Anatomie des poumons

Anatomie des poumons
Pr. LOUCHI
Introduction
 Les poumons sont des organes pairs et
asymétriques. Contenus chacun dans une
cavité pleurale , ils occupent latéralement la
cage thoracique.
 C’est l’organe où siège le phénomène de
l’hématose assuré par la membrane alvéolocapillaire interposée entre l’air inspiré au
travers de l’arbres trachéo-bronchique et le
sang véhiculé par la petite circulation.
3 volets
 ANATOMIEDES POUMONS
 TRACHEE ET DE LA CARENE
 RAPPORTS DES POUMONS
 ANATOMIE DE LA
TRACHEE ET DE LA
CARENE
PLAN
 Anatomie descriptive:
1) trachée cervico-thoracique
2)bifurcation trachéale
3)constitution anatomique
 Rapports
 Vascularisation, innervation.
LA TRACHEE
 Conduit cylindrique aplati en arrière,
étendu du larynx à la carène, il est en
fait constitué de 3 entités anatomochirurgicales :
 la trachée cervicale située à la partie
antérieure ant inférieure du cou, elle
s’étend de C6 à D2 , elle se continue au
niveau de l’arifice sup du thorax par :
 la trachée thoracique qui s’étend de D2
à D5 qui descend dans le médiastin
avant de se bifurquer au niveau de D5
an 2 bronches souches, c’est :
 la carène.
 En effet, cette distinction est capitale,
car chaque entité nécessite une
stratégie opératoire différente
physiologie :
 son rôle physiologique réside en la
conduction, humidification ,et
réchauffement de l’air avec captation
des particules inhalées.
La Carène
 la trachée thoracique au niveau de T5
va se bifurquer en 2 bronches souches
qui s’écartent à un angle de 70°. C’est
la carène.
 la bronche souche dte: est courte,
faisant 3cm de long sur 14mm de
diamètre. Elle présente un trajet
oblique en bas, en arrière et en dehors,
faisant un angle de 25° / la verticale.
 É tant plus verticale, plus
courte et plus grosse que la
bronche souche gauche, la
B.S.D est la bronche des
erreurs d’intubation et des
Corps Etrangers.
CONSTITUTION ANATOMIQUE
 les anneaux trachéaux ont la forme
d’un fer à cheval.
 ils sont séparés les uns des autres par
les ligaments annulaires
 constituée par 2 tuniques :
*tunique fibro-musculocartilagineuse = externe ; réunie en
arrière par une lame fibreuse=
membraneuse
*et une tunique interne: muqueuse
sécrétoire formée par un épithélium
glandulaire cilié.
 Rigidité et qualité de leur paroi font des
bronches et de la trachée des conduits
facilement reconnaissables à la
palpation et aptes à la suture
1)trachée cervico-thoracique: (diapo14)
 centrant la loge viscérale du cou ,elle
s’étend du Cartilage cricoide au niveau
de C6 à la fourchette sternale au niveau
de D2.
Elle répond en avant, et de la profondeur
à la superficie à
 l’isthme thyroïdien que l’on doit
refouler ou sectionner lors des
trachéotomies hautes.
 les muscles infra-hyoidiens à savoir : le
muscle sterno-thyroidien et le muscle
sterno-cleido-hyoidien qui délimitent le
classique losange de la trachéotomie
 elle répond en arrière et sur toute sa
hauteur à l’œsophage qui est
légèrement dévié à gche. Dans l’angle
oeso-trachéal gche, remonte le nerf
récurrent gche. Par contre le nerf
récurrent droit ne contracte qu’un
rapport lointain avec le bord post droit
de la trachée.
elle répond latéralement et de la profondeur à
la superficie à :
 les lobes thyroïdiens.
 les paquets jugulo-carotidien avec le
pneumogastrique.
 le muscle omo-hyoidien et le muscle sternocléido-mastoïdien ,dont les aponévroses
avec celles des muscles infra-hyoidiens sont
réunis au niveau de la ligne blanche du cou
La trachée thoracique
 faisant suite à la portion cervicale, elle
se termine au niveau de D5 à dte de la
ligne médiane par la carène
 elle répond en arrière et sur tte sa
hauteur à l’oesophage
 elle répond en avant et latéralement
aux gros Vx à savoir :
*la crosse de l’aorte qui croise la partie
basse de la trachée en avant et à gche
*la veine cave sup ,la veine azygos et le
tronc innominé qui épousent le bord
droit de la face antérieure.
