Quelles sont les techniques de désencombrement bronchique et

Arch P~diatr 2001 ; 8 Suppl. 1 : 117-25
© 2001 l~ditions scientifiques et m~dicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s
Conference de consensus
Quelles sent les techniques de d sencombrement bronchique
et des voies a riennes sup rieures adapt es
chez le nourrisson ?
G. Postiaux*
Service de m(decine interne, centre hospitalier Notre-Dame et Reine-Fabiola, 73, avenue du Centenaire, 6061 Charleroi,
Belgique
Resum~
La kin~sitherapie respiratoire dans I'obstruction bronchique du nourrisson est largement prescrite et re-
commandee dans les pays europeens continentaux francophones alors qu'elle est contre-indiquee,
voire bannie dans les pays anglo-saxons. Cela tient aux methodologies therapeutiques differentes d'ori-
gine historique, les Anglo-Saxons pr6nant le golden standard d'une kinesitherapie conventionnelle d6-
rivant des methodes appliquees & I'adulte et au grand enfant qui s'appuie sur le drainage postural, les
tapotements et les expirations forcees que ne supportent pas les petits patients. Tandis que les Euro-
peens continentaux (latins) privilegient les techniques expiratoires passives et lentes, associees & une
toux reflexe, Iorsque le patient n'est pas intube, et aux expirations forcees accompagnees de pressions-
vibrations Iorsque le patient est intube-ventile, manoeuvres mieux tolerees. Les arguments en faveur de
cette seconde methodologique de types clinique, mecanique ou stethacoustique, quoique preliminai-
res, tracent une piste prometteuse et interessante. Des travaux de validation devraient 6tre poursuivis
et encourages afin d'acceder & une evidence scientifique solide. L'indication principale de la kinesithe-
rapie respiratoire reste I'exc~s de secretions, mais le type d'obstruction multifactorielle (associant
oedeme, bronchospasme, encombrement) doit ~tre pris en compte et la kinesitherapie devrait ~tre pre-
cedee le plus souvent d'une aerosoltherapie adequate dont les effets secondaires doivent ~tre deceles.
Les precautions, indications et contre-indications doivent ~tre connues par les kin~sitherapeutes dont
la formation actuelle en kinesitherapie du petit enfant devrait 6tre approfondie et davantage orientee
vers la comprehension des phenom~nes mecaniques de la ventilation du tout-petit ainsi qu'& I'evalua-
tion correcte de I'obstruction bronchique via les signes cliniques classiques et les param~tres objectifs
que constituent la mesure de la saturation oxyhemoglobinee et I'auscultation pulmonaire.
Le desencombrement des voies aeriennes extrathoraciques s'appuie sur un ensemble de techniques
empiriques dont la validation fait actuellement defaut mais dont les resultats cliniques immediats peu-
vent s'averer convaincants. © 2001 I~ditions scientifiques et m~dicales Elsevier SAS
DI~SENCOMBREMENT DES VOLES
AI~RIENNES INTRATHORACIQUES
Introduction
La kin6sith6rapie respiratoire de d~sencombrement
des voies a6riennes dans la bronchiolite du nourris-
son est largement prescrite et recommand6e [1, 2],
la kin6sith6rapie 6tant devenue la rbgle plut6t que
*Correspondance : G. Postiaux, Groupe d'6tude pluridisciplinaire st6-
thacoustique, 43, rue de Miaucourt, Courcelles, Belgique.
l'exception [3-5]. S'il s'avbre que la prescription de
kin6sith6rapie constitue la rbgle en Europe et plus
particulibrement dans le monde francophone, elle est
tr~s controvers6e [6, 7], voire contre-indiqu6e [8]
chez les Anglo-Saxons en raison de l'absence d'6tu-
des contr616es d'une part [9], ou des r6sultats n6ga-
tifs ou d616tbres rapport6s dans plusieurs 6tudes
d'autre part [10, 11].
I1 est tout d'abord question dans le pr6sent rapport
d'analyser ces divergences d'appr6ciations afin de
tenter d'identifier l'attitude th6rapeutique adapt6e.

