Echographie Pulmonaire en réanimation
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Echographie Pulmonaire en réanimation B. Honton DESC Réanimation Médicale Bordeaux ‐ Mars 2009 7 principes de l’échographie pulmonaire • Un échographe simplex est suffisant (Sonde convexe de 3 à 7 mhz) • La ligne pleural est la référence • Interaction eau/air : Artéfacts US • L’analyse est surtout une analyse d’artéfacts US • Examen dynamique: pas d’analyse rétrospective • Ou mettre la sonde? : Comme le stéthoscope ! • Grande faisabilité avec de nombreuses pathologies Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. 4 temps de l’examen • • • • : Etape 1: Paroi antérieure - patient décubitus dorsal Etape 2: Paroi latérale - patient décubitus dorsal Etape 3: Paroi postérieure - relever l’épaule ipsi latéral Etape 4: Examen complet paroi postérieure (mobilisation patient) Généralité de l’examen • Temps d ’examen complet 15/2O minutes • Non invasif, non irradiant, reproductible, au lit du patient • Découpage Anatomique •3 parois –Antérieure –Latérale –Postérieure •1 paroi : 2 segments –supérieur –inférieur • Etape 1 : • Pneumothorax • Atélectasie (IOT sélective) • Syndrome Interstitiel • Etape 2 : • Epanchement pleural (EP) • Condensation parenchymateuse • Fonction Phrénique • Etape 3 : • EP faible abondance • Condensation parenchymateuse Attention au Nosocomial ! Ammonium Quaternaire pendant 60 secondes Bouhemad and al. Critical Care Medecine 2007 L’examen normal • Rechercher le « BAT sign » Ligne pleural : Ligne hyperechogène, épaisse à environ 0,5 cm de profondeur. Bat sign : Ligne pleural et cônes d’ombres postérieurs Signes Statiques/Dynamiques • « SEA SHORE Sign » : LE GLISSEMENT PLEURAL • En mode TM, présence d’une ligne hyperechogène mobile • Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre • Ligne A : • Artefacts de réverbération de la ligne pleural • Non pathologique Epanchement pleural liquidien • Spécificité 93 % • Sensibilité 93 % vs TDM Image liquidienne anechogène Lichtenstein and al. Anesthesiology 2004 Epanchement pleural liquidien Signe Statique • Sharp Sign Epanchement pleural entouré de 4 limites bien définies Signe Dynamique • Sinsuoid Sign Variation respiratoire en mode TM de la distance interpleural Epanchement pleural liquidien massif Aspect de poumon flottant avec condensation du parenchyme pulmonaire en regard Epanchement pleural liquidien • Méthode de quantification du volume intrapleural Vignon et al. Critical Care Medecine 2005 Epanchement pleural liquidien • Méthode de quantification du volume intrapleurale Performance diagnostique pour un épanchement liquidien supérieur à 800 ml En base droite, espace interpleural supérieur à 45 mm : - Spécificité de 94 % - Sensibilité de 76 % En base gauche, espace interpleural supérieur à 50 mm : - Spécificité de 100 % - Sensibilité de 67 % Vignon et al. Critical Care Medecine 2005 Syndrome Interstitiel Lignes B : • Lignes verticales issues de la ligne pleural • « Queue de comètes » •27 % sujets sains (paroi latérale et inferieure) •Synchronisées au glissement pleural Syndrome Interstitiel • Mixe entre contenu aérien et liquidien • Lignes B : – Epaississements Septa interlobulaire (séparée de 7 mm) – Lignes B de Kerley radiologique • Séparation de moins de 3 mm : verre dépoli au TDM Performance diagnostique pour l’oedème du poumon : Sensibilité: 100% Spécificité: 94% Lichtenstein D. Intensive Care Med 1998 Syndrome Interstitiel • Lignes B à distinguer : Ligne Z : Artéfacts « parasites » Ligne E : Emphysème sous cutané Pneumothorax • Radiologie au lit : • Sous diagnostic • Donne peu d’information sur le volume • TDM thoracique: • Examen de référence • Mais disponibilité limitée en urgence • Irradiation excessive US pour visualiser de l’air ???? Tout n’est qu’une question d’artéfact… 3 signes majeurs Pneumothorax 1 . Abolition du glissement pleural / signe de la stratosphère en TM • Sensibilité 100 % VPP = 100 % • Spécificité Faible : 60 % patients en détresse respiratoire VPP = 27% Sensibilité pour pneumothorax OCCULTES : 79 % non visibles RT Lichtenstein D . Critical Care Medecine 2007 Pneumothorax 2 . Le « Lung point » (LG) contact intermittent entre la plèvre viscérale et pariétal • Intérêt diagnostic -Spécificité : 100 % -Sensibilité: 66 % • Intérêt quantitatif LG latéral : 90 % drainage LG antérieur 8 % drainage Pneumothorax 3 . Le signe « des lignes A » • Absence de ligne B • Performance diagnostique : -Sensibilité: 100% -Spécificité: 60 % Syndrome de condensation alvéolaire • Contenu riche en liquide et pauvre en air • 98,5 % sd de condensation sont proches de la plèvre Aspect Hypoechogène avec renforcements hyperchogènes dynamiques (Bronchogrammes alvéolaires) Lichtenstein et al. Intensive Care Medecine 2004 Autres Applications • Guide le drainage de pneumothorax, épanchement pleural et biopsies pulmonaires • Diagnostic précoce d’intubation sélective : – Faible course diaphragmatique gauche – Atélectasie Gauche – Absence du glissement pleural • Guide Trachéotomie percutanée ou chirurgicale Yang PC. Radiology 1991 Sustic A. Intensive Care Medecine 2000 Conclusion • L’échographie pulmonaire: – Fiable – Rapide – Performante Pour le diagnostic et la prise en charge de la majorité des affections pulmonaires • Nécessite de l’entrainement et doit conduire à la pratique quotidienne: – Courbe d’apprentissage 6 semaines – Sauf pour pneumothorax Conclusion L’échographie pulmonaire : une conception médicale de l’art moderne ?
