. Trop de précipitation peut nuire. Il ne faut pas que, pour le patient, le conflit avec la sécu remplace ses autres problèmes65. D'autant 63 Voir par exemple pour les soignants en EHPAD le document: « Recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD 2004
64 Richard Sennet Respect p 132 et suivante
65 Une assuré avec un cancer du sein a été en conflit pour une fin de repos un peu trop précoce à son goût (en fait mal préparée). Je suppose qu'elle préférait en fait se faire du souci pour son contentieux avec la caisse plutôt que pour son cancer.
plus que si l'expert lui donne raison alors le médecin conseil n'aura plus d'autorité.
3) Mouiller le plus de monde possible
Il faut interroger son médecin traitant, les autres soignants, l'assistante sociale, les collègues..
B) La démarche: Analyse de l'arrêt de travail en tant qu'Action/événement
Si on s'inspire de la sociologie de l'action de T Parsons alors on peut utiliser une grille d'analyse de l'arrêt de travail en tant qu'événement. 1) La maladie:
Douleurs, limitations articulaires, troubles cognitifs, troubles de l'attention, ralentissement psychomoteur, troubles paniques, aboulie...
Peut­on assigner a telle pathologie une capacité de travail?
La pathologie joue sur les capacités de travail par ses conséquences fonctionnelles (fatigue,douleur,altération intellectuelle, restrictions articulaires) et psychologiques qui peuvent être « légitimes » si conséquences directes (traumatisme violent, cancer avancé) « illégitimes » en cas de bénéfices secondaires (traumatisme peu violent, dépression réactionnelle).
Comment assigner à une pathologie, une capacité du travail. Soit le fait de manière « théorique » D'abord il faut préciser, l'évolutivité et le stade évolutif: Cancer du sein T2 N0 M0 en rémission.
Il faut ensuite préciser le travail. On ne peut parler que du couple pathologie­travail: hernie discale chez un maçon ou chez une secrétaire.
Théoriquement en faisant abstraction de la personnalité, on doit pouvoir dire si si la pathologie et la travail sont compatible. Cependant, les conséquences fonctionnelles d'une maladie sont très variable selon le terrain. La même grippe due au même virus peut­etre plus ou moins forte et donc invalidante. Or il actuellement impossible de préciser l'intensité réelle d'un symptôme. c'est le cas plus particulièrement pour la douleur. Elle peut être peu intense et ne pas empêcher le travail. Elle peut être très intense et soit envahir le champ de la conscience, soit s'exacerber lors de certains efforts ou mouvements. Si on pouvait la mesurer objectivement, alors on pourrait dire à la personne: votre douleur est d'intensité 2, pour votre travail elle doit être supérieure à 4, donc vous pouvez travailler.
Soit on le fait de manière « empirique ». C'est à dire à partir d'une étude statistique. Le problème est que pour une même pathologie et pour un même métier, certains pourront continuer de travailler et d'autres non. Cela dépend de la motivation de la personne, en particulier financière. En dehors du problème de savoir s'il tenir compte de la volonté de la personne (vu ci­dessous), il apparaît qu'une étude empirique qui ne donne pas un résultat en tout ou rien prend obligatoirement en compte à un degré plus ou moins fort le terrain, mais aussi la personne (sa motivation, sa volonté, ses capacités de résilience...). Pour les 5% qui continuent de travailler sous chimiothérapie doit­on déclarer apte les 95% autre?
Il est évident que cela n'est pas fait; non pas pour une raison scientifique puisque certaines personnes peuvent travailler pour la même pathologie et le même travail, la seule inconnue étant la réponse du terrain, mais pour des raisons pragmatiques, une remise au travail serait mal vu sur le plan social (avec une perte de l'expertise), risque d'entraîner une injustice puisqu'on ne connaît pas la réaction du terrain, et même s'il s'agit d'un problème de volonté risque d'aboutir à une résistance très forte de la personne: violence contre soi avec hospitalisation, dépression réactionnelle (avec suicide?), ou contre l'autre.
Donc juger de manière empirique c'est tenir compte à un degré ou un autre de ce qui se fait habituellement, c'est à dire de ce que la société juge comme valable.
2) la personnalité:
La réaction à la maladie, le sens donné à la maladie, amplification, mauvaise gestion, minimisation, recherche de bénéfices secondaires, utilisation...
La maladie, l'accident est vécu comme une crise, une mise à l'épreuve qui dépasse la pathologie en elle même. La maladie est une déconstruction de l'identité qui annonce ou non une reconstruction future.
Le traitement passe par la parole or barrière linguistique!?
3) L'entourage:
Réaction de l'entourage familial et professionnel à la maladie ou à l'absence. Contre réaction de la personne, interactions de la personne et de l'entourage..
4) Les valeurs de la personne:
Son idéologie forgée par le contexte culturel et social
C) Prendre une décision: argumentation
1) Argumentation du patient ou du médecin traitant.
Affirmation: « ne peut travailler plus d'un mi­temps. »
Il est physiquement apte et moralement inapte.
2) Argumentation du médecin conseil.
