Présentation Certification ISO 9001 UCA

Démarche de certification ISO 9001
des unités de chirurgie ambulatoire
des établissements bretons
Le 20 novembre 2015
Journée régionale du GCS CAPPS
Claire DAVIRON – Stéphanie MONNIER
Claire DAVIRON
Présentation du projet
GIE Mutualité Grand Ouest
8 établissements MCO
2 ESPIC
- Clinique de la Sagesse à Rennes
- Clinique de la Porte de l’Orient à Lorient
5 EX OQN
- Clinique Saint Michel Sainte Anne à Quimper
- Polyclinique Quimper Sud à Quimper
- Clinique du Trégor à Lannion
- Clinique Jeanne d’Arc à Saint Brieuc
- Polyclinique du Littoral à Saint Brieuc
- Clinique Armoricaine de Radiologie à Saint Brieuc
HPCA
Etablissements concernés par
la certification ISO 9001 des UCA
2015
2016
2017
+ GIE
GIE Mutualité Grand Ouest
Activités mises en commun au sein du GIE :
Systèmes d’information
Logistique
Achats
Qualité
Département d’information Médicale (DIM)
L’organisation de la prise en charge des patients
Point de départ :
Visite de l’unité de chirurgie ambulatoire (Hospiday) des
cliniques universitaires Saint Luc (CHU Bruxelles) en 2012
Pour mise en œuvre d’une organisation innovante de marche
en avant et circuit court
Belgique : Pas d’organisme certificateur comme l’HAS mais une
obligation d’une certification externe
Certification ISO 9001 en 2011
Pourquoi entrer dans cette démarche
alors que nous avons la certification HAS ?
• Harmoniser l’offre de soins des unités de chirurgie ambulatoire des
établissements bretons à partir d’un référentiel de prise en charge
et d’un système de management communs
• Répondre aux exigences qualitatives d’une prise en charge en plein
développement : la chirurgie ambulatoire
• Promouvoir un système de management de la qualité orienté
« patient » afin d’augmenter leur satisfaction
Quelques chiffres …
• 7 unités de chirurgie ambulatoire engagées dans la démarche
• 2 ans ½ de travail de l’initiation du projet à l’obtention du
certificat
• 1 ETP de ressources humaines dédiées au projet durant sa
durée (un expert en organisation de l’activité de soins, deux
responsables qualités)
• Plus de 15 réunions du groupe projet avec les 5 responsables
qualité et les 6 responsables d’UCA
• Beaucoup de ténacité et d’obstination …
Pour obtenir …
Domaine d’application
Prise en charge des patients relevant de la
chirurgie et/ou de l’anesthésie ambulatoire
accueillis dans une unité d’hospitalisation dédiée
aux séjours de moins de douze heures (UCAA :
unité de chirurgie et d’anesthésie ambulatoire)
Etapes du processus de prise en charge du patient
ayant fait l’objet de la certification
L’engagement de la direction
« Nos orientations pour les trois ans à venir sont :
- De mettre à disposition du patient une information complète et
systématique lors de la programmation de son séjour en unité de chirurgie
ambulatoire
-
D’offrir des circuits de prise en charge adaptés au profil du patient
-
De respecter les délais annoncés au patient
-
De garantir un suivi personnalisé du patient à l’issue de son séjour
ambulatoire
- De renforcer la communication avec les professionnels de ville pour la
continuité des soins »
Déclinaison en objectifs :
− Réduire le nombre d’annulation de séjours ambulatoires
− Réduire les délais à chaque étape de la prise en charge pour quatre interventions
cibles
− Améliorer la satisfaction « patient »
− Garantir la continuité des soins
Indicateurs de suivi :
Taux d’annulation des séjours ambulatoires < 5 %
Durée moyenne de séjour pour quatre interventions cibles :
o Cataracte < 3 heures
o Coloscopie < 4 heures
o Arthroscopie du genou < 8 heures
o Hernie inguinale < 8 heures
Satisfaction patients : 90 % «satisfait» et «très satisfait»
Appel du lendemain 70 % hors endoscopie
Patient sorti avec son compte rendu de sortie : 60 %
Les caractéristiques de la démarche
Une certification de groupe portée par le GIE MGO (mutualité
