les escarres en usld et en ehpad - Société de Gérontologie de l`Est

LES ESCARRES
EN USLD ET EN EHPAD
Christine JOUSSELIN
IDE EMPC DU CHU DE BORDEAUX
USLD ET EHPAD : DEFINITIONS
!   Unités de Soins de Longue Durée (USLD)
« Etablissements qui accueillent et prennent en
charge des personnes présentant une pathologie
organique ou une polypathologie, soit active au long
court, soit susceptible d’épisodes répétés de
décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une
perte d’autonomie »
!  Etablissements d’Hébergement pour
Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)
Etablissements accueillant des personnes âgées dont
le maintien à domicile est difficile du fait d’une perte
d’autonomie. Les pensionnaires ne sont pas en phase
aigüe
USLD ET EHPAD : LES MISSIONS
!   Assurer aux patients les soins d’entretien de
la vie, les soins médicaux et techniques, les
soins relationnels, les soins palliatifs
!   Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la
dépendance
!   Elaborer un projet de vie individuel
LE PERSONNEL
USLD
Médecin coordonateur
EQUIPE
MEDICALE Médecins assistants
Internes de garde la nuit
1 IDE / 20 pensionnaires
EQUIPE
1 aide soignante / 6 à 8 p,
PARA
MEDICALE 1 psychologue,
1 diététicienne
Kinésithérapeutes,
1 orthophoniste,
1 ergothérapeute,
1 psychomotricienne
EHPAD
Médecin coordonateur
Médecins traitants
Au CHU de Bordeaux :
présence permanente d’un
médecin
1 IDE coordinatrice
1 IDE / 60 pensionnaires
Des Aides soignants selon
moyens
Au CHU de Bordeaux :
présence de personnel
soignants 24h / 24h et 7j / 7j
mais pas de plateau technique
LES PENSIONNAIRES
USLD
Age moyen 85 ans
Dépendance élevée
Besoin en soin élevé
Prise en charge palliative
Taux de mortalité + de 30%
DMS + de 50 mois
EHPAD
Age moyen 80 ans
Dépendance modérée
Besoin en soin faible
Prise en charge palliative
PREVALENCE DES ESCARRES
EN 2013
Pôle de
gérontologie
clinique
Médecine
Nombre de
patients
Nombre
d’escarres
33
10
(30.3%)
SSR
68
13
(19.11%)
USLD
110
29
(26.36%)
EHPAD
109
17
(15.59%)
TOTAL
378
69
(18.25%)
PREVENTION DES ESCARRES :
LES MOYENS
! 
Evaluation des pratiques professionnelles
!   Création d’un groupe « escarres en gérontologie »
depuis 2001 avec pour objectif d’harmoniser les
pratiques dans la prévention et le traitement des
escarres en respectant les recommandations de
l’HAS.
!   Formation des membres du groupe (binôme IDE/AS
de chaque service + 1CS + 1 diététicienne
+ 1 ergothérapeute + 1 médecin gériatre)
!   Réflexion / mise en place des actions
PREVENTION DES ESCARRES :
LES ACTIONS 1
!   Identification du patient à risque d’escarres
= Score de Braden :
- à l’entrée,
- puis une fois par trimestre
- et à chaque modification de l’état du patient.
!   Mise en place d’actions adaptées et personnalisées
au patient selon facteur(s) repéré(s) dans l’échelle de
Braden
PREVENTION DES ESCARRES :
LES ACTIONS 2
!   Diminuer la pression = Positionnement
- Utilisation de supports adaptés (cales de décubitus, supports
fauteuil…) obtenus par la collaboration avec les services
économiques,
- Traçabilité avec feuille de positionnement commune à tous les
services
Etiquette patient :
NOTER HEURE DANS LA CASE
Position
date
Fauteuil
60°
Fauteuil
30°
Demi
DLD
Demi
DLG
Dorsal
½ assis
Dorsal
30°
Talons
dans
vide
signer
PREVENTION DES ESCARRES :
LES ACTIONS 3
!   Lutte contre le cisaillement
- Formation du personnel / mobilisation du patient dans le lit
- Collaboration avec ergothérapeute pour obtention de fauteuils
adaptés à la morphologie du patient
!   Prise en charge nutritionnelle : élaboration d’un arbre
décisionnel validé par le CLAN en collaboration avec la
diététicienne.
- Suivi nutritionnel (ingestat, poids, bilan sang…)
- Enrichissement de l’alimentation +/- CNO
- Pose de GPE après avis multidisciplinaire et selon volonté du
patient
PREVENTION DES ESCARRES :
LES ACTIONS 4
!   Lutte contre la macération
- Hygiène +++
La prévention des escarres
= prise en charge multidisciplinaire
Efficace, puisque peu d’escarres se constituent pendant le
séjour ( soit motif de placement en USLD, soit
dégradation de l’état du pensionnaire)
TRAITEMENT DES ESCARRES EN USLD
ET EN EHPAD
!   Traitement de longue durée
!   Augmentation du temps du soin = pb en EHPAD
!   L’objectif du soin devra être déterminé en équipe et
en accord avec le souhait du pensionnaire :
Recherche d’une cicatrisation ou soins de confort ?