* et le tronc artériel brachio-céphalique
qui croise à son origine la trachée en
avant et à doite.
*et le nerf récurrent gche qui remonte ds
l’angle Oeso-Trachéal
La bifurcation trachéale
 elle répond en arrière à l’œsophage
 en avt, elle répond :
* à dte à l’artère pulmonaire droite et la
vcs
*à gche: à l’aorte ascendante et le nf
récurrent gche qui naît sous la crosse
de l’aorte.
Vascularisation
 1Vascularisation art de la trachée:elle
est assurée par 2 SYSTEMES
* droit qui est costitué lui
meme de 2 systèmes : (diapo19)
 -un système descendant, né de l’art
thyroïdienne inf. qui naît elle même du
tronc thyro-bicervico-scapulaire droit
issu de l’artère sous Clavière droite. Ce
système descend jusqu'à la carène.
 et un système ascendant né de l’art
bronchique dte.
 ces 2 systèmes ne présentent aucune
anastomose
 •Gauche ( diapo20)
 il est largement anastomosé
 il constitue une véritable arcade
artérielle alimentée de haut en bas par :
*art thyroidiene inf gche
*art sous clavère gche
*art thyroïdienne moy de Naubauer
Vascularisation terminale
 Elle est assurée par des branches
intercartilagineuses transverses
anastomosées longitudinalement au
niveau de chaque ligament annulaire.
Vascularisation veineuse de la trachée :
 Les veines de petit calibre se jettent ds
les veines thyroïdiennes inf et ds les
veines oesophagiennes.
*artérielle :
 elle est assurée par 3 artères
bronchiques :
- une artère bronchique dte: ( diapo 24)
*née de la partie terminale de la crosse
aortique
*puis elle passe en avant de la BSG
*puis en arrière de la BSD
-2 Art bronchiques gches (sup et inf)
nées plus bas que la droite sur l’aorte
ascendante par un tronc commun avec
la 4e IC et rejoignent la face post de la
BSG.
Les veines de la bifurcation
*veineuse :(diapo26)
*elle est assurée par 2 veines
bronchiques droites et gches qui sont
issues de réseaux interannulaires et se
jettent:
 à gche au niveau de la veine
hémiazygos sup.
 et à dte au niveau de la grde veine
azygos .
Les lymphatiques
 elles sont satellites des veines et
cheminent au niveau des espaces inter
trachéo-bronchiques puis ds les
chaînes latéro trachéales surtt droites.
 Ceci explique la possibilité d’extension
droite des néoplasies inf gches
Innervation
 assurée d’une part par les nerfs
trachéaux qui proviennent du vague( à
dte) et du récurrent à gche
 et d’autre part des 5 premiers
ganglions sympathiques thoraciques.
 ils sont Disposés en 2 plans:ant et post
qui constituent des plexus largement
anastomosés.
2éme Volet
ANATOMIE
CHIRURGICALE DES
POUMONS
Configuration externe
a) forme :
 les poumons ont la forme d’un demi-cône
irrégulier
b) coloration :
 rosée chez le sujet jeune, et tacheté de
dépôts pigmentaires chez le sujet âgé.
