Revue de la littérature Hépato-gastro

R e v u e d e m é d e c ine g é né r a l e f ondé e s u r l e s pr e u v e s
Hépato-gastro-entérologie
Maladies inflammatoires du tube digestif :
maladie de Crohn et rectocolite hémorragique (p. 4)
Cirrhose compensée :
dépistage et surveillance (p. 8)
Revue de la littérature
Comment peut-on explorer le colon en 2011 ? (p. 12)
Déontologie - Réflexion
Appropriation par le médecin de famille des termes de la loi sur
le droit des malades et la fin de vie, dite « Loi Léonetti » (p. 15)
« ce que nous savions, ce que nous faisions…
Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire »
N°56 - Juin 2011
Une nouvelle source d’Inspiration dans la BPCO*
Traitement de 1ère intention chez les patients dont la gêne respiratoire est devenue permanente, malgré l’utilisation pluriquotidienne d’un bronchodilatateur de courte durée d’action (1)
L’inhalateur Onbrez® Breezhaler®permet d’inhaler le médicament contenu dans une gélule d’Onbrez® Breezhaler®
TRAITEMENT BRONCHODILATATEUR CONTINU DE L’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES CHEZ
LES PATIENTS ADULTES ATTEINTS DE BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)
Spécialités disponibles et non remboursées à mars 2011
Onbrez® Breezhaler® ne doit pas être utilisé dans le traitement de l'asthme
compte tenu de l'absence de données à long terme dans cette indication.
La dose recommandée est l'inhalation du contenu d'une gélule de 150 microgrammes une fois par jour à l'aide de l'inhalateur Onbrez® Breezhaler®.
La posologie ne doit être augmentée que sur avis médical.
ONBREZ BREEZHALER 150 µg, 300 µg Poudre pour inhalation en gélules (indacatérol) FORME, PRÉSENTATION ET COMPOSITION Poudre pour inhalation en gélule dosée à 150 µg ou 300 µg d’indacatérol sous forme de maléate d’indacatérol.
Dose délivrée par l’embout buccal de l’inhalateur Onbrez Breezhaler : 120 µg (pour dosage 150 µg) ou 240 µg (pour dosage 300 µg) d’indacatérol sous forme de maléate d’indacatérol. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques Onbrez
Breezhaler est indiqué en traitement bronchodilatateur continu de l’obstruction des voies respiratoires chez les patients adultes atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Posologie - mode d'adm. Dose recommandée :
inhalation du contenu d’une gélule de 150 µg 1 fois par jour à l’aide de l’inhalateur Onbrez Breezhaler. La posologie ne doit être augmentée que sur avis médical. L’inhalation du contenu d’une gélule de 300 µg 1 fois par jour à l’aide de
l’inhalateur Onbrez Breezhaler peut apporter un bénéfice clinique supplémentaire pour diminuer l’essoufflement, en particulier chez les patients atteints de BPCO sévère. La dose maximale préconisée est de 300 µg 1 fois par jour. Onbrez
Breezhaler doit être administré quotidiennement à heure fixe dans la journée. En cas d’omission d’une dose, la dose suivante doit être prise à l’heure habituelle le lendemain. Pas d’ajustement posologique chez les patients âgés. Pas
d’indication spécifique pour l’utilisation d’Onbrez Breezhaler chez les enfants et adolescents (en dessous de 18 ans). Pas d’ajustement posologique chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée. Pas de données
concernant l’administration d’Onbrez Breezhaler chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. Pas d’ajustement posologique chez les patients présentant une insuffisance rénale. Mode d’adm. Pour inhalation seulement. Les gélules
Onbrez Breezhaler doivent être administrées en utilisant uniquement l’inhalateur Onbrez Breezhaler. Les gélules Onbrez Breezhaler ne doivent pas être avalées. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active, au lactose ou à l’un
des autres excipients. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi Ne pas utiliser chez les patients asthmatiques compte tenu de l’absence de données à long terme dans le traitement de l’asthme. L’inhalation peut entraîner
un bronchospasme paradoxal pouvant engager le pronostic vital. En cas de bronchospasme paradoxal, le traitement doit être arrêté immédiatement et remplacé par un autre traitement. Pas d’indication en traitement de secours, c’est à dire
dans le traitement des épisodes aigus de bronchospasme. En cas d’aggravation de la BPCO pendant le traitement, l’état du patient et la conduite thérapeutique de la BPCO devront être réévalués. La dose quotidienne ne doit pas excéder la
dose maximale de 300 µg. Prudence chez les patients présentant des affections cardiovasculaires (maladie coronarienne, infarctus aigu du myocarde, arythmies, hypertension), chez les patients présentant des épisodes convulsifs ou une
thyrotoxicose et chez les patients présentant une réponse idiosyncrasique aux agonistes bêta-2-adrénergiques. L’indacatérol peut provoquer chez certains patients des effets cardiovasculaires cliniquement significatifs, se manifestant par
des augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle et/ou des symptômes. Dans ce cas, il peut être nécessaire d’interrompre le traitement. Les agonistes bêta-2-adrénergiques peuvent induire chez certains patients une
hypokaliémie significative, qui peut entraîner des effets indésirables cardiovasculaires. La diminution de la kaliémie est généralement transitoire et ne nécessite pas de supplémentation. Chez les patients présentant une BPCO sévère, les
effets hypokaliémiants peuvent être potentialisés par l’hypoxie et par des traitements concomitants, ce qui peut accroître la prédisposition aux arythmies cardiaques. L’inhalation de doses élevées d’agonistes bêta-2-adrénergiques peut entraîner
des élévations de la glycémie. La glycémie doit être surveillée plus étroitement chez les patients diabétiques après l’instauration du traitement. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Onbrez Breezhaler ne
doit pas être utilisé en association avec d’autres agonistes bêta-2-adrénergiques à longue durée d’action ou avec des médicaments contenant des agonistes bêta-2-adrénergiques à longue durée d’action. L’effet hypokaliémiant possible des
agonistes bêta-2-adrénergiques peut être potentialisé en cas de traitement concomitant par des agents hypokaliémiants tels que les dérivés de la méthylxanthine, les corticoïdes ou les diurétiques non épargneurs de potassium, ceux-ci devront
donc être utilisés avec précaution. Pas d’administration avec des bêta-bloquants (y compris des collyres) à moins d’une nécessité absolue. Si leur utilisation s’avère indispensable, il est préférable d’utiliser des bêta-bloquants cardiosélectifs,
mais ils devront être administrés avec prudence. Interactions métaboliques et avec les transporteurs L’inhibition des principaux responsables de l’élimination de l’indacatérol, le CYP3A4 et la glycoprotéine P (Gp) multiplie par près de 2 fois
l’exposition systémique à l’indacatérol. L’amplitude de l’augmentation de l’exposition due à des interactions n’entraîne pas de risque. Grossesse et allaitement Ne doit être utilisé pendant la grossesse que si les bénéfices attendus l’emportent
sur les risques potentiels. Interrompre l’allaitement ou d’interrompre/suspendre le traitement, en prenant en considération le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant et le bénéfice attendu du traitement pour la mère. Effets indésirables Synthèse
du profil de sécurité d'emploi Les effets indésirables les plus fréquents aux doses recommandées ont été : rhinopharyngite (9,1 %), toux (6,8 %), infections respiratoires hautes (6,2 %) et céphalées (4,8 %). Dans la plupart des cas, ils ont
été d’intensité légère ou modérée et leur fréquence diminuait avec la poursuite du traitement. Les effets indésirables fréquents F (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquents PF (≥ 1/1 000, < 1/100) sont présentés ci-dessous : F : Rhinopharyngite,
Infection respiratoire haute, Sinusite, Diabète et hyperglycémie, Céphalées, Cardiopathie ischémique, Toux, Douleur laryngopharyngée, Rhinorrhée, Congestion des voies Respiratoires, Spasmes musculaires, Œdème périphérique PF : Paresthésies,
Fibrillation auriculaire, Douleur thoracique non cardiaque PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Agonistes bêta-2-adrénergiques de longue durée d’action, code ATC : R03AC18.
Instructions pour l’utilisation, la manipulation et l’élimination : se référer au RCP complet Liste I Onbrez Breezhaler 150 µg : EU/1/09/593/001 (16.06.2010) ; CIP 399 821-7 – Boîte de 10 gélules + 1 inhalateur Onbrez Breezhaler 150 µg :
EU/1/09/593/002 (16.06.2010) ; CIP 399 822-3 – Boîte de 30 gélules + 1 inhalateur Onbrez Breezhaler 300 µg : EU/1/09/593/006 (16.06.2010) ; CIP 399 824-6 – Boîte de 10 gélules + 1 inhalateur Onbrez Breezhaler 300 µg :
EU/1/09/593/007 (16.06.2010) ; CIP 399 825-2 – Boîte de 30 gélules + 1 inhalateur Spécialités Non Remb. Séc. Soc.- Non Agréé Collect à juin 2010 (demande d'admission à l'étude) Novartis
Pharma S.A.S. 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01.55.47.60.00 Information médicale : Tél : 01.55.47.66.00 [email protected] "Pour une information complète,
consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit, soit sur le site internet de l'Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire." FMI091-5
V3720 - Mars 2011
* Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive.
(1)
Avis de la Commission de la Transparence du 15 12 2010.
Il existe des alternatives médicamenteuses.
Editorial
N° 56 - Juin 2011
Éditeur
Régifax
45-47, rue d’Hauteville
75010 Paris
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J-Y. Vogel, Husseren Wesserling
Coordination de la rédaction
Solenne Le Bohec
[email protected]
P&P au service de la formation des généralistes
l’occasion de ce 56ème numéro de cette revue, le signataire des éditoriaux des 55 numéros précédents
et fondateur de Preuves & Pratiques, Alain SEBAOUN, m’a passé le flambeau opérationnel de cette
aventure qui fédère et crée, grâce à l’Association des Rencontres Médicales Pluridisciplinaires
Preuves & Pratiques présidée par Guy THUILIER, des projets de formation et d’information exclusivement
destinées aux médecins généralistes.
A
Au cours des 9 années de notre collaboration, j’ai accompagné Alain SEBAOUN qui a fait preuve d’une inlassable
persévérance pour trouver les moyens de mettre sur pied des projets de formation ambitieux et pertinents qui ont
abouti à faire de Preuves & Pratiques un acteur important de la formation des médecins généralistes.
Qu’il trouve ici les justes remerciements qui lui sont dus !
Dans ce numéro consacré majoritairement à l'hépato-gastro-entérologie, vous trouverez des mises au point sur les
MICI et la cirrhose ainsi qu’une revue de la littérature sur l’exploration du colon. Vous trouverez aussi, et c’est une
première, un article de réflexion sur le loi Léonetti.
Nous vous proposons depuis peu un nouvel outil d’information mensuel qui rencontre un succès croissant,
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Bimestriel réservé au corps médical
Dans ce numéro,
présence de documents asilés
Patrick DUCREY ■
Tirage : 21.000 exemplaires
Conception : Agence CCC
PAO : Editiel Ltée
Impression : De Bussac, France
Membres des comités :
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M. BACHELET, Saint Sebastien / Loire
J. BARANGER, Clermont Ferrand
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M. BISMUTH, Labarthe sur Leze
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G. HAMONIC, Pleudihen Sur Rance
S. HARMANT, Pau
G. HASSID, Paris
M. HILFIGER, Saint Etienne Du Bois
B. JEFFREDO, Bains Sur Oust
P. LABURTE, Metz
J-P. LARRUMBE, Velaux
P. LAUWICK, Roubaix
B. LEFRANCQ, Lille
J-M. LETZELTER, Strasbourg
A. LEVY, New York
B. LOUIS, Villeurbanne
J-C. LUCAS, Portet Sur Garonne
S. LUTIAU, Reze
G. LYON, Paris
E. MAGNIERE, Montlucon
P. MARIE, Cormelles
V. MASSON, La Madeleine
A. MASSONNEAU, Saint Sebastien / Loire
H. MAUBON, Nimes
D. MAUFROY, Paris
M. MELTZ, Lyon
P. NAUDE, Seichamps
J-L. NOEL, St Germain du Corbeis
J-L. NOTINI, Caen
A. NOUAILLES, Saint Erme Outre et Ramecourt
D. PAREZ, Concarneau
J-L. PECQUEUX, Epinal
H. PENAUD, Liguge
J-B. PERREIN, Bordeaux
J-F. PERROCHEAU, Cherbourg Octeville
P. PETERS, Narbonne
A. PROCHASSON, Metz
P. PRUAL, Rennes
J. RAMBAUD, Bompas
G. RECORBET, Marseille
B. REGNAULT, Granville
D. RICHTER, Jarny
J-C. ROBERT, Villers sur Mer
J. ROSSANT LUMBROSO, Nice
B. ROUALET, Troyes
F. ROYER, Essey les Nancy
M. RUETSCH, Dessenheim
J-Y. SCHLIENGER, Cormicy
F. SCHMITT, Joue les Tours
D. SIMON, Carignan
P. TERRET, Rennes
G. THUILIER, Paris
G. VAN QUI, Toulouse
J-Y. VOGEL, Husseren Wesserling
P. VOGT, Mulhouse
R. WANG, St Max
D. WEIL, Hangenbieten
G. ZERBE, Gennes
4
Hépato-gastro-entérologie
Maladies inflammatoires du tube digestif :
maladie de Crohn et rectocolite hémorragique
Du traitement des symptômes au concept de
« cicatrisation muqueuse » et à la prévention du cancer
Docteur Philippe Aygalenq, Grasse*
La connaissance des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin évolue rapidement
à la lumière de nouvelles notions épidémiologiques, physiopathologiques et surtout
thérapeutiques qui bouleversent la prise en charge de ces patients souvent jeunes.