118s G. Postiaux
Strat~gie de recherche documentaire
La recherche bibliographique a ete effectuee par
interrogation des banques de donnees Medline,
Embase, Pascal, Cochrane, Redatel, Dynamed,
Medscape pour la periode 1970-2000, pour ce qui
concerne les recommandations, les conferences de
consensus, les revues de litterature, les articles d'ana-
lyse de decision medicale, les etudes contr616es ran-
domisees. Seules les publications de langue anglaise
ou franqaise ont et6 retenues. Darts la litterature fran-
cophone, les articles simplement descriptifs ont ete
ecartes. N'ont et6 retenues que les publications fai-
sant 6tat de mesures objectives. Ont ere delaisses les
articles o~ la methodologie kinesitherapique n'est pas
definie, qui ne permettent doric pas une analyse de la
technique elle-meme [12]. Les mots cles utilises iso-
16merit ou en association ont 6t6 : physical therapy,
chest physical therapy, conventional physical the-
rapy, pulmonary physiotherapy, bronchiolitis, infant,
kinesitherapie, kinesitherapie respiratoire, physiothe-
rapie, bronchiolite, nourrisson.
Analyse des divergences m~thodologiques entre
pays anglo-saxons et europ~ens continentaux
Les opinions et les usages de prescription divergent
entre le monde anglo-saxon et les europ6ens conti-
nentaux, particulibrement la sphbre francophone.
Cette divergence si6ge essentiellement au niveau des
m6thodologies th6rapeutiques et par cons6quent au
niveau des effets observ6s. Les pays anglo-saxons
qui, les premiers, ont publi6 des travaux en kin6si-
therapie de l'adulte et du grand enfant recourent plus
volontiers ~t une kinesitherapie conventionnelle
(conventional chest physical therapy) qui fait appel
aux expirations forcees (rapides-FET,.forced expira-
tion technique, en frangais AFE, augmentation du
flux expiratoire), au drainage postural (postural drai-
nage) et aux tapotements thoraciques (clapping) [ 13].
Dans ces pays, la Conventional CPT constitue le
<~ golden standard for premature babies, newborns
and infants [14] >>... et est ainsi definie : << Gravity-
assisted positionning head downward tip for : right
lower lobe, middle lobe, left lower lobe and lingula ;
then supine with no tip for anterior segments of the
upper lobes followed by apical segments of upper
lobes in sitting position. Intermittent chest clapping
is carried out for 4 rain in each position [15]. >>
Ces methodes conventionnelles - drainage postu-
ral (postural drainage), tapotements (clapping) en
particulier- s'adressent h l'origine au grand enfant
et h l'adulte. Quoique non valid~es, elles ont cepen-
dant ete transposees au nourrisson obstructif atteint
de bronchiolite et m~me aux nouveau-nes intubes-
ventiles et en gendral aux petits patients obstructifs.
Dans toutes ces populations de patients, ces techni-
ques ont rapidement montre leurs limites et leurs
contre-indications comme en temoignent de nom-
breuses publications dont l'enumdration sort du cadre
du present travail. En ce qui concerne la categorie
des petits patients ventiles, le nombre et l'importance
des effets secondaires indesirables [ 16] et d'accidents
resultant de l'application de ces techniques est bien
documente (deterioration des parambtres physiolo-
giques - frdquence cardiaque, frequence respiratoire,
oxygenation -, hypoxie, fractures de c6tes et reac-
tions periostees, atteintes neurologiques centrales
graves) [17-2l] au point que ce type de kinesithera-
pie respiratoire conventionnelle est considere comme
une contre-indication j usqu'~ etre banni dans certains
pays [22]. Neanmoins, en depit des inconvenients
attestes et de l'absence de validation, les auteurs en
recommandent l'interet en presence de secretions
abondantes (?) [8]. II convient cependant de mention-
ner les rdsultats positifs de deux etudes anciennes
evaluant l'oxygenation et la clairance des secre-
tions [23, 24]. I1 est par ailleurs interessant de faire
remarquer que les effets delet~res ou negatifs de ce
type de kinesitherapie sont retrouves chez les diffe-
rents groupes de patients: nouveau-nes intubes et
ventiles et patients atteints de bronchiolite soit les
tout petits enfants. C'est donc vraisemblablement le
protocole therapeutique qui est en cause et non le
cadre etiologique de leur raise en application. Ces
constatations n'ont pas ere rapportees dans les pays
francophones ofJ cette categorie de patients continue
~t beneficier d'un autre type de kinesitherapie respi-
ratoire en cas d'hypersecretion ou d'atelectasies.
