l observance medicamenteuse chez la personne agee de plus de
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr FINO (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2014 N° L’OBSERVANCE MEDICAMENTEUSE CHEZ LA PERSONNE AGEE DE PLUS DE 65 ANS : - QUELS SONT LES FACTEURS QUI L’INFLUENCENT? - COMMENT POURRAIT-ON L’AMELIORER ? THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le mardi 2 décembre 2014 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par Silvère FINO Né le 20 novembre 1985 1 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) FINO (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2014 N° L’OBSERVANCE MEDICAMENTEUSE CHEZ LA PERSONNE AGEE DE PLUS DE 65 ANS : - QUELS SONT LES FACTEURS QUI L’INFLUENCENT? - COMMENT POURRAIT-ON L’AMELIORER ? THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le mardi 2 décembre 2014 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par Silvère FINO Né le 20 novembre 1985 1 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ . Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT 2 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Cordier Etienne Guérin Pierre Jean-François Jérôme Jean-François Mauguière Ninet François Jacques Peyramond Philip Raudrant Rudigoz Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Blay Borson-Chazot Gabriel Jean-Yves Françoise Denis Finet Gouillat Guérin Lehot Martin Mellier Michallet Miossec Mornex Ponchon Pugeat Philippe Gérard Christian Claude Jean-Jacques Xavier Georges Mauricette Pierre Jean-François Thierry Michel Revel Rivoire Vandenesch Zoulim Didier Michel François Fabien Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie digestive Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Pneumologie ; addictologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Berthezene Bertrand Beziat Xavier Xavier Yves Yves Jean-Luc Cardiologie Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 3 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Boillot Braye Olivier Fabienne Breton Chassard Chevalier Claris Colin Colombel Cottin D’Amato Delahaye Disant Di Fillipo Douek Ducerf Dumontet Durieu Pierre Dominique Philippe Olivier Cyrille Marc Vincent Thierry François François Sylvie Philippe Christian Charles Isabelle Edery Fauvel Gaucherand Guenot Gueyffier Charles Patrick Jean-Pierre Pascal Marc François Guibaud Herzberg Honnorat Lachaux Lermusiaux Lina Lina Mabrut Mertens Mion Morel Morelon Moulin Négrier Négrier Neyret Nicolino Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Picot Rode Rousson Roy Laurent Guillaume Jérôme Alain Patrick Bruno Gérard Jean-Yves Patrick François Yves Emmanuel Philippe Claude Marie-Sylvie Philippe Marc Norbert Jean Jean-François Michel Stéphane Gilles Robert-Marc Pascal Ruffion Ryvlin Scheiber Schott-Pethelaz Terra Thivolet-Bejui Alain Philippe Christian Anne-Marie Jean-Louis Françoise Chirurgie digestive Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Oto-rhino-laryngologie Cardiologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurochirurgie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Anatomie Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Nutrition Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Parasitologie et mycologie Médecine physique et de réadaptation Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques 4 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Tilikete Touraine Truy Turjman Vallée Vanhems Caroline Jean-Louis Eric Francis Bernard Philippe Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Calender Charbotel Chapurlat Cotton Dalle Dargaud Devouassoux Dubernard Dumortier Fanton Faure Fellahi Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Hot Huissoud Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Alain Barbara Roland François Stéphane Yesim Mojgan Gil Jérome Laurent Michel Jean-Luc Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Roland Arnaud Cyril Janier Javouhey Juillard Jullien Kodjikian Krolak Salmon Marc Etienne Laurent Denis Laurent Pierre Lejeune Hervé Merle Michel Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Raverot Philippe Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Gérald Jacquin-Courtois Sophie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Médecine et santé au travail Rhumatologie Radiologie et imagerie médicale Dermato-vénéréologie Hématologie ; transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale 5 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Souquet Vukusic Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Laurent Jean-Christophe Sandra Eric Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Chatelain Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Descotes Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Trepo Trouillas Trouillas Viale Pierre Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jacques Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Christian Paul Jacqueline Jean-Paul Pédiatrie Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Davezies Pierre-Paul Philippe Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Médecine et santé au travail 6 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Germain Jarraud Jouvet Le Bars Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Michèle Sophie Anne Didier Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Chalabreysse Charrière Collardeau Frachon Cozon Dubourg Escuret Hervieu Kolopp-Sarda Laurent Lesca Maucort Boulch Florence Raphaëlle Laurence Lara Sybil Sophie Grégoire Laurence Vanessa Valérie Marie Nathalie Frédéric Gaëtan Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noel Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Tardy Guidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Jacques Sabine Véronique Anne Virginie Eric Martine Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Chêne Duclos Phan Jean-Sébastien Gautier Antoine Alice Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie 7 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Rheims Rimmele Sylvain Thomas Schluth-Bolard Simonet Thibault Vasiljevic Venet Caroline Thomas Hélène Alexandre Fabienne Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Farge Figon Marc Thierry Sophie 8 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) LE SERMENT D’HIPPOCRATE Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 9 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) COMPOSITION DU JURY - PRÉSIDENT DU JURY: Monsieur le Professeur Pierre KROLAK-SALMON - MEMBRES DU JURY: Monsieur le Professeur Marc BONNEFOY Monsieur le Professeur Alain MOREAU Monsieur le Docteur Bruno DEYRIEUX, directeur de thèse Madame le Docteur Lorraine TEDDE, membre invitée 10 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS A mon président de jury Monsieur le Professeur Pierre Krolak-Salmon Je suis honoré de votre présence en tant que président de mon jury. Soyez assuré de ma grande considération. A mon directeur de Thèse Monsieur le Docteur Bruno Deyrieux Pour vos conseils, votre disponibilité et tout simplement pour m’avoir fait découvrir pleinement et aimer la médecine générale libérale. Aux membres de mon jury Monsieur le Professeur Marc Bonnefoy Pour l’intérêt que vous avez porté à mon travail et votre disponibilité. Soyez assuré de mon profond respect. Monsieur le Professeur Alain Moreau Je vous suis reconnaissant d’avoir accepté de siéger dans mon jury et de juger mon travail. Soyez assuré de ma gratitude. Madame le Docteur Lorraine Tedde Pour ta bienveillance et pour m’avoir fait découvrir et apprécier la gériatrie au Charmettes. Tu es un exemple pour moi. A ma famille Avoir une famille aimante derrière soi est un soutien de chaque jour qui aide à surmonter toutes ces années d’études. Je pense très fort à mes grand-pères. A mes parents et ma sœur, sans qui je ne serais pas là. Merci pour votre soutien constant, sans faille et votre amour sans limite qui est une aide précieuse chaque jour. 11 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) A mes grand-mères, votre amour et vos attentions m’ont tellement aidé toutes ces années. A mes cousines, Lorraine et Manon, vous avez toujours été des exemples à suivre. A Juliette, pour tes attentions et ta gentillesse. A Agnès, François, Fabienne et Olivier, pour votre bienveillance et votre amour. A mes amis A Djamel, merci pour ta présence bienveillante et rassurante chaque jour. A Julien, Nelly, Etienne, Hugo, Benjamin, Jérome, Adrien, Floria, et tout mon groupe d’athlétisme. Merci pour tous ces bons moments que l’on partage chaque jour à l’entrainement. A Julie, Mag, Coralie, Emilie. A tous nos fous rires et aux futurs ! A Jérome, merci pour ta gentillesse et ta bienveillance. A toutes les belles rencontres faites au cours de mes études A Anne-Sophie, Eugénie et Anne-Lise. Merci pour votre gentillesse et vos conseils. A Chloé, Mathieu, Marie, Alice, et aux bons moments de notre jeunesse. A Martine et Soraya, merci pour votre présence à un moment capital de ma vie. Au Dr Françoise BADET, tu es un exemple pour moi et aux secrétaires de Médecine A pour leur bonne humeur. Au Dr Alina PUGET et Dr Christine RAYBAUD. J’ai pour vous la plus grande admiration et gratitude. A l’équipe des médecins des Charmettes. A toux ceux que j’ai oubliés, pardonnez moi ! 12 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) LISTE DES ABREVATIONS DCI : Dénomination Commune Internationale MG : Médecin Généraliste ADO : Anti Diabétique Oral SMR : Service Médical Rendu OMS : Organisation mondiale de la Santé FMC : Formation Médicale Continue 13 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE LISTE DES ABREVATIONS……………………………………..13 AVANT-PROPOS………………………………………………….16 INTRODUCTION………………………………………………….16 1. Contexte et données démographiques……………………………………….16 2. Etat des lieux et particularités de la prescription médicamenteuse chez la personne âgée…………………………………………………………………..19 2.1. La iatrogénie médicamenteuse…………………………………………………...22 2.2. L’observance Médicamenteuse…………………………………………………..22 3. L’Observance Médicamenteuse : Définition et implications cliniques……...22 4. Intérêts et objectifs du travail………………………………………………..26 4.1. Problème posé……………………………………………………………………...27 4.2. Hypothèses…………………………………………………………………………27 4.3. Objectifs du travail de thèse………………………………………………………28 MATERIEL ET METHODES…………………………………….29 1. Type d’étude………………………………………………………………....29 2. Méthodes de recherche bibliographique et élaboration de la trame conduisant l’entretien……………………………………………………………………….30 3. Population étudiée…………………………………………………………...30 3.1. Critères d’inclusion………………………………………………………………...30 3.2. Critères d’exclusion………………………………………………………………..30 3.3. Mode de recrutement………………………………………………………………31 4. Réalisation des entretiens et récolte des données……………………………31 14 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) RESULTATS……………………………………………………….32 A. Appréciation de l’observance par les patients………………………………32 B. Méconnaissance des traitements médicamenteux et de leurs indications…..33 C. Influence des effets indésirables sur l’observance…………………………..40 D. Influence de la polymédication sur l’observance…………………………...44 E. Ressenti thérapeutique des patients et observance…………………………..46 F. Le grand débat de la prescription et de la délivrance des génériques……….52 G. Le concept d’alliance thérapeutique………………………………………...60 H. Prise médicamenteuse et habitudes de vie…………………………………..62 DISCUSSION………………………………………………………64 1. Méthodologie et biais………………………………………………………..64 2. Bonne observance déclarée mais des éléments qui font douter……………..65 3. Résultats de l’enquête confrontés aux données de la littérature médicale…..66 4. Proposition pour améliorer l’observance……………………………………69 4.1. Proposition des patients……………………………………………………………69 4.2. Proposition des médecins………………………………………………………….70 CONCLUSION…………………………………………………..…76 BIBLIOGRAPHIE………………………………………………....78 ANNEXES…………………………………………………………..80 1. Questionnaire de Biarez (1987) et de Descoutures (1983)………………….80 2. Questionnaire………………………………………………………………..81 3. Entretiens……………………………………………………………………84 15 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) AVANT-PROPOS « Celui là docteur, je ne le prends pas » Cette phrase, que nous entendons régulièrement reflète bien la consommation médicamenteuse chez les personnes âgées ; une observance fragile et à évaluer régulièrement pour optimiser la prise en charge gériatrique. INTRODUCTION 1. Contexte et données démographiques La prise en charge des personnes âgées est un enjeu majeur actuellement en médecine générale. D’après l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), une personne âgée est une personne ayant plus de 65 ans. Nous observons évidemment que la part de la « patientèle » âgée de plus de 65 ans augmente et les données démographiques montrent que ce phénomène s’accroîtra dans les années futures. Nous verrons plus tard que les personnes âgées sont de grandes consommatrices de médicaments ainsi il paraît intéressant de se pencher sur ces habitudes de consommation médicamenteuse. Le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge « mûr ». (1) Il est la résultante des effets intriqués de facteurs intrinsèques (génétiques, intrinsèques) et de facteurs extrinsèques (environnementaux) auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. 16 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) C’est un processus naturel et physiologique s'imposant à tous les être vivants qui doit être distingué des effets des maladies. Le vieillissement de la population est une caractéristique démographique des pays occidentaux, et par conséquent de la France, ces dernières décennies. Ce vieillissement, qui tend à modifier la pyramide des âges, est lié d’une part à une baisse du taux de mortalité et à un taux de fécondité insuffisamment élevé, et, d’autre part à l’arrivée à l’âge de la retraite de la génération du baby boom. Or, ces sujets âgés, présentent des particularités médicales. Pyramides des âges au 1er janvier 2014 (2) 17 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Les perspectives d’évolutions démographiques sont connues et mettent encore plus en évidence un vieillissement global de la population, ce qui amènera les médecins à prendre en compte l’âge des patients dans leur décision thérapeutique. Projections de population à l’horizon 2060 : Pyramide des âges en 2007 et 2060 (3) Ainsi, la part de nos patients ayant plus de 65 ans (définition OMS) va considérablement s’accroître dans les décennies à venir et les médecins généralistes seront donc confrontés à une patientèle dont l’âge moyen sera élevé. A titre de comparaison, en 2001, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 16% de la population française, et 39% de la consommation de médicaments en ville. (4) 18 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Actuellement, la population âgée de plus de 65 ans représente 24% environ de la population française, d’après le graphique ci dessous. Évolution de la part des 60 ans ou plus (5) 2. Etat des lieux et particularités de la prescription médicamenteuse chez la personne âgée La connaissance des divers aspects du vieillissement s'est accélérée considérablement et les progrès de la recherche dans le domaine du vieillissement ont permis de comprendre le rôle important des facteurs génétiques, des altérations du fonctionnement cellulaire, ou encore des modifications du métabolisme des protéines. Théoriquement on pourrait penser que certains aspects de ce processus se prêtent à une intervention. 19 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Bien que des propriétés antivieillissement aient été attribuées à divers produits, cela n'a pas encore été documenté de manière satisfaisante chez l'homme. Le processus du vieillissement est un phénomène biologique extrêmement complexe, qui trouve son origine dans la structure génétique de l'organisme. Avec l’âge, les changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ainsi que les nombreuses pathologies contribuent à augmenter la sensibilité aux médicaments et le risque d’effets indésirables. La connaissance médicale croissante de ces faits se répercute sur la pratique clinique et la prescription médicamenteuse chez les personnes âgées. En effet, la sensibilité aux médicaments et la polymédication augmentent simultanément avec l’âge. (6) Or, des prescriptions inadaptées conduisent à un risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables, à la fois directement à travers les actions synergiques et antagonistes des médicaments co-prescrits, et indirectement en risquant d’altérer l’observance médicamenteuse. En 2000, des données précises sont disponibles au plan national sur la consommation médicamenteuse des sujets âgés vivant à domicile, croisant plusieurs fichiers de données. Les données sont issues pour l'année 2000, de l'Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l'Institut de Recherche en Economie de la Santé (IRDES ex CREDES), des données de remboursements de la Sécurité sociale et de l'Enquête Permanente sur la Prescription Médicale (EPPM) d'IMS-Health. (7) 67 % des personnes âgées de 65 ans et plus ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois versus 35 % pour les moins de 65 ans. Cette proportion augmente avec l'âge. Elle est de 65 % parmi les personnes âgées de 65 à 74 ans, de 70 % chez les 75-84 ans et de 69 % chez les 85 ans et plus. 20 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) En moyenne, la consommation journalière s'établit à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus. Elle passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans, à 4,0 pour les 75-84 ans, et 4,6 pour les 85 ans et plus. En un mois, 8,6 % des personnes âgées achètent un médicament sans ordonnance et 4 % des médicaments acquis par les personnes âgées le sont sans ordonnance. Pour l'année 2000, la dépense pharmaceutique annuelle moyenne est d'environ 850 euros par personne âgée de 65 ans et plus. La dépense annuelle augmente significativement avec l'âge, passant de 776 euros pour les personnes âgées de 65 à 74 ans, à 971 euros pour les personnes âgées de 75 ans et plus. Les dernières données de consommation médicamenteuse sont issues de l'enquête ESPS 2002, réalisée chez les sujets âgés vivant à domicile, par l'IRDES (8). En 2002, le taux de consommateurs de pharmacie (prescrite et non prescrite) sur une journée est de 85,6 % chez les sujets âgés de 65 ans et plus (8). Le taux de consommateurs de pharmacie prescrite augmente avec l'âge (57,1 % de 50 à 59 ans, 74,9 % de 60 à 69 ans, 82,4 % de 70 à 79 ans et 87 % à partir de 80 ans). Les gériatres et encore plus les médecins généralistes sont confrontés quotidiennement au problème de la prescription médicamenteuse chez la personne âgée et de ses conséquences (9). De la polypathologie résulte potentiellement une poly prescription médicamenteuse dont les deux principaux risques sont la iatrogénie et l’inobservance thérapeutique. 21 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 2.1. La iatrogénie médicamenteuse La définition de l’OMS de la iatrogénie médicamenteuse est définie comme toute réponse nuisible et non recherchée à un médicament qui se manifeste à des doses utilisées à des fins prophylactiques, thérapeutiques ou diagnostiques. La iatrogénie médicamenteuse est une préoccupation de plus en plus grande pour les professionnels de santé et conduit à une optimisation des prescriptions médicamenteuses quant au nombre de molécules prescrites. La iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique très élevé chez le sujet âgé. Elle serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les sujets âgés, et de près de 20% chez les octogénaires. (10) 2.2. L’observance Médicamenteuse L’observance médicamenteuse, dont je développerai plus longuement la définition et les implications dans le paragraphe suivant, souffre également des particularités des prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée. Dans la littérature, elle est finalement peu évaluée pour la personne âgée (11), mais majoritairement plus pour les sujets jeunes et les pathologies infectieuses chroniques (HIV, Hépatites, Tuberculose,...). 3. L’Observance Médicamenteuse : Définition et implications cliniques Le terme observance thérapeutique peut être défini comme le degré de concordance entre le comportement d’un individu (en termes de prise médicamenteuse, suivi de régime et changement de style de vie) et les prescriptions ou recommandations médicales (12), soit plus simplement la capacité d’une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. 22 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Dans la littérature, ce terme peut être remplacé par adhérence, concordance ou compliance (13). L’adhésion thérapeutique, terme souvent assimilé à celui d’observance médicamenteuse, est elle définie comme un comportement adapté et actif de la part du patient qui œuvre à atteindre les objectifs thérapeutiques définis conjointement entre le patient et le professionnel. Elle sous-tend que le traitement a été négocié entre le médecin et le patient, qu’il a été prescrit au moment adéquat et que ensuite, le patient le poursuive de façon satisfaisante à long terme (notion de persistance) (14, 15). Comme nous l’avons vu précédemment, avec l’âge, le nombre de médicaments prescrits par patient augmente pour atteindre en moyenne 5 médicaments différents pour les personnes de plus de 75 ans vivant au domicile et plus de 7 en institution (16). Dès 1988, Brocklehurst (17) démontrait qu’à partir de 5 médicaments différents, la qualité de l’observance thérapeutique diminuait fortement. Observance thérapeutique Une bonne observance déclarée... Concernant les personnes âgées vivant à domicile et ne bénéficiant d'aucune aide, les médecins et les pharmaciens considéreraient que les personnes âgées qu'ils connaissent prennent correctement leur traitement et suivent la posologie prescrite. Dans le cas de pathologie chronique, les pharmaciens et médecins pensent que les personnes âgées connaissent bien leur maladie et les médicaments qu'elles prennent. Elles ont également connaissance des risques inhérents à leurs médicaments : notamment les oublis et les interactions dangereuses. Les personnes âgées sont généralement considérées comme "attentives aux conseils" du pharmacien ou du médecin traitant. 23 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Néanmoins, malgré cette écoute et cette attention, certains affirment que les personnes âgées n'ont pas réellement conscience des risques induits par les effets indésirables. Les personnes âgées utilisent fréquemment le téléphone pour confirmer leur posologie ou un autre élément de leur ordonnance ; cela représente ainsi une vingtaine de coups de téléphone par jour pour une pharmacie située dans une petite ville. Dans le cas des personnes bénéficiant de la visite d'une infirmière à domicile, la médication est prise en charge par l'aidant. Ainsi, la préparation de piluliers peut être organisée quand les personnes montrent des difficultés à prendre leurs médicaments. Les piluliers sont utilisés pour limiter les erreurs et garantir une meilleure observance des traitements. Nous ne nous intéresserons donc pas à ce type de patients dans ce travail. ...mais des signes d'inobservance Quand ils évoquent l'inobservance des traitements, les professionnels l'attribuent plus à des erreurs qu'à des actes volontaires. L'exemple de la personne âgée qui a oublié qu'elle a déjà pris son médicament et qui le reprend à nouveau est cité. En zone urbaine "sensible", les pharmaciens avouent jouer parfois le rôle d'assistante sociale quand ils s'aperçoivent que les personnes ne comprennent pas ou prennent mal leur traitement : des démarches pour obtenir une aide sont entreprises depuis la pharmacie. (11) L'inobservance décrite par les médecins et les pharmaciens s'apparente davantage à une sous médication qu'à une sur médication. Un exemple est fourni par le contrôle des pharmacies familiales au cours des visites des infirmières. Au terme des tris que les infirmières effectuent, les boîtes de médicaments ramenées aux pharmaciens indiquent que les personnes âgées ont plutôt tendance à la sous médication. (9) 24 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Les boîtes de comprimés à moitié consommées eu égard aux pathologies concernées et aux posologies habituellement prescrites en sont une preuve pour les pharmaciens. (18). La question de l'observance a retenu l'attention d'un grand nombre de sociologues et d'économistes qui ont tenté de déterminer, au moyen d'enquêtes statistiques, le rapport entre la non observance et des facteurs tels que la classe sociale, l'âge, le sexe, l'éducation et le statut marital ou professionnel. Après avoir examiné la littérature sur ce sujet et en particulier des études portant sur des échantillons de personnes âgées, J. Ankri, D. Le Disert et JC. Henrard constatent qu'il y a peu de relations convaincantes, ou qu'il y a des relations contradictoires, entre l'observance d'une part, et l'âge, le sexe ou le niveau intellectuel des patients, d'autre part. (19) Les personnes âgées admettent néanmoins certains oublis qui ont essentiellement lieu quand la routine quotidienne est rompue : événement familial, visite à une amie, sortie... ou quand le traitement est modifié. Les médicaments pris le soir sont cités par les médecins comme étant les plus souvent oubliés. Ainsi, à la vue du rapport de Franche Comté datant de 2003, l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 70 ans ne semble pas mauvaise ni entrainer de conséquences néfastes telles que des hospitalisations itératives. Hors un rapport HAS datant de 2005 (10) ne semble pas aller dans ce sens puisqu’il soulignait alors qu’à leur connaissance, deux études se sont intéressées à la responsabilité d'un défaut d'observance dans l'hospitalisation des sujets âgés (20,21). Près de 10% des hospitalisations chez le sujet de plus de 70 ans seraient en rapport avec un défaut d'observance, taux proche de celui de la iatrogénie. Il s'agit donc d'un enjeu de santé publique considérable. En milieu ambulatoire, une étude prospective a analysé 1523 accidents médicamenteux survenus chez des sujets âgés sur un an. Ils ont été imputés à un défaut d'observance dans 21.1% des cas (22). 