Voir/Ouvrir

‫سٕرة انعهق‪ ،‬اٌَت‪:‬‬
‫‪5-1‬‬
‫سٕرة انبقزة‪ ،‬اٌَت‪:‬‬
‫‪11‬‬
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen :
Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général :
Monsieur Mohammed BENABDELLAH
PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader
Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss*
3. Pr. BENOMAR Mohammed
4. Pr. CHAOUI Abdellatif
5. Pr. CHKILI Taieb
Pathologie Médicale
Cardiologie
Gynécologie Obstétrique
Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed
Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida
Parasitologie
Hématologie
Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima
Pédiatrie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
14. Pr. MESBAHI Redouane
Neurochirurgie
Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said*
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed
18. Pr. HAMMANI Ahmed*
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
20. Pr. SBIHI Ahmed
21. Pr. TAOBANE Hamid*
Anatomie Pathologique
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali*
23. Pr. BENOMAR M’hammed
24. Pr. BENSOUDA Mohamed
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim
27. Pr. JIDAL Bouchaib*
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
Chirurgie-Cardio-Vasculaire
Anatomie
Chirurgie Thoracique
Biophysique
Chirurgie Maxillo-faciale
Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
30. Pr. BALAFREJ Amina
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed*
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
38. Pr. NAJI M’Barek *
39. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima
41. Pr. BENSAID Younes
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
43. Pr. IHRAI Hssain *
44. Pr. IRAQI Ghali
45. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali
47. Pr. AMMAR Fanid
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
50. Pr. EL HAITEM Naïma
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
Radiologie
Pathologie Chirurgicale
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Cardiologie
Chimie-Toxicologie Expertise
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
54. Pr. LACHKAR Hassan
55. Pr. OHAYON Victor*
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Médecine Interne
Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib
58. Pr. DAFIRI Rachida
59. Pr. FAIK Mohamed
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine
61. Pr. HERMAS Mohamed
62. Pr. TOULOUNE Farida*
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Urologie
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Traumatologie Orthopédie
Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia
64. Pr. ACHOUR Ahmed*
65. Pr. ADNAOUI Mohamed
66. Pr. AOUNI Mohamed
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR*
68. Pr. BENAMEUR Mohamed*
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali
70. Pr. CHAD Bouziane
71. Pr. CHKOFF Rachid
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH
73. Pr. HACHIM Mohammed*
74. Pr. HACHIMI Mohamed
75. Pr. KHARBACH Aîcha
76. Pr. MANSOURI Fatima
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
78. Pr. SEDRATI Omar*
79. Pr. TAZI Saoud Anas
80. Pr. TERHZAZ Abdellah*
Cardiologie
Chirurgicale
Médecine Interne
Médecine Interne
Oto-Rhino-Laryngologie
Radiologie
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Pathologie Chirurgicale
Pédiatrique
Médecine-Interne
Urologie
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Dermatologie
Anesthésie Réanimation
Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia
82. Pr. ATMANI Mohamed*
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif
88. Pr. BENSOUDA Yahia
89. Pr. BERRAHO Amina
90. Pr. BEZZAD Rachid
91. Pr. CHABRAOUI Layachi
92. Pr. CHANA El Houssaine*
93. Pr. CHERRAH Yahia
94. Pr. CHOKAIRI Omar
95. Pr. FAJRI Ahmed*
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
97. Pr. KHATTAB Mohamed
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Chirurgie Générale
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Ophtalmologie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
98. Pr. NEJMI Maati
99. Pr. OUAALINE Mohammed*
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida
101. Pr. TAOUFIK Jamal
Anesthésie-Réanimation
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed
103. Pr. BENOUDA Amina
104. Pr. BENSOUDA Adil
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
107. Pr. CHAKIR Noureddine
108. Pr. CHRAIBI Chafiq
109. Pr. DAOUDI Rajae
110. Pr. DEHAYNI Mohamed*
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad
113. Pr. FELLAT Rokaya
114. Pr. GHAFIR Driss*
115. Pr. JIDDANE Mohamed
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine
117. Pr. TAGHY Ahmed
118. Pr. ZOUHDI Mimoun
Chirurgie Générale
Microbiologie
Anesthésie Réanimation
Radiologie
Gastro-Entérologie
