Rapport du Haut Conseil pour l`avenir de l`assurance maladie

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HAUT CONSEIL POUR L’AVENIR DE L’ASSURANCE MALADIE
RAPPORT
DU
HAUT CONSEIL
POUR L’AVENIR
DE L’ASSURANCE
MALADIE
23 Janvier 2004

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Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
Président
M.Bertrand FRAGONARD, président de chambre à la Cour des comptes
Vice-président
M. Denis PIVETEAU, maître des requêtes au Conseil d’Etat,
Quinze représentants des assurés sociaux et des employeurs ou des régimes d’assurance maladie
CGT
M. Pierre-Yves CHANU, conseiller confédéral
M. Daniel PRADA, membre de la commission exécutive
CFDT
M. Gaby BONNAND, secrétaire national
M. Yves VEROLLET, secrétaire confédéral
CGT-FO
M. Jean-Claude MALLET, secrétaire confédéral, ancien président de la CNAMTS
M. Bernard EUZET, secrétaire de l’union départementale de l’Allier
CFTC
M. Jean-Louis DEROUSSEN, secrétaire général adjoint
CFE-CGC
Mme Danièle KARNIEWICZ, déléguée nationale à la protection sociale
MEDEF
M. Guillaume SARKOZY, vice-président
M. Bernard MESURÉ, membre du bureau du conseil exécutif
CGPME
M. Jean-Louis JAMET, secrétaire confédéral
UPA
Mme. Dany BOURDEAUX, présidente de la commission sociale
FNSEA
M. Jean-Bernard BAYARD, secrétaire général adjoint
UNAPL
Dr Claude MAFFIOLI, vice-président
UNSA Fonctionnaires
M. François JOLICLERC, délégué général
Trois députés
M. Jean-Michel DUBERNARD, président de la commission des affaires sociales, UMP, Rhône
M. François GOULARD, UMP, Morbihan
M. Jean-Marie LE GUEN, PS, Paris
Trois sénateurs
M. Nicolas ABOUT, UC, Yvelines, président de la commission des affaires sociales
M. Adrien GOUTEYRON, vice-président du Sénat, UMP, Haute-Loire
M. Alain VASSELLE, UMP, Oise
Cinq représentants de l’Etat
M. Alain ETCHEGOYEN, commissaire général au plan
M. Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale
M. Edouard COUTY, directeur de l’hospitalisation et de l’offre de soins
M. Jean-Luc TAVERNIER, directeur de la prévision et de l’analyse économique
M. Pierre-Mathieu DUHAMEL, directeur du budget

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Trois représentants des régimes de base d’assurance maladie
M. Jean-Marie SPAETH, président de la CNAMTS
M. Gérard QUEVILLON, président de la CANAM
Mme Jeannette GROS, présidente de la MSA
Trois représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire
M. Etienne CANIARD, délégué aux questions de santé et de sécurité sociale, FNMF
M. Jean-Louis FAURE, délégué général du CTIP
M. André RENAUDIN, délégué général de la FFSA
Cinq représentants du centre national des professions de santé
Dr. Jacques REIGNAULT président du centre national des professions de santé (CNPS), président de
la confédération nationale des syndicats dentaires
M. Bernard CAPDEVILLE, président de la fédération des syndicats pharmaceutiques de France
Dr. Michel CHASSANG, président de la confédération des syndicats médicaux français
Dr. Pierre COSTES, président de MG France, fédération française des médecins généralistes
M. Jacques ROUSTIT, président de la fédération nationale des orthophonistes
Cinq représentants des établissements de santé
M. Bruno DURIEUX, Fédération Hospitalière de France, ancien ministre de la santé
M. Georges RIFFARD, directeur général de la fédération des établissements hospitaliers et
d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP)
Dr. Max PONSEILLÉ, président de la fédération hospitalière privée (FHP)
Dr. Francis FELLINGER, président de la conférence nationale des CME de Centres Hospitaliers
Pr. Pierre FUENTES, président de la conférence nationale des CME de CH universitaires
Trois représentants des usagers
M. Hubert BRIN, président de l’union nationale des associations familiales
M. Christian SAOUT, président de AIDES
Mme Frédérique POTHIER, secrétaire de l’association Lutte Information, Etude des infections
Nosocomiales
Huit personnalités qualifiées
outre le président et le vice-président,
M. Bernard BRUNHES, président de Bernard Brunhes Consultant
M. Alain CORDIER, président du directoire de Bayard Presse, ancien directeur général de l’AP-HP
M. Daniel HAVIS, conseil des entreprises et groupements de l’économie sociale (CEGES)
M. Daniel LENOIR, directeur de la CNAMTS
Mme Dominique POLTON, directrice du CREDES
M. Raymond SOUBIE, président de ALTEDIA
Rapporteurs :
Mme. Annelore COURY, Direction de la Sécurité Sociale, chargée de mission
M. Eric GINESY, Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins, chargé de mission
Mme. Valérie JESKE, Inspecteur des Affaires Sociales
M. Romain LESUR, Direction de la Prévision et de l’Analyse Economique, chargé de mission
M. Christian LOISY, DREES, chef du bureau Comptes et prévisions d'ensemble
M. Julien SAMSON, Direction du budget, adjoint au chef du bureau assurance maladie
M. Guillaume SARLAT, Inspecteur des finances
Secrétariat général
Pierre-Jean LANCRY

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Sommaire
Synthèse 7
L’avenir de l’Assurance maladie : l’urgence d’un redressement par la qualité 7
Section1 : les grands équilibres 9
Section 2 : l’amélioration du système de soins 16
Section 3 : la « gouvernance » de l’assurance maladie 26
Chapitre 1: principaux paramètres financiers et économiques du système de santé français 31
Section 1 : le secteur de la santé et sa croissance 31
Section 2 : la dispersion des dépenses exposées par les ménages et des prises en charge
par les régimes de base 34
Section 3 : le système de prise en charge 37
Sous section 3-1 : le système de prise en charge des dépenses en nature 37
Sous section 3-2 : la prise en charge des arrêts de travail 49
Section 4 : le financement 52
Section 5 : situation financière 59
Chapitre 2 : Qualité du système de soins 65
Première partie : le périmètre des biens et services et la qualité médicale des actes 65
Section 1 : le périmètre des biens et services remboursables 65
Section 2 : les critères et les modalités d’inscription dans le périmètre
de l’admission au remboursement 70
Section 3 : la rémunération des biens et services 77
Section 4 : l’état des pratiques et leur « marge d’amélioration » 83
Section 5 : les instruments effectifs de l’amélioration des pratiques 90
Deuxième partie : l’efficacité dans le système de soins 95
Section 1 : problématique d’ensemble : répondre efficacement aux besoins, et répondre
efficacement à la demande exprimée 95
Section 2 : l’offre de soins n’est pas installée de manière optimale sur le territoire 99
Section 3 : les marges de progrès dans l’organisation et l’emploi des moyens existants 106
Section 4 : l’usager est acteur de la qualité et de l’efficacité de sa prise en charge 115
Chapitre 3 : la gouvernance 123
Section 1 : les fonctions fondamentales du système d’assurance maladie 124
Section 2 : la fonction de cadrage ; équilibre financier ;conditions de prise en charge
et détermination des recettes 128
Section 3 : la fonction d’organisation du système de soins 137
Section 4 : la fonction de gestion du risque 140
Section 5 : la fonction d’allocation de ressources 146
Section 6 : l’articulation entre les champs, soins de ville et hospitalisation 153