Le développement des traitements en continu et une surveillance beaucoup plus précise
des critères de guérison, mais aussi des effets secondaires, vont transformer l'implication
des médecins traitants dans le suivi de ces pathologies chroniques.
Preuves :
Ce que nous savions
L
es maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin
(MICI) sont des atteintes
inflammatoires du tube digestif évoluant par poussées symptomatiques.
De cause inconnue, elles ont un pic
de survenue entre 15 et 35 ans. L’incidence de la maladie de Crohn (MC)
semble en augmentation (12/100 000),
celle de la rectocolite hémorragique
(RCH) reste stable (11/100 000). La MC
peut toucher l’ensemble du tube digestif, avec une prédominance pour l’iléon
et/ou le colon, la RCH n’atteint que le
colon. Un tiers des malades vont présenter des atteintes extradigestives
(rhumatologiques, hépatiques, cutanés,
thrombotiques…). Le traitement est
resté basé jusqu’à peu sur le principe
du « step up », passant du traitement le
plus simple vers le plus puissant, en
réservant le recours à la chirurgie aux
échecs du traitement médical, ou lors
d’une complication septique aiguë.
Premier traitement, les 5-ASA sont peu
efficaces dans le traitement d’attaque
de la MC (en dehors des formes iléales
pures) mais restent efficaces dans le
traitement et la prévention des poussées de RCH. Lorsqu’ils sont insuffisants, le traitement d’attaque des crises
reposait le plus souvent sur une corticothérapie locale ou générale de 2 à
3 mois, efficace sur les symptômes
mais incapable de modifier l’histoire
naturelle (taux de récidives, complica-
tions). Il était recommandé de suivre
l’amélioration des symptômes, mais la
cicatrisation des lésions muqueuses
vues en endoscopie (inflammation,
ulcération) n’était pas contrôlée. Plusieurs études ont néanmoins montré
que ces lésions histologiques pouvaient
persister sous corticoïdes malgré
l’amélioration, voire la disparition, des
symptômes cliniques. La signification
péjorative de cette persistance de
lésions tissulaires sur l’évolution est
restée longtemps discutée. Dans les
formes rebelles ou multi-récidivantes, la
corticothérapie orale devait être arrêtée,
en raison de ces effets secondaires
au long cours. Le recours à des traitements d’entretien par immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate,
1990) puis par les anti-TNF alpha
(infliximab 1999, adalimumab, 2008)
s’est donc développé pour concerner
aujourd’hui 60 % des patients. Ces traitements, une fois installés et efficaces,
sont poursuivis pour de nombreuses
années, peut-être à vie, du fait d’un
taux de rechutes élevées à l’arrêt.
De plus en plus de médecins traitants
sont et seront donc amenés à suivre
et à surveiller des MICI sous immunosuppresseurs ou anti-TNF alpha.
Il reste que ces 2 pathologies sont
responsables d’une morbidité importante avec une diminution de la qualité
de vie et des séquelles fonctionnelles
dans les formes évoluées ou opérées.
La gestion du traitement a donc été
revue à la lumière de nouveaux tra-
vaux sur ces traitement immunosuppresseurs et anti-TNF. Par ailleurs, un
sur-risque néoplasique colique a été
confirmé dans ces 2 maladies, surtout lorsqu’elles touchent l’ensemble
du colon formant une « pancolite ».
Ce risque semble corrélé à la durée
d’évolution et à l’extension colique de
l’atteinte inflammatoire.
Ces deux sujets ont fait l’objet de données nouvelles, qui modifient la prise
en charge et la surveillance de ces
patients au cabinet du médecin traitant.
Preuves :
Ce que nous avons appris
Concernant l’efficacité des nouveaux traitements sur l’évolution
des MICI
Le caractère récidivant et invalidant
de ces pathologies est confirmé : de
larges études de cohortes récentes
ont précisé le caractère récidivant et
invalidant de ces maladies. Dans la MC,
le risque de recours à la chirurgie est
de 24 % dans l’année qui suit le
diagnostic, de 50 % dans les 10 ans
qui suivent le diagnostic. Seul 10 % des
malades atteints de MC n’ont qu’une
poussée dans leur vie. Dans la RCH,
seuls 25 % des patients n'ont pas
eu de rechute 7 ans après la date du
diagnostic ; à l’inverse, 18 % ont plus
d’une poussée par an. Sur l'ensemble
des RCH, 16 % ont recours à une
chirurgie à 10 ans, ce chiffre passant
à 35 % de colectomie totale chez les
patients qui ont une atteinte de tout
le colon (pancolite).
La mauvaise surprise est venue des
études de population montrant que
ce recours à la chirurgie n’avait
pas diminué entre les années 1980
et 2005 malgré l’amélioration de la
prise en charge et l’utilisation des
immunosuppresseurs et des antiTNF alpha.
Maladies inflammatoires du tube digestif : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique
Du traitement des symptômes au concept de « cicatrisation muqueuse » et à la prévention du cancer
Infections
Affections malignes
Azathioprine
EBV, CMV
HPV, Herpès
Cancers spino-, baso-cellulaires
Lymphome
Méthotrexate
EBV
Lymphome
Ciclosporine
Pneumocystis, aspergillus
Cancersspino-cellulaires
Lymphome, Kaposi
Anti-TNF
BK, mycobactéries
Legionella, pneumocystis, listeria
Lymphome
Cancers spino-, baso-cellulaires
Tableau 1 : Risque principaux des patients sous immuno-suppresseurs ou sous
anti-TNF alpha (D’après Pr J Cosnes)
Les recommandations actuelles
précisent les indications, contreindications et modalités de suivi de
ces traitements (Consensus européen ECCO2-3). L’évolution ultime du
concept « step-down » est celui de
la « cicatrisation muqueuse », cherchant à obtenir une amélioration
symptomatique mais aussi une disparition de l’inflammation muqueuse
sous traitement. Ceci est indiqué
pour l’instant dans le suivi post
chirurgical des MC où l’on recommande une coloscopie systématique
entre 6 mois et un an après la chirurgie chez les sujets asymptomatiques
sous traitement. Dans les études
sur les immunosuppresseurs et les
anti-TNF, la cicatrisation muqueuse
est aujourd’hui le meilleur indice
pronostique évolutif, notamment en
termes de diminution du recours
à la chirurgie. Il est donc possible
à l’avenir que la surveillance des
malades soit plus intensive, recherchant la cicatrisation muqueuse soit
par des examens morphologiques
systématiques (entéro-IRM, endoscopies) et/ou avec des marqueurs
biologiques qui ne sont pas encore
validés (type : calprotectine fécale ?).
44
Risque de cancer RCH / durée d’évolution
RCH ayant débuté à 20 ans
20%
18%
8%
5%
0,10%
2%
0%
C
H
H
50
an
RCH à 30 ans
s
s
s
an
an
70
30
e
Homme 50 ans
à
à
m
Homme 70 ans
C
R
R
om
Risque de cancer colique chez les
patients ayant une MICI
Les patients atteints de MICI sont une
population à risque élevé de cancer colorectal. Initialement découvert sur les RCH, ce risque est en fait
dépendant de l’étendue des lésions
coliques que ce soit une RCH ou une MC,
avec un sur-risque important pour ceux
dont tout le colon est atteint (pancolite).
Ce sur-risque fait qu’un patient jeune
de 40 ans qui a 20 ans d’évolution
d’une RCH a deux fois plus de risque
d’avoir un cancer du colon qu’un
homme de 70 ans1 (QS Schéma).
Risque de cancer RCH / durée
d’évolution
La notion nouvelle est que les aminosalicylés, essentiellement les 5-ASA en
France, sont des agents préventifs de
ce sur-risque. Donnés en traitement
d’entretien de la RCH et de la MC, ils
ont montré une diminution de moitié
du risque de cancer à condition qu’ils
soient pris régulièrement. Cette donnée
a été reprise dans le dernier consensus européen (ECCO) et a donné lieu
à une extension d’AMM de certaines de
ces spécialités. Il faut donc s’employer
à expliquer l’intérêt de ces traitements
et de leur prise régulière à vie. L’autre
notion nouvelle est qu’un suivi endoscopique systématique est recommandé
dans les MICI, en dehors des poussées
symptomatiques. Ces endoscopies
explorent la totalité de la muqueuse
colique en s’aidant de colorations
vitales et de biopsies systématiques
étagées. La recherche de dysplasie
est un marqueur essentiel, pouvant
imposer une colectomie préventive.
En effet, le taux de cancer retrouvé
sur un colon opéré après une biopsie avec une dysplasie de haut grade
est de 42 %. Cette surveillance
vous est détaillée dans le chapitre
Pratiques.
H
Ces notions sont venues étayer
l’idée qu’il ne s’agit pas de maladies
périodiques évoluant par poussées
entrecoupées de phase de retour ad
integrum, mais bien d’une évolution
inflammatoire chronique, aboutissant à la « destruction intestinale »
définitive. Cette idée est particulièrement adaptée à la MC où les malades
passent du phénotype inflammatoire
au début de leur maladie, vers le
phénotype perforant (fistule) et/ou
sténosant, beaucoup moins sensible aux traitements médicaux, qui
agissent surtout sur la composante
inflammatoire. Ceci expliquerait
l’absence de diminution du recours
à la chirurgie dans les études rétrospective en population, car les immunosuppresseurs et les anti-TNF ont
été prescrits initialement sur des
formes multi-récidivantes et évoluées, moins sensibles à ces traitements. Les études récentes sur des
formes débutantes traitées d’emblée
par anti-TNF, montrent que ces traitements diminuent significativement
à la fois les récidives, mais aussi
le recours à la chirurgie. Cette
théorie aboutit au concept dit
du « step-down » où les patients
sont traités par un traitement
puissant : anti-TNF +/- dès la
première poussée avec critère de
gravité ou dès la première récidive
requérant la corticothérapie avec
des résultats qui semblent meilleurs
en terme d’efficacité clinique
et histologique. Etudiés initialement dans les séries pédiatriques,
ce concept s’étend aujourd’hui
aux formes adultes pour éviter au
maximum le recours itératif aux
corticoïdes, dont on sait maintenant qu’ils ne sont que des traitements suspensifs. Le traitement est
ensuite laissé en entretien avec une
seule des classes thérapeutiques :
immunosupresseurs ou anti-TNF.
Cette attitude est renforcée actuellement par le recul du suivi des effets
secondaires de ces traitements et
notamment le résultat d’une cohorte
française : CESAME, qui a regroupé
plus de 12 000 MC et 8 000 RCH.
Ces travaux sont en faveur d’une
bonne tolérance sous réserve d’un
risque faible, infectieux, mais aussi,
néoplasique (lymphome, cancer
cutanées et génitaux). Ces traitements doivent donc s’accompagner
d’un suivi étroit qui concerne directement le médecin traitant.
RCH à 40 ans
RCH à 50 ans
5
6
Cardiologie
Hépato-gastro-entérologie
44
Pratiques :
Ce que nous faisions
Discussion
Traiter les malades symptomatiques.
Attendre l’aggravation pour changer
de traitement.
Adresser les patients en centre spécialisé quand ils sont symptomatiques.
Méconnaître le risque de cancer
colorectal dans une population souvent jeune.
L’augmentation régulière de l'incidence de ces maladies et surtout le développement
de traitement continu va forcément augmenter l'implication des médecins traitants
dans le suivi. Le concept de « destruction intestinale » va privilégier de plus en plus
un traitement curatif permettant d'espérer la cicatrisation muqueuse histologique
dès les premières crises, souvent poursuivi en préventif à longue échéance. Ces
traitements puissants ont des effets secondaires qui doivent être connus, prévenus
en matières infectieuse et néoplasique par une surveillance continue qui doit
impliquer le médecin traitant. L'observance est fondamentale et passe forcément
par l'information et l'adhésion des médecins de famille. Des recommandations
complexes ont été éditées, il sera donc à la charge des spécialistes d'en informer
les médecins traitants en leur donnant des conduites à tenir simples, mais efficaces.
C'est à ce prix que ces évolutions thérapeutiques majeures permettront de diminuer
la morbidité de ces pathologies invalidantes touchant des sujets jeunes.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
Dépister les MICI le plus tôt possible, ne
pas laisser évoluer une cassure de la
courbe pondérale chez les enfants dont
la tolérance aux symptômes digestifs
entraîne souvent un retard diagnostic.
Ne pas négliger le bilan des diarrhées
chroniques chez l'adulte. Plus le traitement est optimisé tôt, meilleures sont
les chances d'efficacité thérapeutique.
Faire un bilan infectieux de départ chez
tous les patients atteints de MICI dès
le diagnostic, car le recours aux antiTNF ou aux immunosuppresseurs peut
se faire en urgence et concernera en
moyenne 2/3 des patients dans leur
évolution. Outre la recherche des sérologies virales, le bilan infectieux devra
mettre à jour les vaccins avant que
ces traitements ne soient utilisés car
de nombreux vaccins ne peuvent pas
être faits sous ces traitements. La liste
des vaccins recommandés chez les
patients porteurs de MICI comprend
les vaccins classiques plus l’hépatite
B et le pneumocoque. Une attention
particulière est à porter au vaccin de
la tuberculose. Le bilan à faire est disponible sur le site : http://www.snfge.
org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/Reco_hors_HAS/MICI_CheckList_anti-TNF.pdf
Motiver l’adhésion au 5-ASA en traitement préventif continu en raison
d'une efficacité préventive sur le risque
néoplasique. La surveillance de ce traitement comprend une surveillance de
la fonction rénale et de la protéinurie tous les 6 mois et la tolérance est
le plus souvent excellente.