25 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Il parait dès lors évident que la personne âgée est exposée à la mauvaise observance thérapeutique et que tous les moyens doivent être mis en œuvre pour essayer de limiter son impact. 4. Intérêts et objectifs du travail Au cours de mon 5ème semestre d’interne, j’effectuais un stage en service de court et moyen séjour gériatrique à l’hôpital des Charmettes de Lyon, auprès du Dr Lorraine TEDDE. Ma pratique quotidienne consistait en une visite le matin auprès des patients déjà hospitalisés, avec gestion de leur évolution ; et l’après-midi, j’accueillais les nouveaux patients et j’effectuais la première observation médicale du séjour. Je fus assez vite interpellé par la relation étrange qu’entretenaient les patients avec leurs prescriptions médicamentes. C’était comme l’expression consacrée l’illustre : « je t’aime, moi non plus ». Les personnes âgées sont à la fois très attachées à leur traitement mais peuvent également, assez soudainement, leur prêter tous leurs maux. Ainsi, lorsque je les interrogeais à leur arrivée dans le service, les réponses quant à l’observance médicamenteuse étaient très variables et il me semblait que de nombreux facteurs influençaient cela. Après discussion avec les gériatres du service, il nous a semblé intéressant d’effectuer un travail de recherche à propos de l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans et concernant les traitements chroniques. Il m’a semblé important de recentrer l’étude sur les traitements chroniques, car les traitements épisodiques sont souvent bien conduits car ils ont une action symptomatique parlante de laquelle découle une bonne observance. J’ai choisi d’aborder le thème de l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées d’un 26 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) point de vue qualitatif. Il me semblait trop fastidieux et imprécis d’essayer de mesurer l’observance tant en milieu hospitalier qu’ambulatoire. Le nombre de biais y était trop important notamment le biais de recrutement en cabinet libéral, ce qui aurait considérablement faussé les résultats finaux. Selon le rapport HAS de 2005 (10), chez le sujet âgé, le taux d’observance des traitements varie, selon la définition retenue et la méthodologie utilisée, de 26 à 59% (23). Je trouvais cela beaucoup plus intéressant de mener une enquête qualitative qui par la richesse des échanges avec les patients ouvrent davantage de pistes à explorer et donc de perspectives d’amélioration pour nous professionnels de santé. 4.1. Problème posé En effectuant mes recherches bibliographiques, j’ai pu observer d’une part que l’observance médicamenteuse chez la personne âgée semblait mauvaise (10) mais surtout qu’elle était très peu évaluée et que peu de pistes d’amélioration sont proposées et mises en place. Alors que l’heure est à la réflexion quant aux prescriptions chez la personne âgée en essayant de limiter au maximum la iatrogénie et la polymédication, la problématique de l’observance est assez peu soulevée. Comment les patients eux-mêmes expliquent-ils la mauvaise observance médicamenteuse ? Quels sont les facteurs qui influencent l’observance médicamenteuse des personnes âgées? Comment pourrions-nous améliorer cette observance? 4.2. Hypothèses La qualité de l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées est fragile. 27 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Des changements de galénique, le passage aux médicaments génériques, la peur d’effets secondaires sont autant d’éléments qui réduisent l’observance. La recherche de quelques facteurs faisant varier cette observance au moment de la consultation et donc de la rédaction de l’ordonnance, pourraient améliorer l’observance médicamenteuse des personnes âgées. 4.3. Objectifs du travail de thèse 4.3.1. Principal Rechercher, mettre en évidence et comprendre les facteurs qui influencent l’observance médicamenteuse pour les traitements chroniques chez les personnes âgées de plus de 65 ans. 4.3.2. Secondaire Recueillir les réflexions, les propositions des médecins généralistes et des patients, de manière succincte et concise, sur les mesures qui pourraient permettre une amélioration de cette observance. 28 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) MATERIELS ET METHODES 1. Type d’étude Il s’agit d’une étude qualitative. C’est-à-dire d’une étude utilisant des outils qualitatifs pour la collecte et la description de données, elles aussi qualitatives. Cela permet de comprendre le comportement et les motivations des individus d’une population. L’intérêt de ce type d’étude, comme le dit Georges GUELFAND, Diplômé de Lettres et de psychologie clinique, expert reconnu des études qualitatives (24), c’est la capacité de recoupement, ce n’est pas une phrase ou un comportement isolé qui est analysé mais bien la cohérence des comportements d’un individu. Et puis le qualitatif se différencie radicalement du quantitatif. Si celui-ci « compte » le poids relatif des perceptions, des attitudes et des comportements, les résultats dépendant directement de l’instrument et des échelles de mesure ; le qualitatif, lui, offre la possibilité de contourner la face rationnelle et contradictoire des opinions et des comportements. Elle reposera sur des entretiens individuels. Car ils permettent, à condition de ne pas être directifs, d’aller en profondeur, de rebondir sur des notions évoquées, et d’avoir accès à des points de vue plus personnels de la part du patient. De plus, lors de ma recherche bibliographique, j’ai trouvé exclusivement des études quantitatives, mais aucune étude qualitative à ce sujet, et encore moins traitant de l’observance médicamenteuse chez la personne âgée. 29 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Méthodes de recherche bibliographique et élaboration de la trame conduisant l’entretien Afin d’effectuer un état des lieux, de formuler mes hypothèses et d’élaborer la trame pour mener l’entretien, j’ai effectué une recherche bibliographique. Notamment à l’aide du moteur de recherche Google et Google Scholar ; du portail documentaire de l’université Lyon1, des bases de données SUDOC, BDSP, Pub Med, et du site internet de la Haute Autorité de Santé. L’outil de recherche en médecine Doc'CISMeF a également été utilisé. Les mots clés utilisés étaient: observance, observance médicamenteuse, compliance, traitement, personnes âgées, ambulatoire, gériatrie, France. La trame conduisant l’entretien a été élaboré à l’aide des interrogatoires de Descoutures et al. (1983) et de Biarez et al. (1987) (disponibles en annexe). 3. Population étudiée 3.1. Critères d’inclusion - personne âgée de plus de 65 ans, consultant en cabinet de médecine générale - traitement médicamenteux pour pathologie chronique suivi depuis plus de 6 mois - patient gérant seul son traitement, aucune aide extérieure pour la gestion ou la prise médicamenteuse 3.2. Critères d’exclusion - patients ne gérant pas seuls leurs médicaments - médicaments à prescription occasionnelle ou conditionnelle 30 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 3.3. Mode de recrutement Les patients ont été choisis par l’intermédiaire de mon stage chez le praticien et de mes remplacements de médecins généralistes dans le Rhône et l’Ain. Il s’agissait de 15 patients choisis au hasard lors d’une consultation pour le renouvellement de leur traitement et étant évidemment d’accord pour discuter avec moi du sujet de l’observance médicamenteuse. 4. Réalisation des entretiens et récolte des données Les questionnaires ont été posés par un seul médecin, moi même. Les entretiens ont été réalisés de manière individuelle, en face à face. Ils étaient semi dirigés, guidés par mon questionnaire, avec des thèmes abordés sans ordre particulier, selon les réponses de l’interviewé. Ils étaient enregistrés à l’aide d’un appareil numérique, sans prise de note pendant l’entretien ; ceci permettait une discussion plus fluide et pertinente, de rebondir instantanément à partir des réponses des patients et l’absence de perte de données ; l’entretien étant ensuite tapé « mot à mot » sur le logiciel Word®. J’ai essayé de retranscrire les hésitations, les pauses, sans reformulation ni interprétation. Seules les expressions non verbales n’ont pu être retranscrites ainsi que certaines intonations. La retranscription des entretiens est en annexe. 31 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) RESULTATS A. Appréciation de l’observance par les patients Premièrement, avant de nous intéresser aux différents facteurs pouvant influencer l’observance médicamenteuse, nous pouvons essayer d’évaluer celle-ci. Au cours des différents entretiens, j’ai pu observer que l’observance médicamenteuse déclarée par les patients est bonne. Les patients rapportent rarement des oublis de prise ou l’irrespect de l’ordonnance prescrite. Les patients rapportent des « habitudes », un « automatisme » de prise des médicaments qui vont en faveur d’une bonne observance. --------------M : est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains cachets ? P : c’est rare que j’oublie… parce que le matin c’est l’habitude, c’est avec mon premier verre d’eau P : c’est toujours à peu près pareil, le matin en déjeunant, à midi puis le soir avec la soupe, à 19h, 19h15 on mange ; je sais qu’il faut les prendre toujours à la même heure. --------------M : est-ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter les heures de prise ? P : oh non, non, ça se fait systématiquement au petit déjeuner le matin et au repas du midi. --------------- 32 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) B. Méconnaissance des traitements médicamenteux et de leurs indications Lors des entretiens menés, il est ressorti que très souvent les patients ne connaissent pas d’une part le nom des médicaments qu’ils prennent et d’autre part, les indications de ces traitements. -------------------M : Est-ce que vous connaissez les médicaments prescrits par votre médecin ? si je ne vous montre pas votre ordonnance, est-ce que vous êtes capable de me dire ce que vous prenez ? P : euh… ça va être difficile… Il y a la Metformine déjà M : La Metformine, est-ce que vous savez pour quelle pathologie vous le prenez ? P : Pour le diabète oui. Il y a aussi le… Kardegic oui, c’est pour la fluidité du sang, voilà, après il y a pour la tension, donc, pour la tension… euh… Amlodipine, mais y’en a deux pour la tension… l’autre c’est euh…. Je ne sais pas M : Donc pour le diabète, vous avez deux médicaments : la Metformine et un autre, la Repaglinide. Contre l’hypertension, vous avez Amlodipine, Hydorochlorothiazide, ça s’est le médicament diurétique, qui fait uriner, et le Tareg également P : (il me coupe) Oui le Tareg aussi, on me l’a changé récemment, car j’avais fait de l’eczéma sous l’ancien traitement ; avant j’en avais un autre qu’une remplaçante comme vous m’avait changé. -------------------M : Connaissez-vous les médicaments prescrits par votre médecin généraliste dans les trois derniers mois ? 33 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P: Du Kardégic oui, le reste je ne m’en rappelle pas. Les autres noms, je ne m’en souviens pas. P : Mais c’ est pénible, ce n’est pas les mêmes noms sur l’ordonnance et ce que me donne la pharmacie. M : Connaissez-vous les pathologies sur lesquelles agissent les traitements prescrits ? P: euh non M : par exemple, le Tahor ? Pourquoi vous le prenez ? P : non M : Le Kardégic P: ça c’est un calmant. M : non c’est fait pour fluidifier le sang P : ah oui c’est ça M : le Lanzor et le Coversyl ? Pourquoi vous les prenez ? P : c’est contre l’hypertension M : et l’Arimidex ? P : ça c’est pour le cancer. Ça je sais. -------------------M : Est-ce que vous connaissez le nom de vos médicaments ? P : non, non M : vous ne pouvez pas m’en citer un ? P : euh… Inegy ? M : oui super 34 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : Crestor ? M : non… P : il y a un petit machin jaune que je prends, il y a un blanc et un jaune… ---------------M : est-ce que vous connaissez les médicaments que l’on vous prescrit ? Leur nom ? P : les noms je ne m’en souviens pas M : c’est bien vous qui gérez vos médicaments ? P : oui, oui je prends seule mes médicaments mais je ne me souviens pas des noms M : est-ce que vous savez pour quelle pathologie on vous les prescrit ? P : et bien pour le cholestérol je crois M : oui en effet, il y a le Crestor contre le cholestérol P : il y a pour la douleur aussi M : oui Efferalgan et monocrixo aussi Il y a le Bisoprolol aussi, vous savez pourquoi vous l’avez ? P : c’est pas pour l’acide urique ? M : non c’est l’autre celui là, l’allopurinol P : c’est quoi celui là ? M : c’est celui contre la goutte. Et le Bisoprolol c’est pour le cœur et les vaisseaux P : ah oui voilà, le tout petit cachet que je partage ---------------M : est ce que vous connaissez les maladies contre lesquelles on vous donne ces traitements ? P : euh, oui y’en a pour tout 35 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : par exemple le verapamil, vous savez pourquoi on vous le prescrit ? Le Triatec également ? P : ça non… M : c’est contre l’hypertension qu’on vous les prescrit et pour protéger vos vaisseaux et vos reins du diabète également. Le galvus et le diamicron ? P : ça c’est pour le diabète M : le crestor vous savez pourquoi vous l’avez ? P : oui pour le cholestérol M : le plavix ? P : oui c’est pour le sang, pour fluidifier le sang M : oui. Et le Zyloric ? P : Zyloric, Zyloric,… je crois que c’est pour la tension. M : non, c’est contre la goutte justement… c’est pour faire baisser le taux d’acide urique P : ah oui, oui ---------------M : le previscan, vous savez pourquoi on vous l’a prescrit ? P : c’est pour la circulation du sang, avant au niveau de mes mains ça n’allait pas, ça ne le faisait pas M : c’est surtout parce que vous avez un problème de rythme cardiaque, vous le savez ? P : non M : votre cœur ne bat pas de manière régulière, ce qui génère un risque de faire des caillots 36 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) de sang dans le cœur qui migre après dans le corps, vers le cerveau, le cœur lui même, les jambes,… P : d’accord --------------M : est ce que vous connaissez le nom des traitements que vous prenez ? le nom des médicaments ? P : je ne m’en rappelle pas… à part le Glucophage parce que ça fait 7/8 ans que je le prends… sinon les autres je n’arrive pas… M : le nom des autres médicaments, vous ne vous en souvenez pas ? P : et bien Amarel aussi, le nom est facile à retenir là M : oui, les autres ? P : et bien vous avez aussi Avlocardyl parce que ça fait longtemps aussi M : il y en a un autre pour la tension P : oui, Preterax M : entendu, donc Preterax, Avlocardyl, Glucophage, Amarel et il y en a un nouveau pour le diabète P : et bien c’est Amarel M : non, il y en a un autre aussi, Velmetia P : oui et bien alors dans 5 minutes je l’ai oublié -------------M : Vous savez pour quelle pathologie vous avez ces médicaments ? P : l’Inexium oui c’est pour l’estomac, le Cortancyl c’est parce j’ai les reins qui fonctionnent mal et que les glandes surrénales fassent leur boulot et puis comment ça s’appelle celui pour le cœur, comment il s’appelle déjà ? 37 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous en avez plusieurs pour le cœur, il y a déjà le Pravadual, Burinex, Cardensiel et Lasilix Vous savez un peu l’effet de ces médicaments, leur indication ? P : Burinex c’est pour le cœur M : vous savez comment il agit ? P : oui, j’ai un peu regardé la notice, ça empêche de dormir, c’est marqué dessus M : cela permet d’éliminer l’eau en excès P : mais l’autre là, Donisé… M : Donormyl ? P : non pas Donormyl, je ne le prends plus celui là Ah c’est le Cardensiel, mais il ne s’appelle pas Cardensiel, il s’appelle…? M : c’est du Bisoprolol, Bisoce? P : oui voilà M : c’est le nom du médicament générique alors oui P : oui voilà et bien c’est ça le Cardensiel, j’ai lu la notice et c’est écrit dessus que ça empêche de dormir M : c’est surtout pour protéger votre cœur et vos vaisseaux P : oui c’est surtout ça --------------Ainsi, les patients arrivent rarement à citer tous les médicaments qu’ils prennent ; ils citent une ou deux molécules mais ne sont pas capables d’énumérer tous les médicaments de leur ordonnance. 38 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) De plus, il y a souvent une confusion entre le nom des médicaments princeps et leur DCI, l’ordonnance pouvant comporter les deux dénominations. Bien souvent les patients ne savent pas qu’ils prennent un générique lorsque le médicament est prescrit en DCI dès le départ par le médecin. Ils s’en rendent compte lorsque le pharmacien remplace un médicament princeps par un générique. J’ai remarqué que la complexité des noms influençait grandement leur mémorisation ; ainsi, lorsque que le nom d’un princeps est simple, il est plus facilement retenu (le Kardegic revient souvent par exemple et il est rarement prescrit en DCI). Cette méconnaissance pourrait avoir des répercussions sur l’observance avec le phénomène de tri ou sélection dans l’ordonnance. Les patients connaissent tout de même assez bien le mécanisme d’action de leurs médicaments et leur champ d’action. --------------M : est ce que vous connaissez le nom des médicaments que vous prenez ? P : oh la la, Furomissine, Sintrom… M : le premier que vous avez cité ? P : Furomissine ? M : presque ! P : je vais abimer tous les mots alors rassurez vous ! Furosemide ? M : oui super, très bien, Sintrom, et le dernier ? P : Digoxine M : est ce que vous savez pourquoi vous les prenez ? 39 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : oui, le Sintrom c’est pour le sang M : qu’est ce que cela fait au sang ? P : ça le… soit moins ou plus épais, ça dépend du taux… M : oui en fonction de l’INR Et les autres, vous savez pourquoi vous avez ces traitements ? P : euh Digoxine, c’est pour le cœur il me semble, le Sintrom donc pour le sang et l’autre pour la tension et pour permettre aussi d’uriner un peu plus, pour nettoyer ---------------Comme les patients ne connaissent pas forcément les indications des médicaments pris, ce tri pourrait se faire au détriment des molécules les plus importantes. Un des médecins interrogés faisait remarquer que bien souvent il s’aperçoit lors du renouvellement suivant qu’un des médicaments n’a pas été pris du tout ou très peu de temps car le patient a fait le « tri » des médicaments de son ordonnance ; et malheureusement, ce tri peut parfois engendrer la non prise de traitements importants, les patients ne se rendant pas compte des conséquences vu qu’ils ne connaissent pas l’indication thérapeutique initiale. C. Influence des effets indésirables sur l’observance La survenue d’effets indésirables est fréquemment rapportée par les patients. Ces effets indésirables risquent de fragiliser l’observance médicamenteuse. -------------------M : est-ce que vous avez ressenti des effets indésirables, déplaisants de vos médicaments. P : oui… la metformine me donne des ballonnements, de l’aérophagie. 40 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est-ce que certains effets indésirables vous ont fait ou vous feraient arrêter l’un de vos médicaments ? P : pas du tout parce que je sais que la Metformine j’en ai besoin, j’en avais parlé la remplaçante, mais on avait pas réussi à trouver un autre médicament pour remplacer la metformine. M : oui c’est vraiment le médicament que l’on donne en première intention dans le diabète oui. P : oui c’est cela. Mon médecin traitant m’avait dit de bien le prendre en fin de repas pour diminuer le risque d’effet secondaire alors je fais cela. -------------------M : et la Metformine, vous la prenez bien matin et soir ? Comme on avait dit. Pour le diabète P: qu’est ce que c’est déjà la metformine M : la metformine, c’est des gros comprimés P : ah c’est les gros comprimés, ah ça j’ai changé aussi… ça me fait aller trop aux toilettes, alors j’en prends un de 1000 le soir et l’autre, je le coupe en 2 et je le garde pour l’aprèsmidi, donc ça me fait 1500 au total M : bon, je ne dirai rien car ça va, votre hémoglobine glyquée est bonne alors je ne dirai rien… effectivement, cela peut donner des maux de ventre -------------------M : est-ce que vous avez déjà ressenti des effets négatifs de vos médicaments ? P : écoutez moi je en sais pas… peut être… des crampes surtout 41 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous aviez déjà signalé ces crampes ; on vous avait fait arrêter le médicament contre le cholestérol et puis on vous l’a fait reprendre P : oui ça avait peut être un peu diminué sans le traitement mais ça n’était pas flagrant M : d’accord P : maintenant j’ai repris Inegy et j’ai des crampes pire qu’avant ---------------M : est ce que vous connaissez les doses et heures auxquelles vous devez prendre vos médicaments ? P : et bien ça je le prends le matin (le Bisoprolol), à midi j’ai le Burinex et le soir, il y en a un que mon médecin m’avait mis en plus là mais je ne le prends pas tout le temps, le Lasilix là ; je ne le prends pas toujours, toujours… M : pourquoi ? P : et bien par exemple, en ce moment comme je tousse beaucoup, je n’arrête pas d’avoir des fuites urinaires comme il fait beaucoup uriner le Lasilix… alors je me suis obligée à ne pas le prendre M : donc il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments P : bien oui, je serais toujours si le WC à ce compte là M : est ce que vous en parlez à votre médecin alors quand vous ne prenez pas certains médicaments ? P : euh… bah non… mais il le sait de toute façon mais là c’est uniquement parce qu’il y a la toux sinon je ne le prends pas --------------M : vous me parliez du Donormyl que vous aviez mal supporté P : ah bah oui le Donormyl, j’avais des hallucinations, je voyais pleins d’ombres, pleins de bonhommes devant moi, oh la la, une fois je me couche, je vois pleins de fourmis sur mon 42 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) oreiller, alors je l’ai dit à mon médecin et il m’a dit d’arrêter tout de suite parce que là c’était grave…! Et dire qu’il y en a qui en prennent et ça leur fait rien --------------M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets indésirables de vos médicaments ? P : et bien le médicament là pour la tension, j’ai l’impression qu’il me fatigue parfois M : vous avez un appareil pour mesurer la tension chez vous ? P : non M : il faudrait voir effectivement si parfois votre tension est trop basse P : oui, faudrait que j’aille à la pharmacie me la faire prendre M : oui et donc cela fait que parfois vous ne prenez pas votre médicament le matin ? P : et bien oui ! Quand je suis fatigué, je n’ai pas envie de l’être encore plus alors je ne le prends pas M : d’accord, et d’autres désagréments ressentis ? P : il y a en un qui me donne la diarrhée parfois… alors comme des fois j’oublie de les prendre le soir ça va, ça se régule tout seul --------------Pour les patients interrogés, la survenue de ces effets indésirables a pu faire stopper un traitement ou a fragilisé l’observance médicamenteuse. De plus, les patients déclarent évoquer peu souvent la survenue de ces effets indésirables avec leur médecin traitant. Peut être un sentiment de culpabilité est-il présent où le patient passe pour le « mauvais élève » qui n’a pas respecté scrupuleusement l’ordonnance prescrite. Les patients rapportent donc fréquemment des effets indésirables. Cela fragilise l’observance 43 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) avec des patients qui contournent ou adaptent leurs prises médicamenteuses en fonction des éventuels effets indésirables ressentis. Cette observation est confirmée par l’entretien avec les médecins généralistes qui confirment que les personnes âgées rapportent régulièrement la survenue d’effets indésirables et que ceux-ci fragilisent l’observance : phénomène d’adaptation des prises (prise du médicament un jour sur deux, diminution de la posologie quotidienne,…). D. Influence de la polymédication sur l’observance La polymédication chez la personne âgée est souvent retrouvée lors des entretiens. -------------------E : alors, est-ce que vous connaissez les doses et les horaires de prises de vos médicaments? P1 : euh… les doses bah oui, en tout y’a 7 médicaments. Il n’y a que la metformine que je prends un le matin et un le soir E : est-ce que vous connaissez le dosage de la Metformine ? P1 : oui c’est un cachet le matin, un cachet le soir E : mais est-ce que vous savez si cela est du 500mg, du 850mg, du 1000mg…? P1 : ah non ça c’est 850mg, ça je connais. Il l’avait augmenté d’ailleurs, il était passé de 500 à 850. E : oui car le diabète ne devait pas être bien contrôlé, pas suffisamment en tout cas. E : alors est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? 44 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P1 : Pas du tout, de ce côté là, j’ai toujours fait attention E : cela ne vous est jamais arrivé de sauter une prise ou d’oublier P1 : cela peut m’arriver, mais qu’une fois en général, ma femme me le rappelle généralement. Mais c’est vrai que parfois, il faut que je fasse bien attention à bien disposer mes médicaments pour savoir si je l’ai bien pris ou pas. Parce quand il y en a 7, si je discute un peu avec ma femme, je ne me souviens plus si je l’ai pris ou pas. Alors parfois, je préfère ne pas le prendre plutôt que de le prendre deux fois, enfin c’est ce qu’on m’avait dit. --------------------E : Avez-vous ressenti des effets déplaisants suite à la prise de vos médicaments ? P3 : bah je dors parfois. E : lesquels vous endorment ? Ceux du matin, du midi ou du soir ? P3: ceux du matin ! Mais pourquoi ils ont changé le nom des médicaments… Et puis j’en ai beaucoup je trouve. On ne sait pas ce que ça fait tous mélangés dans le corps. Ça doit perturber l’organisme. Le médicament contre le cholestérol, comment ça agit ? On ne le sait pas… c’est peut être plus mauvais de prendre toutes ces drogues que de ne rien prendre au final…! -------------------Cette multiplicité des médicaments prêtent évidemment à confusion et peut altérer l’observance. Le patient se pose la question s’il a déjà pris tel ou tel médicament, si la multiplicité des molécules n’est pas néfaste au final. Cela rend confus la prise médicamenteuse et peut altérer l’observance médicamenteuse. La peur des interactions médicamenteuses est aussi régulièrement citée ; les patients expriment leur réticence quant aux effets sur l’organisme que pourraient avoir la prise de plusieurs médicaments. 