Pas de changement symptomatique pendant le traitement
Pas de reprise du travail spontané: tentative de reprise, stabilisation
Pas de traitement actif
problèmes financiers allégués
Retard avis % demande
Retard médecin traitant
consultation spécialisé ou bilan spécialisé
Mauvais suivi thérapeutique.
Intensité de la douleur ou des symptômes par rapport à la violence du traumatisme.
Arrêt de travail qui se prolonge
Retard dans le traitement
répercussion sur l'entourage familial.
participation psychologique, émotivité
État anxiodépressif avec trt antidépresseur
Trt antidépresseur inefficace.
Complexité médicale
Poste de travail pathogène
manutentions répétitives
Chargement du poste de travail vécu comme une sanction.
Fragilité de la CV
Fragilité psychologique
Fragilité sociale (= précarité)
paraît fiable
abus volontaire, avec ou sans culpabilisation.
souffrance: douleur, douleur morale
3) Le travail
Contrôle de l'arrêt de travail et lutte contre l'exclusion professionnelle
Travail et surtravail demandé
4) Fin de repos thérapeutique
Expertise: « A l'examen, il n'est donc pas étonnant de découvrir une jeune femme particulièrement anxieuse et de ce fait, présente souvent des éveils nocturnes au cours desquels elle « mouline » ses soucis. Toute son énergie mentale est focalisée sur cette problématique de sorte qu'il n'est pas étonnant de faire le constat suivant: « j'ai pas la pêche comme avant »; situation récemment aggravée par une conduite boulimique qu'il l'a fait grossir ce qui accentue le dégoût qu'elle a d'elle même. cependant, elle n'est pas inactive puisque la domesticité est effectuée normalement ainsi que l'aide auprès de ses parents, bien au delà du nécessaire.
A l'occasion de l'examen, elle peut sourire et elle reconnaît elle­même que son humeur est fluctuante en fonction des éléments de la journée. Cette angoisse flottante a un effet paralysant car elle n'arrive pas à prendre de décision. Elle n'a plus envie de s'occuper de personnes âgées ce qui est « entendable » mais elle me dit qu'elle n'a pas la force de démissionner de son emploi. Elle me dit aussi qu'elle ne peut pas s'occuper uniquement de ses parents, notamment comme tierce personne, car elle estime à juste titre qu'il est difficile d'être en même temps soignant et de la famille. Cependant, elle ne peut s'empêcher de superviser le travail de l'auxiliaire de vie Elle n'a pas mis non plus à profit son arrêt maladie pour trouver d'autres orientations professionnelles.
Elle se met donc dans le positionnement névrotique tel qu'on est obligé de choisir à sa place. En effet, il paraît thérapeutique pour elle de lui éviter de vivre dans le marasme de proposer une reprise du travail. »
V) RÉSISTANCES AU CHANGEMENT
1) Résistance externe
Manque de volonté de la hiérarchie
« Tout d’abord, je dirai à X que je remercie de son intervention
et je vais lui rappeler qu’il avait été le seul à réagir à l’époque (ma
réflexion ne s’adressait pas qu’à mon N+1..) mais sans que je saisisse
réellement le pourquoi de sa retenue. Je l’avais mis sur le compte de ma
prose qui est parfois alambiquée. »
« J’essaie depuis de nombreux mois de faire passer un papier sur le «
Harcèlement moral » qui montre l’intérêt de l’interface MC/Médecin
traitant/Médecin du travail mais quelle énergie il faut déployer »
2) Résistance interne
« Bravo a tous ceux qui acceptent encore ce travail ingrat, mais dont les résultats individuels mis bout a bout finissent par faire aussi de la Santé Publique.... »
VI) REFERENTIEL
1) LES INDEMNITES JOURNALIERES AU SEIN D UNE UNITE FONCTIONNELLE DE L’ASSURANCE MALADIE.
Fabien Bérubé .
2) ANAES sept 2004: Arrêts maladie: état des lieux et propositions pour l'amélioration des pratiques.
3) Décret n° 2004­1456 du 23 déc 2004 relatif à la consultation du médecin du travail par le médecin­conseil au cours d'un arrêt de travail de plus de trois mois, le médecin conseil peut saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité de l'assuré à reprendre son travail. Il doit en informer le médecin traitant et l'assuré.
4) Il y a plein de publications intéressantes dans les deux
langues, y compris par des médecins­conseils français, sur le site de
l'UEMASS :
http://www.eumass.com/default.asp
Aller sur le site et consulter ensuite les minutes ("proceedings") du
congrès de Lille en juin 2004.
5) Lettre­Réseau LR­DRM­116/2005 du 19/09/2005 Obligations des assurés en arrêt de travail, contrôles et sanctions.
Résumé: « la loi du 13 aout 2004 contient plusieurs dispositions visant à renforcer les moyens de contrôle des arrêts de travail. »
6) art L 315­2 du Code de la Sécurité Sociale.
7) lettre d'information aux médecins N° 11 sept 2005.
8) Les indemnités journalières versées au titre des arrêts maladie par le régime général: état des lieux et déterminants: Revue médicale de l'assurance maladie vol 36 N°3 / juillet­
septembre 2005
9) Les dépenses d'indemnités journalières Rapport IGAS oct 2003
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Etude CNAMTS (le concours médical 20/10/2004)