c) poids :

 le poumon droit(700 g) est plus volumineux
que le poumon gauche(600 g)
d)consistance :
 molle et spongieuse
 sa résistance aux phénomènes de
distension-retraction (compliance) peut
être mesurée et modifiée en cas de
pathologie (fibrose pulmonaire)
 ceci explique également la possibilité
de rétraction du poumon sur lui meme
lors d’un pneumothorax
e)structure :
schématiquement le poumon apparaît
constitué de :
 la ramification de l’arbre bronchique depuis
le hile jusqu'à la périphérie
 trame vasculaire fonctionnelle(vx pulm.) et
trophique (vx bronchiques et lymphatiques)
 un tissu conjonctivo-élastique, constituant la
charpente fibr
f) configuration externe :
on décrit au poumon :
 2 faces : costale et médiastinale
 3 bords : ant , post , et inf
 1 base
 1 sommet
Les faces
*latérale ou costale :
 elle est fortement convexe, elle répond
à la paroi chondro-costale et en arrière
aux flancs de la colonne vertébrale
 elle est barrée par le trajet de
scissures pulmonaires :
-poumon droit :elles sont au nombre de
2:
 grande scissure oblique en bas et en
avant séparant le lobe inf des lobes sup
et moyen
 petite scissure se détachant en avant et
au milieu de la grde scissure délimitant
le lobe sup du lobe moy.
-poumon gche :
 qui présente une seule scissure fortement
oblique en bas et en avant délimitant le lobe
sup gche du lobe inf gche.
 A noter, une possibilité de variations des
scissures ds leur nbre,et aussi ds leur
profondeur, isolant + ou – complètement les
lobes et rendant +ou- aisé le tps
parenchymateux d’une exérèse pulmonaire
*médiale ou médiastinale : ( diapo 35)
 elle est sensiblement plane, elle présente à sa partie
moyenne une dépression cratériforme qui
correspond au hile pulm. où s’épanouissent les
différents constituants du pédicule pulmonaire.
 Cette dépression est limitée par la réflexion de la
plèvre pariétale ds la plèvre viscérale qui se
prolonge en bas par le ligament triangulaire
 Elle présente également une série de dépressions
correspondant à l’empreinte de divers constituants .
Le Hile du poumon
DROIT :
 Il présente une forme ovalaire
présentant 3 régions : ant ,post, et inf.
 Il comporte ds sa région ant l’artère
pulmonaire droite et la veine
pulmonaire supérieure, ds sa région
post il comprend la bronche souche
droite, et ds sa région inf in comporte
la veine pulmonaire inf
GAUCHE :
 Le hile pulmonaire gauche est plus
haut situé et plus central
 Il comporte les même éléments artérioveineux disposés de la même façon
sauf que l’art pulmonaire gche
surcroise la BSG.
BASE
 Concave reposant sur la coupole
diaphragmatique et barrée
transversalement par la scissure
oblique séparant en arrière le lobe inf
du lobe moyen à droite et du lobe sup à
gche
BORDS :
On décrit au poumon 3 bords :
 bord ant : sépare la fac costale de la
face mediastinale en avant
 - à droite : interrompu par la scissure
horizontale
- à gche : fortement échancré
dessinant l’incisure cardiaque
 bord post : sépare la face costale de la
face médiastinale en arrière
il est interrompu par la scissure oblique
 bord inf : circonférentiel délimite la
base du poumon , on lui reconnaît 2
portions :
-lat et post plongeant ds le
recessus costo diaphragmatique
- médial et ant
La segmentation pulmonaire
 Chaque poumon présente une
segmentation calquée sur la division
bronchique
 A- L’ARBRE BRONCHIQUE :
 La trachée se divise au niveau de T5 en
2 bronches souches droites et gauches
qui vont s’orienter de façon différente
* à droite :
 la BSD est courte et presque verticale d’où
une migration élective des CE
 elle donne très rapidement une bronche
lobaire sup. qui empreint un trajet n haut et
en dehors se divisant rapidement en 3
branches segmentaires distinctes : apicale,
dorsale et ventrale.