Motiver l'arrêt du tabac dans la MC
où c'est un facteur péjoratif majeur
de l'évolution de la maladie.
Savoir surveiller la prescription d’azathioprine avec une numération et un
bilan hépatique trimestrielle après la
phase d'installation.
Connaître le risque infectieux des
immunosuppresseurs (surtout viral) et
des anti-TNF (surtout bactérien intracellulaire et notamment tuberculeux)
et savoir faire un bilan rapide lors
d’un épisode infectieux qui survient
sous immunosupresseur ou anti-TNF.
Savoir surveiller le risque néoplasique
des immunosupresseurs et des antiTNF avec un examen dermatologique,
gynécologique et général régulier.
Une surveillance, au moins annuelle,
en gastro-entérologie spécialisée est
recommandée.
Savoir adresser au gastro-entérologue des la 8ème année d’évolution
les patients atteints de MICI, même
asymptomatiques, pour l’évaluation et
la surveillance du risque néoplasique
colique. Comme tous les patients
reperés comme groupe à haut risque
de cancer colorectal (recommandation ANAES 2004), ces patients sortent
du dépistage organisé par hémocult
et doivent être adressés d'emblée
au spécialiste pour coloscopie. Lors
du signalement, ces patients sont
mentionnés comme déjà suivis par
coloscopie.
La surveillance débute à 8 ans
d’évolution pour les malades
atteints d'une pancolite, qu'elle soit
sur une maladie de Crohn ou sur
une rectocolite hémorragique, et à
15 ans pour une colite gauche isolée.
Le rythme des endoscopies est
ensuite tous les deux à trois ans.
*Dr Philippe Aygalenq
Cabinet Aygalenq Boulant Delasalle
Clinique du Palais - 25 Avenue Chiris
06130 Grasse
[email protected]
Les maladies inflammatoires du tube digestif sont en pleine révolution, mais c'est dans l'association d'une prise en charge
hyper spécialisée et d'un relais efficace vers le médecin traitant que ces avancées permettront un réel bénéfice de santé
dans la population. La gestion des nouveaux traitements se fera le plus souvent en continu et la surveillance des effets
secondaires comme de l'adhésion et de l'efficacité devra être commune.
Références
1. Eaden Ja et al. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. GUT 2001 48 : 526–35. u 2. Currents trends in inflammatory
bowel disease : The natural History. Langholz A. Ther Adv Gastroenterol 2010 3(2)77-86. u 3. The second European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. Dignass A, European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). J Crohns Colitis. 2010
Feb;4(1):28-62. Epub 2010 Jan 15. u 4 Biancone L. European Based evidencence consensus on the management of ulcerative colitis. J Crohn Colitis 2008;
2: 63-92. u MICI et cancers de l’intestin. Costes L. Les Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie Mars 2011. Post U 2011. 139144. u Histoire naturelle de la maladie de Crohn. Peyrin Biroulet L. Les Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie Mars 2011. Post
U 2011. 105-111. u Particularités des MICI chez l'enfant. Hugot JP. Les Journées Francophones d'Hépato-gastroentérologie et d'Oncologie Mars 2011.
Post U 2011. 95-102. u Ces présentations seront visibles sur le site de la société Française de gastro-entérologie sous le lien JFHOD2011 dans quelques
jours au lien suivant : http://www.snfge.asso.fr/09-Espace-congres/0B-Scientifiques/scientifiques.asp
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dus à certains types oncogènes d’HPV
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dues à des types HPV spécifiques
Recommandations officielles : AVIS DU COMITE TECHNIQUE DES VACCINATIONS et du CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE, SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES relatif à la vaccination contre les
papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18 (séances du 9 mars 2007, www.sante.gouv.fr) . Rappellent leur recommandation d’organiser le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par
frottis cervico-utérin sur l’ensemble du territoire, la vaccination contre les papillomavirus 16 et 18 ne pouvant s’y substituer ; . Rappellent leur recommandation pour que des actions d’information et de formation soient
développées en direction des professionnels de santé sur la complémentarité de la vaccination et du dépistage ainsi que sur la façon d’aborder le thème de la sexualité avec leurs jeunes patientes ; . Rappellent leur recommandation
pour qu’une campagne de communication visant à promouvoir le dépistage du cancer du col de l’utérus et à rappeler son intérêt, aussi bien chez les femmes vaccinées que chez les femmes non-vaccinées, soit mise en
place par l’autorité sanitaire ; . Recommandent, dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la
vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV ; . Recommandent que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et
jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de la vie sexuelle, proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception,
d’un recours à une pilule du lendemain, d’une consultation pour tout autre motif ; . Recommandent l’élargissement des dispositifs actuels pour permettre une prise en charge financière des adolescentes souhaitant être
vaccinées sans avis parental ; . Recommandent qu’il soit expliqué par le médecin et avant la vaccination la nécessité et les modalités du dépistage, le schéma de vaccination, l’absence préférable de grossesse au cours
du mois suivant chaque injection, l’absence d’efficacité sur la prévention d’environ 30 % des cancers, l’éventualité qu’un rappel devienne nécessaire et qu’il soit remis un document écrit indiquant la date à laquelle devra être fait le
premier dépistage ; . Recommandent qu’il soit fait obligation aux firmes produisant ou amenées à produire un vaccin HPV de promouvoir simultanément dans leur communication l’utilisation de ce vaccin et le dépistage des
lésions du col de l’utérus et de mentionner l’absence d’efficacité sur la prévention d’environ 30 % des cancers ; . Demandent que des études d’impact en santé publique soient menées dans les domaines suivant : tolérance ;
surveillance des malformations congénitales chez les enfants des femmes qui auraient été vaccinées par erreur pendant la grossesse ou ayant démarré une grossesse immédiatement après la vaccination ; durée de protection ;
incidence des lésions cancéreuses et précancéreuses ; émergence de nouveaux génotypes oncogènes et écologie des génotypes d’HPV ; protection croisée avec les génotypes autres que 16 et 18 ; impact de la vaccination
sur le dépistage et impact de la vaccination sur les comportements de prévention des infections sexuellement transmissibles ; . Souhaitent que soit créé un centre national de référence consacré aux papillomavirus ;
. Demandent que des études soient menées spécifiquement sur la vaccination chez les jeunes filles et jeunes femmes immunodéprimées ; . Rappellent que l’utilisation du préservatif participe à la prévention des autres
infections sexuellement transmissibles ; la pérennité des campagnesde promotion de l’utilisation de ces préservatifs doit donc être assurée. AVIS DU HAUT CONSEIL DE LA SANTÉ PUBLIQUE RELATIF À LA VACCINATION
CONTRE LES INFECTIONS À PAPILLOMAVIRUS HUMAINS DES JEUNES FILLES ÂGÉES DE 14 À 23 ANS (17 DÉCEMBRE 2010). Dans cet avis, le HCSP considère que dans l’état actuel des connaissances, et dans le
cadre de la stratégie de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles âgées de 14 à 23 ans, il n’y a plus lieu de recommander de façon préférentielle l’un des deux vaccins. Il rappelle que les deux
vaccins disponibles contre les infections par les HPV ne sont pas interchangeables, et que toute vaccination initiée avec l’un d’eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.
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80, Borate de sodium, eau ppi. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Gardasil est un vaccin indiqué à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses (du col de l’utérus, de la vulve
et du vagin) et du cancer du col de l’utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV), - verrues génitales externes (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques. Voir les rubriques «Mises
en garde spéciales et précautions d’emploi» et «Propriétés pharmacodynamiques» pour des informations importantes sur les données soutenant ces indications. Gardasil doit être utilisé sur la base des recommandations
officielles. Posologie et mode d’administration* : Primovaccination = 3 doses selon schéma : 0, 2, 6 mois. Nécessité d’une dose de rappel non établie. Voie IM deltoïde. Ne pas injecter en IV. Admin. en SC et ID non
recommandées car non évaluées. Contre-indications : Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients du vaccin. Les sujets ayant présenté des symptômes indiquant une hypersensibilité après l’administration
d’une dose de Gardasil ne doivent pas recevoir d’autres doses de Gardasil. L’administration de Gardasil doit être différée chez les individus souffrant d’une maladie fébrile aiguë sévère. Cependant, la présence d’une infection
mineure, comme une infection modérée des voies respiratoires supérieures ou une fièvre peu élevée, n’est pas une contre-indication à la vaccination. Mises en garde et précautions d’emploi* : La décision de vacciner une
femme doit prendre en compte son risque d’avoir été précédemment exposée aux HPV et le bénéfice potentiel de la vaccination. Pour tout vaccin inj, un traitement médical doit être disponible immédiatement, en raison de
rares réactions anaphylactiques. Des syncopes peuvent survenir après toute vaccination, particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes. Ainsi les personnes vaccinées doivent être suivies avec attention environ 15
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8
Hépato-gastro-entérologie
Cirrhose compensée : dépistage et surveillance
Professeur Cyrille Féray, Nantes*
La cirrhose est une affection dont la fréquence augmente dans les pays occidentaux du fait de l'incidence croissante
de l'infection par le virus de l'hépatite C et de l'obésité, ainsi qu’en raison de la consommation d'alcool qui reste élevée.
Deux complications fréquentes sont à prendre particulièrement en compte : le carcinome hépato-cellulaire (CHC) et
l’hypertension portale. Le dépistage précoce des cirrhoses permet d’intervenir efficacement sur l’évolution vers le carcinome
hépato-cellulaire et de mettre en place des mesures de prise en charge de l’hypertension portale.
Malheureusement, le diagnostic de cirrhose est souvent fait trop tard au stade des complications alors que des moyens
simples non invasifs existent pour dépister cette affection dont le pronostic spontané s'est amélioré.
Preuves :
Ce que nous savions
Diagnostic de la cirrhose
a cirrhose est une perte
de l'architecture hépatique
théoriquement définitive,
secondaire à une ou à
des pathologies chroniques, dont les
causes dominantes au niveau mondial
sont les virus (virus de l'hépatite B
ou C) et l'alcool. D'autres étiologies,
génétiques (hémochromatose), autoimmunes, métaboliques, voire médicamenteuses, sont plus rares.
Au stade compensé, le diagnostic de cirrhose n’est pas évident :
l'examen clinique, une dysmorphie
à l'échographie, la mise en évidence
de signes d'hypertension portale
nécessitant la réalisation d'une
endoscopie étant peu sensibles
à un stade précoce. Une biopsie
hépatique était souvent nécessaire
pour affirmer le diagnostic. Inversement, au stade décompensé avec
ascite ou insuffisance hépatique, le
diagnostic définitif de cirrhose était
souvent porté pour peu qu'il existe
une dysmorphie hépatique.
L
Pronostic de la cirrhose compensée
Une fois la cirrhose constituée,
le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC), 8 000 cas/an en
France, était bien connu avec une
incidence annuelle variant de 1 à
8 % suivant les étiologies (fort pour
les hépatopathies virales, faible pour
les hépatopathies auto-immunes,
intermédiaire pour les cirrhoses
alcooliques).
Le pronostic de la cirrhose compensée (et jamais décompensée)
à court terme est lié à l’activité de
la maladie causale : une infection
virale B faible, un sevrage en alcool
conduisent à une survie de 90 %
à 5 ans. Inversement, la survie d’un
buveur cirrhotique est inférieure
à 50 % à 5 ans.
Le diagnostic de cirrhose, même
au stade compensé, est lourd de
conséquences, nécessitant pour
le patient une recherche systématique et indéfinie du cancer du
foie, une surveillance de l'hypertension portale ainsi évidemment
qu'un traitement de la cause de
l'hépatopathie impliquant le sevrage
en alcool, d'éventuels traitements
antiviraux ou immunosuppresseurs.
En cas de décompensation ou de
CHC, la transplantation hépatique
est certainement le meilleur traitement mais il existe un décalage
obligatoire entre le nombre de
patients potentiels (> 5 000/an)
et le nombre de transplantations
(1 000/an).
Pratiques :
Ce que nous faisions
Des gestes invasifs
Le diagnostic de cirrhose permet
une prévention efficace des complications hémorragiques de l'hypertension portale. Une endoscopie
permet facilement, sans anesthésie générale, de diagnostiquer des
varices œsophagiennes ou gastriques, de les coter ainsi que de
rechercher des signes de gastropathie et d'hypertension portale. Si
les varices sont de stade 2, un traitement par béta-bloquant a montré
son efficacité en termes de prévention de l'hémorragie digestive et de
survie2,3. La prise de pression por-
tale (par voie transjugulaire puis
sus-hépatique bloquée) était la référence, en fait peu pratiquée, pour
mesurer le gradient transhépatique
et guider les thérapies.
Des groupes à risques
L’effort de dépistage de la cirrhose
reposant sur l’imagerie, l’endoscopie voire la biopsie hépatique,
se concentrait sur des groupes
restreints : les patients ayant une
infection (connue) par le VHB ou le
VHC et les patients forts buveurs.
L’école américaine décrivait déjà
les cirrhoses secondaires au syndrome dysmétabolique et à l’obésité (non-alcoholic steato hepatitis),
mais cette entité semblait invisible
aux hépatologues européens issus
majoritairement de pays viticoles.
Il était usuel de classer comme
cirrhose éthylique tous les patients
sans autre cause apparente d’hépatopathie pour peu qu’il existât une
consommation d’alcool.
