Économie, organisation, hôpital

SéminaireDREES
«Lesmodesincitatifsderémunérationdessoins»
Premièresession–mardi29novembre2011
Schémadel’interventiondeJean‐ClaudeMoisdon
Économie,organisation,hôpital
1) OnpartdelapropositiondeCarineFranc(voirplanchescorrespondantes)signalant
quel’hôpitalestleseuildemultiplesrelationsd’agence.Cequiestvrai,maispourrait
laisserpenserquel’onpeutducoupraisonnercommeonl’afaitdanslecadredu
médecinlibéraletdumodèleprincipal‐agent.Lefaitdepasseràuneorganisation
n’ajouteraitnineretrancheraitrien.Or,unetellepositionmérited’être
questionnée:l’agentcommeorganisationetnoncommeindividuajoutedes
problèmes,quinesontpasseulementdel’ordredel’irruptiondela«vraievie»,
maisconstituentdevéritablesproblèmesthéoriques.
2) D’ailleurscesproblèmesthéoriquesavaientétéparfaitementvusparl’écoledes
économistesdescoûtsdetransaction(Coase,Williamson..),qui,enquelquesorte,
ontfaitnaitrel’organisationdumarché:c’estàpartirdescoûtsliésauxtransactions
sedéroulantdanslecadredecedernier(coûtsdecontrôle,incertitudes,
opportunismes..)quelesagentspeuventpréférerentrerdansdesrelations
hiérarchiques,parlesquelles,dansunespacelimité,unacteurprescritl’actiond’un
autre(etnesecontentepasdeluiproposerunprixdeprestation).Cestravauxont
ainsirétablil’épaisseurorganisationnelledel’entreprise,alorsqu’elleétait
confondueavecunacteur‐pointdansl’équilibrewalrassien,optimisantunsurplus
aveclescontraintesd’unefonctiondeproduction.
3) Maislafiguremajeurequiasuccédéàcesapportsthéoriquesestrestéecelledes
contrats,certesincomplets‐glissementimportantparrapportàlathéoriede
l’agence–maisquienquelquesorteaboutissentdenouveauàl’évanouissementde
l’organisation,àsonremplacementparunesuccessiond’acteurs‐pointsengagés
dansdescontratsbilatéraux(ledirecteurdel’hôpitalavecleschefsdepôle,leschefs
depôleavecl’imagerieouleslaboratoires,etc.).Leséconomistesdescoûtsde
transaction,d’uncertainpointdevue,onteux‐mêmeslimitélaportéedeleur
critiquedumarchépureninsistantsurletermedehiérarchie.Ilfautaucontraire
étendrelanaturemêmedusystèmederelationsetconstaterparexemplequele
marchédevienttrèscompliquéquandlaproductiond’unbienoud’unservice
requiertlamobilisationdenombreusesactivitésspécialiséesfortementinterreliées
etensituation,nondeprescriptionsdesunesauxautres,maisdeprescription
DREES1

réciproque;c’estalorsquel’intégrationdecesactivitésdansuneespaceréglé
devientnécessaire.
4) Illustronsceproposàpartirdel’hôpitalfrançaisetdelaT2A.Soulignonsd’abordque
lemodèledefinancementactuelestdirectementinspiréd’unrésultatissudela
théoriedel’agence.Ondémontreeneffetquelorsqu’unprincipalestconfronténon
àunagentmaisàplusieurs,àquil’effortdemandéconcernelecoûtd’uneprestation
(lamêmed’unagentàl’autre),unerémunérationdecesagentsconduisantàuncoût
collectifminimalestconstituéeparlamoyennedescoûtsconstatés.EnFranceonne
mesurepascecoûtmoyensurl’ensembledeshôpitaux,maisonl’approcheparle
dispositifdel’EtudeNationaledeCoûts(ENC).Lefaitqu’unehypothèseimportante
estl’homogénéitéduproduitd’unagentàl’autreentrainespontanément,d’une
certainefaçon,l’utilisationd’uneclassificationmédicaletellelePMSI,le
raisonnementprécédents’appliquantauxGHS,prisunàun.Onalàunexemplefort
intéressantd’uneévolutiongénéraledesreprésentationsdesacteursde
l’administrationenchargedelasanté,àpartirdesannéessoixante‐dix,ces
représentationssechargeantprogressivementdespréceptesetdesidéesde
l’économienéo‐libéralequisedéveloppaitalorsvigoureusement.Ilnes’agitpas
évidemmentd’uneapplicationausenspropreduterme,cesmodèlesconstituantdes
idéaux‐typesn’ambitionnantpasleréalisme,maisplutôt«l’inspirationdel’action».
5) EnFrancedonc,depuis2004,lesétablissementsdesantévoientleursséjours
rémunéréspardesforfaits,lestarifsGHS,enprincipeprochesdescoûtsmoyensde
l’ENC.Commeilestprésuméquecesétablissementsnefontpasl’effortnécessaire
pouroptimiserleurscoûts,lestarifsdesGHSconstituentdesincitatifslesamenantà
lefaire,cequidevraitpermettreparailleursdefinancerl’innovationmédicale,par
résorptiondeszonesdesous‐productivité.
6) Danslecadrede«l’entreprisevuecommenœudsdecontrats»,cedispositifde
financementexternesedéclineeninterne,parexemplesousuneformecopiantce
mêmedispositifpardescomptesderésultatparpôle:oncalculelesrecettesdece
pôlegrâceauxtarifsGHSetl’activitédupôle;parunecomptabilitéanalytique
calquéesurcelledel’ENConpeutestimersesdépensesdirectesetindirectes.Par
différence,onalerésultatéconomiquedupôle,sacontributionàceluide
l’établissement.Uncontratestpasséentreladirectionetlepôle,spécifiantun
objectifd’améliorationdurésultat.
7) Cesmécanismes,onlesait,ontsuscitébeaucoupdecraintesautourduthème
princepsdel’économie,àsavoirceluidescomportementsopportunistes:sélection
despatients,surcodage,baissedelaqualitédessoins,augmentationdel’activité..
Lesétudesenlamatièreprésententdesrésultatsplutôtambigus,sansnetteté
DREES2