 après la naissance de la bronche lobaire
supérieure le tronc bronchique prend le nom
de TRONC INTERMEDIAIRE dont le trajet est
assez long avant de se diviser
 Le tronc intermédiaire se divise en
bronche lobaire moyenne en avant et
en bronche nelsonienne(ou bronche de
segment apical du lobe inf) en arrière
avant de se terminer en tronc des
basales qui va se ramifier en 4
bronches : ventral, latéral, dorsal,
médial)
 La BSG est plus longue te plus horizontale
 passe sous la crosse de l’aorte et de
divise en 2 branches : une bronche
lobaire sup qui empreinte un trajet en
haut et en dehors et une bronche
lobaire inf qui suit la même direction.
 la bronche lobaire supérieure se divise elle même en
2 bronches :
*bronche culminale ventilant le culmen qui se
divise en 2 rameaux : ventral et apicodorsal
*bronche lingulaire ventilant le lingula qui se
divise également en 2 rameaux : cranial et caudal
 la bronche lobaire inf donne en arrière une bronche
nelsonnienne avant de se terminer en tronc des
basales qui se ramifie en 3 rameaux uniquement
ventilant les segments homonymes, l’interne
n’existant pas à gche.
 les bronches segmentaires ( diapo48)
vont donnent ensuite par division
dichotomique des bronches sous
segmentaires, qui par divisions
successives donnent des bronches sus
lobaires ventilant chacune un lobule
pulmonaire.
 En intra lobulaire : les bronches sus
lobulaires vont se continuer à l’intérieur du
lobule par les bronchioles terminales puis
respiratoires puis sacs alvéolaires et
alvéoles. On note l’absence de pièces
cartilagineuses en intralobulaire(bronches
<1mm de diamètre
La configuration externe
 La Cext des br. extra pulmonaires est
analogue à celle de la trachée
 À l’intérieur du poumon, les
br.deviennent circonférentielles, les
anneaux cartilagineux étant remplacés
par des plaques qui disparaissent
ensuite ds ls br.de 1mm de diamètre
La segmentation pulmonaire
 Les lobes pulmonaires sont subdivisés
en seg représentant une unité
ventilatoire fonctionnelle
 Les segments ne sont pas séparés par
un plan scissural mais par un plan
fibro-élastique contenant les
br.veineuses pulmonaires qui guident
les exérèses chir.segmentaires.
 les segments pulmonaires vont
correspondre aux divisions
bronchiques lobaires si bien que l’on
peut dénombrer :
*poumon droit
 au niveau du lobe sup : 3 segments : apical,
dorsal et ventral
 lobe moy : 2 segments : médial et latéral
 lobe inf : constitué de 2 parties :
*segment sup ou segment de Nelson
ou segment de Fowler
*segment inférieur ou pyramide basale
qui se divise en fonction de la division
bronchique en 4 segments : ventral, lat,
dorsal et médial.
*poumon gauche : (diapo54)
 le lobe sup gche est constitué de 2 parties :
*une partie sup ou CULMEN lui meme
constitué de 2 segments : un segment
ventral et apico dorsal
*une partie inf ou LINGULA constitué de 2
segments : sup ou cranial, inf ou caudal.
 le lobe inf gche : formé d’un segment sup ou
apical du lobe inf et un segment inf ou
pyramide basale qui se divise en 3 sous
segments, le médial n’existant pas.
Le lobule pulmonaire
 Il représente l’unité fonctionnelle du
poumon, son volume est de 1 mm3
 Sa structure d’ensemble est la suivante :
 *la ramification de la bronche intra
lobulaire occupe la partie centrale du lobule ,
elle est accompagnée par une artériole
pulmonaire (l’artère lobulaire) qui se ramifie
formant un réseau capillaire artériel ds le
tissu conjonctif de l’alvéole.
 *le réseau capillaire artériel se poursuit
ensuite par un réseau capillaire veineux
qui va confluer pour former les veines
bronchiques qui vont cheminer à la
périphérie du lobule.
 Ces dernières constituent un repère
important pr le repérage du plan de
clivage inter segmentaire.