45 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) --------------P : Les doses oui, j’ai un comprimé chaque jour de chaque médicament et le Xarelto, je l’isole des 3 autres ; depuis que j’ai entendu parler du Xarelto… avant je prenais tout en même temps, et je me suis dit comme il risque de faire mauvais ménage avec le monotildiem, donc je le prends seul à midi alors que les autres je les prends le matin. --------------M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? P : je sais pas bien si tout se mélange ça s’accorde oui… M : vous voulez dire les médicaments ensemble dans votre organisme ? P : oui… c’est de la chimie, on ne sait pas bien comment ils réagissent ensemble dans le sang ! M : vous aimeriez en prendre moins alors ? P : j’aimerais en prendre aucun ! --------------- E. Ressenti thérapeutique des patients et observance Aucun des patients interrogés n’a mis en évidence un ressenti positif suite à la prise médicamenteuse. Au contraire, comme nous l’avons vu plus haut, ce sont les effets indésirables qui sont souvent mis en avant. --------------M : Pourquoi est-ce que vous ne les prenez pas ? P : parce que je n’y pense pas et je n’en voyais pas l’utilité, ce n’est pas un antidouleur M : c’est vrai, ce ne sont pas des anti-douleurs 46 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : ce sont des remèdes en complément, de…. M : l’Idéos c’est du calcium et de la vitamine D, c’est pour lutter contre la fragilité osseuse ; au cas où vous tombiez, cela limiterait le risque de fracture… P : oui c’est pour ça que je suis venue, j’ai manqué de tomber ce matin… (…) M : vous n’avez pas ressenti d’effet bénéfique quand vous avez pris ces médicaments et c’est cela qui fait que vous ne les prenez pas régulièrement… ? P : oui c’est cela… oui comme je n’avais pas de résultat, ça ne m’empêchait pas d’avoir mal. Que je les prenne ou non, c’était pareil ! (…) M : alors, est-ce que vous considérez que vos médicaments vous font du bien ? P : ah oui, le doliprane me réduit bien mes douleurs, les autres non… M : c’est ce qui vous les a fait arrêter finalement…? P : oui en effet, je ne les prends pas régulièrement car ce n’est pas un antidouleur pour moi ; je veux prendre un antidouleur mais les autres je ne vois pas d’effet… mais peut-être que si je les avais pris, je n’en serais pas là aujourd’hui… ---------------M : et vous avez la Pravastatine contre le cholestérol P : ça c’est le cardiologue qui l’a indiquée pour la prévention, ça c’est la prévention, et c’est lui qui avait indiqué au généraliste de lui prescrire pour pas qu’il n’ait de cholestérol. --------------------- 47 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est-ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P: je pense oui par rapport à mes résultats… mais je suis diabétique mais je ne me sens pas malade, on ne se rend pas compte. On s’en rend compte quand on met en place la prise en charge à 100%, on réalise que c’est quelque chose de sérieux. Autrement cela ne fait pas réagir, je suis juste les résultats de la prise de sang. -------------------M : Avez-vous ressenti un changement positif depuis le début de la prise de vos médicaments ? P : pour la constipation oui, ça m’aide bien. M : sinon les autres médicaments ? Vous n’avez pas ressenti d’effets positifs ou négatifs ? P : pas négatifs non… pour la constipation, ça dépend des périodes. Oxybutinine, c’est vraiment indispensable, sinon je ne pourrai pas me retenir d’aller uriner. -------------------M : Estimez-vous que vos médicaments vous font du bien ? P : je me persuade que oui. M : Avez-vous ressenti un changement positif depuis le début de la prise de vos médicaments ? P : ah non, non. -------------------P: C’est difficile de vous dire cela, parce que comme j’en ai beaucoup de médicaments, je ne peux pas dire c’est celui là ou celui là ; vu la notice du médicament, la simvastatine…. Ça sert à quoi…? M : Cela sert à diminuer le taux de cholestérol 48 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : Je n’ai pas de cholestérol, je n’en ai jamais eu M : oui mais chez vous, c’est différent, vous êtes coronarien, vous avez eu 4 stents, et chez les coronariens, cela a été démontré qu’en prescrivant certains médicaments après, on diminuait le risque de récidive, y compris la statine et c’est pour cela que vous avez ça même si vous n’avez pas de cholestérol, il y a un « effet statine » qui permet qu’il y ait moins d’obstruction des artères chez les gens, qu’on appelle en prévention secondaire ; chez les gens comme vous qui ont déjà eu des accidents. -------------------P : le Xarelto c’est l’anticoagulant, le monotildiem et puis le Coaprovel c’est pour l’hypertension et Cardensiel pour le rythme cardiaque. -----------------M : est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous prenez vos traitements ? P : ça fait longtemps que je les prends alors c’est bien que ça doit être bon pour ma santé, donc c’est qu’ils me maintiennent. J’ai des activités, je fais mon jardin, je me balade, j’écris,… il y a de quoi faire ----------------M : est ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : oh bien oui, si je ne les avais pas, je serais au cimetière…! M : est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous les prenez ? P : ah bah oui, depuis que j’ai été hospitalisé et qu’on m’a mis le médicament pour la prostate, avant je ne pouvais pas uriner, maintenant je peux. Ça m’arrive de me lever parfois la nuit pour uriner, on m’avait donné un médicament pour cela mais mon médecin m’a dit que je pouvais l’arrêter alors disons que je fais pipi 3 à 4 fois dans la journée, donc c’est bien ! 49 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : pour les médicaments pour le cœur, vous n’avez pas ressenti de changement positif depuis que vous les prenez ? L’aprovel, le previscan ? P : non, non ----------------M : est ce que vous considérez que vos médicaments vous font du bien ? est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous les prenez ? P : et bien c’est simple, le diabète, c’est une maladie mais on ne sent rien, la tension c’est pareil ; donc j’en sais rien ! --------------Certains se rendent compte qu’ils souffrent de pathologies dont les symptômes ne sont pas parlant pour le moment, mais ne réalisent pas forcément les conséquences à long terme des maladies dont ils souffrent (HTA, diabète,…) Les patients expriment principalement un soulagement grâce aux traitements à visée symptomatique (douleur principalement, constipation, troubles urinaires,…) à l’inverse des traitements chroniques, souvent à but préventif, pour lesquels ils disent ne ressentir aucun bénéfice clinique. D’où l’importance d’expliquer aux patients l’effet préventif et protecteur des traitements. Le Cardensiel cité dans l’extrait ci-dessus ne sert pas uniquement à ralentir la fréquence cardiaque, il a un effet protecteur cardio-vasculaire important. Ainsi, le rôle du médecin traitant est ici fondamental dans l’éducation du patient sur les pathologies dont ils souffrent et les conséquences à court, moyen et long terme de celles-là. Insister sur le fait que, même si pour le moment il n’y pas de symptômes physiques patents, l’échéance est à long terme avec une majoration du risque d’évènements indésirables en particulier cardio-vasculaires et donc un risque accru de mortalité précoce. 50 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Il existe alors un risque d’automédication pour essayer d’atteindre un effet symptomatique. M : vous avez le sentiment que les médecins vous prescrivent uniquement les médicaments nécessaires ? P : oui, oui, ils ne m’en mettent pas beaucoup. Si je les prenais régulièrement, ça serait encore mieux… ! Mais j’ai commandé sur catalogue, une crème pour la circulation à base de plantes, assez chère, mais pourquoi ça n’est pas remboursé… ? ni par la sécu, ni par la mutuelle ? M : parce que ce ne sont pas des médicaments… ça n’est pas vendu en pharmacie P : pourtant ils font bien de la publicité M : oui c’est pour faire du commerce… --------------M : est ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : oui M : vous le ressentez ? Vous avez senti un changement positif depuis la prise de ces médicaments ? P : oui, je ne sais pas parfois si je décale la prise du furosémide, je sens un peu plus de fatigue… M : mais finalement, vous ne ressentez ni un effet positif ni négatif quand vous prenez vos médicaments ? P : non, non rien de spécial Pour le cœur, la Digoxine, je n’en prends pas le jeudi ni le dimanche M : et vous sentez une différence ? P : non, non mais c’est psychique ça, mais non -------------51 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) F. Le grand débat de la prescription et de la délivrance des génériques C’est un des grands débats et problèmes actuels dans la santé et un des sujets récurrents chez les personnes âgées interrogées. Plusieurs problèmes ont été soulevés : 1. Le remplacement par le médecin du médicament princeps en prescription en DCI (en lien avec les recommandations actuelles de l’assurance maladie) Les patients se plaignent de ne plus retrouver sur leur ordonnance le nom des médicaments auxquels ils étaient habitués. --------------E : Avez-vous des remarques à me formuler sur ce que nous venons de dire ? P3 : j’aimerais mieux ne pas en prendre ! C’est difficile avec les changements de nom. Moi je m’en sors mais les gens plus dépendants, je ne sais pas comment ils font ! E: Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? P3 : Que les noms sur l’ordonnance et qu’on nous donne soient les mêmes. --------------P : on me l’avait déjà fait. C’était à un moment où j’étais fatigué, je prenais du Temesta, on m’avait donné des petits cachets mais j’étais malade… On m’avait donné le générique et c’était des cachets que je ne pouvais pas casser en deux alors que le Temesta si, j’y arrivais ; alors j’en avais parlé à mon médecin…. M : vous n’aviez pas confiance envers le générique alors ? P : et bien là non, vu que ça me dérangeait de prendre ce cachet en entier… j’étais fatiguée c’était pas possible mais c’est que la dose devait être trop forte. 52 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) -------------P : je m’y habitue, on me donne souvent le générique à la pharmacie alors bon… Mais quand on cherche quelque chose, on ne peut pas regarder l’ordonnance parce que ça n’est pas les mêmes noms… -------------M: Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? P : Que les noms sur l’ordonnance et qu’on nous donne soient les mêmes. Parfois on dirait qu’ils s’amusent à changer les noms sur l’ordonnance alors que j’étais bien habituée à mes médicaments… mais ça c’est la faute à la sécu encore. Ils veulent faire des économies mais ils feraient mieux d’aller les chercher ailleurs ----------------- 2. La multiplicité des génériques dont les formes galéniques changent en fonction du laboratoire fournisseur ; galénique des génériques parfois inadaptée (non sécable, délitement dans le blister, mauvaise dissolution,…) Les patients mettent en avant une variabilité dans les génériques en fonction de la pharmacie dans laquelle ils se rendent voire une variabilité chez la même pharmacie qui changerait de fournisseurs. Les patients rapportent que certaines galéniques de médicaments ne sont pas adaptées : médicaments qu’ils ne parviennent pas à casser en 2 ou 4, médicament qui s’écrase dans le blister quand on essaye de l’en sortir, mauvaise « orodispersibilité » gênant la prise. --------------E : avez-vous des propositions qui pourraient améliorer l’observance médicamenteuse ? P1 : ce qui serait bien, c’est que les firmes qui fabriquent les génériques généralisent les conditionnements, les boîtes, les couleurs… c’est important, parce que c’est jamais la même forme et couleur. Si on prend de l’âge, on peut facilement confondre. 53 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) E : par exemple, vous, vous allez toujours dans la même pharmacie avec la même ordonnance et on ne vous donne pas les mêmes médicaments…? P1 : euh… certains médicaments, le médecin s’est mis à les prescrire en générique, le nom sur l’ordonnance a changé alors on ne me donne plus les mêmes à la pharmacie oui… E : vous donnent-ils le même générique ? P1 : oui en général. Une fois ils avaient fait une erreur, au lieu de me donner du 2,5mg, ils m’avaient donné du 1mg. Mais parfois le conditionnement n’est pas adapté, une fois j’ai eu un générique dont la boîte et le blister étaient très gros alors que le comprimé était minuscule. Mais c’est vrai que le changement de prescription, cela est perturbant (de passer du princeps au générique sur l’ordonnance) et on pourrait faire des erreurs. E : est-ce que vous pensez que cela serait mieux de prescrire tout en générique depuis le début ? P1 : bah oui mais y’a des gens qui pensent que le générique est moins efficace que la vraie molécule… alors… E : ce qui n’est pas vrai P1 : d’après vous ? J’ai un ami qui a la soixantaine qui ne veut absolument pas qu’on lui prescrive de générique. Il pense qu’ils n’ont pas les mêmes effets… moi je n’ai jamais refusé… je ne m’y connais pas, alors j’écoute mon médecin. E : vous savez que les laboratoires qui produisent les princeps fabriquent souvent eux aussi des génériques… P1 : ah oui, d’accord… et certains génériques sont plus chers E : c’est le problème de l’industrie pharmaceutique, qui dit industrie, dit profits… 54 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P1 : oui et maintenant certaines pharmacies se mettent à faire des prix discounts…! J’y vais parfois pour acheter des médicaments non remboursés, je paye beaucoup moins cher ! ---------------M : concernant les génériques… Ça vous gêne qu’on vous donne les génériques à la pharmacie ? Vous demandez à ne pas en avoir ? P : bien non mais parfois d’une pharmacie à l’autre, ça n’est pas le même nom, pas la même forme et la même boîte -------------Les patients ne connaissent souvent ni le nom ni la posologie de leur traitement mais ils reconnaissent facilement l’aspect des cachets et reconnaissent que cela constitue une aide pour la prise médicamenteuse et un élément pour limiter le risque de se tromper de médicament. ---------------P : il y a un petit machin jaune que je prends, il y a un blanc et un jaune… --------------P : Même le Lexomil, je ne le prends pas en générique ! Parce que les boîtes de générique du Lexomil, on peut les confondre avec un autre médicament, qu’avec le vrai, je ne peux pas me tromper ! Je reconnais la boîte. On arrive à un âge, il faut que j’ai mes repères, je ne me rappelle pas --------------- 3. Les patients peuvent ne pas avoir confiance en l’efficacité des génériques Le manque de confiance en l’efficacité du médicament générique est souvent mis en avant comme argument pour douter de la légitimité d’une prescription en DCI. 55 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) --------------P2 : Le Calperos, ce n’est pas comme si c’était le Trandate. Je suis à cheval sur celui là, et je ne veux pas qu’on me le change. E : vous avez essayé le générique du Trandate? P2 : non jamais, je n’ai jamais essayé. On a mis assez longtemps à m’équilibrer. E : oui mais le générique, c’est la même molécule. P2 : ah oui… E : votre médecin ne vous l’a jamais dit ? P2 : oui surement mais je lui avais demandé de ne jamais le changer alors il le laisse. E : donc il précise « non substituable » ? P2 : oui c’est ça. E : il faudra peut être avancer les frais alors ? P2 : oui mais ça ne me gêne pas. --------------M : on vous a déjà expliqué le principe des génériques, que la molécule active est la même mais que c’est juste l’enrobage qui change, les excipients ? P : alors pourquoi l’efficacité est différente ? M : l’efficacité est la même. P : bah d’après ce que les spécialistes disent, y’a des gens qui se sont penchés sur le problème. M : c’est ce que vous avez entendu dire ? P : oui par d’autres médecins ! Par le médecin de la mutuelle l’autre fois où je suis allé faire un check-up ! 56 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : donc c’est ça qui vous fait douter ? de ne pas entendre le même discours par tous les médecins que vous voyez ? P : oui voilà c’est ça qui fait douter et à partir du moment où vous doutez d’un produit, ça passe pas, ça passe mal. --------------M : Concernant les génériques, cela vous dérange qu’on vous en prescrive ? d’en prendre ? P : j’ai moyennement confiance moi M : pourquoi ? P : parce qu’on sait jamais ce qu’ils mettent à la place du vrai médicament dedans… M : ce qui compte c’est qu’ils aient la même efficacité non ? P : oui mais on en est jamais certain ! ------------------ 4. Le concept de médicament générique n’est pas forcément compris J’ai remarqué que certains patients n’avaient pas compris le principe d’un générique. Certains pensent que les médecins « testent » les génériques sur les patients pour voir s’ils les assimilent ou non. -------------M : quel est votre opinion concernant les génériques ? P : il y en a des bien et des moins bien… M : est-ce que cela vous dérange que l’on vous prescrive des médicaments génériques ? Votre ordonnance comporte principalement des médicaments génériques P : et bien moi je ne suis pas bien d’accord s’ils ne sont pas bien… M : mais vous faites confiance à votre médecin dans ce cas là alors, comme vous disiez 57 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : oui, oui je lui fais confiance M : on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? P : oui, oui on m’a déjà expliqué M : qu’est ce que vous en avez retenu alors ? P : c’est un essai qu’ils font en somme, non ? ils voient si le patient supporte le générique en fait, non ? M : non, ils sont censés tous avoir la même efficacité, on ne fait pas d’essai sur les patients… ! Vous avez le « vrai » médicament, la « marque » et les génériques, c’est la même molécule active, c’est juste l’enrobage qui change P : oui parce que je fais la réflexion à la pharmacie, on m’a répondu que c’était la même chose M : oui, c’est la même chose, cela a le même effet sur l’organisme. Cela ne vous inspire pas confiance ? P : qu’est ce que vous voulez… Moi je prends pour me soigner, après ça fait ou ça fait pas, on verra bien… M : on peut comprendre qu’il y ait une petite crainte… P : ah bah oui, on a une crainte, on se dit est-ce que ça va bien faire effet… --------------M : est ce qu’on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? P : le principe, c’est pour voir si ton corps s’adapte à ce truc là M : c’est la même molécule, c’est juste la marque qui change P : oui, et puis si je n’en veux pas, il faut que je paye la marque 58 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Maintenant je suis habitué à ça, je prends ça ---------------- On se rend bien compte, que le sujet des génériques est évoqué par tous les patients interrogés Les principaux problèmes qui les perturbent : - l’efficacité des génériques comparée à celle des médicaments princeps. - la tolérance des génériques par rapport aux princeps - l’inadéquation entre le nom des médicaments inscrits sur l’ordonnance et les noms inscrits sur les boîtes de médicaments qu’ils ont à domicile. Tout cela contribue à perturber voire à diminuer l’observance lié à un manque de confiance vis à vis des génériques et l’impression qu’ont les patients que les médecins « s’amusent » à prescrire en DCI. G. Le concept d’alliance thérapeutique Ce thème très souvent évoqué dans la littérature médicale récente trouve un bel écho dans la pratique gériatrique quotidienne de médecine générale. En effet, j’ai pu observer que les personnes âgées réduisent considérablement leurs recours aux spécialistes et ils sont souvent suivis uniquement par leur médecin généraliste traitant. Le médecin généraliste se substitue parfois aux spécialistes pour le suivi et les adaptations thérapeutiques. D’un bon dialogue entre patient et médecin généraliste traitant découle un lien de confiance mutuelle, ainsi le patient a confiance en la prescription médicamenteuse faite et son observance n’en est que meilleure. Au contraire, les patients multipliant les consultations médicales, il n’y a pas de suivi au long cours et une prise en charge globale ce qui empêche d’obtenir un lien de confiance entre le patient et le médecin et altère forcément l’observance médicamenteuse. -------------------- 59 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : Avez-vous des remarques à me formuler sur ce que nous venons de dire ? P : le Docteur a bien su me donner le traitement qui me convient, je me sens protégée, je me sens bien dans ma tête. M : est-ce qu’on pourrait parler d’alliance ? Avec vous, votre MT et les médicaments ? P : oui tout à fait, moi je fais confiance, y’en a qui change de médecin comme ça, pas moi. M: Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? P : je pense que l’important c’est d’avoir un bon contact avec son généraliste, qu’il m’écoute parler et c’est au patient de bien suivre le traitement après. M : c’est donnant/donnant ? P : voilà. M : qu’est ce que vous pensez des gens qui changent de médecin ? P : bah ce n’est pas bon pour leur santé. L’important c’est le dialogue, si un médicament ne nous convient pas, il faut le dire à son médecin. -------------------M : vous pensez à d’autres facteurs qui influencent l’observance et sur lesquels on pourrait s’améliorer ? Dr D. : je pense, comme je le disais avant, que l’éducation est fondamentale. Si le patient connaît la pathologie dont il souffre, les éventuelles conséquences d’une mauvaise prise en charge de cette maladie alors il s’impliquera dans la compréhension des médicaments qu’ils lui sont prescrits pour limiter l’évolution de ses atteintes. M : mais comme vous le disiez, ça n’est pas toujours facile… Dr D. : non c’est certain, c’est un travail de longue haleine mais c’est ça le travail d’un médecin généraliste, de répéter les choses pour que les patients les comprennent et arriver à 60 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) obtenir un lien de confiance et de compréhension mutuelle qui découle sur une prise en charge optimale, dans laquelle l’observance médicamenteuse est optimisée au maximum. --------------------M : Premièrement, on va discuter un peu de votre traitement, voir si vous le connaissez et ensuite on verra s’il y a des choses qui pourraient altérer sa prise. P : alors moi écoutez, j’ai une grande confiance en mon médecin traitant, alors il pourrait me donner n’importe quoi, que je le prendrais ! -------------M : d’accord, donc quand vous avez un problème avec l’un de vos traitements, vous en parlez bien à votre médecin traitant alors finalement ? P : oui, oui bien sur, si je viens là c’est pour me faire soigner alors si je ne lui dis pas ce que j’ai, ça sert à rien… ! ----------------M : vous avez l’impression que vos médecin font le point régulièrement sur votre traitement ? P : je ne pourrais pas vous répondre là Mon médecin me connaît depuis longtemps, alors… il voit bien ce qu’il me faut ou pas Je sui bien contente pour le moment, j’espère que ça durera… Et encore il ne faut pas se plaindre, les médicaments sont remboursés… --------------- H. Prise médicamenteuse et habitudes de vie Les patients rapportent que la prise médicamenteuse est un réel automatisme, notamment au moment des repas où la prise des traitements fait partie du rituel. 61 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Dès lors, si les patients modifient leur rythme journalier, mangent ailleurs, l’observance peut être altérée. Les patients ne vont pas forcément penser à emmener avec eux leurs traitements en cas de départ du domicile. --------------M : cela ne vous est jamais arrivé de sauter une prise ou d’oublier ? P : cela peut m’arriver, mais qu’une fois en général, ma femme me le rappelle généralement. Mais c’est vrai que parfois, il faut que je fasse bien attention à bien disposer mes médicaments pour savoir si je l’ai bien pris ou pas. Parce quand il y en a 7, si je discute un peu avec ma femme, je ne me souviens plus si je l’ai pris ou pas. Alors parfois, je préfère ne pas le prendre plutôt que de le prendre deux fois, enfin c’est ce qu’on m’avait dit. --------------P : ah non, non, c’est vraiment ponctuel. Le Xarelto ça m’arrive quelques fois de le zappe, comme il se prend tout seul à midi, parfois quand je ne suis pas chez moi… si je ne pense pas à le prendre avec moi, je l’oublie… et puis il n’y a aucune conséquence à ce jour… Mais c’est très rare ! --------------M : alors on va revenir aux médicaments, est-ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter les heures de prise ? P : oh non, non, ça se fait systématiquement au petit déjeuner le matin et au repas du midi. --------------M : d’accord. Est-ce qu’il vous arrive de ne pas respecter les horaires des prises ? P : non, non, je les prends bien le matin quand je déjeune, c’est dans les habitudes. --------------M : est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains cachets ? 