patente(saufpourl’activité,quiaeneffetaugmenté,onyreviendra),cequi
montreraitquecequeCarineFrancaappeléles«motivationsintrinsèques»agissent
particulièrementpourlesprofessionnelsdesoinshospitaliers(maisest‐cevraiment
étonnant?).
8) Enfaitc’estplutôtl’objectifmêmedudispositif,c’est‐à‐direl’incitationàl’efficience
productive,quisembleproblématiquelorsquel’onobservedel’intérieurl’évolution
actuelledesétablissements.Pourquoi?
9) Pourquelemécanismecontractuelfonctionne,ilfautque:a)l’agenttrouveson
comptedanscequeluiproposeleprincipalb)lesignaladresséauxagentssoit
suffisammentclairpourspécifierlessituationsd’efficienceoud’absenced’efficience
b)l’agentaitdescapacitésd’actionsuffisantespourorienterlefonctionnementdans
lesensvoulu.Orcestroisconditionsnesontpassansposerproblèmeapriori,àdes
degrésdivers,dansunétablissementdesanté(onlesclasseraci‐dessouspardegrés
depréoccupationcroissants,dupointdevuedel’auteur).
10) Soucimotivationnel:concernantl’intérêtàagirdel’agent,onretrouvelàune
spécificationessentielledel’organisationprofessionnelle,vueparlathéoriedes
organisations.Ellerenvoieauxmotivationsintrinsèques,évoquéesci‐dessus,ou
encoreau«professionnelàclientèle»,vuparlesociologueaméricainFreidson.Pour
lemédecin,lechampdelégitimationessentielestceluidesonpatienthicetnunc,
prisséparémentdesautres,etdel’ensembledescontingencesquil’entourent.Ce
médecinn’estenrienintéresséparlefaitqueleparcoursdecepatientvase
mélangerdefaçonconfuseavecceuxdesautres,relevantdesescollèguesoudelui‐
même.Cettesingularitéorganisationnelle,quel’onpeutpréciser(cf.ci‐dessous)a
faitdireàcertainsspécialistes(Mintzberg)quel’hôpitalestnonréformable.Ilssont
sansdouteallésunpeuloindansleurvolontédetrouverdudurdanslemoudu
social,etdetirerdescaractéristiquespermanentesdel’activitédecertaines
organisationsdesloisàpeuprèsaussityranniquesquecelledelapesanteur,même
sil’essentielduprésentexposéviseàattirerl’attentionsurlasoliditédesobstacles
quecescaractéristiquespeuventopposeràlaréforme.Enl’occurrence,l’hôpital
n’estpasleseulexempled’acteursauxchampsdelégitimitépluriels,etsilavariable
professionnelleyestparticulièrementforte,onl’avuedéjàsecombinerces
dernièresannéesavecd’autreslogiquesd’action(notammentlalogique
économique,quin’estpassiabsentequeceladel’habitusmédical).
11) Souciinstrumental:concernantàprésentlesignalquel’onadresseàl’agent,dansla
théoriedelaconcurrencefictive,cequiestobservableestlecoût.Pourle
gestionnaire,ils’agitlàuniquementd’unconcept.Lanécessitédeletraduireenune
formeopératoireetchiffréeouvreàunenouvelleaventureintellectuelle.Eneffet,le
DREES3