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie Réanimation
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Gynécologie Obstétrique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen
120. Pr. AL BAROUDI Saad
121. Pr. ARJI Moha*
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine
124. Pr. BENJELLOUN Samir
125. Pr. BENRAIS Nozha
126. Pr. BOUNASSE Mohammed*
127. Pr. CAOUI Malika
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah
130. Pr. EL AOUAD Rajae
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed
132. Pr. EL HASSANI My Rachid
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid*
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader
136. Pr. ESSAKALI Malika
137. Pr. ETTAYEBI Fouad
138. Pr. HADRI Larbi*
139. Pr. HDA Ali*
140. Pr. HASSAM Badredine
141. Pr. IFRINE Lahssan
142. Pr. JELTHI Ahmed
143. Pr. MAHFOUD Mustapha
144. Pr. MOUDENE Ahmed*
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid*
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Anesthésie Réanimation
Ophtalmologie
Radiothérapie
Chirurgie Générale
Biophysique
Pédiatrie
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métabolique
Gynécologie Obstétrique
Immunologie
Traumato Orthopédie
Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire
Chirurgie Générale
Immunologie
Chirurgie Pédiatrique
Médecine Interne
Médecine Interne
Dermatologie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
Traumatologie Orthopédie
Traumatologie Orthopédie
Neurologie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
146. Pr. OULBACHA Said
147. Pr. RHRAB Brahim
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima
149. Pr. SLAOUI Anas
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Dermatologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed*
151. Pr. ABDELHAK M’barek
152. Pr. BELAIDI Halima
153. Pr. BARHMI Rida Slimane
154. Pr. BENTAHILA Abdelali
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh
157. Pr. CHAMI Ilham
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
159. Pr. EL ABBADI Najia
160. Pr. HANINE Ahmed*
161. Pr. JALIL Abdelouahed
162. Pr. LAKHDAR Amina
163. Pr. MOUANE Nezha
Urologie
Chirurgie - Pédiatrique
Neurologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Gynécologie -Obstétrique
Traumatologie -Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane
165. Pr. AMRAOUI Mohamed
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz
167. Pr. BARGACH Samir
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane*
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha
171. Pr. CHAARI Jilali*
172. Pr. DIMOU M'barek*
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine*
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
176. Pr. FERHATI Driss
177. Pr. HASSOUNI Fadil
178. Pr. HDA Abdelhamid*
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa
182. Pr. BENOMAR ALI
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam
184. Pr. ER RIHANI Hassan
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima
186. Pr. KABBAJ Najat
187. Pr. LAZRAK Khalid (M)
188. Pr. OUTIFA Mohamed*
Réanimation Médicale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Gynécologie Obstétrique
Urologie
Urologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Oto-Rhino-Laryngologie
Gynécologie Obstétrique
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Cardiologie
Urologie
Ophtalmologie
Neurologie
Chirurgie Générale
Oncologie Médicale
Néphrologie
Radiologie
Traumatologie Orthopédie
Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya*
190. Pr. BELKACEM Rachid
191. Pr. BELMAHI Amin
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique
Ophtalmologie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
195. Pr. GAMRA Lamiae
196. Pr. GAOUZI Ahmed
197. Pr. MAHFOUDI M’barek*
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed
200. Pr. MOULINE Soumaya
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed
202. Pr. OUZEDDOUN Naima
203. Pr. ZBIR EL Mehdi*
Chirurgie Générale
Parasitologie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Générale
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie – Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis
207. Pr. BIROUK Nazha
208. Pr. BOULAICH Mohamed
209. Pr. CHAOUIR Souad*
210. Pr. DERRAZ Said
211. Pr. ERREIMI Naima
212. Pr. FELLAT Nadia
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
214. Pr. HAIMEUR Charki*
215. Pr. KADDOURI Noureddine
216. Pr. KANOUNI NAWAL
217. Pr. KOUTANI Abdellatif
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
220. Pr. NAZZI M’barek*
221. Pr. OUAHABI Hamid*
222. Pr. SAFI Lahcen*
223. Pr. TAOUFIQ Jallal
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Gynécologie – Obstétrique
Chirurgie Générale
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie – Pédiatrique
Physiologie
Urologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Cardiologie
Neurologie
Anesthésie Réanimation
Psychiatrie
Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid*
226. Pr. KHATOURI Ali*
227. Pr. LABRAIMI Ahmed*
Hématologie
Cardiologie
Anatomie Pathologique
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
230. Pr. ALOUANE Mohammed*
231. Pr. LACHKAR Azouz
232. Pr. LAHLOU Abdou
233. Pr. MAFTAH Mohamed*
234. Pr. MAHASSINI Najat
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz*
237. Pr. NASSIH Mohamed*
238. Pr. RIMANI Mouna
Gastro - Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Oto- Rhino- Laryngologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Neurochirurgie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Neurochirurgie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
Anatomie Pathologique
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi
Neurologie
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed*
241. Pr. AIT OUMAR Hassan
242. Pr. BENCHERIF My Zahid
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
245. Pr. CHAOUI Zineb
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub
248. Pr. EL FTOUH Mustapha
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
250. Pr. EL OTMANYAzzedine
251. Pr. GHANNAM Rachid
252. Pr. HAMMANI Lahcen
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
254. Pr. ISMAILI Hassane*
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
257. Pr. TACHINANTE Rajae
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Chirurgie Générale
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed
261. Pr. AJANA Fatima Zohra
262. Pr. BENAMR Said
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile*
265. Pr. BOUTALEB Najib*
266. Pr. CHERTI Mohammed
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
268. Pr. EL HASSANI Amine
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan
270. Pr. EL KHADER Khalid
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
273. Pr. HSSAIDA Rachid*
274. Pr. MANSOURI Aziz
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia
276. Pr. RZIN Abdelkader*
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
Traumatologie Orthopédie
Neurologie
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Pédiatrie
Oto-Rhino-Laryngologie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Anesthésie-Réanimation
Radiothérapie
Ophtalmologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Génétique
Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil
280. Pr. AOUAD Aicha
281. Pr. BALKHI Hicham*
282. Pr. BELMEKKI Mohammed
283. Pr. BENABDELJLIL Maria
Anesthésie-Réanimation
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Ophtalmologie
Neurologie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
284. Pr. BENAMAR Loubna
285. Pr. BENAMOR Jouda
286. Pr. BENELBARHDADI Imane
287. Pr. BENNANI Rajae
288. Pr. BENOUACHANE Thami
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil
290. Pr. BERRADA Rachid
291. Pr. BEZZA Ahmed*
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
293. Pr. BOUHOUCH Rachida
294. Pr. BOUMDIN El Hassane*
295. Pr. CHAT Latifa
296. Pr. CHELLAOUI Mounia
297. Pr. DAALI Mustapha*
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira
300. Pr. EL HIJRI Ahmed
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
302. Pr. EL MADHI Tarik
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid
304. Pr. EL OUNANI Mohamed
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil
306. Pr. ETTAIR Said
307. Pr. GAZZAZ Miloudi*
308. Pr. GOURINDA Hassan
309. Pr. HRORA Abdelmalek
310. Pr. KABBAJ Saad
311. Pr. KABIRI EL Hassane*
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar
313. Pr. LEKEHAL Brahim
314. Pr. MAHASSIN Fattouma*
315. Pr. MEDARHRI Jalil
316. Pr. MIKDAME Mohammed*
317. Pr. MOHSINE Raouf
318. Pr. NABIL Samira
319. Pr. NOUINI Yassine
320. Pr. OUALIM Zouhir*
321. Pr. SABBAH Farid
322. Pr. SEFIANI Yasser
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Gynécologie Obstétrique
Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie-Réanimation
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie Pédiatrique
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Chirurgie Thoracique
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Chirurgie Générale
Hématologie Clinique
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Urologie
Néphrologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
326. Pr. AMEUR Ahmed*
327. Pr. AMRI Rachida
328. Pr. AOURARH Aziz*
329. Pr. BAMOU Youssef *
330. Pr. BELGHITI Laila
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
332. Pr. BENBOUAZZA Karima
333. Pr. BENZEKRI Laila
Anatomie Pathologique
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Gynécologie Obstétrique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Rhumatologie