62 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : c’est rare que j’oublie… parce que le matin c’est l’habitude, c’est avec mon premier verre d’eau --------------M : est ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter la dose ou les horaires de prise ? P : c’est toujours à peu près pareil, le matin en déjeunant, à midi puis le soir avec la soupe, à 19h, 19h15 on mange ; je sais qu’il faut les prendre toujours à la même heure ---------------M : Est ce qu’il vous arrive parfois d’oublier de prendre vos médicaments ? P : en principe non Et puis j’ai ma petite boîte, j’ai sorti ma boîte, je sais qu’à 18h je prends le Sintrom, je sors la boîte et je la mets en évidence dans ma cuisine, pour ne pas oublier ; et puis pour les autres c’est pareil aussi --------------Il y a donc un risque d’oubli de prise si une modification des habitudes intervient. M : d’accord, mais vous ne savez pas bien lesquels vous prenez et quand ? P : non je reconnais les boîtes et je prends machinalement mais le soir faut que je pense à sortir les boîtes sinon j’oublie de les prendre 63 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) DISCUSSION 1. Méthodologie et biais La méthode qualitative s’est avérée bien adaptée pour réaliser cette enquête. Elle m’a permis d’étudier les comportements et le vécu des patients face à la prescription médicamenteuse. L’enquête a été menée dans cinq cabinets médicaux. Quatre cabinets sont considérés comme urbains et un cabinet comme semi rural. La population questionnée n’est donc pas représentative de la population générale. Il y avait potentiellement un biais de sélection puisque la population n’a pas été tirée au sort mais recrutée par demande spécifique au cours de la consultation. D’autre part, on peut également noter que les personnes âgées sélectionnées viennent en consultation pour faire renouveler leur ordonnance donc ils sont actifs dans leur prise en charge médicale et prêtent attention à leur traitement ; Ainsi la population étudiée est peut être « meilleure élève » que la norme des patients de cet âge. Le choix des questions correspond à mes interrogations et appréciations, mais le principe des questions ouvertes et de l’entretien semi dirigé permet de réduire le risque d’influencer les réponses des patients. La retranscription des entretiens a été faite mot pour mot, dans son intégralité. La seule perte d’information concerne la gestuelle, mimiques et certaines intonations. Du fait de la nature de l’étude, il n’y a pas eu d’intervention de biais de mesure ni de biais de confusion. 64 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Bonne observance déclarée mais des éléments qui font douter L’observance déclarée dans les différents entretiens s’avère bonne. Les patients rapportent peu d’oublis de prise et peu d’arrêt de traitement ; lorsqu’on les questionne de manière plus approfondie, on s’aperçoit que les oublis sont parfois fréquents mais peu mentionnés par peur de passer pour un patient mal observant. Il m’est apparu qu’il était important pour les patients d’envoyer une bonne image auprès de leur médecin traitant, ainsi ils n’osent pas ou peu leur dévoiler leur mauvaise observance. Les médecins interrogés mettent quelque peu en doute cette bonne observance déclarée. ---------------M : comment évalueriez-vous l’observance chez les personnes de plus de 65 ans ? Dans ce que j’ai pu observer dans mes entretiens, l’observance déclarée est plutôt bonne Dr T. : oui déclarée parce que dans les faits… je ne pense pas qu’elle soit si bonne que ça ; quand vous les revoyez 6 mois après alors que leur ordonnance n’était que pour 4 mois, vous vous dites qu’il y a un problème… ! Et puis quand vous leur demandez, ils vous disent « oh celui-là je ne le prends pas tous les jours, des fois j’oublie… » ---------------D’une part avec des éléments objectifs tels que la période depuis le dernier renouvellement d’ordonnance ; patients revus à 6 mois alors que la dernière ordonnance n’était que pour 4 mois. D’autre part, le médecin généraliste installé depuis de nombreuses années rapporte que ses patients lui disent régulièrement ne pas prendre certains médicaments. 65 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Résultats de l’enquête confrontés aux données de la littérature médicale 1. La méconnaissance des traitements médicamenteux et de leurs indications est ressortie de manière assez importante et qui fait donc également écho au concept d’alliance thérapeutique. En effet, plus le patient sera passif dans la prise en charge en « se laissant faire », moins il sera acteur de sa prise en charge et plus l’observance médicamenteuse en sera atteinte. Si l’on compare ces résultats aux données de la littérature (25), c’est un concept très étudié ces derniers temps ; je cite : « Cette approche est un processus continu, intégré dans la démarche de soins et centré sur le patient. Elle comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psycho-social concernant le traitement prescrit. Elle vise à aider le patient et son entourage à comprendre les maladies et les traitements, à mieux coopérer avec les soignants et à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Elle devrait rendre le patient capable d’acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer au mieux sa vie avec la maladie. La participation du patient est essentielle et doit être encouragée, mais les objectifs doivent être adaptés aux moyens de la personne, raison pour laquelle, il paraît important d’avoir une information sur l’état ainsi que sur les capacités exécutives et praxiques. Cette évaluation permettra de définir les moyens à mettre en place, en fonction des possibilités et des attentes du patient. » Les propositions que nous pouvons donc formuler sont une meilleure évaluation des connaissances des patients et de leurs ordonnances, qui peut passer par un meilleur classement des molécules sur l’ordonnance (classement par appareils, pathologies). Certains médecins le pratiquent déjà mais cela n’est pas du tout généralisé. Parfois les médicaments importants du traitement de fond sont noyés au milieu des prescriptions ponctuelles symptomatiques. 66 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Nous avons vu que la polymédication peut nuire à l’observance médicamenteuse et peut parfois engendrer une inobservance (avouée ou à rechercher par le Médecin Généraliste) que j’ai pu mettre en évidence lors de ce travail. D’où l’importance pour tous les médecins de réévaluer régulièrement l’utilité de tous les médicaments prescrits en lien évidemment avec le SMR (Service Médical Rendu) de ceux-ci. Pour cela il faut impérativement que les médecins puissent se souvenir de leur formation initiale, se référer à une littérature médicale indépendant de l’industrie pharmaceutique, de leur FMC pour les aider à diriger leurs prescriptions médicamenteuses vers les médicaments ayant prouvé leur efficacité et qui sont réellement utiles pour leurs patients. Je cite (10) : « Cet « excès de traitement » montre tout d'abord l'importance d'avoir une démarche diagnostique précise avant de prescrire (26). Mais, il est aussi nécessaire de revoir régulièrement les indications et les traitements, au moins sur une base annuelle. Il est également indispensable que les prescripteurs réfléchissent à une stratégie d'arrêt des traitements inutiles, tant vis-à-vis du malade, que vis-à-vis des autres prescripteurs, afin que cet arrêt puisse s'inscrire dans les faits et la durée (27). » Ainsi, nous pourrions imaginer que le médecin traitant explique au patient brièvement, sa réflexion quant au maintien ou à l’arrêt de certaines molécules ; en fonction de la balance bénéfices/risques adaptée au patient et au SMR qui peut être régulièrement réévalué. 3. La survenue d’effets indésirables altère l’observance médicamenteuse ; je m’en suis aperçu de manière significative lors de mes entretiens où la iatrogénie médicamenteuse pouvait altérer de manière non négligeable l’observance médicamenteuse. D’après les données de la littérature (10), l'âge, en lui même, ne semble pas être un facteur de risque d'accident iatrogénique (28), mais il est par contre un facteur de gravité de ces accidents. 67 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Par contre, la polymédication est un facteur de risque indépendant d'accidents iatrogènes, constamment retrouvé dans les études. La polypathologie semble être un facteur de gravité des accidents iatrogènes. Une campagne nationale de prévention de la iatrogénie évitable chez les personnes âgées a été lancée par « Santé en Action », auprès du grand public et des prescripteurs, traduisant la prise de conscience de ce problème de santé publique (29). 4. L’absence de ressenti positif consécutif à la prise médicamenteuse fait encore écho au problème de l’éducation du patient. Le rôle du médecin traitant généraliste est encore ici central et fondamental. A chaque consultation ou renouvellement de traitement médicamenteux, le médecin devrait préciser pour quelles pathologies les médicaments sont prescrits et les risques encourus par l’inobservance médicamenteuse en lien avec les complications des maladies dont souffrent le patient. 5. Le grand débat de la prescription et de la délivrance des génériques. Ce fut un thème rapporté par tous les patients interrogés. C’est une problématique récurrente en cabinet et malgré les informations claires et objectives données par le médecin aux patients, ces derniers sont soumis à des expositions médiatiques qui discréditent le discours des professionnels de santé. Encore une fois, un discours clair et loyal de la part des médecins est le meilleur moyen pour éduquer les patients et obtenir une compréhension des enjeux des industries pharmaceutiques sous-jacents et donc une adhésion de la prescription en DCI et de la délivrance des génériques par les pharmaciens. Des propositions peuvent être évoquées dans le cadre de la prescription des génériques : prescrire en DCI quand cela est possible, si changement (remplacement princeps/DCI), bien le préciser et l’expliquer au patient. 68 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 4. Propositions pour améliorer l’observance 4.1 Propositions des patients Moins de variabilité dans la prescription et la délivrance des génériques La prescription des génériques est source de bien des discussions avec les patients. Pour eux, plusieurs problèmes découlent de cette prescription. Beaucoup de patients et les médecins interrogés souhaiteraient pouvoir établir une constance dans les génériques, dans leur forme, leur galénique pour encrer la prise dans les habitudes et limiter le risque de confusion. J’ai remarqué au cours des différents entretiens, l’importance de la régularité des prises, de l’encrage dans les habitudes ; ainsi, les patients sont par exemple habitués à prendre tous les matins un cachet de telle couleur ou une gélule d’une autre couleur. Dans le cas de la prise de molécule générique, la variabilité des laboratoires fournissant les pharmacies peut se répercuter sur la forme des médicaments que les patients prennent et ainsi brouiller complètement leurs habitudes prises. Pourrait-on imaginer une constance dans les laboratoires pour une molécule donnée et un patient donné ? Développement des médicaments contenant plus d’une molécule active Certains patients ont évoqué ces médicaments contenant plusieurs molécules actives (Pravadual, nombreux traitements antihypertenseur, ADO). On comprend facilement que ces médicaments combinés facilite la prise médicamenteuse en diminuant le nombre de molécules ingérées et donc minimisent le risque de confusion. Ces médicaments sont décriés par certaines revues médicales qui met en avant l’absence de preuve d’un bénéfice comparé à la prise des molécules séparément. 69 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) ----------------M : Vous avez des remarques ? Des propositions ? P : oui j’ai un ami, son médecin lui donne des médicaments, dedans il y en a plusieurs M : plusieurs molécules dans un seul cachet vous voulez dire ? P : oui M : oui cela existe, d’ailleurs dans votre Coaprovel il y a 2 molécules anti hypertensives P : ah je ne savais pas M : et donc vous voudriez qu’on vous prescrive ces formes combinées ? P : oui ! M : mais cela n’existe pas pour tous les médicaments P : c’est dommage ! ça serait plus facile à prendre M : oui je peux l’imaginer 4.2 Propositions des médecins Eviter la multiplication des molécules sur l’ordonnance des personnes âgées Il semble important de rationnaliser la prescription des médicaments en gériatrie et ainsi d’éviter la polymédication. C’est une règle principale en gériatrie mais elle mérite d’être rappelée. En effet, plus le nombre de médicaments prescrits augmente plus le risque d’effets secondaires et de confusion dans la prise se majore. Pour les médecins qui ont tendance à prescrire beaucoup de molécules, il faudrait qu’ils puissent réévaluer régulièrement l’intérêt de chaque molécule, se rappeler de l’indication 70 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) initiale et réfléchir aux besoins de la personne âgée dans le but de produire des ordonnances rationnelles et logiques. Les personnes âgées ont en effet un état qui se modifie avec les années. Un médicament qui paraissait très utile initialement pourrait devenir délétère avec le vieillissement; d’où l’intérêt de réévaluer régulièrement la nécessité ou non de chaque molécule. Rechercher régulièrement en consultation les facteurs influençant l’observance médicamenteuse Ce travail a permis de mettre en évidence différents facteurs pouvant altérer la bonne observance médicamenteuse ; ainsi, il serait intéressant que les médecins puissent s’en servir en recherchant ces facteurs lors du renouvellement de l’ordonnance d’une personne âgée. Evaluer régulièrement les facteurs pouvant altérer l’observance : les effets indésirables, l’absence de ressenti positif, la sensation de prendre trop de médicaments,… Il s’agirait de quelques questions, qui ne prennent pas beaucoup de temps et cela permettrait d’identifier des comportements de mauvaise observance et d’en trouver les causes. Ainsi, l’objectif final serait d’obtenir une meilleure observance en essayant d’intervenir sur ces facteurs identifiés. -------------M : alors pensez-vous que l’on évalue assez l’observance en consultation de renouvellement de traitement ? et que l’on recherche assez les facteurs pouvant l’influencer ? Dr D. : (temps d’hésitation)… On axe peut être plus nos questions sur la bonne tolérance des traitements que sur l’observance… mais en même temps, cela fonctionne ensemble ! Si un traitement est bien supporté, il sera généralement bien pris. Mais c’est vrai, que je pose rarement des questions spécifiques sur l’observance. 71 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous pensez qu’il faudrait le faire ? Dr D. : oui, cela peut être intéressant d’étudier cela. D’autant plus que les patients ne nous parlent pas de cela spontanément… ils n’avouent pas leur éventuelle inobservance. Il y a un côté mauvais élève qui fait mal ses devoirs avec la peur de se faire disputer. M : certains vous en parlent-ils quand même spontanément ? Dr D. : euh… oui cela arrive mais ils présentent en premier lieu les effets indésirables qu’ils ont eux puis quand je leur demande si cela leur a fait arrêter le traitement, là oui, ils me le disent. Mais c’est vrai qu’il faudrait poser les questions plus directement sur l’observance au patient. Renforcer l’alliance thérapeutique et l’éducation des patients Au cours des entretiens, j’ai pu me rendre compte que les patients connaissaient mal leur traitement mais aussi les indications de celui-ci. D’où l’importance pour les médecins généralistes, d’éduquer leurs patients : d’expliquer les pathologies dont ils souffrent, le mode d’action de leurs médicaments et l’importance de ceux-ci dans la survenue de complications liées aux maladies dont ils souffrent. --------------M : pour vous, qu’est-ce qui influence l’observance médicamenteuse ? Dr D. : peut-être la mauvaise connaissance des traitements et des pathologies pour lesquelles ils sont prescrits. L’exemple du diabète est frappant. Bon nombre de patients diabétiques de type 2 sous ADO, me disent qu’ils ne se sentent pas malades alors ils ne voient pas l’intérêt de prendre des médicaments… 72 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : donc une meilleure éducation des patients sur leurs pathologies pourraient améliorer l’observance vous pensez ? Dr D. : c’est sûr ! Il faudrait leur faire comprendre que bons nombres de pathologies ne se manifestent pas par des symptômes francs mais que la maladie est bien présente, à bas bruit et qu’elle fait courir au patient, un risque de mortalité précoce accru. Mais ça, c’est compliqué de leur faire entendre. C’est un travail de longue haleine, d’éducation sur la durée et c’est parfois usant quand on voit que le patient n’intègre pas ces données. M : cela évoque la notion d’alliance thérapeutique où un patient bien éduqué et qui comprend les enjeux de son traitement, sera probablement plus observant Dr D. : oui c’est ça… mais bon voilà encore, ce sont des beaux concepts théoriques et en pratique c’est bien bien différent… ! (…) M : vous pensez à d’autres facteurs qui influencent l’observance et sur lesquels on pourrait s’améliorer ? Dr D. : je pense, comme je le disais avant, que l’éducation est fondamentale. Si le patient connaît la pathologie dont il souffre, les éventuelles conséquences d’une mauvaise prise en charge de cette maladie alors il s’impliquera dans la compréhension des médicaments qu’ils lui sont prescrits pour limiter l’évolution de ses atteintes. M : mais comme vous le disiez, ça n’est pas toujours facile… Dr D. : non c’est certain, c’est un travail de longue haleine mais c’est ça le travail d’un médecin généraliste, de répéter les choses pour que les patients les comprennent et arriver à obtenir un lien de confiance et de compréhension mutuelle qui découle sur une prise en charge optimale, dans laquelle l’observance médicamenteuse est optimisée au maximum. ---------------- 73 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Prescription en DCI La prescription de génériques soulève beaucoup de débats aussi bien chez les patients que chez les professionnels de santé. Des solutions sont évoquées pour réduire le risque de mauvaise observance lié à la prescription de génériques. Pour un certain nombre de médecins, la prescription exclusive en DCI semble compliquée à instaurer devant notamment la réticence de leurs patients. -------------M : Parlons du thème à la mode en ce moment, les génériques. C’est souvent que cela revient en consultation Dr D. : C’est un faux débat qui m’agace vraiment maintenant. Je ne veux plus me battre auprès des patients, c’est trop fatigant voire agaçant parfois. J’ai envie de mettre un affichage sur cela en salle d’attente disant que je prescris en générique, sauf cas exceptionnel, et si les gens ne sont pas contents, ils payent et puis c’est tout. Les patients préfèrent écouter les journalistes qui font des reportages aguicheurs que leur médecin… que voulez-vous…. M : mais pensez-vous que cela influence l’observance ? Certaines personnes âgées sont parfois perdues, le nom inscrit sur la boîte de médicament ne correspond pas au nom sur l’ordonnance… Ne faudrait-il pas prescrire initialement tout le temps en générique ? Dr D. : Oui cela serait l’idéal, mais c’est difficilement applicable dans la pratique quotidienne… Je ne vais pas refaire toutes les ordonnances de mes patients M : oui mais c’est un problème récurrent… et perturbant pour les patients Dr D. : C’est aussi le rôle des pharmaciens d’expliquer la substitution qu’ils effectuent 74 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) --------------M : vous auriez des propositions pour améliorer cela ? Tout prescrire en DCI ? Parce que finalement, je me suis rendu compte que bon nombre de patients ont des génériques sans s’en apercevoir ; surtout si cela est prescrit par le médecin traitant au départ (simvastatine, metformine,…). S’il n’y a pas de substitution à la pharmacie, les patients ne s’en rendent pas compte Dr T. : oui on pourrait tout prescrire en DCI mais ça n’est pas simple pour nous, on ne connaît pas le nom de toutes les DCI, les génériques ne sont même pas dans le Vidal ! Donc c’est compliqué pour nous et pour les patients ! --------------- Une meilleure organisation des ordonnances Un des médecins interrogés a soulevé cet outil pour favoriser la bonne compréhension des patients de leur ordonnance et de l’indication de chaque médicament. On pourrait facilement penser à une ordonnance où les médicaments seraient regroupés par appareil ; ainsi « appareil cardio-vasculaire » ou plus simplement encore « cœur et vaisseaux » voire des illustrations en image (image de « cœur », « poumons », « rein »…). 75 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) CONCLUSION La prise en charge des personnes âgées est un enjeu de santé publique qui compte de plus en plus dans la pratique quotidienne des médecins généralistes. En effet, les perspectives démographiques montrent que la part des personnes âgées dans la patientèle des médecins généralistes ira en augmentant dans les années futures. La prescription médicamenteuse est un élément fondamental en gériatrie. Les personnes âgées entretiennent une relation paradoxale avec leur traitement ; ils peuvent lui prêter leurs éloges mais aussi leurs pires maux. L’observance médicamenteuse, définie comme le degré de concordance entre le comportement d’un individu et les prescriptions ou recommandations médicales, est une donnée essentielle dans la prescription médicamenteuse. L’objectif principal de ce travail de thèse a été de rechercher les facteurs qui influencent cette observance en menant des entretiens auprès de personnes âgées de plus de 65 ans lorsqu’elles venaient en consultation pour le renouvellement de leur ordonnance. L’objectif secondaire était de trouver des pistes d’amélioration de l’observance en interrogeant les patients eux mêmes ainsi que des médecins généralistes. Les différents entretiens menés auprès de personnes âgées de plus de 65 ans lors de leur renouvellement d’ordonnance ont permis de mettre en évidence différents facteurs qui peuvent altérer cette observance. Ainsi, la méconnaissance du traitement médicamenteux et de ses indications, la survenue d’effets indésirables, le sentiment de polymédication ou encore l’absence de ressenti positif consécutif à la prise peuvent compromettre la bonne observance médicamenteuse. La prescription de génériques soulève différents problèmes (risque de confusion, variabilité des galéniques, absence de confiance en leur efficacité) pouvant perturber la bonne prise médicamenteuse. L’alliance thérapeutique ainsi que la relation de confiance entre le patient et son médecin traitant est souvent mise en avant comme base fondamentale dans la prise en charge et est primordiale pour améliorer et fortifier cette observance. Ainsi, l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées peut être altérée par différents facteurs sur lesquels les médecins généralistes peuvent intervenir. Plusieurs pistes d’amélioration ont été soulevées par les patients eux mêmes et les médecins interrogés. Une moindre variabilité des molécules génériques et le développement des 76 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) médicaments contenant plusieurs principes actifs ont été évoqués comme piste d’amélioration par les patients. Les médecins généralistes ont mis en avant la vigilance quant à la multiplication des prescriptions médicamenteuses faisant écho aux règles de base en gériatrie. La rationalisation de la prescription est en effet un des fondements de la pratique gériatrique. Le développement de la prescription en DCI présente des limites aussi bien pour certains médecins que pour les patients. Les patients quant à eux, ne sont pas tous prêts à avoir une ordonnance contenant uniquement des médicaments prescrits en DCI ; il y a encore des réticences et des peurs, que nous, médecins, devons lever pour étendre la prescription en DCI. Ainsi, l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées est complexe et influencée par différents facteurs. La connaissance de ces facteurs est une première étape dans l’amélioration de l’observance, leur recherche ainsi que d’autres outils pourront contribuer à améliorer l’observance médicamenteuse et à terme permettront de parfaire la prise en charge des personnes âgées dans son ensemble. 77 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE 1. La Gériatrie Pratique. Available from http://geriatrie.webs.com/gnralits.htm 2. Insee Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques. Pyramide des âges au 1er janvier 2014 [Internet]. 2014. Available from: http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=ccc&page=graph 3. Insee Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques. Pyramide des âges en 2007 et 2060 [Internet]. Available from: http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=ip1320&page=graph 4. Cour des comptes. Rapport annuel au parlement sur la sécurité sociale septembre 2003.http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2003/ introduction.htm. 5. 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Si oui, lesquels ? 7- A votre travail, êtes vous exposé à des produits chimiques ? 8- Prenez-vous à l’hôpital des médicaments apportés de chez vous ? 9- Vous arrive-t-il de ne pas prendre vos médicaments ? Si oui, pourquoi ? 10- Est-ce que vous pensez que respecter les horaires de prise est une chose importante ? 11- Est-ce que vos médicaments vont font du bien ? 12- Désirez-vous avoir des renseignements complémentaires sur votre traitement ? Questionnaire de Descoutures (1983) 1- Saviez-vous qu’il existe un pharmacien à l’hôpital ? 2- Respectez-vous la posologie quotidienne fixée par l’ordonnance avant votre hospitalisation ? 3- Respectez-vous la durée du traitement ? 4- Pourquoi ne respectez-vous pas votre traitement ? 5- Retenez-vous le nom des derniers médicaments qui vous ont été prescrits avant votre hospitalisation ? 80 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 6- lisez-vous la notice d’utilisation qui figure dans la boîte de médicament ? 7- Avez-vous quelque chose à reprocher à la notice ? 8- Avez-vous suivi le régime qui vous avait été prescrit avant l’hospitalisation ? 