coûtd’unbienoud’unservicen’existepas;onpeutencalculerplusieurs,selonles
conventionsdemanipulationdansletempsetdansl’espacequel’onfaitsubiraux
ressourcesengagées.Ilconvientd’ajouteràcelauncertainnombred’aléasdansla
constitutiondusignal(pourlaT2Aparexemplelesbiaisd’échantillonnagedel’ENC
ouencorelavariabilitéintra‐GHM,quijouebeaucouppluseninternequ’enexterne)
pouranticiperundéfautdenettetédusignal,comptetenudesobjectifsqu’onlui
assigne(rappelonsquedansunhôpitalundéficitde3%entraineunprofond
désarroi).Encoreunefoisceproblème,quiestceluidelatraductiondeconceptsen
règlesopératoires,avantd’êtreévidemmentunproblèmedelavraievie,estun
problèmethéorique(JacquesGirindisaitqu’enmatièredegestion,l’application
relevaitdelarecherchefondamentale).
12) Souciorganisationnel:l’hôpitalestsansdoutel’organisationlapluscomplexequi
soit.Sionlaréduitenpremièreapproximationàsonsystèmedeproductionon
observeuneconfusionétonnanteentrelesopérateursetleserviceméthode.Cesont
eneffetlesprofessionnels‐exécutantsquidéfinissentlesparcoursdespatients,ce
qu’ondésignepargammesdanslessystèmesdeproduction,indépendammentde
touteprescription,etindépendammentégalementdeleurscollègues.Ces
trajectoiressonta)nombreuses(plusieursdizainesdemilliersparandansunCH
moyen)b)longues(nombred’acteursetdemétiersintervenant)b)singulièreset
incertainesentempsetenressourcesconsommées(malgréunprotocolisation
croissante),c)interdépendantesd)nécessitantàlafoiscoordination(gestiondes
rendezvous)etcoopération(discussionsentreprofessionnelslanaturedecertaines
étapes).
Parailleurs,letravailestdifficilementformalisabledansuneoptiquetaylorienne
(exceptédansquelqueszonestechniques,commel’imagerie),ainsiquelerésultat
detouteactiondetransformation,mêmesionleréduitàsacomposante
économique.
Onretrouvelà,maissousuneformeexacerbée,l’élémentthéoriqueduparagraphe
3),c’est‐à‐direlaproblématiquedelanécessaireintégrationorganisationnellede
processuscoopératifsmultiples.Leproblèmeestquepourl’hôpitalcetteintégration
n’estpasréellementorganisée.S’iln’yapasdeserviceméthodesséparédes
opérateurs,iln’yapasdutoutdeserviced’ordonnancement.Danslesfaits,le
fonctionnementquotidienserésoutparlacréationdesurcapacités(leslack
organisationnel)etunmécanismegénérald’ajustementmutuel(«cemalade,tume
leprendsoujemefâche»)sesuperposantàunemultitudederègles(plusde
quaranterèglementsdesécurité,d’aprèsJ.deKervasdoué).
DREES4

DREES5
Devantunetellecomplexité,l’acteurréceptacledusignalincitatifadumaltout
d’abordàspécifierlasituationmêmedanslaquelleilsetrouve,d’autantquelesignal
enquestionneluiditquetrèspeudechosesàcepropos:unrésultatglobalsurle
sous‐ensemble(pôleouservice)qu’ilestcensépiloter,maisriensurlanaturedes
multiplesprocessusquitraversentcemêmesous‐ensemble.D’unpointdevue
organisationnel,onamoinsuneasymétried’informationaubénéficedel’agentface
auprincipalqu’unesymétried’ignorancepesantsurlesreprésentationsdel’unetde
l’autre.Onpeutdireaussi,enreprenantlacélèbredistinctiondurkheimienne,que
l’incitatiféconomiquesertessentiellementàdistordrelessolidaritésmécaniques
(identitésdecomportementauseind’unecommunautédepairsoudemétiers)dans
lesensd’unréférentieldeconduite–l’économique–peuprésentapriori,maisest
depeudesecourspourréglerlesproblèmesredoutablesposésparunesolidarité
organiquedeforteintensité(interdépendancecoopérativedenombreuxacteursaux
référentielsdeconduitedifférenciés).
13) Cettesituationn’ariendefatal(ladescriptionci‐dessusestcelled’unidéal‐type,à
savoircequel’onpeutdired’unétablissementdesantéuniquementsoumisaux
forcesliéesàlaspécificationdel’activité),maisilfauts’enoccuper,etnepassefier
uniquementauxincitatifsissusdelaT2A.Carceux‐cisontcertesastucieuxet
économes:adressantdessignaux,ilsn’entrentpasdanslaboitenoire,jugéeàjuste
titretropcomplexe:quel’agent,unefoisqu’ilareçulesignal,se«débrouille».Oui,
maissil’agentnesaitpascommentfaire,etsilesignalneluiditrienàcepropos?Le
raisonnementdelaboitenoire,d’unecertainefaçon,seretournealorscontrele
principal,parl’intermédiairedel’empêchementd’actiondel’agent.Ilfautdonc
compléterlaT2A,maispardesdispositifsquin’ontsansdoutepasgrand‐choseàvoir
aveclesincitatifséconomiques(quelsincitatifssurlesprocessuscoopératifs?).
14) Dernierpoint:iln’estpasétonnantquel’activitédesétablissementsaitaugmenté
(paragraphe7ci‐dessus),car,danslebrouillard,c’estlaseuledirectiondontonest
sur(aumoinsdansunpremiertemps)qu’elleestéconomiquementbénéfique.Plutôt
quedediminuerlescoûts(l’effortdesthéorieséconomiques!),ilvautmieuxpar
exemplestimulerlesréseauxderecrutementexternesàl’hôpitalouencoremodifier
marginalementl’offre.