La transposition inad6quate au nourrisson de tech-
niques non validees chez l'adulte et le grand enfant
parait donc ~a l'origine de la divergence de pratique
entre pays anglo-saxons et europeens continentaux
et explique la plupart des resultats negatifs rappor-
tes. Ces techniques conventionnelles doivent en effet
etre considerees comme agressives lorsqu'elles sont
appliquees au tout petit enfant. Les effets nefastes ne
sont qu'une consequence previsible de ce type de pro-
tocole therapeutique. Notons que les therapies posi-
tionnelles (drainage postural) sont de route faqon ina-

Les techniques de ddsencombrement adaptdes chez le nourrisson 119S
daptees au nourrisson en raison de l'instabilite
thoracique et d'une absence relative des effets de la
pesanteur sur les organes intrathoraciques.
L'Europe continentale, les pays scandinaves et les
pays d'Amerique du Sud se sont demarques depuis
quelques annees de ces methodes et privilegient des
experiences nouvelles telles les techniques expiratoi-
res lentes passives ou actives [25] pour lesquelles une
adhesion croissante s'affirme, parce qu'elles ont le
merite d'une action plus distale darts l'arbre aerien,
qu'elles sont nettement mieux tolerees, qu'elles res-
pectent la mecanique ventilatoire et ~ propos des-
quelles on possede quelques arguments convaincants
chez 1' adulte et le grand enfant et quelques arguments
preliminaires chez le tout-petit. Ces derniers font
l'objet de la presente analyse (voir infra).
M~thodologie de la kin~sith~rapie respiratoire
continentale francophone
La kin~sith~rapie ~ de ou dans la bronchiolite ~ :
un concept restrictif
Poser la question de la <~ place de la kinesitherapie
dans la prise en charge de la bronchiolite ~ comme
le propose cette Conference de consensus ne para~t
pas pertinent du point de vue de l'approche thera~
peutique h mettre en oeuvre. En effet, le denomina-
teur commun de pathologies aussi diverses qu'une
rhinite, une rhinopharyngite, une sinusite, une bron-
chiolite, une bronchite aiguE ou chronique, l'asthme,
est en fait l'inflammation de la muqueuse respira-
toire. Homog~ne dans sa structure anatomique et
fonctionnelle, elle s'etend de l'entree des fosses nasa-
les fi la peripherie pulmonaire, la muqueuse respira-
toire l'est aussi dans sa reponse inflammatoire ?a
1' agression. Que 1' agression soit mecanique, toxique,
allergique, virale ou bacterienne, elle declenche tou-
jours une m~me sequence de phenomenes : libera-
tion de mediateurs, vasodilatation capillaire, extra-
vasation qui infiltre la sous-muqueuse de liquide
plasmatique et des proteines qu'il contient. L'oedbme
gonfle la muqueuse et l'exsudat plasmatique aug-
mente le volume des secretions rendues hypervis-
queuses par la combinaison de proteines et de mucus.
L'inflammation vise ~ epurer les tissus des substan-
ces necrosees ou etrang~res ~t l'organisme, le bron-
chospasme et l'hypersecretion n'en sont que les
consequences. L'hypersecretion et l'encombrement
non resolus ont pour effet de perenniser l'inflamma-
tion qui va alors evoluer pour son propre compte.
Une notion fondamentale h prendre en compte est
celle de l'autoentretien de la reaction inflammatoire
qui devient alors une veritable entite pathologique.
On entrevoit lh le r61e important de la kinesitherapie
respiratoire si elle peut contribuer ~ rompre ce cercle
vicieux. La pratique kinesitherapique quotidienne est
emaillee de ces exemples montrant une amelioration
parfois spectaculaire en peu de seances d'une situa-
tion ancienne inconfortable d'un rhume <~qui
tra~ne >~, de bronchites recidivantes, d'episodes asth-
matiques entretenus par l'encombrement...