2. Questionnaire J’ai premièrement choisi d’expliquer en quelques minutes le contexte de l’enquête que je menais au patient, avec ces quelques lignes : Alors que la prise en charge des personnes âgées est actuellement un problème de santé publique majeur, la prescription médicamenteuse dans cette population reste une large problématique. Le sentiment qui domine est que les médecins généralistes, qui sont en première ligne dans la prise en charge gériatrique, intègrent de plus en plus les potentielles conséquences iatrogènes de la polymédication mais l’observance médicamenteuse est quant à elle peu souvent évaluée et prise en compte pour constituer l’ordonnance. Je leur explique alors la définition de la iatrogénie et de l’observance : Iatrogénie : réponse nuisible et non recherchée à un médicament qui se manifeste à des doses utilisées à des fins prophylactiques, thérapeutiques ou diagnostiques. Observance : le degré de concordance entre le comportement d’un individu (en termes de prise médicamenteuse, suivi de régime et changement de style de vie) et les prescriptions ou recommandations médicales, soit plus simplement la capacité d’une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. Présentation du patient Connaissance du patient sur son traitement ⇒ Connaissez-vous les médicaments prescrits par votre médecin généraliste dans les trois derniers mois ? ⇒ Connaissez-vous les pathologies sur lesquelles agissent les traitements prescrits ? 81 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) ⇒ Connaissez-vous les posologies et les heures de vos prises médicamenteuses ? Evaluation globale de l’observance médicamenteuse ⇒ Vous arrive-t-il de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? ⇒ Si oui, pourquoi ? ⇒ Prévenez-vous alors votre médecin ? Implication des éventuels effets secondaires sur l’observance ⇒ Avez-vous ressenti des effets déplaisants suite à la prise de vos médicaments ? ⇒ L’éventuelle survenue de ces effets déplaisants vous a-t-elle fait arrêter certains de vos médicaments ? ⇒ Avez-vous alors parlé de ces effets déplaisants à votre médecin pour qu’il puisse adapter votre ordonnance ? Respect des posologies et des horaires de prises ⇒ Vous arrive-t-il de ne pas respecter les doses et/ou horaires de prises de vos médicaments ? ⇒ Si oui, pourquoi ? ⇒ En avez-vous alors parler avec votre médecin ? Ressenti des effets des médicaments sur la santé du patient ⇒ Estimez-vous que vos médicaments vous font du bien ? ⇒ Avez-vous ressenti un changement positif depuis le début de la prise de vos médicaments ? Vécu de la prescription en DCI ⇒ Cela vous gêne-t-il que votre médecin prescrive en nom de molécule plutôt qu’en 82 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) nom commercial ? ⇒ Vous a-t-il expliqué le principe des génériques ? Et leur équivalence vis à vis du médicament princeps (qui correspond à la marque) ? ⇒ Aimeriez-vous que votre médecin ou votre pharmacien prennent le temps de vous expliquer le principe des médicaments génériques ? Polymédication et réévaluation de la pertinence de l’ordonnance de médicaments ⇒ Avez-vous l’impression de prendre trop de médicaments ? ⇒ Avez-vous l’impression que votre médecin fait le point régulièrement sur l’utilité de tous les médicaments que vous prenez ? ⇒ Si ça n’est pas le cas, souhaiteriez-vous qu’il le fasse ? Commentaires, propositions ⇒ Avez-vous des remarques à me formuler sur ce que nous venons de dire ? ⇒ Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? 83 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Entretiens Entretien 1 M.H 69 ans Traitement habituel : Metformine 850mg 1-0-1 Repaglinide 2mg 1-0-0 Amlodipine 5mg 1-0-0 Hydorochlorothiazide 25mg 0,5-0-0 Pravastatine 20mg 0-0-1 Kardegic 75 0-0-1 Tareg 80mg 1-0-0 M : Je travaille sur les médicaments prescrits chez le personnes de plus de 65 ans que l’on appelle « personnes âgées » d’après les normes de l’Organisation Mondiale de la Santé, et j’étudie en particulier l’observance. L’observance cela signifie la capacité d’une personne à prendre ou non le traitement qui est prescrit. P : ah oui d’accord M : Est-ce que vous connaissez les médicaments prescrits par votre médecin ? si je ne vous montre pas votre ordonnance, est-ce que vous êtes capable de me dire ce que vous prenez ? P : euh… ça va être difficile… Il y a la Metformine déjà M : La Metformine, est-ce que vous savez pour quelle pathologie vous le prenez ? P : Pour le diabète oui. Il y a aussi le… Kardegic oui, c’est pour la fluidité du sang, voilà, après il y a pour la tension, donc, pour la tension… euh… Amlodipine, mais y’en a deux pour la tension… l’autre c’est euh…. Je ne sais pas M : Donc pour le diabète, vous avez deux médicaments : la Metformine et un autre, la Repaglinide. Contre l’hypertension, vous avez Amlodipine, Hydorochlorothiazide, ça s’est le médicament diurétique, qui fait uriner, et le Tareg également P : (il me coupe) Oui le Tareg aussi, on me l’a changé récemment, car j’avais fait de l’eczéma sous l’ancien traitement ; avant j’en avais un autre qu’une remplaçante comme vous m’avait changé. M : et vous aviez eu un effet indésirable finalement…? Car auparavant vous aviez du ramipril P : ah oui, cela me revient, on a essayé le Tareg parce que cela donne beaucoup de ballonnement, c’est vrai que la Metformine M : c’est vrai que la Metformine, cela peut donner des maux de ventre P : oui donc c’est pas le Tareg, le Tareg c’est autre chose, je ne me souviens plus ce que j’avais eu comme effet indésirable, mais elle m’avait dit on va essayer le Tareg, je ne me souviens plus pourquoi. M : et vous avez la Pravastatine contre le cholestérol P : ça c’est le cardiologue qui l’a indiquée pour la prévention, ça c’est la prévention, et c’est lui qui avait indiqué au généraliste de lui prescrire pour pas qu’il n’ait de cholestérol. M : alors, est-ce que vous connaissez les doses et les horaires de prises de vos médicaments? P : euh… les doses bah oui, en tout y’a 7 médicaments. Il n’y a que la metformine que je prends un le matin et un le soir M : est-ce que vous connaissez le dosage de la Metformine ? 84 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : oui c’est un cachet le matin, un cachet le soir M : mais est-ce que vous savez si cela est du 500mg, du 850mg, du 1000mg…? P : ah non ça c’est 850mg, ça je connais. Il l’avait augmenté d’ailleurs, il était passé de 500 à 850. M : oui car le diabète ne devait pas être bien contrôlé, pas suffisamment en tout cas. M : alors est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? P : Pas du tout, de ce côté là, j’ai toujours fait attention M : cela ne vous est jamais arrivé de sauter une prise ou d’oublier P : cela peut m’arriver, mais qu’une fois en général, ma femme me le rappelle généralement. Mais c’est vrai que parfois, il faut que je fasse bien attention à bien disposer mes médicaments pour savoir si je l’ai bien pris ou pas. Parce quand il y en a 7, si je discute un peu avec ma femme, je ne me souviens plus si je l’ai pris ou pas. Alors parfois, je préfère ne pas le prendre plutôt que de le prendre deux fois, enfin c’est ce qu’on m’avait dit. M : est-ce que vous avez ressenti des effets indésirables, déplaisants de vos médicaments. P : oui… la metformine me donne des ballonnements, de l’aérophagie. M : est-ce que certains effets indésirables vous ont fait ou vous feraient arrêter l’un de vos médicaments ? P : pas du tout parce que je sais que la Metformine j’en ai besoin, j’en avais parlé la remplaçante, mais on avait pas réussi à trouver un autre médicament pour remplacer la metformine. M : oui c’est vraiment le médicament que l’on donne en première intention dans le diabète oui. P : oui c’est cela. Le Dr D. m’avait dit de bien le prendre en fin de repas pour diminuer le risque d’effet secondaire alors je fais cela. M : est-ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P: je pense oui par rapport à mes résultats… mais je suis diabétique mais je ne me sens pas malade, on ne se rend pas compte. On s’en rend compte quand on met en place la prise en charge à 100%, on réalise que c’est quelque chose de sérieux. Autrement cela ne fait pas réagir, je suis juste les résultats de la prise de sang. M : avez-vous des propositions qui pourraient améliorer l’observance médicamenteuse ? P : ce qui serait bien, c’est que les firmes qui fabriquent les génériques généralisent les conditionnements, les boîtes, les couleurs… c’est important, parce que c’est jamais la même forme et couleur. Si on prend de l’âge, on peut facilement confondre. M : par exemple, vous, vous allez toujours dans la même pharmacie avec la même ordonnance et on ne vous donne pas les mêmes médicaments…? P : euh… certains médicaments, le médecin s’est mis à les prescrire en générique, le nom sur l’ordonnance a changé alors on ne me donne plus les mêmes à la pharmacie oui… M : vous donnent-ils le même générique ? P : oui en général. Une fois ils avaient fait une erreur, au lieu de me donner du 2,5mg, ils m’avaient donné du 1mg. Mais parfois le conditionnement n’est pas adapté, une fois j’ai eu un générique dont la boîte et le blister étaient très gros alors que le comprimé était minuscule. Mais c’est vrai que le changement de prescription, cela est perturbant (de passer du princeps au générique sur l’ordonnance) et on pourrait faire des erreurs. M : est-ce que vous pensez que cela serait mieux de prescrire tout en générique depuis le début ? 85 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : bah oui mais y’a des gens qui pensent que le générique est moins efficace que la vraie molécule… alors… M : ce qui n’est pas vrai P : d’après vous ? J’ai un ami qui a la soixantaine qui ne veut absolument pas qu’on lui prescrive de générique. Il pense qu’ils n’ont pas les mêmes effets… moi je n’ai jamais refusé… je ne m’y connais pas, alors j’écoute mon médecin. M : vous savez que les laboratoires qui produisent les princeps fabriquent souvent eux aussi des génériques… P : ah oui, d’accord… et certains génériques sont plus chers M : c’est le problème de l’industrie pharmaceutique, qui dit industrie, dit profits… P : oui et maintenant certaines pharmacies se mettent à faire des prix discounts…! J’y vais parfois pour acheter des médicaments non remboursés, je paye beaucoup moins cher ! M : merci d’avoir répondu à ces questions. Entretien 2 M.F 78 ans Traitement : Lercanidipine 1-0-0 Trandate 1-0-1 Cyclo 3 fort 1-1-1 Movicol 0-0-1 Oxybutinine 1-0-0 Diacéréine 1-0--0 M : Connaissez-vous les médicaments prescrits par votre médecin généraliste dans les trois derniers mois ? P : euh bien oui, tous les matins je prends oxybutinine pour les voies urinaires, lercanidipine et Trandate pour la tension. M : autre chose ? P : pour l’arthrose, donc je prends rien qu’un à midi… euh… j’ai oublié… un nom en « ac », maintenant il me donne Diacéréine M : c’est lé générique ? Donc vous connaissez le nom du générique ? P : Zondar, le vrai nom. M : autre chose ? P : je prends contre la constipation, euh… comment ça s’appelle… Moviloc M : Movicol ? P : oui c’est ça. Un sachet par jour le soir. Et puis alors, si j’ai un peu des douleurs, je prends du Dafalgan. 86 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : Connaissez-vous les pathologies sur lesquelles agissent les traitements prescrits ? P : oui, surtout contre la tension, les troubles circulatoires, les troubles de la vessie et contre l’arthrose. Plus mon corset. M : Connaissez-vous les posologies et les heures de vos prises médicamenteuses ? P : je n’y fais pas attention, je suis l’ordonnance, je ne m’embête pas avec ça. Je prends tous les matins en déjeunant, le midi et le soir. Pour la constipation c’est le soir. M : Vous arrive-t-il de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? P : le Calperos, je ne le prends pas tous les jours parce que je trouve qu’il me constipe. Comme le Dafalgan, quand j’en prends trop, ça me fait dormir. Je suis très sensible, par exemple si on me donne quelque chose pour dormir, il faut faire gaffe. Le reste je suis bien mon traitement. M : Prévenez-vous alors votre médecin ? P : non, non, je m’arrange. Je ne lui dis pas tout. Oh mais je pourrais lui dire. Le Calperos, ce n’est pas comme si c’était le Trandate. Je suis à cheval sur celui là, et je ne veux pas qu’on me le change. M : vous avez essayé le générique du Trandate? P : non jamais, je n’ai jamais essayé. On a mis assez longtemps à m’équilibrer. M : oui mais le générique, c’est la même molécule. P : ah oui… M : votre médecin ne vous l’a jamais dit ? P : oui surement mais je lui avais demandé de ne jamais le changer alors il le laisse. M : donc il précise « non substituable » ? P : oui c’est ça. M : il faudra peut être avancer les frais alors ? P : oui mais ça ne me gêne pas. M : Avez-vous ressenti des effets déplaisants suite à la prise de vos médicaments ? P : non, ce que j’ai me va très bien. Non, non. Je les assimile bien, ça me convient bien donc je ne voudrais pas changer. Juste avec le Calperos, ça me gonfle parfois, je ne le prends pas tous les jours, je m’arrange. M : L’éventuelle survenue de ces effets déplaisants vous a-t-elle fait arrêter certains de vos médicaments ? P : rien qui ne me vienne à l’esprit. M : Vous arrive-t-il de ne pas respecter les doses et/ou horaires de prises de vos médicaments ? 87 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : non, non, je suis très sérieuse pour mes médicaments. M : Estimez-vous que vos médicaments vous font du bien ? P : oui… je pense… ça me maintient en assez bonne forme. M : Avez-vous ressenti un changement positif depuis le début de la prise de vos médicaments ? P : pour la constipation oui, ça m’aide bien. M : sinon les autres médicaments ? Vous n’avez pas ressenti d’effets positifs ou négatifs ? P : pas négatifs non… pour la constipation, ça dépend des périodes. Oxybutinine, c’est vraiment indispensable, sinon je ne pourrai pas me retenir d’aller uriner. M : Avez-vous des remarques à me formuler sur ce que nous venons de dire ? P2_ : le Docteur a bien su me donner le traitement qui me convient, je me sens protégée, je me sens bien dans ma tête. M : est-ce qu’on pourrait parler d’alliance ? Avec vous, votre MT et les médicaments ? P : oui tout à fait, moi je fais confiance, y’en a qui change de médecin comme ça, pas moi. M : Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? P : je pense que l’important c’est d’avoir un bon contact avec son généraliste, qu’il m’écoute parler et c’est au patient de bien suivre le traitement après. M : c’est donnant/donnant ? P : voilà. M : qu’est ce que vous pensez des gens qui changent de médecin ? P : bah ce n’est pas bon pour leur santé. L’important c’est le dialogue, si un médicament ne nous convient pas, il faut le dire à son médecin. Contre l’ostéoporose, j’ai plus rien, j’avais des piqures. Mais c’est surtout parce que j’ai été ménopausée tôt. On m’avait prévenu que je devais avoir chaud avec ce traitement, mais cela avait été le contraire, j’avais eu froid jusqu’aux os. M : Merci Entretien 3 M.B 84 ans. Traitement : Perindopril 4mg 1-0-0 Lodoz 5mg 1-0-0 Tahor 20mg 0-0-1 Kardegic 75 0-1-0 Arimidex 0-0-1 88 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : Connaissez-vous les médicaments prescrits par votre médecin généraliste dans les trois derniers mois ? P: Du Kardégic oui, le reste je ne m’en rappelle pas. M : Les autres noms, je ne m’en souviens pas. P : Mais c’est pénible, c’est pas les mêmes noms sur l’ordonnance et ce que me donne la pharmacie. M : Connaissez-vous les pathologies sur lesquelles agissent les traitements prescrits ? P: euh non M : par exemple, le Tahor ? Pourquoi vous le prenez ? P : non M : Le Kardégic P: ça c’est un calmant. M : non c’est fait pour fluidifier le sang P : ah oui c’est ça M : le Lanzor et le Coversyl ? Pourquoi vous les prenez ? P : c’est contre l’hypertension M : et l’Arimidex ? P : ça c’est pour le cancer. Ça je sais. M : Vous arrive-t-il de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? P : bah oui M : Si oui, pourquoi ? P : parce que j’oublie. M : Prévenez-vous alors votre médecin ? P : non M : Avez-vous ressenti des effets déplaisants suite à la prise de vos médicaments ? P : bah je dors parfois. M : lesquels vous endorment ? Ceux du matin, du midi ou du soir ? P: ceux du matin ! Mais pourquoi ils ont changé le nom des médicaments… Et puis j’en ai beaucoup je trouve. On ne sait pas ce que ça fait tous mélangés dans le corps. Ça doit perturber l’organisme. Le médicament contre le cholestérol, comment ça agit ? On ne le sait pas… c’est peut être plus mauvais de prendre toutes ces drogues que de ne rien prendre au final… ! M : L’éventuelle survenue de ces effets déplaisants vous a-t-elle fait arrêter certains de vos médicaments ? P : ah bah non 89 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : Vous arrive-t-il de ne pas respecter les doses et/ou horaires de prises de vos médicaments ? P : oui. M : Si oui, pourquoi ? P : parce que j’oublie M : En avez-vous alors parler avec votre médecin ? P : pas vraiment. M : Estimez-vous que vos médicaments vous font du bien ? P : je me persuade que oui. M : Avez-vous ressenti un changement positif depuis le début de la prise de vos médicaments ? P : ah non, non. M : Avez-vous des remarques à me formuler sur ce que nous venons de dire ? P : j’aimerais mieux ne pas en prendre ! C’est difficile avec les changements de nom. Moi je m’en sors mais les gens plus dépendants, je ne sais pas comment ils font ! M : Auriez-vous des propositions, des idées pour améliorer votre observance médicamenteuse ? P : Que les noms sur l’ordonnance et qu’on nous donne soient les mêmes. Parfois on dirait qu’ils s’amusent à changer les noms sur l’ordonnance alors que j’étais bien habituée à mes médicaments… mais ça c’est la faute à la sécu encore. Ils veulent faire des économies mais ils feraient mieux d’aller les chercher ailleurs Entretien 4 M. A 64 ans Traitement : Coaprovel 300/12,5 1-0-0 Cardensiel 7,5 1-0-0 Xarelto 20 0-1-0 Mono-tildiem LP 200 1-0-0 M : Je fais une étude sur les traitements médicamenteux chez les personnes âgées de plus de 65 ans, j’étudie la iatrogénie c’est-à-dire les effets indésirables ou tout évènement non voulu liés à la prise de médicaments, et l’observance médicamenteuse, c’est le fait de bien prendre ou non ses traitements, de bien respecter son ordonnance. On va déjà un peu voir si vous connaissez le nom des médicaments que vous prenez ? Pour quelle pathologie ils ont prescrits ? P : Bien sûr, j’en ai 2 pour l’hypertension, un pour la …. Un anticoagulant quoi, M : est-ce que vous pouvez donner le nom des médicaments ? P : le Xarelto c’est l’anticoagulant, le mono-tildiem et puis le Coaprovel c’est pour l’hypertension et Cardensiel pour le rythme cardiaque. 90 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous savez quand est-ce qu’il faut les prendre ? Les doses ? P : Les doses oui, j’ai un comprimé chaque jour de chaque médicament et le Xarelto, je l’isole des 3 autres ; depuis que j’ai entendu parler du Xarelto… avant je prenais tout en même temps, et je me suis dit comme il risque de faire mauvais ménage avec le mono-tildiem, donc je le prends seul à midi alors que les autres je les prends le matin. M : Entendu. Est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? P : j’oublie quelques fois mais c’est assez rare. M : vous en parler à votre médecin alors ? P : ah non, non, c’est vraiment ponctuel. Le Xarelto ça m’arrive quelques fois de le zappe, comme il se prend tout seul à midi, parfois quand je ne suis pas chez moi… si je ne pense pas à le prendre avec moi, je l’oublie… et puis il n’y a aucune conséquence à ce jour… Mais c’est très rare ! M : c’est bien. Est-ce qu’il vous ait arrivé de ressentir des effets indésirables, négatifs de vos médicaments ? P : non, non… pas avec ce traitement là. Au début oui, quand j’avais pris, au début que j’avais eu ce problème cardiaque ; j’avais plus de pêche… c’était dû à des médicaments qui ne devaient pas me convenir M : donc on les avait changés après ? P : oui voilà, ça c’était tout au début, il y a 5 ans, dans les 6 premiers mois de mon traitement. J’avais mal pris le fait d’avoir ce problème cardiaque, j’ai eu l’impression de prendre 10 ans en un coup M : c’était l’arythmie ? P : oui c’était l’arythmie, ça m’a pris subitement. Bon je fumais un petit peu, de l’alcool j’en bois pas mais ce qui m’a surtout pesé c’est que j’ai des coronaires nickel et j’ai chopé ça… Et tant que je ne connais pas la cause, je reste dans l’expectative… Je ne sais pas pourquoi ça s’est déclenché… et ça me perturbe. Je ne l’ai pas trop accepté. Parce que là, j’ai bien récupéré mais au début j’avais perdu 70% de mes capacités, j’avançais plus, j’avais plus de force dans les bras, dans les jambes ; alors qu’avant je bouffais la vie à pleine dent M : Pourtant là vous êtes ne bonne santé P : je ne suis pas en mauvaise santé mais il y a certains travaux où je suis limité ; surtout les travaux avec las bras fléchis. Marcher en montagne ça je peux le faire mais transporter une chaise avec les bras sur quelques dizaines de mètres, ça va être difficile, je vais vite être essoufflé. Travailler avec les bras fléchis c’est vraiment difficile. Et c’est ça qui est pénible. M : alors on va revenir aux médicaments, est-ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter les heures de prise ? P : oh non, non, ça se fait systématiquement au petit déjeuner le matin et au repas du midi. M : est-ce que vous avez l’impression que vos médicaments vous font du bien ? P : bah il faut croire qu’ils ne me font pas de mal parce que je ne suis plus ce que j’étais… 91 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous avez perçu un changement positif depuis que vous les prenez ? P : rien de flagrant M : est-ce que ça vous gênerait si on vous prescrivait en générique plutôt qu’en nom de marque comme on fait pour vous ? P : oui ça me dérangerait, je ne l’accepterais pas bien, pour une multitude de raisons M : qui sont ? Peur du manque d’efficacité ? P : oui d’une part et pour d’autres raisons que je ne peux pas vous évoquer… M : pourquoi ? P : bon si vous voulez je vais vous les évoquer. Bon vous avez un gars qui vient d’un pays de l’est, celui ci on va lui donner des médicaments, des « vrais » et puis le bon français qui paye ses impôts et tout ça, à lui on lui file des génériques ; et bah ça, ça passe pas ! M : vous trouvez qu’il y a une inégalité ? P : oui une inégalité qui est flagrante ! et moi qui me touche, qui me heurte, qui me blesse M : mais on ne prescrit pas forcément des « vrais » médicaments comme vous dites aux personnes étrangères P : les trois quarts si M : ils ne payent souvent pas leurs médicaments oui grâce aux couvertures sociales P : oui ça oui, ils ne payent pas leurs médicaments et on leur file des vrais et nous si on veut les vrais on est obligé de payer… Si on me prescrit des génériques, si je me suis fait avoir, je paye pour avoir les vrais mais ce n’est pas de gaieté de cœur que je le fais, vous voyez… On n’est pas égaux devant les génériques. M : on vous a déjà expliqué le principe des génériques, que la molécule active est la même mais que c’est juste l’enrobage qui change, les excipients ? P : alors pourquoi l’efficacité est différente ? M : l’efficacité est la même. P : bah d’après ce que les spécialistes disent, y’a des gens qui se sont penchés sur le problème. M : c’est ce que vous avez entendu dire ? P : oui par d’autres médecins ! Par le médecin de la mutuelle l’autre fois où je suis allé faire un check-up ! M : donc c’est ça qui vous fait douter ? de ne pas entendre le même discours par tous les médecins que vous voyez ? P : oui voilà c’est ça qui fait douter et à partir du moment où vous doutez d’un produit, ça passe pas, ça passe mal. M : est-ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? P : bien oui, avant j’en prenais pas. Mais il y a 2 ou 3 ans mon cardiologue m’a dit que peut être dans quelques 92 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) années je n’en prendrai plus, et là compte tenu des examens qu’il me fait chaque année… chaque année quand je vois que ça fait un an, je reprends rendez vous chez le cardiologue M : c’est bien, vous êtes actif dans votre prise en charge P : oui il faut ; il m’a dit la dernière fois qu’il diminuait la dose du mono-tildiem et qu’il allait peut être l’arrêter l’année prochaine. Mais je n’étais pas très chaud pour qu’il change finalement, parce que faut que le bonhomme s’habitue. Je préfère qu’il baisse progressivement. M : donc oui vous avez l’impression que vos médecins font régulièrement le point sur vos médicaments ? P : oui, oui, de ce côté là c’est bien. Et puis si j’ai un problème je sais que mon généraliste est là ou mon cardiologue si mon généraliste n’est pas disponible. Ils sont bien disponibles et à l’écoute. Entretien 5 Madame V. 87 ans. Traitement : Tareg 40 1-0-0 Ideos 500mg/400UI 1-0-1 Piascledine 300 0-0-1 Dexeryl, Doliprane, Contramal, Forlax M : Je travaille actuellement sur les médicaments chez les personnes de plus de 65 ans, sur le respect des ordonnances et des consignes que le médecin traitant donne aux patients. (…) est-ce que vous connaissez le nom des médicaments prescrits par votre médecin traitant ? P : Oh…. A part pour la tension… M : vous savez comment il se nomme ? P : oui, euh… Tar… quelquechose… M : Oui tareg P : et puis après les autres… non… M : il y a Ideos, le calcium, Piascledine, contre l’arthrose, le doliprane, le forlax Vous connaissez les horaires des prises de vos médicaments ? P : oui le Tareg, un cachet le matin M : et vous en prenez d’autres ? P : oui un Doliprane quand j’ai des douleurs M : et les autres médicaments ? ideos ? Piasceldine ? vous ne les prenez pas ? 