1 Douleurs provoquées et mobilisation des patients

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Douleurs provoquées et mobilisation des patients :
optimiser les ressources matérielles et humaines
Evelyne MALAQUIN-PAVAN,
Cadre Expert Direction des Soins, Hôpital Corentin-Celton APHP (Issy-les-Moulineaux, 92).
1/- Préambule : constat et convictions
M’appuyant sur mon exercice transversal depuis 1990 dans les secteurs gériatriques, mon
témoignage vise à rendre compte des stratégies qu’il est possible de mettre en oeuvre pour
optimiser la prévention des douleurs induites1, tant celles provoquées chez les patients lors des
soins (notamment de base) que celles directement liées à l’exercice de nos métiers du soin,
notamment dans ce contexte de handicap chronique et de forte dépendance physique et/ou
psychique. Dans ce double face-à-face induit par la situation de soin, il s’agit en effet de
développer notre compréhension des interfaces influençant positivement ou négativement nos
organisations de travail par nature complexes.
Avant de développer les étapes de la conduite de projet multidirectionnelle qui nous a permis
d’optimiser les ressources humaines et matérielles de notre établissement, je m’arrêterai sur 3
préalables, réel fil conducteur pour rebondir et mettre en permanence du lien entre les différents
acteurs.
Comprendre le système
Nous le savons, comprendre le monde de l’autre est une vraie source d’inspiration pour repérer
les dysfonctionnements indus, les logiques divergentes, les quiproquos produits par un
séquencement des responsabilités, voire pour saisir les opportunités qui se profilent selon les axes
identifiables et identifiés du moment...
C’est un euphémisme d’affirmer que, si nous n’y prenons pas garde, notre lieu de travail (ici
l’hôpital) peut rester cloisonné dans et sur les différents secteurs qui le composent :
techniques/administratifs/soignants pour ne parler que de ceux-là…. Pourtant, toutes les
recommandations de bonnes pratiques sont bel et bien là, via le cadrage de nos différents textes
réglementaires et législatifs2, de nos instances et directions fonctionnelles ou décisionnelles,
portant par alternance, simultanéité s’opposant ou se complétant, qui le projet social, qui le projet
1 MALAQUIN-PAVAN E., NEVES C. - Chapitre «Autres situations : les soins douloureux» p. 125-136 ; PETER B. - - Chapitre «Autres situations :
douleurs aigues» p. 137-157 in SEBAG-LANOE R, B.WARY, D.MISCHLICH (2002) “La douleur des femmes et des hommes âgés» Collection Ages
Santé Société, Editions Masson, Paris.
2 Notamment Plan Douleur 2002-2005 et Plan 2006-2010 – voir site du Ministère de la Solidarité et de la Santé.

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de soin, qui le projet médical, qui le projet de pôle, qui le projet de formation…. Construire un
projet d’établissement nécessite de savoir porter ce regard multidirectionnel ou systémique qui
rassemble, à la manière d’un puzzle, les différentes pièces qui le composent, celles-ci
s’emboîtant avec facilité si l’on sait qu’elles existent, qu’on ne les met pas d’emblée de côté
parce qu’elles n’ont pas la bonne couleur… tout simplement parce qu’en les ayant observées d’un
peu plus près, on découvre le moyen de les ajuster entre elles…
Analyser pour agir sur les causes
Nous le savons, optimiser la prévention des douleurs induites repose sur l’analyse des limites
humaines et/ou institutionnelles à l’origine des principales causes qui sont :
- une évaluation de la douleur défaillante (choix inapproprié des outils d’évaluation ou
résumant cette dernière à une mesure d’intensité pas toujours maîtrisée) ;
- une organisation inadaptée des soins (défaut d’anticipation, incohérences interdisciplinaires,
styles multiples de soignants se succédant auprès d’un même patient, charge en soin élevée) ;
- une inadaptation des locaux, du matériel et de l’environnement ;
- une sous-utilisation des thérapeutiques (couvertures antalgiques, respect des délais
d’actions) ou des matériels à disposition par méconnaissance, défaut de concertation ;
- une approche trop rapide ou inadaptée de la personne soignée, de son corps, ne facilitant pas
sa coopération ou renforçant sa crispation réactionnelle.
Nos conduites de projets, de plans d’équipement ou de formation ont tout à gagner à garder en
perspective cette analyse étiologique, reflet du terrain sur lequel et pour lequel agir.
Savoir se situer et argumenter
Fort de ces deux premiers préalables, nous le savons, la prévention des douleurs induites passe
par un questionnement où chaque acteur a un rôle à jouer afin que cette délicate recherche de
causes en équipe permette de relire les responsabilités individuelles et collectives aux filtres de
l’éthique, du bon sens et des valeurs fondant l’engagement professionnel…
Le projet d’équipe reste garant de cette dynamique de valeurs partagées : «c’est çà la manière de
prévenir et de soulager la douleur dans notre service». C’est à travers lui que chacun se sent plus
légitime dans son exercice, sa place, son rôle… Enfin, c’est aussi à travers lui que l’encadrement
médical et paramédical peut bâtir son argumentaire pour renforcer son plan d’équipement et/ou
son plan de formation.