L'obstruction est donc multifactorielle, associant
oed~me, spasme et hypersecretion h des degres divers
ce qui signifie que des agressions de nature diffe-
rente ont une traduction clinique similaire. Les indi-
cations de la kinesitherapie et la methodologie kind-
sitherapeutique elle-mame ont doric un caractbre
semiologique et non pas nosologique. La strategie
therapeutique du kinesitherapeute est donc essentiel-
lement determinee par la symptomatologie et non pas
par l'etiquette diagnostique. La methodologie kine-
sitherapeutique de desobstruction bronchique
s'appuie donc sur l'evaluation et le suivi des para-
m~tres cliniques directs qui rendent compte du degre
et du type d'obstruction : saturation oxyhemoglobi-
nee, bruits respiratoires et bruits adventices lors de
l'auscultation mediate ou immediate, dyspnee, et
indirects : appetit, temperature, caractbre de la toux,
qualite des expectorations... Cette notion est
d'importance car eile permet de prendre en compte
les travaux qui concernent non seulement l'enfant
atteint de bronchiolite, mais toute autre pathologie
obstructive du petit enfant de moins de 24 mois, ce
que nous nous proposons de faire ici. I1 est donc jus-
title d'etendre l'analyse aux effets de la kinesithera-
pie respiratoire du tout petit enfant en general (soit
le nourrisson age de moins de 24 mois), quelle que
soit l'etiologie de l'encombrement. La bronchiolite
s'inscrit dans cette definition.
Bases m~thodologiques de la kin~sith~rapie
respiratoire continentale
La kinesitherapie respiratoire de desobstruction
appliquee au petit enfant de moins de deux arts qui
est preconisee en Europe continentale (latine) est
constituee de techniques passives agissant exclusi-
vement sur le temps expiratoire. En effet, toute
manoeuvre inspiratoire active ne peut etre obtenue en

120s G. Postiaux
raison de l'incapacit6 du tout-petit de coop6rer. I1
n'est cependant pas exclu qu'un certain type d'ins-
piration rapide soit obtenu en r6action ~ une manoeu-
vre expiratoire passive appliquEe par le th6rapeute
via, par exemple, la sollicitation du r6flexe de Hering-
Breuer (voir infra). Ce m6canisme est exploit6 pour
r6aliser le d6sencombrement nasopharyng6 abord6
en seconde pattie de ce rapport.
Toute manoeuvre de kin6sith6rapie exploite le prin-
cipe fondamental qui consiste h appliquer des
contraintes diff6rentielles au syst6me respiratoire via
les variations de la pression pleurale ou de la pres-
sion transpulmonaire, gradient de pression pleuro-
buccal [26]. Le comportement dynamique du sys-
tbme respiratoire dolt doric ~tre 6tudi6 d'une part au
niveau de la variable d'entr6e appliqu6e, la pression
pleurale, d'autre part au niveau des variables de sor-
tie r6sultantes : le d6bit et le volume mesur6s h la
bouche. La pression pleurale constitue donc la pres-
sion ~< motrice >> du syst~me. D'une mani6re logique,
on doit 6galement consid6rer que le but de la kin6-
sith6rapie respiratoire de d6sencombrement bronchi-
que est l'expulsion d'un volume d'air ~ partir d'un
quelconque d6bit, garantie d'une expulsion possible
des s6cr6tions hors de l'appareil respiratoire. Autre-
ment dit, l'interruption du processus expulsif d'un
volume par pi6geage de 1' air intrapulmonaire doit ~tre
consid6r6e comme pr6judiciable h l'6puration bron-
chique. Le contr61e de l'6mission simultanEe ~ la
manoeuvre de bruits respiratoires entendus h la bou-
che constitue pour le kin6sith6rapeute un moyen de
contr61e simple et fiable d'une vole haute ouverte,
non s6questrante. En raison d'une compliance tra-
ch6ale 61ev6e chez le nourrisson, il a 6t6 montr6 que
toute manoeuvre soudaine ou trop rapide appliqu6e
au thorax aboutit ~ une s6questration de l'air intra-
thoracique [27]. Les techniques expiratoires forc6es
peuvent pr6senter cet inconv6nient. Ce ph6nom6ne
ne se pr6sente pas lorsqu' un tube endotrach6al garan-
tit la stabilit6 et la rigidit6 de la paroi trach6ale.
Analyse et arguments
En Europe continentale, deux sch6mas th6rapeuti-
ques sont mis en oeuvre selon que le nourrisson est
ou n'est pas intub6.