93 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : quand j’y pense… M : Pourquoi est-ce que vous ne les prenez pas ? P : parce que je n’y pense pas et je n’en voyais pas l’utilité, ce n’est pas un anti-douleur M : c’est vrai, ce ne sont pas des anti-douleurs P : ce sont des remèdes en complément, de…. M : l’idéos c’est du calcium et de la vitamine D, c’est pour lutter contre la fragilité osseuse ; au cas où vous tombiez, cela limiterait le risque de fracture… P : oui c’est pour ça que je suis venue, j’ai manqué de tomber ce matin… M : d’accord… Et Piascledine, c’est un traitement censé ralentir l’évolution de l’arthrose… P : oh à mon âge vous savez… M : vous n’avez pas ressenti d’effet bénéfique quand vous avez pris ces médicaments et c’est cela qui fait que vous ne les prenez pas régulièrement… ? P : oui c’est cela… oui comme je n’avais pas de résultat, ça ne m’empêchait pas d’avoir mal. Que je les prenne ou non, c’était pareil ! M : et vous en aviez parlé au médecin traitant ? P : euh non, vous savez, des fois je viens en vitesse… non je ne lui en ai pas parlé… j’étais un peu gênée… M : vous avez un peu honte ? peur de vous faire disputer comme un enfant… ? P : oui c’est ça… ! M : ça peut se comprendre. Est-ce qu’au contraire, vous avez ressenti des effets négatifs, déplaisants de vos traitements ? P : non, non, il est pas trop mal M : est-ce que si un jour vous ressentez un effet indésirable, cela pourrait vous faire arrêter le traitement… ? Vous recherchez uniquement un effet positif ? P : oui en effet. M : par exemple le Tareg, vous ressentez un effet bénéfique suite à la prise ? P : bien oui, j’ai pas de tension ; vous voyez aujourd’hui j’ai 12, sans lui j’aurais surement 17 18 M : vous avez l’impression que c’est aussi plus important, car il s’agit de la tension ? P : oui, oui c’est sur ; ça fait plus peur que l’arthrose c’est sûr M : d’accord. Est-ce qu’il vous arrive de ne pas respecter les horaires des prises ? P : non, non, je les prends bien le matin quand je déjeune, c’est dans les habitudes. M : alors, est-ce que vous considérez que vos médicaments vous font du bien ? P : ah oui, le doliprane me réduit bien mes douleurs, les autres non… 94 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : c’est ce qui vous les a fait arrêter finalement… ? P : oui en effet, je ne les prends pas régulièrement car ce n’est pas un anti-douleur pour moi ; je veux prendre un anti-douleur mais les autres je ne vois pas d’effet… mais peut-être que si je les avais pris, je n’en serais pas là aujourd’hui… alors est-ce que je peux les reprendre maintenant ? M : oui bien sûr, le calcium sera bénéfique pour vous ! Votre petite fille (qui est préparatrice en pharmacie) doit vous le dire ! P : oh oui, elle me saoule même ; je ne lui raconte pas tout non plus, je ne lui dit pas que je ne prends pas certains médicaments… M : vous avez peur de vous faire disputer ? P : oui voilà ! elle est pas facile ! M : que pensez-vous des génériques ? P : je n’en prends pas, on ne m’en prescrit pas M : le Tareg on pourrait vous le mettre en générique. Cela vous dérangerait ? P : non pas du tout, je sais pas si c’est même pas du générique que j’ai… c’est tellement machinale la prise… M : mais cela ne vous dérangerait pas d’en prendre… ? P : non, non. Je suis habituée, j’ai confiance. M : avez-vous l’impression de prendre trop de médicaments ? P :non, non, je n’en prends pas beaucoup finalement M : oui c’est vrai P : je régule… M : vous avez le sentiment que les médecins vous prescrivent uniquement les médicaments nécessaires ? P : oui, oui, ils ne m’en mettent pas beaucoup. Si je les prenais régulièrement, ça serait encore mieux… ! Mais j’ai commandé sur catalogue, une crème pour la circulation à base de plantes, assez chère, mais pourquoi ça n’est pas remboursé… ? ni par la sécu, ni par la mutuelle ? M : parce que ce ne sont pas des médicaments… ça n’est pas vendu en pharmacie P : pourtant ils font bien de la publicité M : oui c’est pour faire du commerce… P : ah bon,… surtout qu’il n’y avait pas un effet extraordinaire… M : c’est mieux d’acheter en pharmacie, vous avez un conseil personnalisé P : oui c’est vrai 95 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Entretien 6 Mme C. 79 ans Traitement : Mono-tidliem LP 200 1-0-0 Pravastatine 20mg 0-0-1 Levothyrox 75 1-0-0 Tanganil 3cp par jour en cure de 10j M : Je travaille actuellement sur les médicaments et la prescription médicamenteuse chez les personnes de plus de 65 ans. Premièrement, on va discuter un peu de votre traitement, voir si vous le connaissez et ensuite on verra s’il y a des choses qui pourraient altérer sa prise. P : alors moi écoutez, j’ai une grande confiance en mon médecin traitant, alors il pourrait me donner n’importe quoi, que je le prendrais ! M : d’accord. Est ce que vous connaissez alors le nom des médicaments prescrits par votre médecin traitant ? P : non pas du tout M : est-ce que vous savez pour quelle maladie ou pour quelle raison il vous les donne ? P : oui j’ai la thyroïde et puis les deux autres, j’ai un peu de cholestérol et puis, et puis… M : effectivement vous avez le levothyrox pour la thyroïde, la Pravastatine pour faire baisser le cholestérol et le Mono-tildiem pour protéger votre cœur, vos artères et faire baisser la tension. P : ah oui d’accord. M : et Tanganil contre les vertiges Est ce que vous connaissez la dose des médicaments ? si c’est du 10, 20, 30 ? P : pour la thyroïde oui M : c’est combien alors pour la thyroïde ? P : c’est 60 je crois M : c’est 75 plutôt P : ah oui d’accord, j’étais persuadée que c’était 60 vous voyez… C’est fort comme dosage, non ? M : non, c’est une posologie normale je dirais Est-ce que vous connaissez par cœur les horaires auxquelles vous devez prendre vos traitements ? P : je prends tout le matin, comme ça il n’y a pas d’erreur 96 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est-ce qu’il vous arrive parfois de ne pas prendre certains médicaments… ? P : non, non. Mais sur une plaquette de médicaments, il y a les jours d’inscrits, et cela m’aide bien ! M : est-ce que vous avez ressenti des effets déplaisants, négatifs en lien avec vos médicaments ? P : non, mon médecin a du savoir le doser tout de suite comme il faut M : est-ce qu’il vous arrive d ene pas respecter le shoraires ou doses ? P : non, je prends tout le matin, les trois d’un coup. Et il m’arrive aussi de prendre un peu de doliprane M : est-ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : ah bah oui M : pourquoi ? P : ah et bien j’ai près de 80 ans et je me trouve pas mal M : vous considérez les médicaments comme une aide ? P : oui voilà M : est-ce que cela vous gênerait si on vous prescrivait votre traitement en générique ? P : ah oui, j’aime autant garder ceux là, sans les connaître par cœur, je reconnais ma boîte M : on ne vous donne pas de générique à la pharmacie ? P : non, non, c’est toujours les mêmes M : mais par exemple, la Pravastatine, c’est un générique, c’est un nom de molécule P : ça fait longtemps que je l’ai celui là M : oui ; mais c’est un générique vous voyez P : ah d’accord, ah bah voyez je ne savais pas ; mais ça fait tellement longtemps que je l’ai sous les yeux, que je vois les boîtes, que je en savais pas que c’était un générique M : c’est tout aussi efficace alors… Si on vous propose le générique à la pharmacie, vous dites non ? P : ça m’est jamais arrivé M : si on vous le proposait ? P : on me l’avait déjà fait. C’était à un moment où j’étais fatigué, je prenais du Temesta, on m’avait donné des petits cachets mais j’étais malade… On m’avait donné le générique et c’était des cachets que je ne pouvais pas casser en deux alors que le Temesta si, j’y arrivais ; alors j’en avais parlé à mon médecin…. M : vous n’aviez pas confiance envers le générique alors ? P : et bien là non, vu que ça me dérangeait de prendre ce cachet en entier… j’étais fatiguée c’était pas possible mais c’est que la dose devait être trop forte. 97 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : avez-vous l’impression de prendre trop de médicaments ? P : et bien, quand je vois les collègues, je m’estime heureuse… elles ont des boîtes remplies, moi mes 3 petits cachets ça me suffit M : avez vous l’impression que vos médecins vont régulièrement le point sur ce que vous prenez ? P : et bien oui, je suis suivie au Grand Large aussi pour l’intestin ; j’ai passé une coloscopie, que je devrai refaire dans 4 ans… donc j’ai l’impression oui d’être bien suivie M : vous avez des remarques à faire sur tout ce qu’on vient de dire P : non, ça me va bien comme ça ; enfin je n’en aurais pas du tout, ça serait encore mieux mais bon… c’est comme ça ! je fais avec ! je fais attention, surtout pour la thyroïde Entretien 7 M.Z 77 ans Traitement : Kardegic 75 0-1-0 Exforge 10/160 1-0-0 Fludex LP 1,5mg 1-0-0 Inegy 10/20 0-1-0 M : je vais vous poser quelques questions sur votre traitement médicamenteux. Est-ce que vous connaissez le nom de vos médicaments ? P : non, non M : vous ne pouvez pas m’en citer un ? P : euh… Inegy ? M : oui super P : Crestor ? M : non… P : il y a un petit machin jaune que je prends, il y a un blanc et un jaune… M : alors, est-ce que vous connaissez les maladies pour lesquelles on vous a prescrit ces médicaments ? P : en principe c’était pour le cholestérol M : oui ça c’est l’Inegy P : et puis, euh je ne sais pas, pour la tension aussi ?! M : oui. Le Kardegic, vous savez à quoi il sert celui là ? 98 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : oui, c’est pour limiter… euh normalement je le prends avec un autre cachet, un cachet plus le Kardegic M : le Kardegic, il sert à fluidifier le sang surtout ; pour pas que les artères ne se bouchent P : oui voilà c’est ça M : vous avez aussi l’Exforge, ça c’est pour faire baisser la tension, protéger les vaisseaux ; le Fludex également. Est ce que vous connaissez les doses set les horaires auxquelles vous devez prendre vos médicaments ? P : je prends les médicaments le matin et à midi, voilà Le matin je prends les petits cachets et le midi l’Inegy avec la poudre M : Kardegic et Inegy ? P : oui voilà et les deux petits cachets le matin, au petit déjeuner M : est-ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains cachets ? P : c’est rare que j’oublie… parce que le matin c’est l’habitude, c’est avec mon premier verre d’eau M : est-ce que vous avez déjà ressenti des effets négatifs de vos médicaments ? P : écoutez moi je en sais pas… peut être… des crampes surtout M : vous aviez déjà signalé ces crampes ; on vous avait fait arrêter le médicament contre le cholestérol et puis on vous l’a fait reprendre P : oui ça avait peut être un peu diminué sans le traitement mais ça n’était pas flagrant M : d’accord P : maintenant j’ai repris Inegy et j’ai des crampes pire qu’avant M : d’accord, donc quand vous avez un problème avec l’un de vos traitements, vous en parlez bien à votre médecin traitant alors finalement ? P : oui, oui bien sur, si je viens là c’est pour me faire soigner alors si je ne lui dis pas ce que j’ai, ça sert à rien… ! M : est ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter les dose sou les horaires de prise de vos médicaments ? P : c’est très rare que j’oublie M : est ce que vous considérez que vos médicaments vous font du bien ? P : écoutez c’est difficile d’apprécier, personnellement je me fais bien suivre par mes docteurs… M : est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous prenez vos traitements ? P : ça fait longtemps que je les prends alors c’est bien que ça doit être bon pour ma santé, donc c’est qu’ils me maintiennent. J’ai des activités, je fais mon jardin, je me balade, j’écris,… il y a de quoi faire M : concernant les génériques, est-ce que ça vous dérangerait qu’on prescrive en générique pour vous ? P : moi je suis l’avis du docteur, je en suis pas spécialiste 99 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : on vous donne les génériques à la pharmacie ? P : écoutez je ne sais pas… M : il y a inscrit quoi sur vos boîtes ? Inegy ? Exforge ? P : oui c’est marqué Inegy M : vous connaissez le principe des génériques ? ce que cela veut dire ? P : oui ce sont des médicaments qui ont les mêmes molécules C’est comme quand vous avez une marque, c’est l’enrobage qui change L’essentiel c’est que ça soit des médicaments bien actifs pour me soigner après le reste je fais confiance aux médecins ! M : est ce que vous avez l’impression qu’on vous prescrit trop de médicaments ? P : moi je pense que c’est ni trop ni peu ; je pense que mon médecin me connaît et qu’il me prescrit ce qu’il faut M : est ce que vous avez l’impression qu’on fait le point sur les médicaments que vous prenez régulièrement ? P : et bien oui, on me fait des analyses, qu’on adapte Je pense que mon docteur il me prescrit les médicaments qu’il me faut, en fonction de l’évolution de mon état de santé Entretien 8 Mme V 77 ans Traitement habituel : Bisoprolol 10mg 1/2-0-0 Monocrixo LP 200 1-0-0 Allopurinol 200mg 1-0-0 Crestor 5mg 0-0-1 Efferalgan à la demande M : je fais une étude sur les traitements médicamenteux chez les personnes de plus de 65 ans, les éventuels effets indésirables et si les personnes âgées prennent bien les médicaments prescrits par leur médecin. P : et bien c’est pas la peine de venir chez le docteur si on ne les prend pas ! et puis il y a des médicaments qui vont et d’autres qui ne vont pas… M : est-ce que vous connaissez les médicaments que l’on vous prescrit ? leur nom ? P : les noms je ne m’en souviens pas M : c’est bien vous qui gérez vos médicaments ? P : oui, oui je prends seule mes médicaments mais je ne me souviens pas des noms 100 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est-ce que vous savez pour quelle pathologie on vous les prescrit ? P : et bien pour le cholestérol je crois M : oui en effet, il y a le Crestor contre le cholestérol P : il y a pour la douleur aussi M : oui efferalgan et monocrixo aussi Il y a le Bisoprolol aussi, vous savez pourquoi vous l’avez ? P : c’est pas pour l’acide urique ? M : non c’est l’autre celui là, l’allopurinol P : c’est quoi celui là ? M : c’est celui contre la goutte. Et le bisoprolol c’est pour le cœur et les vaisseaux P : ah oui voilà, le tout petit cachet que je partage M : voilà un demi. Vous savez quand est-ce que vous devez les prendre ? P : ah oui oui, je sais bien que le matin je prends ça et le midi celui là ; c’est dans ma tête M : c’est dans votre tête. Vous reconnaissez les boîtes ? P : oui, oui il n’y a pas de problème… pour le moment ! M : est ce qu’il vous arrive d ene pas prendre ou d’oublier de prendre vos médicaments ? P : non, non, je vais confiance en mon médecin alors je prends bien les médicaments qu’il me prescrit ; il faut faire confiance, sinon ça n’est pas la peine de venir voir son médecin ! M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets indésirables, déplaisants dus à vos traitements ? P : non, je ne m’en rappelle pas M : est ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : et bien comme je vous disais, il y en qui font pas bien… enfin, en principe, quand votre médecin vous prescrit quelque chose, c’est que c’est pour faire du bien… Il ne faut pas se plaindre, on est très très bien soignés en France ! M : oui c’est vrai P : oui, il ne faut pas qu’on se plaigne… ! M : quel est votre opinion concernant les génériques ? P : il y en a des bien et des moins bien… M : est-ce que cela vous dérange que l’on vous prescrive des médicaments génériques ? 101 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Votre ordonnance comporte principalement des médicaments génériques P : et bien moi je ne suis pas bien d’accord s’ils ne sont pas bien… M : mais vous faites confiance à votre médecin dans ce cas là alors, comme vous disiez P : oui, oui je lui fais confiance M : on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? P : oui, oui on m’a déjà expliqué M : qu’est ce que vous en avez retenu alors ? P : c’est un essai qu’ils font en somme, non ? ils voient si le patient supporte le générique en fait, non ? M : non, ils sont censés tous avoir la même efficacité, on ne fait pas d’essai sur les patients… ! Vous avez le « vrai » médicament, la « marque » et les génériques, c’est la même molécule active, c’est juste l’enrobage qui change P : oui parce que je fais la réflexion à la pharmacie, on m’a répondu que c’était la même chose M : oui, c’est la même chose, cela a le même effet sur l’organisme. Cela ne vous inspire pas confiance ? P : qu’est ce que vous voulez… Moi je prends pour me soigner, après ça fait ou ça fait pas, on verra bien… M : on peut comprendre qu’il y ait une petite crainte… P : ah bah oui, on a une crainte, on se dit est-ce que ça va bien faire effet… Regardez l’ancienne pharmacienne, elle disait qu’il ne fallait pas lire les notices des médicaments, parce que sinon on ne prendrait rien ! tous les médicaments font quelque chose M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicament ? P : non, je ne prends pas trop et puis je ne suis pas bien médicament… M : vous avez l’impression que vos médecin font le point régulièrement sur votre traitement ? P : je ne pourrais pas vous répondre là Mon médecin me connaît depuis longtemps, alors… il voit bien ce qu’il me faut ou pas Je sui bien contente pour le moment, j’espère que ça durera… Et encore il ne faut pas se plaindre, les médicaments sont remboursés… Entretien 9 M.R 79 ans Traitement habituel : Verapamil LP 240 1-0-1/2 102 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Triatec 1,25 1-0-0 Hyperium 1mg 0-0-1 Crestor 20mg 1-0-0 Plavix 1-0-0 Diamicron 30mg 2-0-0 Galvus 50mg 1-0-1 Zyloric 200mg 0-0-1 Ixprim si douleur M : est ce que vous connaissez le noms des traitements que vous prenez chaque jour ? P : euh… verapamil M : oui très bien Il y en a un autre que vous pouvez citer ? P : euh galvus M : oui Donc verapamil, galvus, il y en a d’autres aussi Il y a le Triatec P : Triatec oui M : l’hyperium, le crestor, le plavix et le diamicron p/ oui, oui M : est ce que vous connaissez les maladies contre lesquelles on vous donne ces traitements ? P : euh, oui y’en a pour tout M : par exemple le verapamil, vous savez pourquoi on vous le prescrit ? Le Triatec également ? P : ça non… M : c’est contre l’hypertension qu’on vous les prescrit et pour protéger vos vaisseaux et vos reins du diabète également. L’hyperium vous savez pourquoi on vous le prescrit ? Le galvus et le diamicron ? P : ça c’est pour le diabète M : le crestor vous savez pourquoi vous l’avez ? P : oui pour le cholestérol 103 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : le plavix ? P : oui c’est pour le sang, pour fluidifier le sang M : oui. Et le zyloric ? P : zyloric, zyloric,… je crois que c’est pour la tension. M : non, c’est contre la goutte justement… c’est pour faire baisser le taux d’acide urique P : ah oui, oui M : est ce que vous connaissez la dose de médicament ? et les horaires auxquelles vous les prenez habituellement ? P : oui et bien il me le marque sur l’ordonnance. M : vous suivez l’ordonnance P : oui voilà M : vous connaissez par cœur ceux que vous prenez le matin, le midi et le soir alors ? P : ouais, ouais M : est ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments ? P : non, non je suis l’ordonnance à la lettre M : cela ne vous arrive jamais d’oublier ? P : oublier si, cela peut m’arriver , surtout le soir ! M : d’accord. Vous en avez parlé à votre médecin ? P : non… j’oublie rarement tout de même M : d’accord, c’est assez rare P : oui M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets déplaisants de la part de vos médicaments ? P : non, absolument pas M : jamais ? P : jamais M : est ce que vous avez ressenti un effet positif de la part de vos médicaments ? est ce que vous avez l’impression qu’ils vous font du bien ? P : moi j’ai l’impression d’aller bien alors… M : c’est grâce à vos médicaments ? 104 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : voilà M : est ce que après avoir débuté l’un de vos traitements, vous avez ressenti un effet positif ? P : non, pas vraiment M : d’accord, cela reste assez sourd comme effet alors P : ouais, ouais M : est ce qu’il vous arrive de ne pas respecter les horaires de prise de vos médicaments ? de décaler la prise par exemple ? P : oui ça arrive, surtout le soir ; les horaires de prise ne sont pas très fixes M : vous en avez parlé à votre médecin ? P : non, non M : parlons un peu des génériques. Est ce que cela vous gêne que l’on vous prescrive certains médicaments en générique ? P : non M : par exemple le verapamil, on le prescrit en générique P : moi ça ne me gêne pas si c’est la même chose Après certains médecins prétendent que ça n’est pas équivalent M : entendu P : je m’y habitue, on me donne souvent le générique à la pharmacie alors bon… Mais quand on cherche quelque chose, on ne peut pas regarder l’ordonnance parce que ça n’est pas les mêmes noms… M : on est censé vous inscrire sur les boîtes normalement l’équivalence P : oui, oui en général ils le font M : on vous avait déjà expliqué le principe des génériques ? P : oui, c’est un médicament qui est copié M : la molécule active reste la même, c’est juste l’enrobage qui change P : oui, au bout de je ne sais combien d’années cela est possible M : voilà tout à fait Est ce que vous aimeriez que le médecin ou le pharmacien prennent du temps pour vous expliquer les génériques plus précisément ? P : oh non, j’ai compris M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? 105 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : pfff oui ça fait beaucoup mais d’après mon médecin c’est nécessaire M : est ce que vous avez l’impression qu’on réévalue régulièrement votre traitement ? P : oui, on suit sur les prises de sang donc je pense qu’on réajuste si nécessaire M : avez vous des remarques ? P : non, non… Ce sont des médicaments qui s’avalent facilement M : c’est important pour vous ? P : oui bien oui M : que ça ne soit pas de trop gros comprimés P : oui J’avais ma mère, qui avait Alzheimer, on lui donnait des cachets bleus là, qui collaient à la lange, impossible de les avaler, en plus cela avait un mauvais gout ! Entretien 10 M P. Traitement habituel : Aprovel 300mg 1-0-0 Previscan fonction de l’INR Avodar 0,5mg 1-0-0 Lamaline à la demande M : je travaille sur la prescription médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans et le fait qu’elles respectent bien ou pas l’ordonnance, ce qu’on appelle l’observance médicamenteuse. Est ce que vous connaissez le nom des médicaments que votre médecin vous prescrit ? P : y’a Aprovel mais maintenant c’est les génériques alors ça a changé, c’est un nouveau nom ; il y a Avodar aussi, après ça… lamaline après ça… et puis… M : vous avez oublié un médicament important P : bah le reste c’est pour le genou M : vous avez oublié le plus important, celui qu’on surveille avec la prise de sang P : ah bah le… ah… j’ai oublié M : pré ? P : Previscan oui 106 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est ce que vous savez pour quelles pathologies on vous prescrit ce traitement ? l’Aprovel par exemple ? L’avodar ? P : oui avodar c’est pour la prostate M : l’aprovel ? P : c’est pour la tension M : le previscan ? P : c’est pour la circulation du sang, avant au niveau de mes mains ça n’allait pas, ça ne le faisait pas M : c’est surtout parce que vous avez un problème de rythme cardiaque, vous le savez ? P : non M : votre cœur ne bat pas de manière régulière, ce qui génère un risque de faire des caillots de sang dans le cœur qui migre après dans le corps, vers le cerveau, le cœur lui même, les jambes,… P : d’accord M : est ce que vous connaissez les doses et les heures auxquelles vous devez prendre vos médicaments ? P : oui, le matin je prends pour la tension et pour la prostate, Avodar et pour la tension M : bien P : ça c’est la machine habituelle Après pour la circulation du sang, je le prends toujours le soir, je le prends en mangeant avec ma soupe de légumes ; parce que je pense que c’est mieux, ça fait trop 3 ou 4 cachets le matin alors comme ça je répartis les prises. Et puis le reste, contre les douleurs, je ne prends pas tout le temps, un à 1àh par exemple M : est ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments de votre ordonnance ? P : non je n’oublie jamais mes médicaments. Si on oublie de le prendre, il ne faut pas doubler la dose, il faut reprendre comme d’habitude. Mais c’est très rare que cela m’arrive M : est ce que vous prévenez votre médecin quand vous avez un oubli de prise ? P : pas spécialement M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets déplaisants, secondaires de vos médicaments ? P : non, jamais… Je n’ai jamais fait d’allergie ou de truc autre… M : tout à l’heure, vous me parliez de vertiges, de tête qui tourne parfois quand vous vous levez, cela peut être un effet secondaire du traitement contre l’hypertension par exemple P : oui c’est surtout quand je me lève le matin par exemple, pendant quelques secondes on dirait que le lit tourne puis ça s’arrête, oh ça ne dure pas longtemps 107 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : oui c’est le temps que la tension se régule de partout dans l’organisme Est ce qu’il vous arrive de ne pas respecter l’heure ou la dose de médicament ? P : en principe c’est automatique Je bois mon café et je prends les médicaments avec M : est ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : oh bien oui, si je ne les avais pas, je serais au cimetière… ! M : est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous les prenez ? P : ah bah oui, depuis que j’ai été hospitalisé et qu’on m’a mis le médicament pour la prostate, avant je ne pouvais pas uriner, maintenant je peux. Ça m’arrive de me lever parfois la nuit pour uriner, on m’avait donné un médicament pour cela mais mon médecin m’a dit que je pouvais l’arrêter alors disons que je fais pipi 3 à 4 fois dans la journée, donc c’est bien ! M : pour les médicaments pour le cœur, vous n’avez pas ressenti de changement positif depuis que vous les prenez ? l’aprovel, le previscan ? P : non, non M : est ce que cela vous gêne que l’on vous prescrive des génériques ? P : on me donne l’aprovel en générique déjà M : ça ne vous gêne pas ? P : non, après avodar et previscan on ne me les change pas M : est ce qu’on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? P : le principe, c’est pour voir si ton corps s’adapte à ce truc là M : c’est la même molécule, c’est juste la marque qui change P : oui, et puis si je n’en veux pas, il faut que je paye la marque Maintenant je suis habitué à ça, je prends ça M : est ce que vous aimeriez que votre médecin ou pharmacien prenne plus de temps pour vous expliquer les génériques ? P : j’ai mes habitudes à la pharmacie, ils sont bien sympas M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicament ? P : apparemment non, quand je suis allé à l’hôpital et que j’ai vu des gens en prendre 10,12 par jour et moi je n’en prends que 4… M : vous vous estimez heureux alors P : oui je m’estime heureux, plus de 80 ans , 2 médicaments le matin, un le soir plus des petits dans la journée, ça va ! Ce qui m’embête c’est contre la douleur, la lamaline c’est pas super.. ; j’avais eu de la morphine à l’hôpital, 108 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) c’était le paradis Là c’est moins bien… ! Comme la drogue quoi ! M : est ce que vous avez l’impression qu’on réévalue régulièrement votre traitement ? P : oh bien oui, je suis pleinement satisfait de mon médecin, je suis bien surveillé Entretien 11 Mme F. 81 ans Traitement habituel : Preterax 2,5mg/0,625mg 1-0-0 Avlocardyl 40mg 1-0-0 Glucophage 850 1-0-1 Amarel 1mg 1-1-1 Velmetia 50/1000 0-1-0 M : je vais vous posez quelques questions car je travaille sur les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées de plus de 65 ans P : ah bah c’est bien ça M : est ce que vous connaissez le nom des traitements que vous prenez ? le nom des médicaments ? P : je ne m’en rappelle pas… à part le Glucophage parce que ça fait 7/8 ans que je le prends… sinon les autres je n’arrive pas… M : le nom des autres médicaments, vous ne vous en souvenez pas ? P : et bien Amarel aussi, le nom est facile à retenir là M : oui, les autres ? P : et bien vous avez aussi Avlocardyl parce que ça fait longtemps aussi M : il y en a un autre pour la tension P : oui, Preterax M : entendu, donc Preterax, Avlocardyl, Glucophage, Amarel et il y en a un nouveau pour le diabète P : et bien c’est Amarel M : non, il y en a un autre aussi, Velmetia P : oui et bien alors dans 5 minutes je l’ai oublié M : est ce que vous savez pour quelle maladie vous prenez ces médicaments ? 