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Ainsi, au travers de la restitution des étapes qui nous ont permis localement d’optimiser le parc
matériel, l’ergonomie au travail, le compagnonnage, la formation… l’objectif poursuivi par ce
témoignage d’expérience rapprochant projet de soin (attention focalisée côté patients) et projet
social (attention focalisée côté soignants) vise principalement à aider à transposer, quel que soit
le contexte de travail, les opportunités à saisir ou à créer pour faire en sorte que la prévention des
douleurs induites soit partie prenante de notre quotidien, par delà les contraintes subies ou
générées.
2/ Genèse du projet
Tout projet a une histoire. Trois principaux axes ont guidé notre conduite de projet alliant
intentionnalité du soin et santé au travail :
- un profil des besoins en soins des personnes hospitalisées : de plus en plus âgées, dépendantes
et malades3 s’associant avec un degré de compréhension, d’observance et de compliance aux
soins variable selon l’environnement et les facultés de mémorisation restantes, où tout peut faire
mal et n’importe quand…
- un profil des soignants exerçant en gériatrie : soumis à une station debout prolongée, une
activité répétitive de soins d’entretien de la vie nécessitant transferts et mobilisations au lit (seul
ou en binôme) et présentant une pyramide des âges élevée puisque plus des 3/5 exercent leur
activité depuis plus de 20 ans…
- un projet de reconstruction d’établissement visant à conduire notre hôpital vers le 21ème
siècle, notamment en jouant sur l’architecture et l’utilisation des évolutions technologiques
adaptées au grand handicap…
Plusieurs démarches parallèles ont vu le jour, portées par un cadre, un administratif, un groupe,
une direction, relayées par des aides soignants, des kinésithérapeutes, des usagers… Et c’est
d’ailleurs fort intéressant de constater que, lorsque l’on écoute les «anciens» professionnels
toujours en poste aujourd’hui raconter cette évolution, la «paternité» des actions engagées à
l’époque, même si elle semble appartenir plus à certains qu’à d’autres… reflète toujours un même
sens d’action fait de convictions et d’attentions à l’autre (patient – soignant), trouvant la synergie
3 L’âge moyen est actuellement de 85 ans pour une DMS de 54 jrs en SSR et de 1022 jrs (32 mois) en SLD, 79 % relevant des GIR 1 et 2 (36% /
44%).