La vascularisation pulmonaire
Le poumon bénéficie d’une double
vascularisation:
 fonctionnelle assurée par les vx pulm:
-les art pulm. Apportent au niveau des
alvéoles un sang désaturé en O2
-les v.pulm.drainent le sang enrichi en O2
 nutritive: assurée par les vx bronchiq et par
les lymphatiques
 Il est impo de signaler que l’existence de
nombreuses variantes anato est à l’origine
d’accidents vasculaires au cours de la chir.
 Vascularisation fonctionnelle
Les artères pulmonaires :
 Elle donnent naissance à des collatérales,
généralement satellites des bronches a qlq
exceptions près:
-artères segmentaires nées directement du
tronc artériel
-art. multiples pr une bronche
-variation de distribution
 Le tronc de l’Artère Pulmonaire Droite
présente à décrire:
*segment pré pédiculaire: transversal
présentant un trajet rétro aortique et
rétro cave
*segment pédiculaire: l’Artère
Pulmonaire Droite rejoint l`arbre
bronchique juste au dessus de l`origine
de la bronche lobaire sup.
 elle pénètre ensuite au fond de la
scissure oblique ou elle décrit 1 large
courbure concave en bas et à gche ,en
sur croisant la Bronche Lobaire
moyenne en contournant le tronc br.
Lui étant successivement antéro lat.,
lat. puis post.
Les veines pulmonaires
*A dte il existe 2 veines pulmonaires:
 Veine Pulmonaire Supérieure:
- située complètement en avant du tronc
art
- constituée par la confluence de 2
racines:Veine Lobaire Sup qui draine le
lobe sup et la veine lobaire moyenne
qui draine le lobe moyen
 Veine Pulmonaire Inférieure:
-située à la partie sup du ligament
triangulaire
- elle est totalement indépendante du
plan bronchique et très superficielle
- formée par 2 racines: postérieure qui
draine le nelson et inf qui draine la
pyramide basale
La vascularisation nutritive
*LES VX BRONCHIQUES :
 Les artères bronchiques:
Elles assurent la nutrition des parois bronchiques.
elles cheminent ds le tissu péribronchique
 Au nv du hilepulm dt:
- elle est située sur un plan rétro bronchique droit
- née d’un tronc commun avec la 4ème Intercostale
- Croise la ligne médiane an arrière de l’œsophage
 Les veines br: (diapo 77/79)à droite
comme à gauche, elles sont disposées
en 2 groupes:
*pré bronchique tributaire d’une veine
pulmonaire
*rétro bronchique tributaire de la veine
hémiazygos à gauche et la veine
azygos à droite.
 au niveau du hile pulmonaire gauche :
- il existe 2 artères bronchiques droites :
*sup surcroise en général la bronche et
devient ant
*inf reste post à la bronche
 disosés en 3 groupes: (diapo 81)
-ant: pré veineux, pré artériel, pré
bronchique
-post: rétro bronchique
-inf: sous bronchique
Les lymphatiques
 et drainés par 3 groupes de nœuds
principaux :
-nœuds médiastinaux ant. Ant.
-nœuds médiastinaux latéro-trachéaux droits
et gauches
-nœuds médiastinaux trachéo-bronchiques
sup et inf : ces derniers sont communs aux 2
cotés et qui sont drainés par les nœuds
latéro-trachéaux droits.
Innervation : (diapo 85)
-Les nerfs bronchiques proviennent de:
 nf vague à droite
 du récurrent à gche
 et des contingents sympatiques issus
du ganglions cervical inf, 2ème 3ème et
4ème ganglions thoraciques
- ils sont Disposés en 2 plexus ant et
post
 ils assurent l’innervation motrice des
muscles lisses des bronches, vasomotrice pr
les vaisseaux, et sensitive pr la muqueuse
 il est à signaler que le parenchyme
pulmonaire est privé d’innervation sensitive,
ce qui fait que les processus pathologiques
pulmonaires restent longtemps
asymptomatiques.
Volet 3
 PARIETAUX
 INF DIAPHRAGMATIQUES
 SUP
 INT MEDIASTINAUX