Pleur-X - 3C Bayonne
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Le catheter tunnélisé « Pleur X » : une solution non invasive pour le traitement des épanchements pleuraux malins chez les patients avec altération de l’état général. Réunion du 3C 09.10.2013 Dr Jean Dubrez – Clinique St Etienne Epanchement pleural Physiologiquement la plèvre sécrète 150 à 200 cc par jour. La sécrétion pleurale est résorbée ; la cavité Pleurale est virtuelle Il y a épanchement quand la plèvre se remplit et/ou quand la résorption est empêchée Plèvre viscérale Plèvre pariétale Epanchement pleural • Quand un épanchement pleural survient : – S’il n’y a pas d’insuffisance cardiaque, – S’il n’y a pas de broncho pneumopathie infectieuse – S’il n’y a pas de tableau thrombo-embolique , – S’il n’y a pas de pathologie de système connue (lupus, polyarthrite rhumatoïde…) – Alors l’épanchement est malin dans 50% des cas, et dans un cas sur deux c’est une néoplasie mammaire. Epanchement pleural néoplasique • Dans la chronologie de la maladie néoplasique, l’épanchement survient – Parfois bien avant la révélation de la maladie primitive (cancer de l’ovaire) – Parfois au moment même de la révélation de la néoplasie (c’est un facteur pronostique péjoratif = patient stade 4 métastatique si cytologie positive) – Le plus souvent à un stade avancé de la maladie, le patient ayant déjà été traité et l’évolution métastatique aggravant le tableau Epanchement pleural néoplasique Provoque un collapsus du parenchyme pulmonaire donc RESTRICTION LA SUFFUSION Chronique provoque Une fuite protidique Thorac Surg Clin. 2013 Feb;23(1):43-9. doi: 10.1016/j.thorsurg.2012.10.001. Surgical management of malignant pleural effusions. Murthy SC, Rice TW. Abstract The two reasonable options for surgical management of malignant pleural effusions are tunneled pleural catheters and video-assisted thoracic surgery with talc pleurodesis. Successful palliation demands balancing the patient's wishes, performance status, and prognosis with the ability to obtain full lung expansion and control fluid production. There is no ideal procedure; surgical treatment must be individualized. Thoracoscopie vidéo assistée et talcage • Patient en bon état général • Avant le stade de chimiothérapie 2ème ou 3ème ligne • Avec un poumon souple donc pas de pachypleurite Thoracoscopie vidéo assistée et talcage • Impose une AG • Hospitalisation entre 6 et 12 jours (longueur dépend de l’importance de la suffusion ds les drains) • Conduit à différer le ttt anti mitotique de 15 à 18 jours minimum Le cathéter pleural tunnélisé • Le principe : laisser un drain à demeure dans la cavité pleurale en un geste simple pour évacuer de façon itérative le liquide. A force de refaire le vide, le poumon reprend sa place et finit par se symphyser. • Se met sous anesthésie locale • Patient en ambulatoire • Sur un poumon souple ou éventuellement déjà avec pachypleurite • Permet de ne pas interrompre le traitement anti mitotique • Geste en un quart d’heure et le patient retourne le jour même chez lui Le catéther pleural tunnélisé • • • • Au bloc opératoire Conditions chirurgicales d’aseptie Patient en décubitus latéral Xylocaïne sur la ligne axillaire postérieure, bord sup 7ème côte et tunnélisation vers la ligne axillaire antérieure • Ponction, guide métallique et trocart • Descente du drain ds la plèvre et tunnélisation de son extrémité vers l’avant • Valve anti reflux à son extrémité puis pansement Le catéther pleural tunnélisé • Evite les ponctions pleurales itératives avec leur désagrément et leur risque d’inoculation septique pleurale • Permet d’obtenir une symphyse pleurale dans plus de 70% des cas • Complications infectieuses dans 3% des cas • Evacuation en moyenne à chaque séance de 350ml • Le drain est laissé en place jusqu’à tarissement • Retrait du drain sous AL Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’entretien • Aseptie de niveau « chirurgical » • Pst tous les jours, à la rigueur tous les 2 jours s’il reste bien collé • Toilette bétadinée et sérum physiologique • Une compresse de mousse siliconée sur la peau • Cathéter enroulé et compresses sèches dessus • Pansement adhésif – JAMAIS EN CONTACT AVEC LE CATHETER – • Film étanche transparent pour tout recouvrir (permet douche) Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’entretien Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’entretien Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’évacuation • Méthode manuelle : Dépose du pst Champage stérile « Shunt » de la valve Antireflux sur tubulure Clampée Adaptation d’un robinet trois Voies Aspirations à la seringue luerlock et refoulement dans un haricot ou ds une bouteille de recueil Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’évacuation Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’évacuation Le cathéter pleural tunnélisé modalités d’évacuation • Avec flacon aspiratif, type redon ou flacon dédié Catheter pleural tunnélisé Epilogue • Lorsque le poumon a repris sa place et que le drain ne donne plus, retrait sous AL • Dissection du manchon téflon juste à côté de l’orifice de sortie (la fibrose qui s’était organisée est recherchée pour empêcher la contamination septique de dehors en dedans) Catheter pleural tunnélisé • • • • • • 45 cas à mon actif 24 femmes ds l’effectif 10 patientes avec pathologie mammaire 20 patients et patientes avec pathologie pulmonaire Nombre moyen de séances d’évacuation = 6 Durée de maintien du drain de 4 à 210 j avec moyenne de 30 jours – la fin du drainage est concommittente au décès • Tous patients retournés à domicile Conclusions - Indications • L’enjeu c’est l’assèchement d’une plèvre maligne • A la lecture de toute la littérature il apparait que la solution idéale n’existe pas • Thoracovideo = début de l’histoire maligne, poumon souple, bon état général, en dehors de la phase thérapeutique anti mitotique - autorise une très bonne symphyse durable • Pleur x = pleurésie tardive ds l’histoire, patient avec AEG, traitement spécifique oncologique de deuxième voire 3ème ligne, patient « usé ». • L’objectif est de ne pas précipiter l’évolution terminale mais d’en améliorer les conditions fonctionnelles.
