uestion4 - PancreasNet

19
?
SITUATION du pancréas
4
18
Q
>En raison de son petit volume et de sa situation très profonde, le
pancréas n’est pas palpable à “ventre fermé”, contrairement au foie.
Même en cas de tumeur pancréatique, celle-ci n’est généralement
pas assez volumineuse pour être perçue à travers la peau. Seul le
chirurgien pourra palper le pancréas pendant une intervention, après
l’avoir dégagé de tous les organes qui l’entourent.
>Sur une radiographie simple de l’abdomen, le pancréas n’est pas
visible.
>En échographie, le pancréas peut être visualisé, mais son examen
n’est complet que dans 60 à 70 % des cas.
•Un examen partiel est d’autant plus fréquent que le sujet est en sur-
poids. Il faut au radiologue du temps, de la patience et de la minu-
tie pour pouvoir voir correctement cet organe profond et petit.
•L’échographie ne permet pas non plus de voir de petits détails et
notamment une petite tumeur.
>Au cours d’une endoscopie digestive (aussi appelée improprement
fibroscopie), seul l’intérieur de l’estomac et du duodénum est vu,
mais pas ce qui est autour : le pancréas ne peut donc être visualisé.
On ne peut voir que :
•L’orifice commun des canaux pancréatique et biliaire, l’ampoule de
Vater (voir Q 1) et encore, difficilement.
•Des déformations de la paroi de l’estomac et du duodénum par un
pancréas hypertrophié ou tumoral.
>En conséquence, il est donc nécessaire de recourir à des techniques
plus sophistiquées (scanner ou IRM) pour bien visualiser le pancréas.
Le pancréas, organe profond et petit, n’est
jamais palpable.
Il n’est pas non plus visible sur les radio-
graphies simples ou par endoscopie.
Il est difficile à visualiser en totalité par une
simple échographie.
uestion 4Quels moyens simples
pour explorer et visualiser
le pancréas ?
Vésicule
biliaire
Duodénum
Foie
Rate
Estomac
Aorte
Veine cave
inférieure
Pancréas
Droite Gauche
Veine
porte
Références scientifiques
• Vilgrain V, Menu Y.
Imagerie du foie, des voies
biliaires, du pancréas et de la
rate.
Médecine-Sciences.
Flammarion, Paris 2002.
Doc Maladies du Pancréas LABO 15/09/06 9:21 Page 18

suite
21
?
5
20
QPancréas et scanner :
que savoir d’utile ?
La première chose à savoir est qu’il est totalement impossible de raisonner
sur une maladie pancréatique sans disposer d’un scanner d’excellente
qualité technique. Le scanner est l’examen roi pour cet organe ! Il permet
de le voir en totalité, dans tous les cas.
>Conditions techniques
Un “bon” scanner du pancréas nécessite le choix d’un radiologue habi-
tué à cette exploration et que celui-ci règle correctement son appareil
pour que les coupes soient aussi fines que possible et que les clichés
soient pris au bon moment. Cette situation n’est pas si fréquente et on
est souvent amené à refaire un examen pour en parfaire la qualité.
>Réalisation
Un “bon” scanner du pancréas comporte :
•Une série de clichés faite avant l’injection d’un produit de contraste.
•Et deux séries après injection (injection d’iode intraveineux qui se
traduit par une bouffée de chaleur souvent désagréable pour le
malade).
•Les coupes les plus fines ne doivent pas dépasser 3 mm d’épaisseur.
Il est possible de zoomer certains clichés et de les centrer sur le
pancréas.
>En pratique
Pour passer un scanner il faut :
•Etre à jeun.
•Signaler au radiologue, avant l’examen, si l’on est allergique à l’iode
ou diabétique, des précautions particulières devant être prises.
•Juste avant l’examen, le radiologue demandera au malade de boire un
peu d’eau pour que l’estomac soit bien visible et séparé du pancréas.
>Résultats
Les appareils les plus modernes permettent de voir le pancréas avec
des détails de l’ordre de 5 mm de diamètre. Les rapports du pancréas
avec les organes et les vaisseaux adjacents sont bien visibles mais
nécessitent parfois une certaine gymnastique intellectuelle pour les
reconstituer dans l’espace. En effet, le scanner ne fait que des
coupes situées dans un seul plan. Les premières générations de
uestion 5
SCANNER de l’abdomen
(coupe frontale)
Droite Gauche
Foie
Pancréas
Cœur
Intestin
Vessie
Doc Maladies du Pancréas LABO 15/09/06 9:21 Page 20