grand ouest)
Un système de gestion documentaire partagé
Des engagements définis par la direction du GIE MGO
Une déclinaison homogène sur les 7 UCA
Une démarche innovante dans le secteur des soins
Construction d’un système de management de la qualité
conforme à l’ISO 9001
• Traduit dans un manuel qualité commun
• Reposant sur l’organisation régulière de revues de
direction
Deux grands axes de travail
1 - Une réorganisation en profondeur du système de
management de la qualité
Axe coordonné par les RAQ de chaque site
2 – La mise en œuvre d’actions visant à harmoniser l’offre de
soins et en garantir une qualité homogène
Axe coordonné par les RUCA de chaque site
RAQ = Responsable assurance qualité
RUCA = Responsable unité de chirurgie ambulatoire
Les facteurs de réussite
1 - La conviction du directeur général et son
engagement dans la démarche
2 - La cohésion du groupe projet et la forte implication
de tous ses acteurs dans la démarche
3 - Une gestion de projet rigoureuse et méthodique
4 - L’appropriation et la promotion de la démarche par
tous les directeurs des cliniques
Les bénéfices secondaires
Valorisation du travail des professionnels
Création d’une dynamique de groupe pérenne
Développement de nouvelles compétences en
matière de management de la qualité
Appui à la formalisation de la politique qualité du
GIE MGO
Et ensuite …
Etude médico économique financée par la
Fondation de l’Avenir sur l’impact de l’entretien
infirmier pré opératoire en UCA
La généralisation de la démarche à toutes les
cliniques du groupe HGO
L’extension du périmètre :
• Aux hôpitaux de jour de chimiothérapie
• Au processus de programmation des séjours
Stéphanie MONNIER
Présentation de la démarche
Rappel sur les 8 principes fondamentaux de l’ISO 9001
1- L’orientation client : recueil et identification des besoins et des
attentes des patients, écoute de leur niveau de satisfaction
2 - Le leadership : l’engagement de la direction qui se traduit par
une implication quotidienne "effective », un management "par
l'exemple".
3 - L’implication du personnel : création d’un environnement où
l’ensemble du personnel s’implique et adhère aux objectifs de
l’établissement
4 - L’approche processus : Processus = ensemble d'activités corrélées ou
interactives qui transforme des éléments d'entrée en éléments de sortie.
Structuration de l’organisation en processus dans une
recherche de résultats opérationnels
Rappel sur les 8 principes fondamentaux de l’ISO 9001
5 - Le management par approche système : garantie de cohérence,
maîtrise interprocessus : gouvernance / opérationnels / supports
6 - L’amélioration continue : souplesse et rapidité de réaction,
correction et anticipation des non-conformités, révision et
amélioration permanente du SMQ.
7 - L’approche factuelle de la prise de décision : orientation des
choix et des décisions par une analyse des données et des
informations à tous les niveaux de l’organisation.
8 – L’interdépendance des relations entre clients et fournisseurs
pour leur bénéfices mutuels : le patient est au centre de
l’organisation, les compétences sont réunies et coordonnées.
La cartographie de la certification
Les grandes étapes
Démarche groupe :
• 1ère réunion RAQ-RUCA : Janvier 2013
• Formations externes communes : audit, ISO, équipes UCAA
• Réunions de travail : Copil, réunion RAQ-RUCA, coordination
qualité
• De septembre 2013 à octobre 2015 : audit annuel croisé entre
• établissement
• Sur 3 ans à compter de avril 2015 : 12 processus à auditer
Certification externe :
• Audit initial externe : mars et avril 2015 (siège et 3 ES)
• Certification groupe des UCAA : avril 2015
• Audit de suivi annuel (siège et 1 à 2 ES) : mars 2016 et mars
2017
• Audit de renouvellement : mars 2018
Une démarche structurée
Définition d’un référentiel : définition du périmètre, harmonisation
nécessaire..