Des réunions d’éthique peuvent aider à la décision
Soins de confort ≠ ne rien faire
SPECIFICITE DE L’ESCARRE EN GERIATRIE
L’escarre nécessite les bons pansements au bon moment
Mais aussi une prise en charge globale de
la personne âgée,
Y compris des éventuels troubles du comportement
Avant le choix du pansement, l’équipe soignante doit :
- se poser la question de l’objectif du soin,
- s’adapter à l’état clinique souvent instable du patient
- tenir compte des souhaits du pensionnaire
TRAITEMENT DES ESCARRES :
L’EVALUATION GERIATRIQUE
!   Va permettre de connaitre :
- Les facteurs de risque, les comorbidités
- L’état fonctionnel, nutritionnel, social…
=> Estimer l’espérance de vie et la qualité de vie
Prise en charge palliative ou curative ?
Objectif curatif = cicatrisation
Objectif palliatif = soins de confort
TRAITEMENT DES ESCARRES EN GERIATRIE :
REFLEXION ETHIQUE …
Objectifs du soin
Risques du soin
ð Curatif ?
 En fonction de l’objectif
• 
-  Évaluer le risque,
l’efficacité, les effets
secondaires, l’inconfort
GPE ou Sonde nasogastrique?,
recherche ostéite (IRM, biopsie
osseuse), Chirurgie Plastique ?
En fonction de: l’espérance de
vie
l’accord du
patient
 Palliatif ?
•  Contrôle des symptômes
TRAITEMENT DES ESCARRES :
EVALUATION DE LA DOULEUR
!   Si la communication est possible :
- échelle d’auto évaluation, type EVA ou EVS
!   Si trouble de la communication ou de la compréhension :
- échelle d’hétéro évaluation réalisée par l’équipe
soignante, type ECPA.
!   Principes généraux de la prise en charge :
- précaution d’emploi des antalgiques : prise en
compte des fonctions rénale et hépatique du sujet
= prises espacées ou diminuées
- prise en charge globale : douleur +/- Σd confusionnel associé
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU
COMPORTEMENT
!   Chez les personnes démentes, le soin peut être vécu comme une
agression physique : opposition, agressivité, maintien du
pansement difficile,
⇒  Se présenter calmement
⇒  Etablir une relation de confiance (expliquer l’intérêt du soin,
prévenir le patient et négocier avec lui le moment du soin, le
différer si besoin)
⇒  Mettre en place une ambiance favorable (musique, télé,
distraction…hypnose si possible) = accompagnement d’une tierce
personne
⇒  Utiliser des pansements non ou peu adhésifs / respect de la peau
péri lésionnelle en cas d’arrachage (se servir de slip, chaussettes,
bandes… pour maintenir les pansements) plusieurs « couches »
peuvent gêner l’accès
⇒ 
S’armer de patience, et…recommencer !
TRAITEMENT DES ESCARRES : CONDUITE A
TENIR CHEZ LA PERSONNE AGEE
Détersion du tissu
nécrotique
La détersion de la nécrose prévient le
risque infectieux
Pansement adapté à l’exsudat
Gestion de l’exsudat
Risques de macération des berges
Utiliser un protecteur cutané
Eviter les pansements secondaires non
Pansements secondaires remboursés. Attention aux adhésifs
Espacer les rythmes de changements
Diagnostic de l’escarre Ne pas utiliser l’écouvillonnage
infectée
(Surestime le nombre de bactéries)
Traitement de l’escarre Ne pas utiliser d’antiseptiques ou
infectée
antibiotiques locaux
Mesures générales
1. Poursuivre les mobilisations
2. Prise en charge nutritionnelle
3. Prise en charge de la douleur
TRAITEMENT DES ESCARRES EN FIN
DE VIE
!   Objectifs principaux :
- Soins de confort
- Traitement de la douleur
!   Traitement Local :
- Détersion non prioritaire
- Pansement choisi pour espacer les renouvellements
- Gestion des odeurs
!   Traitement général :
- Nutrition en second plan
- Dimension relationnelle des soins +++
CONCLUSION
« Le regard gériatrique » rend la prise en charge
de l’escarre spécifique
!   Décider l’objectif de soins
!   Suivre les directives du patient
!   Évaluer le patient âgé en équipe multidisciplinaire
!   Évaluation gériatrique
!   Évaluation gérontologique
!  IDE, AS
!  mais aussi assistante sociale, Kiné, Ergo,
diététicienne + Psy