109 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : bien oui, pour le diabète et puis pour la tension, ça fait longtemps pour la tension, ça fait 45ans ! M : et la Piascledine, vous savez pourquoi vous la prenez ? P : oui c’est pour l’arthrose, mais vous ne me la mettez pas, je ne la prends plus, j’ai abandonné M : pourquoi ? P : pour quoi j’ai abandonné, parce que… il y avait aussi Lexomil que j’ai arrêté M : pourquoi ? P : parce que mon médecin m’a dit d’arrêter ça, vous vous rendez compte ça fait plus de 10 ans que je prenais ça ! J’avais eu une contrariété il y a de nombreuses années, on m’avait prescrit de l’Urbanyl pendant 1 mois au début. Et puis je l’ai vite arrêté sur conseils de mon frère. Puis ça allait et après les angoisses sont revenues, alors là on m’a prescrit du Lexomil ce coup-ci. Et ce Lexomil j’ai vraiment pas pu m’en passer ! Et ça dure depuis là, vous avez qu’à voir ! M : oui donc cela fait un moment… Est ce que vous connaissez les doses et les horaires auxquelles vous devez prendre vos médicaments ? P : et bien les horaires non mais toujours à la même heure… M : vous savez ce que vous prenez le matin ? P : oui le Preterax, l’Avlocardyl pour la tension, je prends l’Amarel, l’autre j’ai déjà oublié son nom (Velmetia) M : et le soir vous en prenez ? P : oui, je prends, à midi je prends Amarel seulement, un demi et puis le soir je prends… c’est marqué là M : est ce qu’il vous arrive d’oublier de prendre vos médicaments ? ou de ne pas les prendre volontairement ? P : non, j’y arrive pas, même Piascledine qui n’est pas important…; si j’y arrive maintenant, parce que j’ai entendu dire qu’il n’était pas très bon… Donc je l’avais arrêté passé un moment et j’en avais parlé à mon médecin, il m’avait dit d’accord pour arrêter le Lexomil, l’autre il m’avait dit de faire en fonction des douleurs ; si les douleurs reprenaient à l’arrêt de Piascledine, je devais le reprendre… M : et alors vous avez fait le test ? P : oui, oui là je l’ai arrêté et ça va super bien alors je ne vais pas le reprendre M : entendu Est ce que vous avez déjà ressenti des effets déplaisants suite à la prise de vos médicaments ? P : non, il y a juste le nouveau, je suis toujours entrain de me demander si j’ai mal à l’estomac à cause de lui… M : vous en avez parlé à votre médecin ? 110 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : non parce que c’est la première fois que je reviens depuis qu’on me l’a prescrit mais de toute façon, je suis sûre que ça n’est pas ça… M : est ce qu’il vous arrive de décaler la prise de médicaments ? de sauter des prise ? P : les horaires non je ne décale pas, c’est vraiment régulier M : est ce que vous considérez que vos médicaments vous font du bien ? est ce que vous avez ressenti un changement positif depuis que vous les prenez ? P : et bien c’est simple, le diabète, c’est une maladie mais on ne sent rien, la tension c’est pareil ; donc j’en sais rien ! M : que vous le preniez ou non, vous ne sentez aucune différence alors P : oui, une fois j’ai oublié le Preterax, il y a pas longtemps, mais alors j’ai pris mal à la tête, quelque chose de fort ! Comme je m’en suis rendu compte le soir, je n’ai pas osé le prendre ; mais alors le lendemain matin, c’est la première chose que j’ai faite ! M : sur les génériques… P : alors les génériques, zéro ! M : est ce que cela vous dérangerait que l’on vous prescrive des génériques ? P : je préfère qu’il ne me prescrive PAS en générique M : et pourquoi ? P : parce que l’Amarel en générique ne faisait rien ! Et le Glucophage… j’avais mal à l’estomac On ne sait pas si c’est bon ou pas bon ! Mais l’Avlocardyl, il est en générique et comme ça fait longtemps qu’il l’est, je ne m’en étais pas aperçu alors je le laisse… M : est ce qu’on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? P : oui c’est que ça coûte moins cher ! Même le Lexomil, je ne le prends pas en générique ! Parce que les boîtes de générique du Lexomil, on peut les confondre avec un autre médicament, qu’avec le vrai, je ne peux pas me tromper ! Je reconnais la boîte. On arrive à un âge, il faut que j’ai mes repères, je ne me rappelle pas M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? P : je pense que pour la tension, on m’en a donné trop tôt M : trop tôt ? P : oui, trop jeune. Pour le diabète, on ne pouvait pas bien faire autrement… M : est ce que vous avez l’impression que vos médecins font régulièrement le point sur vos traitements ? Et leur utilité ? P : alors moi je vais vous dire, je trouve ça complètement ridicule qu’on soit obligé d’aller chez le médecin tous 111 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) les 6 mois pour se faire renouveler notre ordonnance… c’est ridicule… enfin bon, c’est remboursé par la sécu, mais ça sert à quoi ?!? On n’est pas malade, on se porte bien et il faut venir ! M : et bien justement, c’est pour vérifier qu’il n’y a pas de complications liées à vos maladies ! Vous voyez aujourd’hui, je vous ai trouvé 20 de tension, c’est que quelque chose ne va pas, non ? P : avant, on ne voyait pas le docteur, on se portait bien ! Entretien 12 Mme D. 79 ans Traitement habituel : Cortancyl 5mg ½-0-0 Lasilix 40 1-0-0 Burinex 5mg 1-0-0 Pravadual 1-0-0 Cardensiel 2,5mg 1-0-0 Moxydar cpr M : je travaille actuellement sur les traitements médicamenteux chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Est ce que vous connaissez le nom des médicaments prescrits par votre médecin ? P : bien oui on me donne de la cortisone, le Cortancyl quoi, il me donne Inexium, euh… et puis le médicament pour le cœur, comment il s’appelle… euh… c’est un petit cachet blanc… M : d’accord Vous savez pour quelle pathologie vous avez ces médicaments ? P : l’Inexium oui c’est pour l’estomac, le Cortancyl c’est parce j’ai les reins qui fonctionnent mal et que les glandes surrénales fassent leur boulot et puis comment ça s’appelle celui pour le cœur, comment il s’appelle déjà ? M : vous en avez plusieurs pour le cœur, il y a déjà le Pravadual, Burinex, Cardensiel et Lasilix Vous savez un peu l’effet de ces médicaments, leur indication ? P : Burinex c’est pour le cœur M : vous savez comment il agit ? P : oui, j’ai un peu regardé la notice, ça empêche de dormir, c’est marqué dessus M : cela permet d’éliminer l’eau en excès P : mais l’autre là, Donisé… M : Donormyl ? 112 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : non pas Donormyl, je ne le prends plus celui là Ah c’est le Cardensiel, mais il s’appelle pas Cardensiel, il s’appelle… ? M : c’est du Bisoprolol, Bisoce? P : oui voilà M : c’est le nom du médicament générique alors oui P : oui voilà et bien c’est ça le Cardensiel, j’ai lu la notice et c’est écrit dessus que ça empêche de dormir M : c’est surtout pour protéger votre cœur et vos vaisseaux P : oui c’est surtout ça M : est ce que vous connaissez les doses et heures auxquelles vous devez prendre vos médicaments ? P : et bien ça je le prends le matin (le bisoprolol), à midi j’ai le Burinex et le soir, il y en a un que mon médecin m’avait mis en plus là mais je ne le prends pas tout le temps, le Lasilix là ; je ne le prends pas toujours, toujours… M : pourquoi ? P : et bien par exemple, en ce moment comme je tousse beaucoup, je n’arrête pas d’avoir des fuites urinaires comme il fait beaucoup uriner le Lasilix… alors je me suis obligée à ne pas le prendre M : donc il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments P : bien oui, je serais toujours si le WC à ce compte là M : est ce que vous en parlez à votre médecin alors quand vous ne prenez pas certains médicaments ? P : euh… bah non… mais il le sait de toute façon mais là c’est uniquement parce qu’il y a la toux sinon je ne le prends pas M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets déplaisants, qu’on appelle indésirables suite à la prise de vos médicaments ? P : euh non… M : vous me parliez du Donormyl que vous aviez mal supporté P : ah bah oui le Donormyl, j’avais des hallucinations, je voyais pleins d’ombres, pleins de bonhommes devant moi, oh la la, une fois je me couche, je vois pleins de fourmis sur mon oreiller, alors je l’ai dit à mon médecin et il m’a dit d’arrêter tout de suite parce que là c’était grave… ! Et dire qu’il y en a qui en prennent et ça leur fait rien M : oui après chaque individu réagit différemment aux médicaments… P : oui et bien le Donormyl, quelle cochonnerie ! je voyais 2 télévisions… M : c’est le seul médicament avec lequel vous avez eu des problèmes ? P : oui c’est le seul, sinon tout le reste non M : est ce qu’il vous arrive parfois de ne pas respecter la dose ou les horaires de prise ? 113 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : c’est toujours à peu près pareil, le matin en déjeunant, à midi puis le soir avec la soupe, à 19h, 19h15 on mange ; je sais qu’il faut les prendre toujours à la même heure M : est ce que vous avez l’impression que vos médicaments vous font du bien ? P : bien oui M : est ce que vous avez ressenti une amélioration ? P : bien oui, avec ce que j’avais quand même… M : par rapport à quoi ? au souffle ? P : oui beaucoup, avec le diurétique, ça me soulage le souffle ; je suis moins essoufflée qu’avant quand je marche et je ne prends pas de poids Avec le Burinex, je ne grossis pas, avant je prenais des oedèmes. Mais ça m’arrive quand je vais chez quelqu’un, je ne le prends pas… parce que je n’ai pas envie d’aller tous les quarts d’heure aux toilettes, c’est la seule fois que je ne les prends pas M : concernant les génériques… P : je ne suis pas bien partisante des génériques ; j’en ai eu un une fois, je ne me souviens pas du nom, mais ça n’avait pas été M : est ce que cela vous dérange alors que votre médecin vous prescrive des génériques ? P : bien oui, il y a en a deux, il le marque pour pas que j’ai le générique, la cortisone là M : vous connaissez le principe des génériques ? P : et bien c’est à peu près comme les autres normalement M : oui c’est la molécule active qui est la même,… P : oui c’est l’enrobage qui change M : voilà Ça vous gêne qu’on vous donne les génériques à la pharmacie ? Vous demandez à ne pas en avoir ? P : bien non mais parfois d’une pharmacie à l’autre, ça n’est pas le même nom, pas la même forme et la même boîte M : et c’est gênant pour vous alors ? vous avez peur de confondre, de ne pas vous y retrouver ? P : non, non je ne crois pas, il n’y a pas de problème M : avez-vous l’impression de prendre trop de médicaments ? P : oui j’en prends beaucoup mais bon, je ne peux pas faire autrement… je dois revoir le cardiologue bientôt alors on verra s’il m’en redonne autant M : vous avez l’impression justement que vos médecins font bien le point régulièrement sur vos traitements ? Réajuste s’il le faut ? P : oui, oui, je les vois régulièrement ; c’est le chirurgien qui m’avait opéré qui a commencé à me donner ce traitement puis mon cardiologue actuel a pris la suite avec mon docteur traitant alors je leur fais confiance 114 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Mais j’en prends 10 voire 12 par jour parfois…. Alors c’est lourd M : des remarques ? des propositions ? P : et bien si je pouvais moins en prendre… parce que l’estomac, c’est difficile parfois,… si je n’avais pas l’Inexium je ne le digérerais pas… et certains sont gros, Moxydar, je m’en vois pour l’avaler ! j’ai beau mettre de l’eau dans la bouche… et Pravadual aussi, il est gros à avaler M : mais l’avantage c’est qu’il contient 2 molécules alors ça vous évite d’en prendre deux… P : oui, oui ça je sais M : est ce que vous trouvez ça bien alors les médicaments 2 en 1 ? P : bien oui, c’est mieux, ça ferait un de moins ! Entretien 13 Mme T. 81 ans Traitement habituel : Furosemide 20 1-0-0 Sintrom fonction INR Digoxine 0-1-0 M : est ce que vous connaissez le nom des médicaments que vous prenez ? P : oh la la, Furomissine, Sintrom… M : le premier que vous avez cité ? P : Furomissine ? M : presque ! P : je vais abimer tous les mots alors rassurez vous ! Furosemide ? M : oui super, très bien, Sintrom, et le dernier ? P : Digoxine M : est ce que vous savez pourquoi vous les prenez ? P : oui, le Sintrom c’est pour le sang M : qu’est ce que cela fait au sang ? P : ça le… soit moins ou plus épais, ça dépend du taux… M : oui en fonction de l’INR Et les autres, vous savez pourquoi vous avez ces traitements ? 115 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : euh Digoxine, c’est pour le cœur il me semble, le Sintrom donc pour le sang et l’autre pour la tension et pour permettre aussi d’uriner un peu plus, pour nettoyer M : super, est ce que vous connaissez la dose et les heures auxquelles vous devez prendre vos traitements ? P : oui, le matin en me levant, je prends Furosémide M : vous savez quelle dose vous prenez ? P : un cachet M : oui mais de combien ? vous savez ? P : oh bah alors là… ! M : du 20 P : le Sintrom, et bien un demi, maintenant un quart, ça change tout le temps M : et le dernier P : à midi je prends la Digoxine M : la dose ? P : c’est du 20 non aussi M : non c’est du 0,25 P : ah oui donc ça ne marche pas comme l’autre… M : non… Est ce qu’il vous arrive parfois d’oublier de prendre vos médicaments ? P : en principe non Et puis j’ai ma petite boîte, j’ai sorti ma boîte, je sais qu’à 18h je prends le Sintrom, je sors la boîte et je la mets en évidence dans ma cuisine, pour ne pas oublier ; et puis pour les autres c’est pareil aussi M : est ce qu’il vous est arrivé de sentir des effets secondaires, déplaisants de vos médicaments ? P : non, j’en ai eu quand j’ai fait de l’hypertension, mais là c’était dû soit à la fatigue soit à la chaleur ; je pensais que c’était le Furosémide… et puis j’avais demandé à mon médecin traitant qui m’avait dit que non M : est ce qu’il vous arrive de ne pas respecter les horaires de prises, de décaler la prise ? P : le soir si des fois je ne suis pas chez moi, je ne prends pas sur moi, je le prends un peu plus tard J’essaye de bien me régler là dessus M : est ce que vous estimez que vos médicaments vous font du bien ? P : oui M : vous le ressentez ? Vous avez senti un changement positif depuis la prise de ces médicaments ? P : oui, je ne sais pas parfois si je décale la prise du furosémide, je sens un peu plus de fatigue… 116 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : mais finalement, vous ne ressentez ni un effet positif ni négatif quand vous prenez vos médicaments ? P : non, non rien de spécial Pour le cœur, la Digoxine, je n’en prends pas le jeudi ni le dimanche M : et vous sentez une différence ? P : non, non mais c’est psychique ça, mais non M : concernant les génériques, est ce que ça vous gêne qu’on vous prescrive des génériques ? P : pour le moment, on ne m’a pas proposé mais si on me le proposait, je pense que je préfèrerais prendre toujours la même M : d’accord P : mais ça d’abord, j’en parlerai à mon médecin traitant car je crois que c’est un peu lui qui décide M par exemple, cela vous gênerait que l’on change le Furosémide pour un autre ? P : si c’est la même efficacité, moi ça ne me dérange pas, si c’est juste le nom qui change, je m’en moque M : on vous a déjà expliqué le principe des génériques ? On vous a déjà dit que c’était la même chose, la même efficacité P : oui, on me l’a déjà dit oui M : parce que sur votre ordonnance, vous avez à la fois un générique, le Furosémide et des médicaments avec leur nom de marque, Sintrom Finalement vous avez les deux mais vous n’aviez jamais remarqué, vous ne faîtes pas vraiment la différence ? P : non, non, c’est toujours pareil, j’ai toujours pris les mêmes Mais si on me proposait à la pharmacie, encore une fois, je préfèrerais appeler mon docteur parce que c’est lui qui me suis, qui me connaît M : si la pharmacie vous proposait une autre marque de médicament ? P : je leur dirais de me mettre comme ça et puis j’appellerai mon docteur M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? P : non, je connais des gens qui sont même plus jeunes que moi et qui ont toute une boîte vraiment… cinq, six, si ce n’est plus par jour… alors Je ne me plains pas là dessus M : vous avez l’impression que votre médecin fait le point régulièrement sur l’intérêt de chaque médicament que vous prenez ? P : oui, oui j’en parle souvent avec mon médecin M : des remarques sur les traitements ? P : je suis la routine moi, comme je trouve que je ne prends pas trop de médicaments ; je sais les doses, c’est des habitudes à prendre 117 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : ça vous aide qu’il n’y ait pas de changement finalement P : oui c’est sur, mais je fais confiance en mon médecin, c’est lui seul qui est capable de changer mon ordonnance Entretien 14 M.T 74 ans Traitement habituel : Kardegic 75 0-1-0 Coaprovel 300/12,5 1-0-0 Simvastatine 20 0-0-1 Zyloric 200 0-0-1 Xatral LP 10 0-0-1 M : est ce que vous connaissez le nom des médicaments que vous prenez chaque jour ? P : euh, pas trop non M : vous ne pouvez pas m’en citer un ou deux ? P : y’a le sachet là que je prends le midi pour le cœur… euh.. Kar… quelque chose M : oui le Kardegic P : oui voilà Après les autres, je ne sais pas trop… M : alors est ce que vos savez pour quelles pathologies ou dans quel but on vous donne ces médicaments ? P : il y a pour le cœur oui M : oui contre l’hypertension et la protection de votre cœur et de vos vaisseaux P : oui voilà M : il y a deux médicaments que vous prenez pour ça ? vous ne vous rappelez pas de leur nom ? P : non M : il y a le Coaprovel contre l’hypertension surtout et la Simvastatine contre le cholestérol, pour pas qu’il se dépose dans vos vaisseaux sanguins P : ah d’accord mais avec les boîtes de génériques, c’est compliqué M : oui, on en reparlera justement Vous avez d’autres médicaments aussi pour d’autres problèmes P : y’en a pour la goutte je crois, on me l’a mis il n’y pas longtemps parce que j’avais fait une crise et la prise de 118 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) sang n’était pas bonne M : oui voilà, c’est le Zyloric P : il ne doit pas s’appeler comme ça sur la boîte non M : Allopurinol alors ? P : oui je crois que c’est ça oui M : parfait, et il y en a un dernier, pour la prostate P : ah oui, Xapral ? M : Xatral oui Est ce que vous connaissez par cœur les horaires auxquelles vous prenez vos médicaments ? P : et bien, le matin j’en prends qu’un, le midi j’ai le sachet et le soir, des fois j’oublie mais j’en deux ou trois à prendre M : d’accord, mais vous ne savez pas bien lesquels vous prenez et quand ? P : non je reconnais les boîtes et je prends machinalement mais le soir faut que je pense à sortir les boîtes sinon j’oublie de les prendre M : justement alors, est ce qu’il vous arrive de ne pas prendre certains médicaments ? P : oui des fois j’adapte ; des fois quand je me sens faible le matin, je prends pas le médicament pour la tension oui je le prends plus tard dans la matinée quand j’ai retrouvé un peu plus d’énergie… M : vous en avez parlé à votre médecin traitant de ça ? P : non, non je ne lui dit pas, mais c’est souvent, c’est une fois tous les 10 jours quoi M : ah quand même ! Et sinon, vous disiez que le soir parfois, cela vous arrivait d’oublier de prendre vos médicaments ? P : oui cela peut m’arriver oui, si je ne vois pas les boîtes M : et c’est souvent P : non une voire deux fois par semaine M : vous oubliez souvent quand même ! P : oui mais le bonhomme est encore en bonne forme alors vous savez… ! M : entendu, mais cela serait bien d’en parler alors à votre médecin P : bah il ferait quoi !? Il ne va pas venir chez moi le soir pour vérifier si je prends mes médicaments M : certes, mais il pourrait modifier votre ordonnance, vous réexpliquer l’intérêt de ne pas oublier P : oui peut être… 119 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : est ce que vous avez déjà ressenti des effets indésirables de vos médicaments ? P : et bien le médicament là pour la tension, j’ai l’impression qu’il me fatigue parfois M : vous avez un appareil pour mesurer la tension chez vous ? P : non M : il faudrait voir effectivement si parfois votre tension est trop basse P : oui, faudrait que j’aille à la pharmacie me la faire prendre M : oui et donc cela fait que parfois vous ne prenez pas votre médicament le matin ? P : et bien oui ! Quand je suis fatigué, je n’ai pas envie de l’être encore plus alors je ne le prends pas M : d’accord, et d’autres désagréments ressentis ? P : il y a en un qui me donne la diarrhée parfois… alors comme des fois j’oublie de les prendre le soir ça va, ça se régule tout seul M : inversement, est ce que vous avez l’impression que vos médicaments vous font du bien ? P : non, c’est un peu tout des poisons ces trucs… à petites doses j’entends ! M : ils vous sont prescrits pour améliorer votre santé et prévenir la survenue de complications liées à l’hypertension par exemple P : oui mais bon ça, on ne le sent pas ! M : d’accord, donc jamais vous vous sentez mieux et vous vous dîtes que c’est grâce à vos médicaments ? P : non, c’est grâce à moi surtout ! M : entendu Concernant les génériques, cela vous dérange qu’on vous en prescrive ? d’en prendre ? P : j’ai moyennement confiance moi M : pourquoi ? P : parce qu’on sait jamais ce qu’ils mettent à la place du vrai médicament dedans… M : ce qui compte c’est qu’ils aient la même efficacité non ? P : oui mais on en est jamais certain ! M : pourtant on vous délivre des génériques je vois sur votre ordonnance P : oui et bien je n’ai pas le choix, sinon je dois payer ! M : et cela vous dérange ce principe ? P : bien sur ! j’ai assez apporté ma contribution à la sécu alors bon… hein… tous les étrangers quand ils arrivent, ils payent rien eux, moi pourquoi je devrais payer ! M : d’accord donc c’est par dépits que vous les prenez 120 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : je n’ai pas le choix comme je vous dis ! M : est ce que vous avez l’impression de prendre trop de médicaments ? P : je sais pas bien si tout se mélange ça s’accorde oui… M : vous voulez dire les médicaments ensemble dans votre organisme ? P : oui… c’est de la chimie, on ne sait pas bien comment ils réagissent ensemble dans le sang ! M : vous aimeriez en prendre moins alors ? P : j’aimerais en prendre aucun ! M : d’accord et est ce que vous avez l’impression que votre médecin réévalue régulièrement l’intérêt de chaque traitement ? P : oui pour ça j’ai l’impression qu’il fait attention ; il m’a rajouté il y a pas longtemps le médicament pour la goutte, heureusement parce que c’est douloureux les crises ! M : oui c’est dans votre intérêt de le prendre P : je le sais bien mais c’est toujours contraignant ! M : pourquoi ? P : et bien d’y penser chaque jour là, c’est pénible à la fin M : entendu Vous avez des remarques ? des propositions ? P : oui j’ai un ami, son médecin lui donne des médicaments, dedans il y en a plusieurs M : plusieurs molécules dans un seul cachet vous voulez dire ? P : oui M : oui cela existe, d’ailleurs dans votre Coaprovel il y a 2 molécules anti hypertensives P : ah je ne savais pas M : et donc vous voudriez qu’on vous prescrive ces formes combinées ? P : oui ! M : mais cela n’existe pas pour tous les médicaments P : c’est dommage ! ça serait plus facile à prendre M : oui je peux l’imaginer Entretien 15 Entretien enregistré lors de la consultation entre le patient (P) et le Médecin (M) de renouvellement d’ordonnance ; j’interroge ensuite le Médecin sur la consultation qui vient de se dérouler. P : La Simvastatine c’est autre chose, j’ai lu le truc là… (la notice) 121 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : Qu’est-ce que vous ressentez ? P: C’est difficile de vous dire cela, parce que comme j’en ai beaucoup de médicaments, je ne peux pas dire c’est celui là ou celui là ; vu la notice du médicament, la Simvastatine… Ça sert à quoi…? M : Cela sert à diminuer le taux de cholestérol P : Je n’ai pas de cholestérol, je n’en ai jamais eu M : oui mais chez vous, c’est différent, vous êtes coronarien, vous avez eu 4 stents, et chez les coronariens, cela a été démontré qu’en prescrivant certains médicaments après, on diminuait le risque de récidive, y compris la statine et c’est pour cela que vous avez ça même si vous n’avez pas de cholestérol, il y a un « effet statine » qui permet qu’il y ait moins d’obstruction des artères chez les gens, qu’on appelle en prévention secondaire ; chez les gens comme vous qui ont déjà eu des accidents. P : d’accord. La simvastatine, elle n’existe pas moins forte ? M : c’est du combien que vous avez ? P : c’est du 20. M : 20 non, c’est le minimum, parce qu’en dessous…, les études d’efficacité ont été