Dermatologie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
335. Pr. BERADY Samy*
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya
338. Pr. CHOHO Abdelkrim *
339. Pr. CHKIRATE Bouchra
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila
343. Pr. EL HAOURI Mohamed *
344. Pr. EL MANSARI Omar*
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai
347. Pr. HADDOUR Leila
348. Pr. HAJJI Zakia
349. Pr. IKEN Ali
350. Pr. ISMAEL Farid
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab*
352. Pr. KRIOULE Yamina
353. Pr. LAGHMARI Mina
354. Pr. MABROUK Hfid*
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid*
359. Pr. OUJILAL Abdelilah
360. Pr. RACHID Khalid *
361. Pr. RAISS Mohamed
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
363. Pr. RHOU Hakima
364. Pr. RKIOUAK Fouad*
365. Pr. SIAH Samir *
366. Pr. THIMOU Amal
367. Pr. ZENTAR Aziz*
368. Pr. ZRARA Ibtisam*
Gastro – Enterologie
Médecine Interne
Anatomie Pathologique
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Chirurgie Pédiatrique
Urologie
Gynécologie Obstétrique
Dermatologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Traumatologie Orthopédie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Traumatologie Orthopédie
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Traumatologie Orthopédie
Médecine Interne
Oto-Rhino-Laryngologie
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Générale
Pneumo-phtisiologie
Néphrologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Anesthésie Réanimation
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan
370. Pr. AMRANI Mariam
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
372. Pr. BENKIRANE Ahmed*
373. Pr. BENRAMDANE Larbi*
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed*
375. Pr. BOULAADAS Malik
376. Pr. BOURAZZA Ahmed*
377. Pr. CHERRADI Nadia
378. Pr. EL FENNI Jamal*
379. Pr. EL HANCHI Zaki
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
382. Pr. HACHI Hafid
383. Pr. JABOUIRIK Fatima
Ophtalmologie
Anatomie Pathologique
Oto-Rhino-Laryngologie
Gastro-Entérologie
Chimie Analytique
Anesthésie Réanimation
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
Anatomie Pathologique
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Cardiologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
384. Pr. KARMANE Abdelouahed
385. Pr. KHABOUZE Samira
386. Pr. KHARMAZ Mohamed
387. Pr. LEZREK Mohammed*
388. Pr. MOUGHIL Said
389. Pr. NAOUMI Asmae*
390. Pr. SAADI Nozha
391. Pr. SASSENOU Ismail*
392. Pr. TARIB Abdelilah*
393. Pr. TIJAMI Fouad
394. Pr. ZARZUR Jamila
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Traumatologie Orthopédie
Urologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Gastro-Entérologie
Pharmacie Clinique
Chirurgie Générale
Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
398. Pr. ALLALI fadoua
399. Pr. AMAR Yamama
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah
401. Pr. AZIZ Noureddine*
402. Pr. BAHIRI Rachid
403. Pr. BARAKAT Amina
404. Pr. BENHALIMA Hanane
405. Pr. BENHARBIT Mohamed
406. Pr. BENYASS Aatif
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani
408. Pr. BOUKALATA Salwa
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim*
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina
412. Pr. HAJJI Leila
413. Pr. HESSISSEN Leila
414. Pr. JIDAL Mohamed*
415. Pr. KARIM Abdelouahed
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed*
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed
418. Pr. LYACOUBI Mohammed
419. Pr. NIAMANE Radouane*
420. Pr. RAGALA Abdelhak
421. Pr. REGRAGUI Asmaa
422. Pr. SBIHI Souad
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam
424. Pr. ZERAIDI Najia
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Rhumatologie
Néphrologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Ophtalmologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Radiologie
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie
Pédiatrie
Radiologie
Ophtalmologie
Cardiologie
Chirurgie Cardio Vasculaire
Parasitologie
Rhumatologie
Gynécologie Obstétrique
Anatomie Pathologique
Histo Embryologie Cytogénétique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen*
426. Pr. AFIFI Yasser
427. Pr. AKJOUJ Said*
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader*
430. Pr. BENCHEIKH Razika
431. Pr. BIYI Abdelhamid*
Rhumatologie
Dermatologie
Radiologie
Dermatologie
Hématologie
O.R.L
Biophysique
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif*
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
436. Pr. DOGHMI Nawal
437. Pr. ESSAMRI Wafaa
438. Pr. FELLAT Ibtissam
439. Pr. FAROUDY Mamoun
440. Pr. GHADOUANE Mohammed*
441. Pr. HARMOUCHE Hicham
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed*
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine
444. Pr. JROUNDI Laila
445. Pr. KARMOUNI Tariq