Un dépistage du CHC dans
l’ensemble mal suivi
Le problème essentiel était celui
de la surveillance indéfinie de ces
patients par une imagerie hépatique
afin de détecter la survenue d'un
CHC à un stade précoce. Le dépistage du CHC sur foie cirrhotique
n'est pas facile, surtout en cas de
macro-nodules de cirrhose et en
raison de la fréquence de dysplasies
hépatiques. Faite par échographie
sans qu’elle ait démontré une efficacité sur la survie, la surveillance
nécessite une expertise certaine
sous peine d'être totalement inefficace. La fréquence de surveillance
était usuellement de 6 mois. La
Cirrhose compensée : dépistage et surveillance
tomodensitométrie ou la résonance
magnétique n'avait pas de place
dans le dépistage.
Preuves :
Ce que nous avons appris
La composante métabolique
aggrave les maladies hépatiques
Dans les pays avec faible incidence virale comme dans l'Europe
du Nord, les cirrhoses touchent un
nouveau public. Le groupe étiologique le plus représenté actuellement est constitué de patients
porteurs d'un syndrome dysmétabolique (hypertension artérielle, tour
de taille > 90 cm pour les hommes,
dyslipidémie, diabète ou état prédiabétique). Dans ce groupe à
risque, ce sont les buveurs chroniques, souvent avec une consommation d’alcool modérée, qui développent une cirrhose, la fréquence
augmentant avec l’âge.
La progression du nombre de personnes en surpoids nous a (enfin)
appris que certains patients porteurs
d'un syndrome métabolique ou d'une
obésité pouvaient en l'absence de
toute consommation d'alcool développer une cirrhose. Dans les pays où
la consommation d'alcool reste soutenue, cette proportion de patient est
relativement faible.
Chez les diabétiques, et notamment
chez les insulino-requérants l'incidence du cancer du foie est forte
surtout chez les patients âgés. Ces
patients posent beaucoup moins de
problèmes addictologiques que les
patients avec une cirrhose purement
alcoolique qui deviennent minoritaires.
Ils ont une meilleure compliance et
peuvent faire de bons candidats pour
la transplantation hépatique sous
réserve, non tant de l'âge, mais des
comorbidités associées.
Le diagnostic de la cirrhose
L'élastométrie impulsionnelle est
le moyen actuel non invasif, peu
onéreux pour le dépistage de la
cirrhose. Elle utilise les ultrasons et
permet de mesurer la dureté du foie
en transcostal. Elle est théoriquement fiable pour détecter les fibroses
sévères notamment cirrhotiques
et il faut peu de temps pour la réaliser (médecin ou infirmière).
C'est l'outil idéal de première
intention. Son unité est le kilo
pascal. Une élastométrie supérieure
à 15 kPa suggère fortement une
cirrhose. Là encore, une atteinte
aiguë sur une hépatopathie peut
artificiellement augmenter les chiffres
et faire porter un diagnostic de
cirrhose. La répétition de cette
mesure est utile d'une part pour
confirmer le diagnostic mais également pour suivre les patients.
Cet examen a un taux d'échec
chez les patients ayant un surpoids
mais reste néanmoins possible.
Les patients qui ont une faible
dureté du foie mesurée à l'élastométrie impulsionnelle ont une faible
hypertension portale et peu de complications. Inversement, les patients
avec une grande dureté du foie
devront impérativement avoir une
endoscopie pour apprécier l'hypertension portale.
Les test non invasifs sanguins
(Fibro Test®, FibroMètre®) donnent
des moins bons résultats mais
leur combinaison avec le Fibroscan®
devrait augmenter les performances
du diagnostic non invasif de cirrhose.
Les alternatives invasives pour
documenter la cirrhose sont la
fibroscopie œsogastrique pour la
recherche de signes d'hypertension
portale et évidemment la biopsie
du foie. Celle-ci reste indispensable
si l'étiologie n'est pas évidente
ou si les tests non invasifs sont
contradictoires.
La réversibilité de la cirrhose
La survenue de maladies aiguës
surajoutées à une maladie chronique
peut simuler une décompensation
d'une cirrhose pour peu qu'il existe
une ascite ou un ictère. L'exemple
le plus fréquent est celui de
l'hépatite alcoolique survenant sur
un foie fibrosé mais non cirrhotique.
Le diagnostic de cirrhose ne doit
pas être porté trop rapidement
même si l’existence d’une ascite
rend probable l’existence d’une
cirrhose constituée. D'autre part,
la réversibilité de certaines lésions
cirrhotiques semble bien documentée en cas d'arrêt de la cause :
sevrage en alcool, guérison virologique de l'hépatite C. Il est donc
clair que certains patients sont
classés de façon abusive comme
cirrhotiques et qu'il ne faut pas
hésiter à avoir recours à une
biopsie pour le diagnostic définitif
de cette affection.
L'efficacité des thérapies antivirales
Il n'est pas rare que la détection
d'une cirrhose conduise secondairement au diagnostic d'une infection
par le VHB ou le VHC. Les thérapies
ont fait des progrès considérables
notamment dans la population
difficile des patients cirrhotiques.
L'arrivée actuelle des antiprotéases
anti-VHC proposées aux seuls
patients cirrhotiques devrait permettre de ralentir considérablement
l'évolution de ces patients.
Le diagnostic de CHC par la
seule imagerie
Les progrès de l'imagerie sont
flagrants
au
détriment
de
l'échographie qui est opérateurdépendant et est difficile chez
les sujets obèses de plus en plus
nombreux. Les tomodensitométries
(TDM) spiralées centrées sur le
foie dont les protocoles d'injection
sont bien définis, sont sensibles et
spécifiques. Les petits CHC, inférieur
à 2 cm, sont identifiables. L'imagerie
par résonance magnétique est
encore plus sensible que la TDM. Ce
n’est que récemment que l’intérêt
de la surveillance des cirrhotiques a
été démontré dans une large étude4.
Rare exception en oncologie, le
diagnostic de CHC peut être établi
sans preuve histologique si le diagnostic de cirrhose est certain. Une
image hypervasculaire au temps
artériel avec une image hypodense
au temps portal authentifiée sur
deux imageries différentes suffirait
au diagnostic de certitude. En cas
d’apparition de telles images, de
taille tumorale > 3 cm et a fortiori
si l’alfa-fœto protéine est élevée, la
corrélation est quasi-totale. L’enjeu
est important car la biopsie peut
être dangereuse avec des risques
d’hémorragie et d’essaimage tumoral. Néanmoins, il existe une part
d’erreur qui peut être inacceptable quand des thérapies comme
la résection ou la transplantation
hépatique sont en jeu. L'indication
de la biopsie doit être faite en milieu
spécialisé et multidisciplinaire.
La diminution des complications
de l'hypertension portale
Les sujets à risque hémorragique
sont bien connus et il est clair
que les ligatures sont efficaces
44
9
10
Hépato-gastro-entérologie
et peuvent rendre inutile l'utilisation traditionnelle et validée de
bêta-bloquants. Les deux thérapies
préventives sont envisageables5. La
mortalité par hémorragie digestive
a considérablement diminuée ces
deux dernières décennies dans la
population de sujets suivis pour une
cirrhose.
Pratiques :
Ce que nous devrions faire
44
Dépister les états dysmétaboliques
C'est certainement dans cette population que doit porter l'effort de dépistage de la cirrhose puis du cancer du
foie. Ces patients ont une stéatose
hépatique d'origine métabolique et
alcoolique associée à une cytolyse qui
persistent souvent à l'arrêt de l'alcool.
Ce sevrage, s’il est réel, peut induire
un surpoids qui peut aggraver le
syndrome métabolique. Ces patients
sont menacés par d'autres cancers,
celui du pancréas ou du colon, et
ont évidemment des complications
vasculaires potentielles.
L’examen clinique est très important
chez ces sujets ayant un embonpoint.
En effet, la palpation n'est pas
forcément aisée mais la détection
d'un début de circulation collatérale,
une érythrose palmaire, des petits
angiomes stellaires, une leuconychie
sont des indices précieux même s'ils
traduisent déjà une certaine évolution
de la cirrhose. Le diagnostic de
cirrhose peut être également évoqué
devant les signes biologiques :
l'élévation des ASAT > ALAT est un
Discussion
Le médecin généraliste est l’acteur central du dépistage
et de la prise en charge de la cirrhose compensée.
L’examen clinique garde toute son importance mais il
convient de ne pas négliger l’identification des facteurs
de risques, au 1er rang desquels, l’état dysmétabolique
reconnu comme cause de cirrhose.
Le dépistage sensible et totalement non invasif de
la cirrhose (et des états qui la précèdent) repose sur
l’élastométrie hépatique. La surveillance du patient
cirrhotique est au minimum bisannuelle : bilans
clinique, biologique (bilan hépatique, alfa-fœto protéine,
coagulation) et radiologique. L’éducation thérapeutique,
avec l’aide de structures ou d’infirmières spécialisées,
est un outil à développer pour augmenter le nombre de
cirrhotiques surveillés correctement.
très bon signe, une thrombopénie
ou une leucopénie, un temps de
prothrombine à la partie basse de
la normale sont des signes indirects
de cirrhose.
Bien entendu, un bilan hépatique
rigoureusement normal n'exclut
en rien une cirrhose mais suggère
plutôt que la cause de cette cirrhose
n'est pas active au moment de
l'examen. Souvent, c'est l'imagerie
qui fait évoquer la cirrhose. Une
splénomégalie, un foie dysmorphique
avec des phénomènes d'atrophie
ou hypertrophie ou alors un aspect
granuleux du contour hépatique sont
d'excellents signes. Bien entendu,
l'existence d'une reperméation
de la veine ombilicale ou d’une
splénomégalie est quasiment un
signe de certitude de cirrhose. La
place de l’élastométrie dans le
dépistage de la fibrose hépatique
est évidente dans cette population.
Supérieure à 13 kPa, elle correspond
à une cirrhose (F4) dans plus de 90 %
des cas et à une maladie sévère (F3
ou F4) dans tous les cas.
Dépister les infections virales pour
prévenir la cirrhose
Le médecin traitant doit se rappeler que la prévalence du VHB ou du
VHC est toujours très importante en
Afrique, Europe de l'est et évidemment en Asie. Tous les patients nés ou
ayant vécu dans ces pays devraient
se voir proposer une sérologie qui
peut être faite éventuellement dans
un centre de dépistage anonyme
et gratuit. Le diagnostic de cirrhose
virale sera relativement fréquent chez
les plus âgés ou les buveurs.
Organiser une surveillance de la
cirrhose compensée
Comme pour les cancers, il faut
“annoncer” le diagnostic de cirrhose
avec une certitude diagnostique. Le
patient doit être informé de l’intérêt
et de la nécessité d’une surveillance
clinique, biologique et par imagerie
hépatique régulière et indéfinie. Chez
ces patients, souvent symptomatiques, la compliance peut être faible.
Le rôle du médecin traitant est crucial
pour motiver le patient. Une excellente
approche est celle de l’éducation
thérapeutique. Il convient de prendre
en compte le risque qu’une fois la
maladie causale maîtrisée (guérison
de l’hépatite C par exemple), le patient
ne soit plus suivi. Le risque de CHC
demeure alors que celui de décompensation est plus bas mais cela
ne justifie pas un relâchement de
la surveillance.
L’utilisation de la TDM dans le dépistage du CHC est légitime quand l’échographie est difficile (surpoids) ou que
les facteurs de risques se multiplient
(virus, diabète, durée de la cirrhose,
dureté hépatique). Une surveillance
par TDM alternant avec échographie
peut être une solution pragmatique.
L’évaluation prospective de la cirrhose
par élastométrie devrait prendre une
place importante, guidant la réalisation des endoscopies digestives de
contrôle et prédisant l’évolution vers
la décompensation.
Diagnostic de CHC
Après un engouement en faveur des
critères de diagnostic non invasif, il
convient d’en revenir à une attitude
plus classique en oncologie plaçant la preuve histologique comme
référence du diagnostic de CHC. En
effet, à l’heure où plusieurs options
thérapeutiques, y compris à visée
curative, peuvent être proposées aux
malades, le recours systématique
aux critères non invasifs expose au
risque d’erreur diagnostique, surtout
en cas de petites tumeurs. L’utilisation des critères non invasifs doit se
faire dans des conditions techniques
et d’interprétation rigoureuses,
notamment des examens d’imagerie,
ce qui nécessite d’être discuté en
réunion de concertation pluridisciplinaire. En l’absence de ces conditions,
le recours à la biopsie est indispensable. L’intérêt de l’histologie est de
pouvoir étudier l’expression de cibles
thérapeutiques. Avec les progrès des
thérapies ciblées dans le traitement
du CHC (anti-VEGF, anti-tyrosine
kinase, inhibiteur de la voie mTOR),
l’évaluation histologique aura certainement un intérêt supplémentaire.
Traiter la cause de la cirrhose
En dehors de la question du sevrage
définitif en alcool, le traitement spécifique de la maladie sous jacente
est primordial. En cas d’infection
par le VHB, un traitement (par entécavir ou ténofovir) est largement
recommandé en cas de cirrhose
quel que soit le niveau de réplication.
11
Cirrhose compensée : dépistage et surveillance
En cas d’infection par le VHC, la cirrhose en elle-même, nonobstant le
génotype viral ou le polymorphisme
prédictif IL28B6 est un facteur de
faible réponse et source de complications, notamment infectieuses
(bactériennes) et hématologiques
(thrombopénie, anémie, leucopénie). L’arrivée des antiprotéases est
un espoir pour ces patients souvent
rechuteurs ou non-répondeurs à un
traitement antérieur. A ce jour et
dans le système de santé français,
ce sont les patients cirrhotiques,
infectés par le génotype1, qui
sont les premiers depuis le début
de 2011 à recevoir les antiprotéases
dont la commercialisation est attendue dans les prochains mois. En
dehors des traitements antiviraux
spécifiques, l’insulino-requérance
est une cible trop peu fréquemment
recherchée et traitée. Enfin, une
composante auto-immune est souvent ignorée notamment chez les
sujets âgés pour lesquels il existe
un pic de fréquence de ces maladies.