suite
23
?
SCANNERS normaux du pancréas
(coupes transversales) 5
22
Q
scanner ne permettaient de ne faire que des coupes parfaitement
horizontales alors que les nouvelles générations réalisent des coupes
dans tous les plans nécessaires.
>Interprétation
L’ analyse des clichés eux-mêmes est nécessaire par le médecin
spécialiste qui ne se contentera pas de la simple lecture de la feuille
du compte-rendu. En effet, l’imagerie du pancréas est difficile et des
radiologues non spécialisés peuvent être moins affûtés qu’un radio-
logue, un gastroentérologue ou un chirurgien spécialiste de cet organe.
>Apport
Le scanner est essentiel dans le diagnostic et le suivi des pancréatites
et des tumeurs pancréatiques. Par exemple, dans la majorité des cas,
le scanner permettra à lui seul de déterminer si une tumeur est opérable
ou non.
>Inconvénients
Ils sont doubles :
•Le scanner est fondé sur les rayons X et entraîne une irradiation
non négligeable : on ne peut le répéter inconsidérément.
•Le scanner ne permet pas une visualisation des canaux du pancréas
et des toutes petites tumeurs inférieures à 5 mm de diamètre.
Ces deux inconvénients sont palliés par l’IRM et l’échoendoscopie
(voir Q 6 et 7).
uestion 5Pancréas et scanner :
que savoir d’utile ?
Références scientifiques
• Paspulati RM.
Multidetector CT of the
pancreas.
Radiol Clin North Am
2005;43:999-1020.
Le scanner est un examen essentiel pour
le diagnostic et le suivi des maladies du pan-
créas.
Il permet de voir la totalité du pancréas et
ses rapports avec les organes voisins.
Un “bon” scanner nécessite un “bon”
radiologue et un “bon” matériel.
Droite Gauche
Estomac
Foie
Coupes
passant
au niveau :
• de la queue
et du corps
du pancréas
• du corps du
pancréas
• de la tête du
pancréas
Pancréas
Rein gauche
Rate
Colonne
vertébrale
Pancréas
Pancréas
Intestin grêle
Rein gaucheRein droitDuodénum
Vésicule
biliaire
Doc Maladies du Pancréas LABO 15/09/06 9:21 Page 22

25
Références scientifiques
• Pamuklar E, Semelka RC.
MR imaging of the pancreas.
Magn Reson Imaging Clin N
Am 2005;13:313-30.
?
6
24
QPancréas et IRM :
que savoir d’utile ?
>Contrairement au scanner, l’IRM (imagerie par résonance magnétique)
n’est pas fondée sur les rayons X mais sur le champ magnétique
•Avantage : c’est un examen absolument inoffensif.
•Inconvénient : il faut pouvoir rester assez longtemps (entre 20 et 40
minutes) enfermé dans un long tube en bougeant le moins possible
et dans une ambiance assez bruyante (on place le plus souvent des
bouchons dans les oreilles du malade). Claustrophobes s’abstenir !
•Précaution pratique : même s’il faut être à jeun, il n’est pas interdit
de prendre un calmant avant l’examen pour rester paisible.
•Précaution technique : juste avant l’examen, certains radiologues
font manger un peu de myrtilles écrasées. Ceci permet d’étudier le
pancréas sans être gêné par l’estomac (qui devient alors invisible
sur les clichés).
>Par rapport au scanner, en dehors de l’absence de rayons X et d’allergie
au produit utilisé, l’IRM a d’autres avantages et inconvénients
•Avantages : le principal est la possibilité de voir parfaitement le
canal du pancréas, ses arborisations ainsi que le canal biliaire. En
bref, les liquides stagnants ou à faible débit apparaissent en blanc
sur fond noir. Les liquides biliaire et pancréatique s’écoulant très
lentement, ils rendent visibles les canaux qui les contiennent. On
pourra voir ainsi les rétrécissements, les élargissements, les blocages
ou les corps étrangers (calculs par exemple) situés à l’intérieur
de ces canaux. Ceci est rendu possible par la qualité des appareils
et surtout par les progrès réalisés dans les logiciels de traitement
des images.
•Inconvénient technique : une moins bonne résolution spatiale de
l’examen, c’est-à-dire que des détails de petite taille seront plus
difficiles à voir que sur le scanner.
•Inconvénient économique : l’Etat français a considérablement freiné
l’extension du parc des appareils d’IRM. De ce fait, cet examen est
peu disponible et cher et les délais d’attente sont longs. Enfin, peu
de radiologues sont capables de réaliser une IRM pancréatique de
très bonne qualité.
>Indications : la meilleure indication de l’IRM est la suspicion de maladie
des canaux biliaire ou pancréatique
uestion 6
L’IRM est moins précise que le scanner
mais permet une visualisation inégalée des
canaux pancréatique et biliaire.
Elle est anodine, mais il ne faut pas être
claustrophobe.
Son accès en France est malheureusement
encore trop restreint.
Vésicule
Estomac
Rate
Foie
Rein droit
Pancréas
Vertèbre
Rein gauche
IRM normale (coupes fines)
Doc Maladies du Pancréas LABO 15/09/06 9:21 Page 24

