Question 3
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PROMOTION DE L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES dans le cadre du programme MobiQual Prévenir, évaluer, Prendre en charge La douLeur chez la Personne âgée cas cLiniQue Monsieur c. 90ans Monsieur c., âgé de 90 ans est hospitalisé en unité de soins palliatifs pour prise en charge d’escarres dans un contexte de fin de vie. il vivait jusqu’à présent à domicile avec son épouse âgée de 93 ans. il a 3 enfants. dans ses antécédents, on retient un cancer de la prostate d’emblée métastatique. HIsTOIRE de la MaLaDIE À domicile, le patient présente une baisse importante de son état général et se grabatise. il développe des escarres, surinfectées et douloureuses. il est alors hospitalisé dans un service de dermatologie. les escarres sont traitées par antibiothérapie et détersion mécanique. Quelques jours plus tard, il retourne à domicile avec le soutien d’un réseau gériatrique. deux jours plus tard, l’organisation des soins n’a pas été mise en place et le patient est hospitalisé en unité de soins palliatifs. À sON aRRIVEÉE DaNs LE sERVIcE il présente : - sur le plan physique : • l’indice de Karnofski est à 20% (grabataire), gir = 2 ; on constate une fonte musculaire importante. il est dénutri, déshydraté, infecté et anémique. • les escarres sont très nombreuses - trochantériennes, sacrées, ischiatiques et talonnières - profondes étendues et fibrineuses. Mr c. dit ne pas être douloureux mais les soins sont longs et appréhendés. - sur le plan cognitif : • le - sur le plan social : • la - sur le plan spirituel : • Mr patient présente quelques troubles cognitifs. famille est très présente les premiers jours de l’hospitalisation. • ses enfants souhaitent un retour à domicile. c. est catholique et très pratiquant. Question 1 : - lors d’une réunion interdisciplinaire, comment définissezvous le projet de soin pour ce patient ? après avoir identifié les facteurs de risque d’aggravation et d’extension des lésions cutanées, que proposez-vous ? Question 2 : - le patient présente une douleur globale ou “total pain” des anglo-saxons. Pouvez-vous définir ses 4 composantes ? 3 3 cas cLiniQue n°3 Question 3 : - Le patient présente une douleur physique. Pourquoi ? comment l’évaluez-vous (quel outil) ? - Le patient dit ne pas être douloureux mais lors des soins il gémit. son traitement comporte sKENaN® 30 mg matin et soir et acTIsKENaN® 5 mg (une gélule toutes les 4 heures). Quelles critiques pouvez-vous apporter à ce traitement et que proposez-vous ? - Malgré les modifications de traitement les soins restent douloureux. Que proposez-vous ? - Le patient reste douloureux et appréhende les soins. Que proposez-vous ? Quelle conduite à tenir pour les soins des escarres ? Question 4 : - Le patient présente une douleur psychique, il est triste, pleure quand il est seul. Que proposez-vous ? Question 5 : - Douleur sociale : les enfants du patient souhaitent que leur père décède à la maison. On rappelle que le premier retour à domicile a été un échec. Que proposez-vous ? Question 6 : - Douleur spirituelle : le patient fait une relecture de sa vie. comment l’aidez-vous ? cas cLiniQue 3.1 Fiche technique formateur Points abordés • Projet de soin et de vie • Prise en charge globale du patient : psychologique, sociale, spirituelle • Prise en charge de la douleur • Réflexion éthique Pistes de réPonses et réfLexions Question 1. - soins palliatifs et réflexion éthique Le patient est au centre de notre réflexion. Il est nécessaire de toujours réfléchir par rapport au patient et non par rapport à la souffrance de la famille et des soignants. Lors d’une réunion interdisciplinaire, il faut savoir se poser des questions : - Que demande le patient ou comment privilégier l’autonomie du patient ? - Quel est le but de la prise en charge ? - Quel est le projet de soin ? - Quelle est la finalité de nos décisions ? - Quels bénéfices et