Quoi que la part de l’alcool comme
seul facteur étiologique d’une
cirrhose diminue, la dépendance
pour l’alcool reste une vraie question pour laquelle peu de progrès
semblent avoir été faits. Certaines
structures hospitalières proposent
de nouvelles solutions de sevrage
et des approches motivationnelles
dont les résultats ne sont pas à
négliger s’ils s’appuient sur un levier
somatique qui est en l’occurrence
l’existence d’une affection dangereuse comme la cirrhose.
*Pr Cyrille Féray
Institut des Maladies de l'Appareil Digestif
CHU de Nantes
[email protected]
La confirmation du diagnostic de la cirrhose compensée est aujourd’hui plus facile
grâce à l’apparition d’une technique non-invasive : l'élastométrie impulsionnelle.
La mise en place d'une stratégie optimale de détection et de suivi se base sur cinq
principes de base :
1. Dépister les virus hépatropes, notamment chez les personnes ayant vécu en
Afrique ou en Asie
2. Dépister l’état dysmétabolique cause émergente et importante de cirrhose, surtout
en cas de consommation régulière d’alcool
3. Aider au sevrage en alcool
4. Organiser la surveillance du cirrhotique
5. Motiver le patient
Références :
u 1. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Seminars in liver disease 2005;25:143-154. u 2. Lebrec
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with cirrhosis: a final report. Hepatology Baltimore, Md 1984;4:355-358. u 3. Pagliaro L, D'Amico G, Sorensen TI, et al. Prevention of first
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IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature 2009;461:798-801.
Nom :
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12
Revue de la littérature
Comment peut-on explorer le colon en 2011 ?
Docteur Bruno RICHARD-MOLARD, Bordeaux*
Dans le domaine de l’endoscopie, il est bien difficile de faire des choix entre toutes
les innovations observées au travers des publications spécialisées et ceux-ci seront
donc arbitraires. La coloscopie reste l’examen de référence mais des alternatives
sont apparues comme la coloscopie virtuelle et la capsule colique, dont les places
respectives doivent être définies. En ce qui concerne la coloscopie, il faut signaler
des nouveautés, dans le domaine technique, mais également dans les procédures
de préparation, dans le domaine de l’évaluation de la qualité de la réalisation de cet
examen. Ce point est important, compte tenu du rôle majeur de la coloscopie dans le
dépistage du cancer colo rectal (CCR), enjeu de santé publique.
Preuves :
Ce que nous savions
a coloscopie optique reste
l’examen de référence pour
explorer le colon et le rectum. Environ 1,2 millions de coloscopies sont réalisées chaque année en
France1. La moitié des examens est
motivée par des symptômes, l’autre
par le dépistage primaire ou secondaire
du CCR. Environ 20 % suivent un
test Hémoccult® positif réalisé dans
le cadre du dépistage national, proportion qui ne peut qu’augmenter avec
le développement de la campagne
de dépistage généralisé du CCR.
Dans 61 % des cas, les coloscopies
montraient une pathologie, la plupart
du temps des polypes et permettaient
de découvrir par extrapolation
43 000 cancers dans l’année. Enfin,
33 % des coloscopies comportaient
une polypectomie.
L
Preuves :
Ce que nous avons appris
1. Amélioration de la technique
La réalisation de colorations, la chromoendoscopie permet de mieux caractériser et différencier les polypes pour
distinguer les polypes hyperplasiques
qui n’ont pas de potentiel dégénératif et les polypes adénomateux, qui
peuvent présenter des aspects
variables en fonction du degré d’évolution, la dysplasie, vers des lésions
cancéreuses. La coloration peut être
réalisée avec des colorants comme
l’indigo carmin ou le bleu patenté,
mais également par des colorations
virtuelles2. Ainsi, les constructeurs
d’endoscope (Fujinon, Olympus,
Pentax pour ne citer que les plus
importants) ont tous développé des
systèmes de traitement de l’image,
utilisant des filtres, comme le Fice,
le Narrow Band Imaging, ou l’I-scan,
qui permettent de visualiser la morphologie glandulaire, le « pit pattern »,
dont l’arrangement plus ou moins
harmonieux permet de classer les
lésions et de distinguer les polypes
en dysplasie sévère voire des cancers
in situ. Cependant, même s’il existe
des études discordantes, la plupart
des publications montrent que ces
techniques, efficaces pour mieux
caractériser les lésions, ne permettent pas d’améliorer le taux de détection des adénomes3. Toujours dans
le domaine technique, l’avènement
de la haute définition a permis d’obtenir des images d’une excellente qualité
sur des écrans larges avec un détail
et une précision toujours plus grands.
Les procédés de zoom, de magnification de l’image améliorent encore la
visualisation des lésions2.
D’autres avancées technologiques
sont au stade de l’évaluation comme
l’endomicroscopie qui permet d’obtenir
pendant l’examen une analyse quasi
histologique par un procédé laser4.
2. La qualité de la coloscopie :
comment et pourquoi évaluer ?
La qualité de la coloscopie a fait l’objet
de travaux multiples, d’autant que le
dépistage du CCR est une préoccupation de santé publique. La coloscopie
est le seul examen recommandé lors
d’un test positif.
La positivité des tests fécaux attendue
dans le cadre d’une campagne de
dépistage national est de l’ordre de
2,5 % des tests. 50 % des coloscopies
réalisées montreront des lésions, pour
deux tiers des polypes et pour un tiers
des tumeurs, mais il existe des variations de taux de détection des adénomes (TDA) entre les endoscopistes5.
C’est pourquoi le TDA est proposé
comme critère potentiel de qualité de
la coloscopie. En moyenne, les travaux montrent en cas de risque moyen
25 % d’adénomes chez l’homme et
15 % chez la femme6. Le temps de
retrait de l’endoscope est un critère
possible de qualité, corrélé au TDA
bien que cela soit contesté, et dans les
recommandations, il doit être supérieur
à 6 mn7.
Enfin, le taux de polypectomie a été
proposé également comme critère
de qualité, car il serait corrélé au TDA
et plus simple à mettre en œuvre8.
La préparation du colon est un élément
important de la qualité de l’examen.
Environ 5 % des coloscopies sont un
échec, soit 50 à 60 000, pour 40 %
d’entre elles liées à la mauvaise préparation1. Des préparations nouvelles à
base de comprimés de Na-Phosphate
ou de picosulfate de magnésium permettraient de gagner en acceptabilité
et donc indirectement en qualité.
3. La résection des polypes
La coloscopie est la seule technique
exploratoire qui permette l’ablation
immédiate des polypes. Rappelons que
300 000 coloscopies annuelles (1 sur 4)
comportent une polypectomie1.
La résection des polypes a été améliorée par la réalisation de « mucosectomie », consistant à soulever la lésion,
parfois volumineuse, en injectant un
liquide dans la sous-muqueuse, le plus
souvent du sérum physiologique, ce
qui permet d’une part, d’obtenir des
pièces de résection complète emportant la sous-muqueuse, et d’autre part,
de diminuer le risque de perforation.
Comment peut-on explorer le colon en 2011 ?
La dissection sous-muqueuse par
voie endoscopique permet la résection
pas à pas sous la tumeur avec des
outils de dissection endoscopique
spécifiques. Elle autorise la résection
de tumeurs superficielles larges supérieures à 20 mm, classées au plus
T1, c'est-à-dire ne dépassant pas la
sous-muqueuse et sans adénopathie,
soit N0, dans de bonnes conditions
techniques et de sécurité. Pour l’instant
cette technique d’inspiration japonaise
est en évaluation dans certains centres
universitaires, car « chronophage »,
coûteuse et sans prise en charge
spécifique.
4. Le problème des antiagrégants
plaquettaires (AAP) et des anticoagulants
En France et en 2003, plus d’un million
de patients recevaient des AAP, parfois
une bithérapie. Un tiers des coloscopies
est réalisé sous AAP. Il existe plusieurs
recommandations, notamment une
recommandation de pratiques rédigée
par la société française d’endoscopie
digestive (SFED) en coopération avec
la société française d’anesthésie réanimation (SFAR) et les cardiologues9,
et une recommandation de la Haute
Autorité de Santé (HAS) est en cours
d’élaboration.
En pratique, il faut distinguer les gestes
à haut risque hémorragique : gastrostomie per endoscopique, sphinctérotomie, ponction de kystes sous
échoendoscopie, dilatation, des gestes
à risque hémorragique contrôlable :
polypectomie, et tout geste simplement
diagnostic, y compris avec biopsies.
Tous les gestes peuvent être réalisés
sous salicylés. En cas de haut risque
de thrombose (stent actifs de moins
d'un mois), il faut différer le geste et
attendre la possibilité d’arrêter le clopidogrel. En cas de risque thrombotique
moyen, arrêt du clopidogrel et laisser
sous salicylés.
Pour les AVK, en cas de nécessité de
maintenir un traitement anticoagulant,
relais par les hépariniques.
A noter la polémique sur l’association
délétère entre les inhibiteurs de pompe
à protons et le clopidogrel. Après
plusieurs études, sauf en cas de risque
élevé de thrombose, il est plutôt recommandé d’associer les deux en raison
du risque hémorragique lié à l’aspirine
faible dose.
5. Les techniques alternatives non
invasives
La coloscopie virtuelle (CV)
La CV permet de reconstituer l’image
du colon par scanner. Elle est obtenue
par une acquisition en scanner multi
détecteur puis une reconstruction sur
console, qui nécessite une formation
spécifique du radiologue et qui prend
du temps. Une préparation du colon
reste indispensable. L’examen est
réalisé sans anesthésie.
Il faut respecter les contre-indications
(risque lié à l’insufflation, sigmoïdite diverticulaire, syndrome occlusif,
antécédent récent de chirurgie digestive) en raison d’un risque de perforation (0 à 4 %).
La technique est jugée peu performante pour les petits polypes < à
10 mm, dont on sait que la moitié sont
des adénomes.
Elle a fait l’objet de plusieurs mises
au point de l’HAS, la dernière remontant
à 201010.
Les indications retenues de la CV sont
la vidéo coloscopie incomplète, les
comorbidités compromettant la sécurité du patient. La demande personnelle
d’un patient dans le cadre du dépistage
national n’est pas validée.
La vidéo capsule colique
La capsule vidéo, dont les indications
sont maintenant validées et prises en
charge pour l’exploration de l’intestin
grêle, a été adaptée aux spécificités
de l’examen colique (durée de vie plus
longue, démarrage des images plus
tardif, deux têtes). Elle nécessite une
préparation colique spécifique. Plusieurs études ont été publiées, confirmant la faisabilité, son utilité, son
caractère non invasif et des indications
comparables à celles de la coloscopie virtuelle, avec des résultats qui
restent en deçà de ceux de la coloscopie optique11.
Cependant, le prix de la capsule est
élevé et aucun remboursement n’a
pu encore être obtenu, ni pour la
capsule ni pour l’acte.
Sigles
CCR : cancer colo rectal
SFED : société française d’endoscopie digestive
HAS : Haute Autorité de Santé
La coloscopie optique est en 2011 l’examen de
référence pour la recherche de lésions rectocoliques. Les améliorations successives de la
technique mais également des procédures sont à
connaître, car elles devraient permettre d’améliorer
l’efficacité du dépistage du CCR et faire diminuer
l’incidence et la mortalité du CCR.
Les techniques alternatives ont leurs places
dans l’arsenal du dépistage. La remise en cause
des connaissances est dans ce domaine comme
dans d’autres à envisager régulièrement tant les
techniques sont évolutives.
*Dr Bruno RICHARD-MOLARD
SCP Polyclinique Bordeaux - Nord Aquitaine
33300 Bordeaux
[email protected]
Références
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detection of polyps and cancer. NEJM 2009;361:264-70.
u
u
13
DYSFONCTION
ÉRECTILE
Le
pla
isir d
ans
(1) Fisher WA et al. Improving the sexual Quality of life of couples affected by erectile dysfunction : a double-blind, randomized, placebo
controlled trial of vardenafil. J.Sex. Med.2005; 2 : 699-708 - Amelioration significative versusplacebo du score de la qualité de vie sexuelle
évaluée en fonction de la durée de l’éréction pour la partenaire (63% vs 29 %) ; p < 0.0001 (critère principal d’évaluation de l’efficacité).
20079 - 0211 - Bayer Santé - SAS au capital de 47.857.291,14 € - 706 580 149 RCS Lille
DENOMINATION
DU MEDICAMENT :
LEVITRA® 5 mg, 10 mg,
20 mg, comprimé pelliculé.