faites avec une dose minimum de 20mg, en dessous ce n’est pas significatif. Donc les études ont été faites avec 20mg, voire plus ; 40 aussi. P : bon alors, qu’est-ce que vous me conseillez de faire…? Je pourrai la prendre un jour sur deux, c’est pas mal non plus M : non, la simvastatine, il faut la prendre tous les jours et Bisoprolol, il vaut mieux la prendre tous les jours mais avec un dosage moins fort, parce que vous avez constaté que votre tension était basse…? P : oui j’ai constaté que ma tension était basse, j’ai deux appareils à la maison. Surtout du côté Gauche. M : ce qui nous intéresse, c’est le côté le plus haut. P : mais bon j’ai eu été à 12 mais l’autre jour, 8 et quelques… mettons entre 9 et 12. J’ai le résultat de la prise de sang aussi… M : oui vous êtes resté stable, vous avez le même taux qu’il y a 3 mois. On considère que vous êtes équilibré. P : je suis fatigué, j’ai mal aux mains, on dirait que je ne peux pas les fermer. Ça ne peut pas venir de la circulation ? M : non cela évoque plutôt une cause musculaire… vous avez des douleurs musculaires parfois ? P : non, non Parfois quand je lève la tête, ça tourne… M : oui avec les médicaments anti hypertenseur que vous prenez, il faut faire attention (…) M : et la Metformine, vous la prenez bien matin et soir ? Comme on avait dit. Pour le diabète P: qu’est ce que c’est déjà la metformine M : la metformine, c’est des gros comprimés 122 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) P : ah c’est les gros comprimés, ah ça j’ai changé aussi… ça me fait aller trop aux toilettes, alors j’en prends un de 1000 le soir et l’autre, je le coupe en 2 et je le garde pour l’après-midi, donc ça me fait 1500 au total M : bon, je ne dirai rien car ça va, votre hémoglobine glyquée est bonne alors je ne dirai rien… effectivement, cela peut donner des maux de ventre P : oui alors en faisant comme cela ça va M : ok c’est bon, je vais entériner P : je suis un peu Docteur (en rigolant) M : non mais il faut qu’on sache, il faut nous dire P : oui, mais ce traitement me donnait trop d’effets secondaires, donc j’ai fait comme cela M : d’accord (…) M : on va donc réduire la dose de Bisoprolol car la tension est un peu basse. On garde bien la Simvastatine. P : la dernière fois à la pharmacie, on m’a donné les génériques. Apparemment maintenant, les pharmaciens sont obligés, sinon il faut faire un chèque… alors en mettant, non substituable… M : avec vous, il n’y a pas de souci avec le fait de prendre des génériques P : ah, alors je peux en prendre M : oui. C’est pareil, c’est pareil, ne vous inquiétez pas, il n’y a pas lui d’inscrire ça ; ça complique les choses. Entretien avec le Médecin Dr D. 65 ans suite à la consultation (médecin généraliste installé depuis 35 ans en secteur urbain) : M : cette consultation fut intéressante pour aborder l’observance médicamenteuse et ce qui influe dessus…! Dr D. : en effet, on voit bien là toute la différence entre la théorie et la pratique. Dans les livres ou les recommandations, on nous donne des recettes toutes prêtes à appliquer, mais la réalité des choses n’est pas aussi simple. M : C’est à dire ? Dr D. : et bien, les patients ne sont pas des machines ou des marionnettes qui obéissent sans réfléchir. Ce sont eux les principaux intéressés par les prescriptions médicamenteuses quand même et il faut être à l’écoute du ressenti qu’ils ont M : oui, l’écoute et le recueil des « plaintes » liés aux médicaments est importante ; on l’a bien vu lors de cette consultation. Dr D. : oui c’est fondamentale. Si on ne pose pas les bonnes questions, c’est facile de renouveler en 5 minutes l’ordonnance. On dit « bonjour monsieur, on va prendre la tension, tout va bien ? au revoir, merci ». M : alors pensez-vous que l’on évalue assez l’observance en consultation de renouvellement de traitement ? et que l’on recherche assez les facteurs pouvant l’influencer ? Dr D. : (temps d’hésitation)… On axe peut être plus nos questions sur la bonne tolérance des traitements que sur l’observance… mais en même temps, cela fonctionne ensemble ! Si un traitement est bien supporté, il sera généralement bien pris. Mais c’est vrai, que je pose rarement des questions spécifiques sur l’observance. M : vous pensez qu’il faudrait le faire ? 123 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Dr D. : oui, cela peut être intéressant d’étudier cela. D’autant plus que les patients ne nous parlent pas de cela spontanément… ils n’avouent pas leur éventuelle inobservance. Il y a un côté mauvais élève qui fait mal ses devoirs avec la peur de se faire disputer. M : certains vous en parlent-ils quand même spontanément ? Dr D. : euh… oui cela arrive mais ils présentent en premier lieu les effets indésirables qu’ils ont eux puis quand je leur demande si cela leur a fait arrêter le traitement, là oui, ils me le disent. Mais c’est vrai qu’il faudrait poser les questions plus directement sur l’observance au patient. M : quelles questions par exemple ? Dr D. : et bien, prenez vous tous les médicaments de l’ordonnance ? Si ça n’est pas le cas, quelles en sont les raisons ? M : pour vous, qu’est-ce qui influence l’observance médicamenteuse ? Dr D. : peut-être la mauvaise connaissance des traitements et des pathologies pour lesquelles ils sont prescrits. L’exemple du diabète est frappant. Bon nombre de patients diabétiques de type 2 sous ADO, me disent qu’ils ne se sentent pas malades alors ils ne voient pas l’intérêt de prendre des médicaments… M : donc une meilleure éducation des patients sur leurs pathologies pourraient améliorer l’observance vous pensez ? Dr D. : c’est sûr ! Il faudrait leur faire comprendre que bons nombres de pathologies ne se manifestent pas par des symptômes francs mais que la maladie est bien présente, à bas bruit et qu’elle fait courir au patient, un risque de mortalité précoce accru. Mais ça, c’est compliqué de leur faire entendre. C’est un travail de longue haleine, d’éducation sur la durée et c’est parfois usant quand on voit que le patient n’intègre pas ces données. M : cela évoque la notion d’alliance thérapeutique où un patient bien éduqué et qui comprend les enjeux de son traitement, sera probablement plus observant Dr D. : oui c’est ça… mais bon voilà encore, ce sont des beaux concepts théoriques et en pratique c’est bien bien différent… ! M : c’est sûr… Parlons du thème à la mode en ce moment, les génériques. C’est souvent que cela revient en consultation Dr D. : c’est un faux débat qui m’agace vraiment maintenant. Je ne veux plus me battre auprès des patients, c’est trop fatigant voire agaçant parfois. J’ai envie de mettre un affichage sur cela en salle d’attente disant que je prescris en générique, sauf cas exceptionnel, et si les gens ne sont pas contents, ils payent et puis c’est tout. Les patients préfèrent écouter les journalistes qui font des reportages aguicheurs que leur médecin… que voulez-vous…. M : mais pensez-vous que cela influence l’observance ? Certaines personnes âgées sont parfois perdues, le nom inscrit sur la boîte de médicament ne correspond pas au nom sur l’ordonnance… Ne faudrait-il pas prescrire initialement tout le temps en générique ? Dr D. : oui cela serait l’idéal, mais c’est difficilement applicable dans la pratique quotidienne… Je ne vais pas refaire toutes les ordonnances de mes patients M : oui mais c’est un problème récurrent… et perturbant pour les patients Dr D. : c’est aussi le rôle des pharmaciens d’expliquer la substitution qu’ils effectuent M : oui c’est sûr Dr D. : chacun doit apporter sa pierre à l’édifice 124 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) M : vous pensez à d’autres facteurs qui influencent l’observance et sur lesquels on pourrait s’améliorer ? Dr D. : je pense, comme je le disais avant, que l’éducation est fondamentale. Si le patient connaît la pathologie dont il souffre, les éventuelles conséquences d’une mauvaise prise en charge de cette maladie alors il s’impliquera dans la compréhension des médicaments qu’ils lui sont prescrits pour limiter l’évolution de ses atteintes. M : mais comme vous le disiez, ça n’est pas toujours facile… Dr D. : non c’est certain, c’est un travail de longue haleine mais c’est ça le travail d’un médecin généraliste, de répéter les choses pour que les patients les comprennent et arriver à obtenir un lien de confiance et de compréhension mutuelle qui découle sur une prise en charge optimale, dans laquelle l’observance médicamenteuse est optimisée au maximum. M : merci de vos réponses. Entretien 2 avec MG Dr T. 54 ans installé depuis une vingtaine d’années en secteur semi urbain (20km de Lyon) M : je vais vous présenter mon travail, le but de mes entretiens et puis j’aimerais recueillir vos impressions sur mes résultats et vos propositions pour améliorer l’observance. J’ai donc réalisé des entretiens auprès de personnes âgées de plus de 65 ans pour d’une part essayer d’évaluer leur observance médicamenteuse et de rechercher les éléments qui pourraient l’influencer. Dr T. : d’accord, c’est en effet un sujet complexe ! M : oui… J’ai donc mené 15 entretiens auprès de personnes âgées de plus de 65 ans, les questionnant sur leur traitement médicamenteux, s’ils le prenaient bien, s’ils connaissaient leur traitement et leurs indications, les effets indésirables, les génériques, la polymédication et tous les autres éléments qui peuvent influencer leur prise médicamenteuse. Premièrement, comment décririez-vous le rapport des personnes âgées avec leurs médicaments ? Dr T. : ils sont très ambivalents ! Les médicaments qu’ils prennent depuis des années, bien souvent leur observance n’est pas bonne, ils disent qu’ils les prennent pas tous les jours, qu’ils oublient mais alors si vous leurs dites qu’on les arrêtent, alors là surtout pas ! il ne faut pas leur toucher ! M : oui ils sont très paradoxaux finalement ! Dr T. : oui exactement M : comment évalueriez-vous l’observance chez les personnes de plus de 65 ans ? Dans ce que j’ai pu observer dans mes entretiens, l’observance déclarée est plutôt bonne Dr T. : oui déclarée parce que dans les faits… je ne pense pas qu’elle soit si bonne que ça ; quand vous les revoyez 6 mois après alors que leur ordonnance n’était que pour 4 mois, vous vous dites qu’il y a un problème… ! Et puis quand vous leur demandez, ils vous disent « oh celui-là je ne le prends pas tous les jours, des fois j’oublie… » M : oui j’ai eu cette impression que comme j’étais le remplaçant, ils voulaient passer pour des « bons élèves » et avouaient peut être moins facilement leur mauvaise observance qu’à leur médecin traitant directement 125 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Dr T. : oui probablement ! M : alors de ce qui ressort de mes entretiens c’est que les personnes âgées ne connaissent pas d’une part le nom des médicaments qu’ils prennent et d’autres part les pathologies ou les indications de ces traitements Dr T. : oui ça ne m’étonne pas ! Les personnes âgées sont souvent incapables de citer leur traitement ou un ou deux médicaments à la limite ; ils résonnent plus avec le cachet bleu, le petit blanc etc. M : oui d’où les confusions possibles avec les génériques Dr T. : oui ça c’est un réel problème, d’une part le générique et d’autre part la variabilité des génériques en fonction du laboratoire envers lequel le pharmacien va se fournir M : oui, on peut évoquer cela ; il y a plusieurs problèmes soulevés par les patients concernant les génériques ; d’une part le switch entre princeps et génériques, la mauvaise galénique parfois des génériques et la variabilité des génériques Dr T. : oui et ça c’est très perturbant pour les personnes âgées ; elles sont très attachées à leurs médicaments et ont leurs habitudes de prises. J’imagine que d’un jour à l’autre si on leur change le nom et/ou la forme du médicament, cela va les perturber grandement ! M : vous auriez des propositions pour améliorer cela ? Tout prescrire en DCI ? Parce que finalement, je me suis rendu compte que bon nombre de patients ont des génériques sans s’en apercevoir ; surtout si cela est prescrit par le médecin traitant au départ (simvastatine, metformine,…). S’il n’y a pas de switch à la pharmacie, les patients ne s’en rendent pas compte Dr T. : oui on pourrait tout prescrire en DCI mais ça n’est pas simple pour nous, on ne connaît pas le nom de toutes les DCI, les génériques ne sont même pas dans le Vidal ! Donc c’est compliqué pour nous et pour les patients ! M : certains patients ont évoqué aussi le problème d’inégalité vis à vis de l’avance des frais pour obtenir le princeps, en comparant avec les patients bénéficiant du tiers payant ; que cela vous évoque-t-il ? Dr T. : cela ne m’étonne pas. Il y aurait une solution pour résoudre ça, ça serait de fixer le taux de remboursement sur le générique le moins cher et s’ils veulent la marque, ils avancent la différence que de toute manière leur mutuelle leur remboursera ! M : bon nombre de patients répondront qu’ils ont assez cotisé à la sécurité sociale toute leur vie pour avoir le droit d’avoir le « vrai médicament » comme ils disent Dr T. : oui mais on leur dit que la SS rembourse le médicament donc il y a une vraie couverture sociale, pour avoir l’autre ils avancent les frais c’est tout ! M : oui ça paraitrait une bonne solution La survenue des effets indésirables est quelque chose que l’on vous rapporte souvent ? Dr T. : oui assez souvent mais bien souvent on s’aperçoit longtemps après que les patients ont arrêté leur traitement parce qu’ils ne l’ont pas supporté mais ils n’ont pas reconsulté pour autant ! Alors parfois cela peut avoir des conséquences importantes ! M : concernant la polymédication, est ce que c’est quelque chose dont se plaignent les patients ? 126 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Et si oui, vous pensez que cela altère leur bonne observance ? Dr T. : c’est certain, bien souvent ils font leur tri eux mêmes mais encore une fois on s’en aperçoit très souvent longtemps après ! M : pourtant les patients que j’ai interrogé me disaient très souvent mettre au courant leur médecin dès qu’ils ne prenaient pas un traitement… Dr T. : oui mais dans la réalité, c’est peu souvent le cas ou ils le disent mais au moment du renouvellement 3 à 6 mois après… alors bon… le temps est passé M : concernant justement le rôle central qu’occupe le médecin généraliste chez les personnes âgées. On remarque tout de même que le recours aux spécialistes ets beaucoup moins fréquent chez les personnes âgées et le médecin traitant a alors un rôle central d’ajustement des différents traitements, parfois instaurés par les spécialistes Dr T. : oui on a vraiment ce rôle, les personnes âgées n’osent pas aller voir les spécialistes ou alors quand ils y vont, ils n’osent rien leur demander et après ils reviennent nous voir en consultation avec toutes leurs questions. Le plus flagrant c’est parfois quand ils sortent d’hospitalisation, l’après-midi même, ils vous appellent pour vos poser des questions sur leur nouveau traitement ; ça c’est inadmissible je trouve M : ou peut être qu’ils font confiance uniquement en leur Médecin traitant ? Dr T. : oui il y a de ça aussi mais on ne peut pas se substituer à tout ! Entretien 2 avec MG Dr G 30 ans médecin généraliste remplaçante M : je vous explique le travail que j’ai effectué ; il y avait 2 objectifs lors de mon travail de thèse, premièrement rechercher les facteurs qui influencent l’observance médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans. J’ai donc mené 15 entretiens auprès de patients lors de leur consultation pour le renouvellement de leur ordonnance ; avec un questionnaire que j’avais établi auparavant avec des questions semi dirigées. Premièrement, nous pourrions parler du ressenti que vous avez du rapport qu’on les personnes âgées avec leurs médicaments ? Dr G. : c’est compliqué… c’est compliqué parce quand on les interroge un petit peu plus profondément, si on leur demande s’ils prennent bien ce médicament, on se rend compte qu’ils confondent tout, ils ne savent pas pourquoi ils prennent tel ou tel médicament (…), si on leur dit juste le nom du médicament, bien souvent ils ne savent pas. M : est ce que vous avez l’impression que c’est parce que la prise médicamenteuse est tellement automatique qu’ils ne savent plus vraiment quel médicament pour quelle indication. Dr G. : oui voilà c’est exactement ça ; à part celui pour dormir qu’ils arrivent bien à mettre à part, ils ne connaissent pas le nom mais ils savent que c’est pour dormir après tous les autres… c’est plus compliqué… si c’est pour un symptôme précis, comme un IPP s’ils ont des brûlures d’estomac oui, si c’est contre l’hypertension, non ils ne sauront pas, non… M : oui c’est ce que j’avais remarqué, les médicaments à visée symptomatique sont souvent mieux connus et pris Dr G. : oui, si on leur dit juste le nom, ils sont vraiment perdus ; d’autant plus avec les DCI... J’ai déjà fait le test, entre le début et la fin de la consultation, à la fin, ils ont déjà oublié le nom des traitements qu’ils prennent… C’est pour ça que personnellement, sur les ordonnances, j’essaye de reclasser, ceux de la tension, du cœur… M : est ce que vous inscrivez les indications sur l’ordonnance ? Dr G. : non, mais c’est pas bête… 127 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) Parfois au crayon à papier, j’écris que c’est pour le cœur par exemple, pour le diabète,… Mais ce n’est pas simple M : alors personnellement dans les entretiens menés, globalement l’observance déclarée est bonne mais avec le biais de sélection qu’a été la méthode de recrutement à savoir, un questionnaire lors de la consultation pour le renouvellement du traitement ; donc on peut se dire qu’il s’agit de patients « sérieux » et compliants Dr G. : oui mais alors encore une fois, ils ne savant pas ce qu’ils prennent… ! Et puis après il y a un risque parce que s’ils ont mal, ils peuvent prendre n’importe quel cachet par exemple. M : alors dans les entretiens menés, les patients rapportent la survenue d’effets indésirables pouvant altérer la bonne observance. Par exemple les symptômes d’hypotension causés par un traitement à visée cardiovasculaire, ou les traitements diurétiques stoppés brutalement pendant un épisode de bronchite pendant lequel la toux occasionne des fuites urinaires… Dr G. : oui cela peut avoir des conséquences graves ! Oui il serait important de leur expliquer le côté protecteur et préventif de leur traitement, mais il faut prendre le temps de leur réexpliquer ! Avec la petite expérience que j’ai, je me rends compte que l’on peut vite passer à côté de certaines choses, par habitude et routine ; je leur trouve pleins de trucs moi au patient ! (…) M : concernant la survenue des effets indésirables, est-ce que c’est quelque chose que les patients vous rapportent ? Dr G. : bien oui, notamment sur les diurétiques, les statines aussi… même si ce qui a été dit dans les médias, n’aident pas… j’ai l’expérience de la levure de riz rouge en remplacement, qui fonctionne pas mal ! M : concernant la polymédication qui peut être ressentie par certains patients ? Dr G. :oui ça il le rapporte quand même assez souvent… mais c’est notre rôle d’une part de réévaluer régulièrement l’intérêt de chaque traitement et d’autre part de leur expliquer l’intérêt de chaque molécule… mais ça prend un peu de temps et il faut souvent répéter les choses, mais bon… M : concernant les génériques, plusieurs problèmes ont été soulevés ; le manque de confiance, le fait de ne pas s’y retrouver avec son ordonnance, la variabilité des génériques… Quel est votre sentiment concernant le rapport des patients avec les génériques, et l’influence éventuelle sur l’observance ? Dr G. : le manque de confiance en l’efficacité des génériques c’est quelques chose que les patients nous rapportent régulièrement oui… J’avais d’ailleurs travailler dessus lors de mon mémoire de stage praticien, c’était sur le ressenti et la perception de la prescription en générique des patients ; il est admis qu’il peut y avoir une différence de 10% de biodisponibilité avec le princeps, ce qui est énorme je trouve ! Et puis sur la variabilité des génériques, c’est vrai que c’est déroutant, ça peut changer de laboratoire, de couleur de cachet,… et les personnes âgées, elles ont leurs habitudes, ça les perturbe si on change ça ! Les noms aussi c’est compliqué pour eux ; même pour nous parfois alors pour eux ! Allez lire « Hydorochlorothiazide »… c’est compliqué… !! M : et sur l’éventuelle influence sur l’observance ? Dr G. : c’est certain que cela joue oui ! Ils peuvent arrêter un traitement important parce qu’ils ne retrouvent pas le nom sur la boite, ou on leur a changé la galénique,… Après moi je ne ma bats pas s’ils demandent « Non substituable » parce qu’au moins on a l’effet placebo ! Qui n’est pas négligeable ! Mais j’ai discuté avec des collègues l’autre jour de cela, et c’est vrai qu’on a pas tous la même attitude. 128 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) (…) M : j’ai également remarqué que le rôle central du médecin traitant est mis en évidence dans mes entretiens ; le recours au spécialiste est moindre et ainsi l’alliance entre le MT et le patient y est encore plus renforcé ; qu’en pensez-vous ? Dr G. : oui ça se ressent fortement, on a, j’ai l’impression, de plus ne plus un rôle central et de référent. C’est important qu’ils nous disent tous et donc aussi ce qu’ils font avec leur traitement ; j’essaye de les questionner régulièrement et parfois on s’aperçoit que ça va pas du tout ! Donc il faut prendre cette habitude là avec les personnes âgées de tout balayer pour pouvoir tout détecter et adapter si besoin notre ordonnance ! M : des propositions pour améliorer l’observance ? Dr G. : que les labos arrêtent de faire les imbéciles ! M : pourquoi !? Dr G. : avec leurs histoires de génériques là… ! C’est du lobbying ça C’est juste qu’ils en ont rien à faire du confort des patients, eux ce qu’ils veulent c’est juste faire du pognon, soyons lucide ! Et puis bien expliquer l’ordonnance, qu’on écrire à côté l’indication, qu’on dessine un cœur, un rein, un poumon pour leur montrer que ça c’est pour ça. Mettre en gras ce qui sont vraiment indispensables, à ne surtout pas arrêter sans prendre un avis médical ! Et puis essayer de bien organiser l’ordonnance, moi je le vois en tant que remplaçante, les ordonnances où les médicaments importants sont bien haut, regroupés par appareil avec de bonnes indications de prise, ça aide beaucoup ! et puis ça prend pas beaucoup de temps ! Avec les logiciels qu’il y a maintenant ! M : oui c’est sur on a de bonnes aides Dr G. : oui ! C’est des choses simples mais qui nous facilite la vie quand même. M : oui et vu la part de la population âgée dans notre patientèle future, autant avoir quelques outils facilitateurs ! Dr G. : et voir les piluliers aussi M : oui et les médicaments contenant plusieurs principes actifs Dr G. : ça faut les connaître ! C’est pas simple, c’est dur d’être à jour en permanence M : il faut avoir un logiciel qui prescrit avec une base mise à jour Dr G. : oui… c’est pas simple quand même Après la piste à poursuivre c’est après 80 ans, simplifier au maximum les ordonnances ! M : oui 5 médicaments maxi ! 129 FINO (CC BY-NC-ND 2.0) FINO Silvère : L’observance médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans : Quels sont les facteurs qui l’influencent ? Comment pourrait-on l’améliorer ? Nbr f. 135 3Fig. Th. Méd Lyon 2014 N° RESUME Justification : La prise en charge des personnes âgées est un enjeu de santé publique qui compte de plus en plus dans la pratique quotidienne des médecins généralistes. En effet, les perspectives démographiques montrent que la part des personnes âgées dans la patientèle des médecins généralistes ira en augmentant dans les années futures. Objectifs-Méthodes : Rechercher les facteurs qui influencent cette observance en menant des entretiens auprès de personnes âgées et propose des pistes d’amélioration. Résultats-Discussion: La méconnaissance du traitement médicamenteux et de ses indications, la survenue d’effets indésirables, le sentiment de polymédication ou encore l’absence de ressenti positif consécutif à la prise peuvent compromettre la bonne observance médicamenteuse. La prescription de génériques soulève différents problèmes (risque de confusion, variabilité des galéniques, absence de confiance en leur efficacité) pouvant perturber la bonne prise médicamenteuse. L’alliance thérapeutique ainsi que la relation de confiance entre le patient et son médecin traitant est primordiale pour améliorer et fortifier cette observance. Plusieurs pistes d’amélioration ont été soulevées par les patients eux mêmes et les médecins interrogés. Une moindre variabilité des molécules génériques et le développement des médicaments contenant plusieurs principes actifs ont été évoqués comme piste d’amélioration par les patients. Les médecins généralistes ont mis en avant la vigilance quant à la multiplication des prescriptions médicamenteuses faisant écho aux règles de base en gériatrie. Le développement de la prescription en DCI présente des limites aussi bien pour certains médecins que pour les patients, que nous devons lever pour étendre la prescription en DCI. Conclusion : L’observance médicamenteuse chez les personnes âgées est complexe et influencée par différents facteurs. La connaissance de ces facteurs est une première étape dans l’amélioration de l’observance, leur recherche ainsi que d’autres outils pourront contribuer à améliorer l’observance médicamenteuse et à terme permettront de parfaire la prise en charge des personnes âgées dans son ensemble. MOTS CLES : JURY observance, gériatrie, alliance thérapeutique, génériques, iatrogénie Président : Membres : Monsieur le Professeur Pierre Krolak-Salmon Monsieur le Professeur Marc Bonnefoy Monsieur le Professeur Alain Moreau Monsieur le Docteur Bruno Deyrieux Madame le Docteur Lorraine Tedde DATE DE SOUTENANCE : mardi 2 décembre 2014 ADRESSE DE L’AUTEUR : MAIL : 12 rue de l’espérance 69003 LYON [email protected] FINO (CC BY-NC-ND 2.0) THÈ ÈSES MAZENOD TH ℡ 06 01 99 75 70 [email protected] www.thesesmazenod.fr FINO (CC BY-NC-ND 2.0)
