Un épanchement pleural « crémeux

RMC-2012-1
Un épanchement pleural
« crémeux »
DoanVP, Teronnes V, Gilbert O.
Service de Pneumologie du CHU de Charleroi
Une femme de 64 ans est prise en charge en pneumologie dans le cadre d’une dyspnée
en progression constante. Elle a bénéficié d’une antibiothérapie en externe pour une
« bronchite » bien qu’elle ait présenté ni pyrexie, ni de toux. La radiographie de thorax dé-
montre la présence d’un épanchement pleural gauche conséquent.
Les stigmates d’une sternotomie sont présents (pontages coronariens réalisés 10 semai-
nes auparavant). La prise de sang révèle l’absence de tout syndrome inflammatoire et la
patiente n’est pas fébrile. Une ponction pleurale est pratiquée et dégage un liquide particu-
lièrement épais, crémeux plutôt jaunâtre.
Quel est votre diagnostic ?
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L’aspect du liquide évoque un empyème en première hypothèse. Cependant, l’absence
d’odeur nauséabonde du liquide ainsi que l’absence de syndrome inflammatoire et de py-
rexie nous incitent à envisager un autre diagnostic.
Dès lors, nous sollicitons notre laboratoire pour, qu’en plus des analyses usuelles,
soient réalisés des dosages des taux de cholestérol et triglycérides au sein du liquide pleu-
ral (concomitamment de l’analyse sanguine de la patiente).
Le PH alcalin pleural exclut l’hypothèse de l’empyème. La chimie du liquide correspond
à un exsudat. L’examen direct et la culture reviendront négatifs, confirmant ainsi l’absence
d’infection du liquide.
Les résultats des analyses complémentaires sont les suivants:
Taux de triglycérides pleural (TG pleural): 218,7 mg/dl (N< 110mg/dl)
TG pleural/ TG sérum: 1,77 (N < 1)
CHOL pleural/ CHOL sérum: 0,39 (N >1) (CHOL = cholestérol)
Ces résultats sont en faveur d’un chylothorax.
Le diagnostic de chylothorax se base sur les 3 critères précédemment cités. Une alter-
native est la recherche de chylomicrons par une analyse des lipoprotéines dans liquide
pleural. Cependant, cette analyse n’est pas commune au sein du laboratoire et rarement
usitée.
La présence d’un chylothorax est généralement suspectée en présence d’un liquide lai-
teux blanchâtre, non odorant et confirmée par les dosages de triglycérides et cholestérol
pleuraux.
Nous avons retenu le diagnostic de chylothorax.
Dans le cas de notre patiente, la chronologie des événements peut suggérer une cause
traumatique (à savoir, la rupture partielle du canal thoracique suite une chirurgie cardio-
thoracique).
Un jeûne strict ainsi que le placement d’une nutrition parentérale ont été préconisé du-
rant 14 jours. Etant donné la ponction-vidange complète et l’absence de récidive de l’épan-
chement, le placement d’un drain thoracique n’a pas été nécessaire.
Un mois après la sortie d’hospitalisation, l’état général de la patiente est parfait et l’ab-
sence de récidive de l’épanchement est constatée radiologiquement.
Un bilan plus exhaustif a permis d’écarter en première intention tout carcinome métasta-
tique, lymphome et pathologie parenchymateuse telle une lymphangioleiomyomatose ou
LAM (absence de kystes ou d’infiltration interstitielle au scanner thoracique).
Bien entendu une surveillance médicale rapprochée s’impose afin de s’assurer de la
non survenue de tels événements à distance car bien que l’hypothèse traumatique post
chirurgicale est plausible, cette complication est très rare, généralement plus fréquente en
cas de chirurgie de malformation cardiaque chez l’enfant et survient généralement plus
précocement.
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Références:
- Romero S, Martin C, Hernandez L , et al : Chylothorax in cirrhosis of the liver : Analysis of
its frequency and clinical characteristics. Chest 114:154-159, 1998
- Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA.
Current management of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 2001;71:448–50.
- Dalokay Kilic, MD, Ekber Sahin, MD, Oner Gulcan, MD, Bulent Bolat, MD, Riza Turkoz,
MD, and Ahmet Hatipoglu, MD. Octreotide for Treating Chylothorax after Cardiac Surgery.
Tex Heart Inst J.2005;32(3): 437–439.
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