COMPOSITION QUALITATIVE
ET QUANTITATIVE : 5 mg, 10 mg,
20 mg de vardénafil (sous forme de
chlorhydrate trihydraté). Excipients :
crospovidone, stéarate de magnésium,
cellulose microcristalline, silice colloïdale
anhydre, macrogol 400, hypromellose,
dioxyde de titane (E171), oxyde de fer jaune
(E172), oxyde de fer rouge (E172). INDICATIONS
THÉRAPEUTIQUES : Traitement de la dysfonction
érectile chez l’homme adulte. La dysfonction érectile
correspond à l’incapacité d’obtenir ou de maintenir
une érection du pénis suffisante pour une activité
sexuelle satisfaisante. Une stimulation sexuelle est requise
pour que LEVITRA® soit efficace. LEVITRA® n’est pas indiqué
chez la femme. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION ✸:
Par voie orale. Utilisation chez l’homme adulte : dose
recommandée : 10 mg à prendre selon les besoins, environ 25 à
60 minutes avant toute activité sexuelle, au maximum une fois par
jour. En fonction de l’efficacité et de la tolérance, la dose peut être
portée à 20 mg ou réduite à 5 mg. Dose maximale recommandée :
20 mg. Utilisation chez l’homme âgé : Pas de nécessité d’ajustement
posologique. Augmentation de dose jusque 20 mg : prudence en tenant
compte de la tolérance individuelle. Utilisation chez les insuffisants rénaux
légers à modérés : aucun ajustement posologique. Utilisation chez les
insuffisants rénaux sévères : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité et de la
tolérance, la dose pourra être augmentée à 10 mg puis à 20 mg. Utilisation chez les
insuffisants hépatiques légers à modérés : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité
et de la tolérance, la dose pourra être augmentée ultérieurement. La dose maximum
recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (classification
B de Child-Pugh) est de 10 mg (voir rubrique Contre-indication). Utilisation chez les enfants et
adolescents : non indiqué chez les personnes de moins de 18 ans. Il n’y a pas d’indication spécifique
pour l’utilisation de Levitra chez les enfants. Utilisation chez les patients prenant d’autres médicaments :
(1)
en cas d’association avec l’érythromycine ou la clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4, la dose de vardénafil ne
doit pas excéder 5 mg. CONTRE-INDICATIONS : • Hypersensibilité au vardénafil ou à l’un des excipients • Administration
concomitante avec les dérivés nitrés ou les donneurs de monoxyde d’azote (comme le nitrite d’amyle) quelle que soit la
forme. • Patients ayant une perte de la vision d’un œil due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN)
associée ou non à une exposition antérieure à un IPDE5. • Hommes pour lesquels l’activité sexuelle est déconseillée (ex : troubles cardiovasculaires
sévères tels que l’angor instable ou l’insuffisance cardiaque sévère). • Insuffisance hépatique sévère. • Insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. • Hypotension (pression artérielle
< 90/50 mmHg). • Antécédent récent (6 derniers mois) d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde. • Angor instable. • Troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine.
• Homme de plus de 75 ans : administration concomitante avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 kétoconazole et itraconazole (forme orale). • Utilisation concomitante avec des inhibiteurs
de protéase anti-VIH tels que le ritonavir et l’indinavir (très puissants inhibiteurs du CYP3A4). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI ✸. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES
MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS ✸. GROSSESSE ET ALLAITEMENT ✸. EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES ✸ EFFETS INDÉSIRABLES ✸ : Très
fréquents:céphalée, bouffées vasomotrices. Fréquents : vertige, congestion nasale, dyspepsie, nausée. SURDOSAGE ✸ PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES ✸. PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES ✸ :
Classe pharmacothérapeutique : médicament utilisé dans la dysfonction érectile, code ATC : G04BE09. PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES ✸. DONNÉES DE SÉCURITÉ PRÉCLINIQUE ✸. DONNEES
PHARMACEUTIQUES ✸. DURÉE DE CONSERVATION : 3 ans. Ce médicament ne nécessite pas de précaution particulière de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR : Blisters
PP/Aluminium en boîtes de 4, 8 et 12 comprimés. PRESENTATIONS ET NUMEROS AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS : EU/1/03/248/002 : LEVITRA® 5 mg 4 comprimés. EU/1/03/248/006 : LEVITRA® 10 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/007: LEVITRA® 10 mg 8 comprimés. EU/1/03/248/010 : LEVITRA® 20 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/011: LEVITRA®
20 mg 8 comprimés. EU/1/03/248/012 : LEVITRA® 20 mg 12 comprimés. NUMEROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : LEVITRA® 5 mg : 4 comprimés : 361 828-4. LEVITRA® 10 mg : 4 comprimés :
361 832-1 ; 8 comprimés : 361 833-8. LEVITRA® 20 mg : 4 comprimés : 361 836-7 ; 8 comprimés : 361 837-3 ; 12 comprimés : 361 839-6 TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE :
Bayer Schering Pharma AG - D-13342 Berlin - Allemagne. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I – Mis sur le marché en mars 2003. Médicaments non remboursés par la
Sécurité Sociale – Non agréés à l’usage des collectivités. DATE DE PREMIERE AUTORISATION / DATE DE RENOUVELLEMENT : 6 mars 2003 / 6 mars 2008. DATE DU DERNIER RECTIFICATIF D’AMM :
3 décembre 2010. ✸ Pour une information plus complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’Afssaps ou sur demande auprès de notre laboratoire.
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMA) http://www.ema.europa.eu/. BAYER SANTE – Standard :
03 28 16 34 00 - Pharmacovigilance (N° Vert) : 0 800 87 54 54 www.bayerscheringpharma.fr. V01/11
la durée
Déontologie - Réflexion
Appropriation par le médecin de famille
des termes de la loi sur le droit des malades
et la fin de vie, dite « Loi Léonetti »
Professeur Didier de Broucker, Lille*
Ces dix dernières années, l’évolution de la législation sur les droits des malades a modifié l’approche médicale, identifiant
de nouveaux enjeux cliniques et éthiques dans la relation médecin-malade et précisant les nouveaux droits des malades,
tout en dictant aux médecins de nouvelles règles de conduites. Cette évolution prend toute son importance dès lors qu’elle
concerne les patients en fin de vie.
Preuves :
Ce que nous savions
Depuis l’antiquité, la relation médecinmalade a reposé sur une forme de
paternalisme représentant le médecin
comme un homme de devoir et de
savoir mais aussi de pouvoir. Inconsciemment, le patient se soumettait,
admiratif, respectueux et obéissant.
La première rédaction du code
de déontologie médicale, après la
seconde guerre mondiale, s’écartait
peu de cette vision paternaliste.
Par ailleurs, le développement des
progrès techniques et scientifiques
a permis d’améliorer l’espérance de
vie en combattant efficacement de
plus en plus de maladies très souvent
au bénéfice du patient mais parfois
en risquant d’en occulter sa fragilité
et de déséquilibrer le rapport bénéficerisque des actions entreprises.
A la faveur du développement des
associations de défense des malades
et des usagers de la santé, il faut
attendre les années 1990 pour voir
apparaître les textes législatifs faisant état d’un droit à l’information
pour tout patient, ce qui sous-entendait l’obligation pour le médecin non
seulement d’informer son patient
mais aussi de recueillir son consentement pour toute initiative le concernant.
Si les lois de bioéthique de 1994 ou la
charte du patient hospitalisé de 1995
constituent une avancée importante,
c’est bien la révision du code de déontologie médicale, la même année, qui
a officialisé le mieux la relation médecin-malade : « le médecin doit à la
personne qu’il examine, qu’il soigne ou
qu’il conseille, une information loyale
claire et appropriée sur son état, les
investigations et les soins qu’il lui propose. Le consentement de la personne
examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le
malade, en état d’exprimer sa volonté,
refuse les investigations ou le traitement
proposé, le médecin doit respecter ce
refus après avoir informé le malade
de ces conséquences ».
C’est dans cette logique et cet esprit,
sans en contredire la finalité, que
le législateur a promulgué la loi du
04 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de
santé, dite loi Kouchner1 dont l’un des
principaux objectifs était de garantir
à toute personne, sans discrimination, l’égal accès aux soins nécessités
par son état de santé après avoir reçu
une information claire, lui permettant
de participer à la prise de décision.
Cette loi a mis en avant des valeurs
fondamentales concernant d’une part,
pour le patient, son autonomie et ses
libertés par l’introduction entre autre
de la notion de consentement libre
et éclairé, et d’autre part, pour les
soignants, les notions de solidarité et
de respect de la dignité du malade
en toutes circonstances.
Cette loi a introduit pour la première fois
une distinction entre le patient en état
d’exprimer sa volonté et celui ne l’étant
pas. La possibilité pour tout patient de
désigner une personne de confiance a
été introduite : « toute personne majeure
peut désigner une personne de
confiance qui peut être un parent, un
proche ou le médecin traitant et qui
sera consultée au cas où elle-même
serait hors d’état d’exprimer sa volonté
et de recevoir l’information nécessaire
à cette fin. Cette désignation est faite
par écrit. Elle est révocable à tout
moment. Si le malade le souhaite,
la personne de confiance l’accompagne
dans ses démarches et assiste aux
entretiens médicaux afin de l’aider dans
ses décisions ».
Il était également reconnu aux malades,
la possibilité de refuser un traitement,
comme celle de pouvoir accéder si
nécessaire aux soins palliatifs2. Le
médecin, quant à lui, voyait inscrit,
dans l’article 37 du code de déontologie,
le devoir de soulager les souffrances
de son patient, de l’accompagner
ainsi que ses proches et de ne pas
pratiquer d’obstination déraisonnable (terme remplaçant celui
« d’acharnement thérapeutique »).
Cependant, quelques temps après la
promulgation de cette loi, les conditions dramatiques du décès de Vincent
Humbert émurent la Nation et une commission parlementaire, présidée par le
Docteur Jean Léonetti, député maire
d’Antibes, eut pour mission, de réfléchir
à ces situations complexes qui a abouti
à un « toilettage » de la loi de mars
2002 et à la promulgation de la loi du
22 avril 2005, relative aux droits des
malades et à la fin de vie. Pas moins
de 15 articles venaient amender ou
compléter les termes de sa grande
sœur, votée 3 ans auparavant !
Avant de détailler la loi, il importe
d’en préciser les motifs et les limites :
renforcer les droits du malade
en général et reconnaître les droits
spécifiques aux malades en fin
de vie en écartant toute idée de
dépénalisation de l’euthanasie. 44
15
16
Déontologie - Réflexion
44
Preuves
Ce que nous avons appris
3
Tout d’abord, en fin de vie, la loi affirme
son refus de l’obstination déraisonnable c’est-à-dire de tous les actes
« lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que
le seul maintien artificiel de la vie ».
Le médecin peut dès lors soit ne pas les
entreprendre, soit les suspendre mais
en sauvegardant la dignité du mourant et en assurant la qualité de sa vie
en dispensant des soins appropriés dits
de confort, même si ces derniers sont
susceptibles d’abréger son existence.
Dans ce même esprit, les droits des
patients se trouvent ainsi renforcés, leur permettant d’exprimer leur
volonté. Il importe ici cependant de dissocier le patient capable d’exprimer sa
volonté de celui qui ne l’est pas.
Lorsqu’une personne consciente,
capable d’exprimer sa volonté en
phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, décide de limiter,
voire d’arrêter tout traitement, le médecin
doit respecter sa volonté, après l’avoir
informée des conséquences de son
choix et après avoir inscrit cette décision
dans son dossier médical. Il doit aussi
sauvegarder la dignité de son patient et
assurer la qualité de sa fin de vie, par des
traitements de confort exigés par la situation clinique. Il est clair que si la décision
du patient correspond à l’évaluation et
aux options médicales, cela ne présente
a priori pas de difficulté dans son application. Par contre, si le patient est dans une
posture de refus d’un traitement proposé
par son médecin, il importe à ce dernier
de savoir si son patient a bien compris
les tenants et aboutissants de son choix.
C’est ici que prend toute son importance,
la notion d’information éclairée dont le
thérapeute doit s’assurer que son patient
en a parfaitement compris les enjeux
sous-tendus par son refus, en réitérant
ses explications et au besoin en faisant
appel à un confrère pour donner une
information complémentaire au patient.
Il est fondamental pour le médecin de
bien faire comprendre au patient, à sa
famille et à ses proches, la démarche
diagnostique et thérapeutique qui est la
sienne, dans le respect des bonnes pratiques et dans le souci premier de prodiguer, en la circonstance, les meilleurs
soins possibles4. Si le patient maintient sa
décision, il faudra la respecter et ne pas
l’abandonner5.
Si, en revanche, le patient est inconscient ou incapable d’exprimer sa
volonté (par une maladie psychiatrique
ou des troubles cognitifs par exemple),
le médecin qui en a la responsabilité
doit mettre en œuvre une procédure
collégiale de prise de décision inscrite dans l’article 37 du code de déontologie médicale, en s’enquérant en
premier lieu, de l’existence éventuelle
de directives anticipées rédigées par
son patient, antérieures à son état, ou
à défaut, en contactant la personne de
confiance désignée par ce dernier, ou à
défaut, la famille ou les proches.
Là ne s’arrête pas sa mission. En effet, il
doit également s’enquérir de l’avis d’au
moins un confrère, sans lien de subordination avec lui, et de tous les soignants
susceptibles d’apporter leur contribution, et ce dans une évaluation la plus
objective afin d’assurer la meilleure
prise de décision possible.
Quatre points fondamentaux ne
doivent en aucun cas être oubliés :
•Si la décision finale revient toujours
au médecin responsable du patient, il doit
l’inscrire obligatoirement dans le dossier
médical ; le non-respect de cette procédure rend le médecin « hors la loi ».
•En cas d’hospitalisation du patient,
le choix d’un confrère à solliciter pour
avis doit idéalement se porter sur le
médecin traitant. Si le patient est à son
domicile, la procédure doit aussi être
scrupuleusement respectée, le médecin traitant est alors considéré comme
le médecin responsable du patient.
•La notion de directives anticipées
est nouvelle et inscrite pour la première
fois par le législateur dans la loi Léonetti6. Les directives anticipées donnent
en effet la possibilité au patient de se
prononcer sur les modalités thérapeutiques de sa fin de vie, en acceptant
ou refusant qu’on lui administre des
antalgiques dont les effets secondaires
risquent d’abréger sa vie, en acceptant
ou refusant l’arrêt de l’alimentation
artificielle, en acceptant ou refusant
les traitements autres que les soins de
confort, en acceptant ou refusant une
sédation, en acceptant ou refusant une
hydratation, encore que celle-ci soit plus
considérée en phase palliative terminale
comme un soin de confort que comme
un traitement.