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interdisciplinaire nécessaire pour se faire entendre. Ainsi, l’ancrage du projet repose sur un
double objectif d’amélioration continue tant des conditions de travail préservant le capital
humain lors des multiples manutentions/mobilisations que de la qualité des soins produits,
notamment concernant les douleurs induites par la mobilisation et ses répercussions sur le confort
des patients très âgés accueillis.
Outre la ténacité des piliers porteurs de la dynamique - qu’il faut savoir identifier, faire se
rencontrer et se concerter notamment pour repérer qui est le mieux à même d’argumenter quoi, à
quel moment et auprès de qui - l’une des clés de la réussite de ce projet repose sur sa démarche
négociée avec et pour ses acteurs préparant le changement. De plus, si on se réfère aux principes
de l’analyse stratégique ou systémique, on peut remarquer que :
- la mobilisation complémentaire de la Direction des soins, de la Direction des Relations et
Ressources Humaines, de la Cellule projet et de la Direction de l’hôpital, a fixé le démarrage
des plans d’amélioration qualité qui vont suivre….
- la mutualisation des vœux exprimés au sein des instances a permis d’étayer une
argumentation solide à partir des audits réalisés, notamment le vœu du CHSCT (sous l’angle
de l’analyse des risques professionnels et des conditions de travail) et celui commun du
Comité de lutte contre la douleur et de la Commission des Soins (sous l’angle de l’analyse
des facteurs de risque de douleurs et des pratiques professionnelles) …
Pour illustration, voici les principaux audits sur lesquels se sont appuyés les argumentaires et/ou
recherches de solutions à apporter, aidant à faire coïncider confort du patient et confort du
soignant…
Tout d’abord en 1993, un audit autour de la réalisation de la toilette au lit et de la plus value de
l’utilisation du chariot douche pour les soins d’hygiène ou de plaies fixe les contraintes
soignantes et les besoins des patients, notamment rétractés ou douloureux lors de ces soins.
L’audit de 1995 concernant les circonstances de survenue de douleur met en évidence une
prévalence notable lors de l’installation et de la mobilisation des personnes âgées au décours des
soins de base (toilette, change, installation au lit, transfert au fauteuil…) complétant les résultats
précédents autour des limites et des avantages du chariot douche tant pour les soins d’hygiène, de
détente grâce à l’eau, mais aussi pour les soins cutanés plus complexes…

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En 1996, le constat du coût de l’absentéisme pour troubles musculo-squelettiques (TMS) liés à la
manutention des patients (4180 jours d’absence = 382 000 euros) permet d’en mesurer
l’incidence sur l’organisation quotidienne du travail, tant directement pour les professionnels en
cessation d’activité que pour ceux au travail.
En écho, l’audit de 1997 consacré au port de charge démontre une fréquence de 3 300
manutentions de patients quotidiennes représentant pour l’ensemble de l’hôpital un poids
journalier à soulever de 182 tonnes, soit un poids moyen par soignant de 2 tonnes par jour,
résultat justifiant à lui seul la nécessité d’une politique de prévention en regard…
3/ Choix stratégiques et d’opportunité
Remarque : ne sont restitués ici que ce qui a directement trait à l’optimisation des ressources
matérielles et humaines directement en lien avec la mobilisation des patients.
Les choix stratégiques retenus à terme reposent sur deux opportunités :
• l’opportunité d’obtenir en 2000 un budget dédié à la prévention des TMS dans le cadre du
Contrat local pour l’Amélioration des Conditions de Travail.
Ainsi, en étroit partenariat avec la médecine du travail et la DRH, la formalisation de notre projet
local Ergonomie et Référents manutention4 rendant compte du suivi des TMS, des axes
d’amélioration d’utilisation des matériels et postures ergonomiques lors des soins nous a permis
d’obtenir le budget nécessaire pour :
- accroître notre parc de draps de translation facilitant le transfert au lit ou au brancard
- financer la formation de 8 référents manutention dont le rôle et l’impact sur la réussite du projet
seront illustrés plus loin (budget de 9200 euros /10 jours).
• l’opportunité de contribuer au choix des matériels des futurs locaux
Ainsi, en parallèle, le choix définitif des équipements de manutention s’est effectué :
- à partir des études précitées et du partage d’expériences avec d’autres établissements
visités…
4 Elaboration du projet confié à Didier SCEOSOLE, Aide Soignant impliqué dans le suivi des conditions de travail depuis 1995, devenu depuis Ergonome
pour l’établissement et le GHU Ouest APHP.