1) Chez le nourrisson non intub6 et en cas d'obs-
truction des voies a6riennes, un sch6ma th6rapeuti-
que valid6 se fonde sur les techniques expiratoires
lentes [28], associant les pressions manuelles passi-
ves thoracoabdominales (expiration lente prolong6e
[ELPr] ~ laquelle on pourrait assimiler l'augmenta-
tion lente du flux expiratoire [AFE lente]), accom-
pagn6es de vibrations manuelles et de la technique
de la toux provoqu6e (TP) (toux r6flexe d6clench6e
au moyen d'une pression trach6ale br~ve appliqu6e
au-dessus de l'incisure sternale). En pr6sence de sibi-
lances ~ l'auscultation, cette association th6rapeuti-
que doit ~tre pr6c6d6e d'une a6rosolth6rapie bron-
chodilatatrice. La validit6 de ce protocole
th6rapeutique s'appuie sur la comparaison de para-
m~tres m6caniques ventilatoires (r6sistance pulmo-
naire totale R1) et st6thacoustiques (taux de sibilan-
ces Wh %) [29]. Les caract6ristiques m6caniques des
techniques incorpor6es dans ce sch6ma ont 6t6 iden-
tifi6es [26]. Ces techniques entra~nent 6galement des
am61iorations cliniques imm6diates ainsi que des
modifications des param6tres vitaux signant une
diminution de l'obstruction bronchique. Une 6tude
en cours dans notre groupe confirme ces r6sultats
court terme de mani~re trbs significative chez
30 nourrissons hospitalis6s pour bronchiolite [30].
L'6volution de parambtres anamnestiques et clini-
ques scor6s portant notamment sur la dyspn6e, les
bruits respiratoires, les bruits adventices, la toux, la
pyrexie, la nutrition, la rhinorrh6e et la quantit6
d'expectorations recueillies au cours des s6ances
montre une r6solution complbte des sympt6mes de
la bronchiolite en 4,3 jours + 1 (moyenne + SD) lors-
que l'enfant est sous antibiotiques, 4,8 jours + 1,1
(moyenne _+ SD) lorsque l'enfant ne re~oit pas d'anti-
biotiques, soit une diff6rence non significative [31].
Ceci pose la question de l'utilit6 de l'antibioth6rapie
lorsque l'enfant b6n6ficie d'une kin6sith6rapie effi-
cace et pr6coce. Des dur6es similaires de r6solution
ont 6t6 observ6es par d'autres auteurs, soit
5,04 jours [5] et cinq jours [32] alors que la r6solu-
tion de la bronchiolite 6voqu6e dans la litt6rature est
rarement inf6rieure h dix jours selon la plupart des
auteurs [14, 33].
2) Chez le nourrisson intub6-ventil6, le sch6ma th6-
rapeutique fait appel ~ l'association de l'augmenta-
tion du flux expiratoire (AFE), des pressions vibra-
tions et de l'aspiration endotrach6ale. La rigidit6 de
la paroi trach6ale est garantie par la pr6sence du tube
endotrach6al qui protege la trach6e d'un 6ventuel
effet compressif. Cette association th6rapeutique fut
valid6e au moyen d'arguments cliniques, radiologi-
ques, biologiques, h6modynamiques [34-38] ainsi

Les techniques de d6sencombrement adapt~es chez le nourrisson 121 s
que sur les parambtres m6caniques de la ventilation
(r6sistance-Rrs et constante de temps-Trs du systbme
respiratoire) [39]. Les inconv6nients de ces techni-
ques sont 6galement connus mais ne remettent pas
en question leur utilit6 moyennant leur usage pru-
dent [40, 41 ].
Discussion
Au contraire d'une drogue, et d'une mani6re g6nd-
rale, les gestes de th6rapie physique restent difficiles
6valuer et ~ valider parce que ce sont des m6thodes
manuelles difficilement codifiables off le facteur
humain est pr6dominant. De surcro~t, et tout comme
chez l'adulte ou le grand enfant, l'excbs de s6crd-
tions dans les voies respiratoires reste difficile ~a
objectiver, aucun parambtre fonctionnel sp6cifique
n'dtant vraiment repr6sentatif de l'hypers6cr6tion.