Cependant, si les directives anticipées
peuvent clairement spécifier un refus de
traitement ou de tout acharnement thé-
rapeutique, elles ne peuvent spécifier de
demande explicite d’abréger l’existence
par une euthanasie.
•La désignation d’une personne de
confiance est mieux connue en raison
des dispositions légales qui font obligation aux établissements sanitaires
et sociaux d’en solliciter la désignation
auprès d’un patient, lors de son admission, quel qu’en soit le motif, libre à lui
d’accepter ou de refuser cette procédure. Les confusions ou les difficultés
apparaissent, entre autre car ce genre
de désignation, lors d’une hospitalisation, se limite à la durée du séjour et n’a
donc pas un caractère pérenne.
Pratiques
Ce que nous faisions Le médecin proposait et le plus souvent,
le patient suivait ses conseils ou si ce
ne pouvait être lui, la famille faisait de
même. Dans les situations, assez rares,
où le patient refusait, il s’ensuivait une
rupture comme si l’alliance thérapeutique était devenue caduque. Tout se
passait comme si chacun suivait sa voie
et, pour le médecin, cette rupture était
réelle : il se retirait. Lorsque le patient
en fin de vie n’était pas capable d’exprimer sa volonté, la prise de décision du
médecin se faisait la plupart du temps,
sans concertation protocolée, ce qui en
soi n’était pas forcément condamnable
mais pouvait très certainement le fragiliser en cas de décision de limitation ou
d’arrêt de traitement voire d’instauration
d’un traitement à double effet ; il pouvait
pénalement, en cas de contestation des
proches, être inquiété.
Pratiques
Ce que nous devrions faire
C’est bien simple : nul n’étant censé
ignorer la loi, il faut donc l’appliquer,
selon les termes précis détaillés précédemment. Cependant, il ne faut
pas mésestimer les réelles difficultés
rencontrées dans son application. La
place et le rôle du médecin traitant
peuvent ici être déterminants, tant pour
les malades que pour les soignants.
1. Les difficultés dans l’application
de la loi et ses conséquences en
médecine générale
La première difficulté majeure réside
dans la méconnaissance de la loi7
promulguée il y a six ans, ce qui ne peut
Appropriation par le médecin de famille des termes
de la loi sur le droit des malades et la fin de vie, dite « Loi Léonetti »
que nous interpeller sur les réticences
probables de chacun à aborder la
problématique des situations de fin de
vie, signifiant ainsi une certaine forme
de tabou de la mort.
La procédure de prise de décision
collégiale, si elle est mal appliquée à
l’hôpital, pourrait paraître irréalisable
à domicile, tant il apparaît plus difficile
de réunir tous les acteurs décisionnels
dans le cadre d’une prise de décision
concernant un patient en fin de vie.
Cet obstacle est, en fait, loin d’être
insurmontable, sous la condition
expresse que le médecin traitant en
soit le promoteur.
Décider de ne pas entreprendre une
investigation ou un traitement à la
lumière de l’évolution clinique d’un
patient n’apparaît pas forcément difficile dans le respect des termes de la loi.
A l’opposé, aborder la limitation ou l’arrêt d’un traitement pose beaucoup plus
de problème, surtout si ce dernier a été
instauré par une autre équipe médicale
que celle qui a en charge initialement
le patient ; la difficulté se majore si le
malade a rejoint son domicile ou son
lieu de vie avec une pression bien plus
grande pour le médecin traitant, surtout
si son patient n’est pas capable d’exprimer sa volonté et que les avis des
proches ne sont pas à l’unisson.
Prescrire des soins dits de confort
nécessite de définir ce que nous entendons par « confort », ou ce que nous
pourrions repérer comme « inconfort »
chez un patient en fin de vie. Naturellement, viennent en premier les soins
de nursing, généralement bien conduits.
La difficulté porte en fait sur l’utilisation
des antalgiques de niveau III et sur les
médications susceptibles d’entraîner
une sédation ; en effet, il est question de
bien définir l’intentionnalité de la prescription de ces traitements et de bien
déterminer les modalités posologiques
pour aboutir à l’effet escompté : calmer
une douleur, apaiser une angoisse.
Sont énoncés ici les principes éthiques
d’intentionnalité et de proportionnalité des soins prodigués. Le législateur
reconnaît cependant que pour atteindre
l’objectif fixé, il n’est pas exclu que les
décisions prises puissent raccourcir
l’espérance de vie. Concrètement,
si un patient en fin de vie souffre, la priorité est d’apaiser ses douleurs même si
cela majore le risque des effets secondaires imputables aux morphiniques :
c’est le principe du double effet.
De même, peut se poser la question
de limiter, voire d’arrêter, certains traitements s’ils n’ont pour seul but que
de prolonger l’existence d’un patient
en fin de vie sans espoir d’amélioration.
En dehors du fait que ce genre de
décision doit être soumis à l’accord
du patient s’il est capable d’exprimer
sa volonté ou doit faire l’objet d’une
prise de décision collégiale dans le cas
contraire, il importe ici de s’arrêter à
la définition du mot « traitement ». La
question qui taraude les soignants et les
familles est celle de l’alimentation. La
voie orale est assurément physiologique
mais si elle n’est plus possible, les voies
entérale ou parentérale doivent-elles
être considérées comme des soins de
confort indispensables ou comme des
traitements déraisonnables ? La symbolique est telle concernant l’alimentation
que les décisions sont toujours difficiles
à prendre et difficiles à accepter par les
proches. Les repères médicaux doivent
alors reposer sur la parfaite évaluation
de la situation clinique et l’analyse pertinente des avantages ou des inconvénients d’une alimentation artificielle
à débuter, limiter ou arrêter.
Les directives anticipées ne sont pas
sans poser, elles aussi, des questions. Tout d’abord, leur validité repose
sur un écrit, daté et signé et se limite à
une période de trois ans, renouvelable,
mais aussi révocable. Ensuite, leur
rédaction s’inscrit dans le cadre d’une
anticipation future, qu’elle soit physique
ou psychique et on peut concevoir aisément, les réticences à l’évocation d’une
telle possibilité.
Par ailleurs, les difficultés sont réelles
à formaliser « sur papier », alors qu’il
est beaucoup plus facile de formuler
oralement les grands principes généraux
en cas d’incident grave, touchant à notre
autonomie physique ou psychique.
Actuellement, la présentation par un
patient ou par ses proches, des directives anticipées, reste du domaine de
l’exception. C’est la raison pour laquelle
certaines associations de malades ou
de bénévoles ont élaboré des modèles
utiles aidant le patient dans cette
démarche, en la couplant, il est vrai, à
la sensibilisation toute aussi importante,
de la désignation pérenne d’une personne de confiance.
La notion de personne de confiance
est, elle, mieux connue du grand public.
Cependant, elle n’échappe pas à une
réflexion de fond, sur la place de ce
tiers, dans la relation médecin/malade
en termes d’alliance thérapeutique8.
Que va signifier l’arrivée de la personne
de confiance pour qu’elle ne soit pas
qu’un tiers, mais au contraire pour
qu’elle porte cette alliance surtout en
cas d’incapacité par le malade d’exprimer sa volonté car la personne de
confiance se trouvera ainsi détentrice
d’un consentement substitué ? On
conçoit bien le principe de solidarité qui
peut animer ce tiers qui au demeurant
n’aura jamais de pouvoir décisionnel !
Par ailleurs, décider pour soi-même
est complexe. Est-ce plus facile pour
autrui ? Moralement, être porteur de la
confiance d’autrui, est-ce se considérer
comme simple conseiller ou comme
capable de se substituer au patient,
avec lequel, s’il est conscient, il y a obligation morale à rester en lien ?
Si la personne de confiance ne fait pas
partie de la famille, ne risque-t-elle pas
d’être en porte à faux en engendrant de
possibles conflits d’intérêt, posant ainsi
la question de la reconnaissance de
son rôle ou de sa légitimité ? La volonté
clairement exprimée par un patient
à un moment donné de sa vie, face à
une décision hypothétique, est-elle forcément celle qu’il aurait à émettre au
moment de la prise réelle de décision,
s’il avait était capable de s’exprimer ?
Les droits des majeurs sous tutelle
doivent être exercés par le tuteur, juridiquement désigné comme personne de
confiance ; ce dernier, garant de l’équilibre financier et social d’un individu
a-t-il une légitimité à gérer sa santé ?
Enfin, en autorisant le médecin traitant
à être désigné comme personne de
confiance, la loi, tout en reconnaissant
sa place, ses qualités humaines et la
confiance que lui porte le malade, aurait
pu risquer d’établir une confusion quant
à ses missions ; cependant ici, le législateur a reconnu les difficultés réelles
engendrées par la responsabilité portée
par la personne de confiance et c’est
pour cette raison qu’elle a considéré
à juste titre, que le médecin traitant
pouvait probablement être le meilleur
conseiller pour son malade et porteur
de ses volontés en cas d’incapacité.
D’autres difficultés existent concernant
l’application de la loi ; trois derniers éléments non exhaustifs doivent être soulignés. Tout d’abord, la nécessité d’assurer une traçabilité des prises de
décision et des procédures appliquées
44
17
18
Déontologie - Réflexion
Discussion
Les problèmes cliniques et éthiques soulevés ces derniers
temps par certaines situations difficiles rencontrées chez des
patients en fin de vie a amené le législateur à promulguer une
loi unique au monde, qui garantit les droits des patients dans le
respect de leur dignité et de leur autonomie et les devoirs des
médecins les protégeant ainsi dans toutes les prises de décision
qu’ils auront à prendre s’ils respectent déontologiquement les
termes de la loi.
44 en totale transparence pour tous ;
même d’application difficile, cela protège le médecin au regard de la loi.
Ensuite, il est apparu qu’entre les intentions et leurs applications, il existait un
frein non négligeable : la méconnaissance des protocoles palliatifs mal
connus de beaucoup de médecins car
d’application peu coutumière. C’est ici
insister sur la nécessité d’une information et d’une formation auprès de
tous ceux qui sont concernés par ces
situations de fin de vie. Enfin, si tout
paraît bien encadré sur le plan clinique,
le médecin aura, sur le plan éthique,
à se poser parfois la question : faut-il
privilégier le respect du sujet ou le respect de son autonomie ? Et cela amène
aussi une autre réflexion : le respect de
la souveraineté individuelle d’un patient
(qui est une autre manière de désigner
son autonomie), cette dernière pouvantelle toujours coexister avec le respect de
notre propre autonomie de soignant ?
2. Place et rôle du médecin traitant
A tort, les dispositions de la loi sur le
droit des malades et la fin de vie sont
présentées comme réservées à la pratique hospitalière. S’il est vrai que les
décès sont beaucoup plus fréquents en
institution, il ne faut pas oublier qu’ils
peuvent survenir au domicile ou dans
les lieux de vie des patients comme
entre autres, les EPHAD (Établissement
d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes) ou les MAS (Maisons
d’Accueil Spécialisées pour personnes
handicapées).
Appropriation par le médecin de famille des termes de la loi sur
le droit des malades et la fin de vie, dite « Loi Léonetti »
Le médecin a donc une double
mission d’anticipation et de veille
dans l’application de la loi.
Convaincu du bien fondé de la
démarche, le médecin traitant pourra
dès lors anticiper la désignation d’une
personne de confiance ou la rédaction
de directives anticipées et ce d’autant
qu’il aura été un des premiers informés.
Si la situation clinique de son patient
évolue défavorablement, il faudra
prendre en compte la vulnérabilité voire
la fragilité de ce dernier en lui expliquant
et en l’aidant à faire les meilleurs choix.
D’une manière plus générale, un contrat
moral lie le médecin à son patient et, en
termes d’alliance, il s’avère indispensable de bien informer son patient et
ses proches.
Une première approche, par la loi de
mars 2002 sur les droits des malades,
peut permettre de dédramatiser la
situation et d’aborder plus sereinement
la loi Léonetti qui, elle, est plus concrète
sur les situations de fin de vie9.
Le médecin traitant a en plus une
mission de veille concernant le respect des procédures, y compris si son
patient est hospitalisé et encore plus,
bien entendu, s’il est à son domicile
ou dans son lieu de vie. Par veille, il
faut ici comprendre le souci de respecter l’autonomie du malade mais aussi
la bonne application des soins de
confort et le refus d’une obstination
déraisonnable.
Le médecin traitant a une opportunité
réelle dans toute la démarche d’application de la loi, par la possibilité qui lui
est offerte, d’être désigné personne
de confiance. Cette désignation est,
chacun le comprend, un acte important,
trop souvent négligé. Le médecin pourra
en la circonstance, être d’une aide précieuse, s’il accepte d’être personne
de confiance pour son malade. Il sera
aussi un conseiller utile pour ce dernier,
dans ses choix, s’il est encore capable
d’exprimer sa volonté, mais il le sera
aussi si cela n’est plus le cas, par une
triple approche auprès de la personne
de confiance, si elle est différente de lui,
ou auprès des proches en expliquant
de la manière la plus claire et la plus
compréhensible possible la situation,
en jugeant le niveau de rationalité de
son (ses) interlocuteur(s) et enfin en
respectant le choix d’autrui.
Même si, in fine, la décision revient
toujours au médecin, l’exercice de
son art s’en trouvera valorisé par cette
approche où le dialogue est primordial, dans le souci du respect de la
dignité du patient par une écoute
attentive et respectueuse de tous ceux
qui, autour de ce dernier, ont la responsabilité de sa prise en charge.