27
Références scientifiques
• Varadarajulu S, Eloubeidi MA.
The role of endoscopic
ultrasonography in the
evaluation of pancreatico-
biliary cancer.
Gastrointest Endosc Clin N
Am 2005;15:497-511.
?
7
26
QQu’est-ce que
l’échoendoscopie ?
L’échoendoscopie (EE) est un examen hybride tenant à la fois de
l’échographie et de l’endoscopie.
>La technique
•Le problème : l’échographie est l’examen qui a la meilleure précision
spatiale (résolution). Cependant, l’échographie classique ne permet
pas un examen précis du pancréas, notamment parce que les
rayons ultrasonores émis par l’échographe doivent traverser la
peau, la graisse, les muscles et les organes situés autour du pancréas
avant d’atteindre leur cible (voir Q 4). De plus, la progression des
ultrasons est bloquée par les gaz, qui sont abondants dans la cavité
abdominale. Pour toutes ces raisons, l’examen du pancréas dans
son ensemble est rarement possible par échographie classique.
•La proposition : placer une sonde d’échographie à l’extrémité d’un
endoscope (cet appareil qui permet d’explorer le tube digestif de
l’intérieur). Introduit par la bouche, il est descendu jusque dans
l’estomac et le duodénum. La sonde d’échographie n’est ainsi
séparée du pancréas que par l’épaisseur de la paroi digestive, c’est-
à-dire 2 à 3 mm.
>Intérêts
•La visualisation : on peut examiner le pancréas dans sa totalité et
bénéficier de la résolution spatiale de l’échographie permettant de
visualiser des détails de l’ordre du millimètre, une précision inégalée
par les autres examens d’imagerie. L’appareil sera positionné :
- dans l’estomac, pour examiner le corps et la queue du pancréas ;
- dans le duodénum, pour examiner la tête du pancréas.
On peut étudier ainsi, très finement, la structure de la glande pan-
créatique et de ses canaux. Les organes situés à proximité (voie
biliaire, vaisseaux, rate, foie, estomac) et les ganglions sont parfai-
tement vus sur une profondeur d’environ 6 à 8 cm. L’EE en général,
et du pancréas en particulier, nécessite un niveau technique élevé.
•La biopsie : l’EE permet aussi de faire des biopsies du pancréas à
travers la paroi digestive (voir Q 9).
•Par ailleurs, l’EE peut être utile pour des affections non pancréatiques
(œsophage, rectum…).
>En pratique
•Réalisation : c’est un examen long (de 20 à 40 minutes), minutieux,
nécessitant de la part du malade une immobilité totale. C’est aussi
un examen pénible. Il est donc systématiquement réalisé sous
anesthésie générale en France.
•Risques : tout d’abord ceux de l’anesthésie générale. Les autres
risques sont absolument exceptionnels (perforation ou hémorragie
digestive). Ils soulignent néanmoins que l’indication doit être bien
pesée. Il est plus que souhaitable que l’EE ne soit faite que si le
scanner et l’IRM n’ont pas apporté les renseignements voulus.
C’est donc un examen de seconde voire de troisième ligne dans la
démarche diagnostique. On peut s’en passer dans un grand
nombre de cas.
L’ échoendoscopie est une “échographie de
l’intérieur” ; c’est le meilleur examen pour
visualiser le pancréas et sa région.
Cependant, c’est un examen relativement
lourd, réalisé en cas de besoin, toujours après
un scanner, voire une IRM.
uestion 7
Doc Maladies du Pancréas LABO 15/09/06 9:21 Page 26