Par contre chez le petit enfant, 1' auscultation pulmo-
naire mddiate ou immddiate et l'objectivation des
parambtres des bruits adventices constituent des para-
m6tres int6ressants pour la validation des techniques
physiques ou le simple suivi clinique des traite-
ments [42]. Chez le nourrisson, la prdsence de s6cr6-
tions modifie la rdsistance des voies a6riennes-R et
le taux de sibilances-Wh %. L'am61ioration de ces
param6tres entra~ne une diminution du travail venti-
latoire [9].
Des r~sultats pr~liminaires encourageants en
faveur d'une kin~sith~rapie passive de d~flation
Les r6sultats h court terme des effets de la kin6sith6-
rapie respiratoire rapport6s ici doivent ~tre consid6-
r6s comme pr61iminaires en raison du nombre res-
treint d'6tudes. N6anmoins, l'approche europ6enne
continentale qui privil6gie les m6thodes expiratoires
passives constitue une piste intEressante non seule-
ment en raison des parambtres objectifs 6valu6s, mais
aussi en raison des r6sultats cliniques imm6diats sur
les signes de l'encombrement des voies a6riennes qui
expliquent vraisemblablement la fr6quence des pres-
criptions. Ces m6thodes s' appuient 6galement sur un
raisonnement m6canique coh6rent adapt6 au petit
enfant. La validation de cette voie th6rapeutique ori-
ginale doit ~tre poursuivie car ces m6thodes, et plus
particulibrement les techniques expiratoires lentes,
ne pr6sentent pas les effets d616t~res de la kinEsith6-
rapie conventionnelle anglo-saxonne. Celles-ci ont
montr6 leurs limites et leur inad6quation au nourris-
son. Ces m6thodes dites << conventionnelles ~ sont
aujourd'hui consid6r6es comme obsol6tes, voire
contre-indiqu6es. I1 convient enfin de prdciser que
l'action de la kin6sithdrapie conceme les bronches
proximales et moyennes, une action en p6riph6rie de
l'appareil respiratoire est peu probable en raison de
la faible dimension des voies a6riennes d'une part,
de l'instabilit6 thoracique d'autre part.
Par analogie avec le grand enfant
La validation des techniques expiratoires lentes chez
l'adulte, l'adolescent et le grand enfant (expiration
lente totale glotte ouverte en infralatdral chez 1' adulte
[ELTGOL], pression positives expiratoires [PEP],
drainage autog6ne [DA]) s'est enrichie de nombreux
arguments objectifs qui ne sont pas rapport6s ici car
ils concernent d'autres classes d'fige. Ces m6thodes
ont d6montr6 leur sup6riorit6 par rapport aux tech-
niques conventionnelles. Par analogie, il 6tait donc
permis de transposer cette mdthodologie des techni-
ques expiratoires lentes au nourrisson, accompagn6es
d'une toux provoqu6e r6flexe.
Avantages des techniques expiratoires lentes
Elles sont bien tol6r6es notamment par les patients
dont l'6tat de fatigabilit6 avanc6 limite les gestes
actifs cofiteux d'un point de vue 6nerg6tique et par
les patients bronchor6actifs.
Elles conviennent aux petits patients souffrant
d'instabilit6 bronchique (dyskin6sie trachdobronchi-
que, immaturit6, bronchiectasies), parce qu'elles 6vi-
tent une 616vation trop importante de la pression
transmurale bronchique responsable de collapsus et
de s6questration d'air, inconvdnient principal des
techniques expiratoires forc6es.
Enfin, leur lieu d'action est plus distal par rapport
aux techniques forcdes qui gdn~rent un point d'6gale
pression sur les bronches proximales. Les techniques
expiratoires forc6es devraient ~tre rdservdes au nour-
risson intub6 lorsqu'une toux r6flexe ne peut ~tre
obtenue en raison de la pr6sence d'un tube endotra-
chdal, la pr6sence du tube endotrach6al garantissant
la rigidit6 de la paroi.
N6anmoins, un certain nombre de prdcautions,
voire de contre-indications limitent la mise en ~euvre
des techniques de kin6sith6rapie.
Precautions et contre-indications
L'utilisation en pratique lib6rale d' un saturombtre par
oxym6trie puls6e devrait ~tre encourag6e. La mesure