* Pr Didier de Broucker
Unité de soins palliatifs
CH St VIncent de Paul - Bd de Belfort BP 387
59020 Lille cedex
[email protected]
La loi dite Léonetti sur le droit des malades et la fin de vie offre une triple
perspective :
• Tout d’abord pour le patient dont les droits sont renforcés tout en
maintenant son autonomie réelle s’il est capable d’exprimer ses
volontés, ou son autonomie substituée s’il ne l’est pas, grâce à la
personne de confiance ou à la rédaction de directives anticipées.
• Ensuite, pour le médecin qui, en respectant les termes de la loi,
se trouve conforté dans ses missions du prendre soin, tout en le
protégeant.
• Enfin, à l’échelle internationale, cette loi est un exemple et devrait
être un modèle pour tous les pays qui s’interrogent sur les meilleures
dispositions à prendre dans la gestion des situations difficiles de la
fin de vie.
Références :
1. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal Officiel de la République Française
- 5 mars 2002. u 2. de Broucker D. :« De la circulaire Laroque du 26 août 1986 à la loi Léonetti d’avril 2005 » in Manuel de Soins Palliatifs. Paris
– Dunod – 2009. 37-45. u 3. Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal Officiel de la République
Française – 23 avril 2005. u 4. Ordre des Médecins – le patient, le médecin et la société : dix principes pour une confiance partagée – Mai 2007, 7p.
www.conseil-national.médecin.fr. u 5. Richard J.F. : « Loi Léonetti et consentement des soignants au refus de traitement des malades » in Manuel de
Soins Palliatifs. Paris-Dunod. 895-910. u 6. Thirry-Borg. D. « Directives anticipées : un sujet très délicat » - Cancérologie digestive. Vol 2 n°2- 2010129-130. u 7. de Bazelaere C., Laval G., Aubry R. :Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie : une loi mal connue parce que
mal expliquée. » Rev. Prat. 2009- Avr. 59 (6) 768-773. u 8. de Broucker D., Delerue M., Poulain C. et Jacquemin D. : « Enjeux cliniques et éthiques du
recours à la personne de confiance ». Ethica Clinica 2007 n°48 43-47. u 9. Droits des malades et fin de vie : les dix questions à vous poser (document
à conserver et à emporter si vous êtes hospitalisé). La VIE 20y09, 8p.
u
Ranélate de strontium 2g
Médicament de 1 intention*
re
• Traitement de l’ostéoporose
chez la femme ménopausée
• Réduit le risque
de fractures
vertébrales et
de la hanche
Forme un os de qualité**
PROTELOS. Composition et forme : Ranélate de strontium : 2 g. Excipient à effet notoire : aspartame
(E951). Granulés pour suspension buv. Boîte de 28 sachets. Indications : Traitement de l’ostéoporose
chez la femme ménopausée. PROTELOS réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche.
Poso. et mode d’administ.§ : 1 sachet/j en une seule prise quotidienne par voie orale, au moment du coucher et de
préférence au moins 2 h après le dîner. Supplémentation en calcium et vitamine D si nécessaire. CTJ = 1,58 €. Contre-indications : Hypersensibilité
à la substance active ou à l’un des excipients. Mises en garde et préc. d’emploi§ : • Ins. rénale : Clcr < 30 ml/min • Ins. rénale chronique • Patientes
à risque accru d’événements veineux thromboemboliques (EVT), y compris patientes avec antécédents • Phénylcétonurie • Syndromes d'hypersensibilité : DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms), parfois d'évolution fatale. Apparition entre la 3e et la 6e semaine et évolution favorable dans la plupart des cas à l’arrêt de PROTELOS et après
traitement par les corticostéroïdes. En cas d'éruption cutanée, arrêter immédiatement et définitivement PROTELOS. Si arrêt en raison d'une réaction d'hypersensibilité, ou autre
réaction allergique grave, ne pas reprendre PROTELOS. Interactions§ : • Aliments, lait et produits dérivés, médic. contenant du calcium • Hydroxydes d’aluminium et de magnésium
• Tétracyclines et quinolones. Grossesse, Allait.§ : contre-indiqué. Aptitude à conduire§ : aucun ou qu'un effet négligeable. Effets indésirables§ : généralement légers et
transitoires • Les plus fréquemment rapportés : nausées et diarrhées en début de trait. • Céphalées, pertes fécales, dermatites, eczéma, EVT, troubles de la conscience, perte de
mémoire, convulsions, augmentation de la créatine phosphokinase. • Post-commercialisation : vomissements, douleurs abdominales, irritations de la muqueuse buccale, réactions
d'hypersensibilité cutanée pouvant s'accompagner d'une augmentation des transaminases sériques et d'une pyrexie, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome DRESS, nécrolyse
épidermique toxique, alopécie, douleurs musculosquelettiques, hyperréactivité bronchique, œdème périphérique, état confusionnel, insuffisance médullaire, éosinophilie et
lymphadénopathie (associées à des réactions d’hypersensibilité cutanée). Propriétés§ : PROTELOS augmente la formation osseuse et diminue la résorption osseuse. Il rééquilibre
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de risque de fracture en particulier, un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7,5 mg/j d’équivalent prednisone, un indice de masse
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majeur associé et 60 mg/jour en cas de trouble dépressif majeur associé. Dose d’entretien habituelle : 60 mg/jour. Si réponse insuffisante, augmentation jusqu’à 90 mg ou 120 mg possible. • Douleur neuropathique
diabétique périphérique : Posologie initiale et d’entretien : 60 mg/jour. Augmentation possible jusqu’à 120 mg en cas de réponse insuffisante. Evaluer la réponse thérapeutique après 2 mois de traitement. Chez
les patients ayant une réponse initiale insuffisante, une réponse au-delà de cette période est peu probable. CTJ : 1,15 € (gél. à 60 mg) ; 1,52 € (gél. à 30 mg, bte de 28). CONTRE-INDICATIONS : • Hypersensibilité
à la substance active ou à l’un des excipients. • Association aux inhibiteurs de la mono-amine oxydase non sélectifs (IMAO), irréversibles (voir rubrique « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes
d’interactions » du RCP). • Maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubrique « Propriétés pharmacocinétiques » du RCP). • Association à la fluvoxamine, à la ciprofloxacine ou à l’énoxacine
(inhibiteurs puissants du CYP1A2), associations entraînant une augmentation des concentrations plasmatiques de duloxétine (voir rubrique « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions »
du RCP). • Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubrique « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » du RCP). • L’instauration du traitement par CYMBALTA est
contre-indiquée chez les patients présentant une hypertension artérielle non équilibrée qui pourrait les exposer à un risque potentiel de crise hypertensive (voir rubriques « Mises en garde spéciales et précautions
d’emploi » et « Effets indésirables » du RCP). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI(*) : • Prudence dans les situations suivantes : antécédent d’épisode maniaque ou diagnostic de trouble
bipolaire et/ou convulsions, pression intra-oculaire élevée ou risque de glaucome aigu à angle fermé, traitement par d’autres médicaments associés à des atteintes hépatiques, chez les patients prenant des anticoagulants
et/ou des médicaments modifiant la fonction plaquettaire et ceux prédisposés aux saignements, chez les patients à risque augmenté d’hyponatrémie comme les patients âgés, cirrhotiques, déshydratés ou traités par
diurétiques. •Surveillance de la pression artérielle recommandée chez les patients présentant une hypertension artérielle et/ou une cardiopathie. • Prudence lors d’association avec d’autres antidépresseurs ;
association avec les IMAO sélectifs réversibles déconseillée. • Risque suicidaire : - Trouble dépressif majeur et trouble anxiété généralisée : La dépression est associée à un risque accru d’idées suicidaires,
d’auto-agression et de suicide persistant jusqu’à obtention d’une rémission significative. Surveillance étroite en début de traitement, jusqu’à obtention d’une amélioration clinique et particulièrement chez les sujets
à risque (patients de moins de 25 ans traités par antidépresseur, patients ayant des antécédents d’évènements de type suicidaire ou d’idées suicidaires significatives avant le début du traitement et patients présentant
d’autres troubles psychiatriques). • Douleur neuropathique diabétique périphérique : comme pour les antidépresseurs, des cas isolés d’idées et de comportements suicidaires ont été rapportés avec la duloxétine ou
peu après son arrêt. (cf. supra concernant facteurs de risque suicidaire dans la dépression et incitation des patients à signaler toute pensée ou sentiment de détresse). - Utilisation déconseillée chez l’enfant et l’adolescent
de moins de 18 ans. • Lors de l’arrêt du traitement, diminuer progressivement la posologie sur une durée d’au moins 2 semaines. • Sujet âgé : Prudence en raison de données limitées en cas de traitement à la posologie
maximale (120 mg/jour) pour trouble dépressif majeur ; et en cas d’utilisation dans le trouble anxiété généralisée. • Risque d’akathisie, l’augmentation des doses peut être préjudiciable dans ce cas. • En raison de
la présence de saccharose, les patients atteints d’intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en saccharose-isomaltase, ne doivent pas prendre ce médicament.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES(*) : • Prudence si association de CYMBALTA avec d’autres médicaments ou substances agissant sur le SNC dont l’alcool, des médicaments sérotoninergiques,
des médicaments principalement métabolisés par le CYP2D6 en particulier si leur index thérapeutique est étroit, des anticoagulants oraux ou antiagrégants plaquettaires, le millepertuis • Ne pas prescrire CYMBALTA
dans les 14 jours suivant l’arrêt d’un IMAO. Ne pas initier un IMAO avant un délai d’au moins 5 jours après l’arrêt de CYMBALTA. GROSSESSE et ALLAITEMENT(*) : Grossesse : administration uniquement si
les bénéfices potentiels justifient les risques fœtaux potentiels. Des données épidémiologiques suggèrent que l’utilisation des ISRS au cours de la grossesse pourrait augmenter le risque d’hypertension pulmonaire
persistante chez le nouveau-né (HPPN). Bien qu’aucune étude n’ait exploré l’association entre HPPN et un traitement par IRSNA, ce risque potentiel ne peut être exclu avec la duloxétine. Comme pour d’autres
médicaments sérotoninergiques, des symptômes de sevrage peuvent survenir chez le nouveau-né dont la mère a été traitée par la duloxétine en fin de grossesse. Allaitement : administration déconseillée. CONDUITE
ET UTILISATION DE MACHINES(*) : Nécessité d’éviter en cas de sédation ou vertiges. EFFETS INDÉSIRABLES(*) : Très fréquents (≥ 1/10) : céphalées, somnolence, sensations vertigineuses, nausées, sécheresse
de la bouche. Fréquents (≥ 1/100, < 1/10) : palpitations, tremblements, paresthésies, vision floue, acouphènes, diarrhée, vomissements, éruption cutanée, hypersudation, spasmes musculaires, douleurs
musculo-squelettiques, fatigue, douleur abdominale, insomnie, anxiété, agitation, baisse de la libido. Peu fréquents (≥ 1/1 000, < 1/100) : augmentation de la créatinine phosphokinase (CPK), tachycardie, arythmie
supraventriculaire, hypertension, dyskinésie, akathisie, syndrome des jambes sans repos, mydriase, rétention urinaire, douleur thoracique, réactions de photosensibilité, hyperglycémie (particulièrement chez
les patients diabétiques), idées suicidaires, syncope, hypotension orthostatique, hémorragie gastro-intestinale, augmentation de la pression artérielle, malaise, hépatite, augmentation des enzymes hépatiques,
hémorragie gynécologique et désorientation. Rares (≥ 1/10 000, < 1/1000) : syndrome sérotoninergique, agitation psychomotrice, symptômes extrapyramidaux, convulsions, glaucome, crise hypertensive, insuffisance
hépatique, ictère, syndrome de Stevens-Johnson, œdème de Quincke, hyponatrémie, SIADH, réaction anaphylactique, comportements suicidaires, manie, hallucinations, agressivité et colère. L’arrêt du traitement par
duloxétine (particulièrement s’il est brutal) induit fréquemment des symptômes de sevrage, généralement d’intensité légère à modérée et spontanément résolutifs. PHARMACODYNAMIE(*) : • Antidépresseur
inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. (*) Pour une information complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’Afssaps. LISTE I
Remb. Séc. Soc. à 65 % dans les seules indications : - Traitement du trouble dépressif majeur ; - Traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique chez l’adulte. Collect. Non remb. Séc. Soc. et non agréé
Collect. dans l’indication « Traitement du trouble anxiété généralisée ». Modèle hospitalier : Collect. - NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTERIEUR : CYMBALTA - gélules gastro-résistantes - voie
orale - plaquettes thermoformées : 30 mg - boîte de 7 - EU/1/04/296/006 – CIP 3400937023757 - Prix : 5,71 € ; 30 mg - boîte de 28 - EU/1/04/296/001 – CIP 3400936586451 - Prix : 21,25 € ; 60 mg - boîte
de 28 - EU/1/04/296/002 – CIP 3400936586512 - Prix : 32,12 € ; 60 mg - boîte de 100 (chaque emballage multiple contient 5 boîtes de 20 gélules) - EU/1/04/296/008 - CIP 3400957077730 - Modèle hospitalier.
Date de dernière révision : 27 janvier 2011. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Pays-Bas. LILLY FRANCE SAS 13, rue Pagès 92158
SURESNES Cedex. Tél. : 01.55.49.34.34. Information Médicale et Pharmacovigilance : Tél. (n° vert) : 0800 00 36 36 - Fax : 01 55 49 33 07 - Société par Actions Simplifiée au capital de 358 511 701 € - 609 849 153
R.C.S. Nanterre - CYMBALTA _ MLA _ version1-février2011.
- FRCYM00249 - Juin 2011 - © Lilly - Tous droits de reproduction réservés.
Efficace pour viser la rémission complète