Acquisition d’outils et de méthode communes :
- Organisations définies autour d’un référentiel commun
- Logiciel de gestion documentaire et de suivi des risques : Blue
Medi Santé
- Carte d’identité d’un processus
- Programme, grilles et rapport d’audit
- Procédures communes
- Opportunité de créer un pool d’auditeurs
Formations communes :
- À la démarche de certification ISO 9001
- Aux spécificités de la prise en charge ambulatoire
Une démarche structurée
Benchmark sur les travaux de chaque établissement pour arriver
à un seul modèle :
- Passeport ambulatoire
- Questionnaire de satisfaction UCAA
- Feuille de signalement d’évènement indésirable
- Indicateurs
- …….
LES OUTILS DE LA CERTIFICATION ISO 9001 (1)
Un manuel qualité
• Définition du périmètre de certification
• Définition d’une politique qualité commune, d’une lettre d’engagement
• Définition des objectifs et des indicateurs de suivi commun
• Définition des procédures communes ou spécifiques aux établissements
• Elaboration des procédures obligatoires
• Définition d’outils communs pour la revue du système qualité (analyse
des non-conformité, revue de direction…)
Cf. Plan du Manuel Qualité
Des audits qualité interne
• Formation d’une équipe d’auditeur interne
• Réalisation d’audits croisés
Des revues de Direction
•
Au niveau de chaque Etablissement
•
Consolidées au niveau du groupe
LE MANUEL QUALITE
Domaine d’application
Références normatives et réglementaires
Système de management de la qualité (SMQ)
Cartographie et interactions des processus
Gestion documentaire
Engagement de la Direction
Management des ressources
Ressources Humaines
Infrastructures matérielles et informatiques
Environnement de travail
Réalisation des activités : maîtrise opérationnelle
Planification de la réalisation des activités
Processus relatifs à la prise en charge des
patients
Préparation du séjour
Déroulement du séjour
Déroulement de la sortie
Processus support
Gestion du système d’information
Gestion des ressources humaines
Gestion des approvisionnements
Gestion de la maintenance
Mesure, analyse et amélioration
Surveillance et mesure
Satisfaction patient
Audit interne
Traitement des événements
indésirables
Analyse des données
Amélioration continue
Actions correctives et préventives
REVUE DE DIRECTION DE SITE ET CONSOLIDEE
Son déroulement
Revue des faits impactant le SMQ /Activité/Ressources…
Analyse des données de suivi du SMQ
Tableau de bord de pilotage,
Satisfaction patient,
Réclamations,
Plaintes,
Audits,
Evénements indésirables
Cartographie des risques
Revue de processus
Revue et analyse des dysfonctionnements
Revue du plan d’action
Conclusion/ Décision
Amélioration du SMQ, des processus UCA, supports et moyens requis
REVUE DE DIRECTION DE SITE ET CONSOLIDEE
En présence
De la Direction , du médecin coordonnateur de l’ambulatoire, de la
Direction des soins infirmiers, de la RUCA, du RAQ, du gestionnaire des
lits, du chef de bloc, du responsable accueil admission
Animée
RAQ, RUCA, chef de projet
LES OUTILS DE LA CERTIFICATION ISO 9001 (2)
Une gestion documentaire partagée
•
Analyse de l’existant /procédures de prise en charge mises en œuvre
dans chaque unité de chirurgie ambulatoire
•
Structuration et harmonisation de la gestion documentaire
Des supports harmonisés
• Charte de fonctionnement
• Passeport ambulatoire
• Questionnaire de satisfaction des patients
• Appel du lendemain
• Appel de la veille
• …
Organisation du pilotage du système de management de la qualité centralisé
•
Mise en place d’un comité de pilotage qualité « groupe »
•
Mise en œuvre d’un tableau de bord de suivi « groupe »
•
Coordination des revues de Direction
Les difficultés
Acquérir un langage commun
Déterminer les axes prioritaires
Liées à la certification de groupe : savoir transposer les
recommandations du groupe malgré les spécificités de chaque
établissement
Spécificités de chaque établissement :
- type d’établissement (privé et ESPIC),
- statuts juridiques différent,
- organisation et culture différentes
- Moyens alloués (équipes UCAA)
- Priorités et actualités (pour HPCA fusion de 2 établissements,
délai de 2 ans des procédures de certification HAS…)