quels risques/principe de bienfaisance et de non malfaisance ? À propos de la prise en charge, l’objectif n’est pas de guérir les escarres mais de faire en sorte que le patient soit le plus confortable possible. C’est pourquoi il est important de détailler les facteurs de risque afin de pouvoir agir sur ces derniers. Parmi ces facteurs on note : - Grabatisation, échelle de Braden, installation sur un matelas nimbus. - Dénutrition, à ce stade l’acharnement nutritionnel - pose d’une sonde naso-gastrique, voie veineuse centrale - n’apportera pas d’amélioration et sera certainement préjudiciable. On privilégie une alimentation plaisir. - Anémie : en soins palliatifs, ce sont les signes cliniques dyspnée, asthénie intense - qui nous feront porter l’indication d’une transfusion. - Infection : le patient est apyrétique. Question 2. - Les 4 composantes de la douleur globale qui doivent être recherchées systématiquement chez tout patient en fin de vie sont : - La douleur physique La douleur psychique La douleur sociale La douleur spirituelle Question 3. - ce patient présente une douleur physique dont il faut comprendre son origine et son mécanisme pour pouvoir la traiter : - Les escarres et les métastases osseuses sont à l’origine d’une douleur nociceptive. - L’alitement entraîne des douleurs musculaires d’ankylose de raideur par excès de stimulation nociceptive, et par mécanismes réflexes moteur et sympathique. - La fin de la vie, l’anxiété sont à l’origine d’une douleur psychique. Évaluation de la douleur : le patient n’est pas toujours très cohérent, on privilégie une hétéroévaluation en choisissant l’échelle comportementale personne âgée (ECPA) qui nous permet de mesurer la douleur en dehors de soins et durant les soins afin d’adapter au mieux le traitement. Cette évaluation doit être faite par 2 soignants, deux fois par jour jusqu’à ce que le patient ne soit plus douloureux. Critique du traitement : les interdoses d’ACTISKENAN® ne doivent pas être données systématiquement. Elles sont utiles pour prévenir les douleurs induites par les soins et calmer les recrudescences de douleur. Plusieurs propositions de traitement sont possibles : - augmenter le SKENAN®, - ou changer de voie en utilisant la voie sous-cutané avec un pousse seringue ou une pompe à morphine. - Il est important d’anticiper et de prescrire des interdoses dont la posologie est de 10 % ou 1/6 de la dose journalière. Si le patient continue à souffrir, on peut augmenter les bolus de morphine. Le patient appréhende les soins, on propose alors d’introduire de l’HYPNOVEL®, benzodiazépine d’action rapide, anxiolytique, amnésie du soin. Si le patient reste encore douloureux, on peut proposer du protoxyde d’azote qui a un effet antalgique (récepteurs NMDA) par une diminution des différents stimuli douloureux. Le traitement de l’escarre : nous sommes en phase palliative. Savoir se poser la question : quels sont les bienfaits et les préjudices des soins locaux pour le patient ? Question 4. 3.1 cas cLiniQue n°3 - nous pouvons proposer le suivi régulier par une psychologue, la mise en place d’un traitement anxiolytique et l’organisation d’un déjeuner du couple dans le studio des familles. Nous demandons également aux bénévoles d’assurer des passages quand le patient est seul dans sa chambre. Question 5. - il est important de discuter de ce problème de retour à domicile (rad) en équipe au cours d’une réunion interdisciplinaire. Nous décidons de rencontrer les enfants du patient pour savoir s’ils sont toujours d’accord pour un RAD car la condition sine qua none du RAD est le souhait du patient et de son entourage. Nous prendrons également contact avec le médecin du réseau de gériatrie. Question 6. - Le patient fait une relecture de sa vie, importance de l’écoute des soignants. Il a les visites régulières de l’aumônier et une célébration religieuse est organisée dans sa chambre en présence de son épouse et de ses enfants.