446. Pr. KILI Amina
447. Pr. KISRA Hassan
448. Pr. KISRA Mounir
449. Pr. KHARCHAFI Aziz*
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine*
451. Pr. MANSOURI Hamid*
452. Pr. NAZIH Naoual
453. Pr; OUANASS Abderrazzak
454. Pr. SAFI Soumaya*
455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra
456. Pr. SEFIANI Sana
457. Pr. SOUALHI Mouna
458. Pr. ZAHRAOUI Rachida
Chirurgie – Pédiatrique
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Urologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Microbiologie
Radiologie
Urologie
Pédiatrie
Psychiatrie
Chirurgie – Pédiatrique
Médecine Interne
Parasitologie
Radiothérapie
O.R.L
Psychiatrie
Endocrinologie
Psychiatrie
Anatomie Pathologique
Pneumo-Phtisiologie
Pneumo-Phtisiologie
ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS
1. Pr. ALAMI OUHABI Naima
2. Pr. ALAOUI KATIM
3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma
4. Pr. ANSAR M'hammed
5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed
7. Pr. DRAOUI Mustapha
8. Pr. EL GUESSABI Lahcen
9. Pr. ETTAIB Abdelkader
10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes
11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed
12. Pr. REDHA Ahlam
13. Pr. TELLAL Saida*
14. Pr. TOUATI Driss
15. Pr. ZELLOU Amina
Biochimie
Pharmacologie
Histologie – Embryologie
Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Applications Pharmaceutiques
Microbiologie
Chimie Analytique
Pharmacognosie
Zootechnie
Pharmacologie
Chimie Organique
Biochimie
Biochimie
Pharmacognosie
Chimie Organique
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Remerciements
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A mon Maître et Président de thèse
Monsieur Le Professeur A. ESSAID EL FEYDY
Professeur de Gastro-Entérologie
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant
la présidence de mon jury de thèse.
Vous m’avez accueillie avec bonté et gentillesse.
Durant ma formation, j’ai eu le privilège de bénéficier de la
richesse de votre enseignement et de vos connaissances
Votre sens professionnel et votre rigueur sont pour moi un
exemple.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de mon estime
De mon profond respect et de mon admiration.
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A mon Maître et Rapporteur de thèse
Madame Le Professeur I. BENELBARHDADI
Professeur de Gastro-Entérologie
Vous m’avez accordé un grand honneur en acceptant de diriger
ce travail.
Vous m’avez fait découvrir et apprécier la Gastro-Entérologie,
ce fut un plaisir d’apprendre cette discipline grâce à la clarté de
votre raisonnement, grâce à vos qualités pédagogiques et grâce à
votre disponibilité.
Votre compétence, votre modestie et vos qualités humaines
demeurent à mes yeux exemplaires.
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Vous n’avez jamais hésité à me réserver une large part de votre
temps pour me diriger et me conseiller dans l’élaboration de ce
travail. Ceci en toutes circonstances et toujours avec sympathie,
sourire et bienveillance.
Je vous prie, chère Maître, de recevoir mes remerciements
renouvelés ainsi que l’assurance de ma très haute considération
et grande estime.
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A mon Maître et Juge de thèse
Monsieur Le Professeur L. CHABRAOUI
Professeur de Chimie et Biochimie
Je suis très heureuse de l’honneur que vous m’avez fait en
acceptant d’être parmi ce respectable jury.
Votre spontanéité et votre gentillesse m’ont particulièrement
marquées.
Je me rappellerais toujours de votre enseignement de la Chimie
et de la Biochimie à la faculté, tellement intéressant et
marquant.
Qu’il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma
gratitude et profonde admiration.
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A mon Maître et Juge de thèse
Monsieur Le Professeur M. BENAZZOUZ
Professeur de Gastro-Entérologie
Votre présence parmi ce respectable jury est pour moi un grand
honneur.
Vous m’avez reçu avec beaucoup d’amabilité, et j’en été très
touchée.
Vos qualités pédagogiques et humaines, ainsi que l’étendue de
vos connaissances sont admirables.
Veuillez croire, cher Maître, en ma très haute estime et profonde
considération.
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A mon Maître et Juge de thèse
Madame le Professeur N. MAHASSINI
Professeur d’Anatomie Pathologie
Je vous remercie pour la gentillesse avec laquelle vous avez bien
voulu accepter de juger cette thèse
C’est un grand honneur pour moi.
Votre sourire et votre disponibilité m’ont beaucoup touchée.
Soyez assurée de ma respectueuse gratitude..
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Au docteur Boussadane A
Au docteur Souri Y
Je vous remercie pour la précieuse aide que vous m’avez
généreusement offerte
A l’ensemble des médecins du Service de Médecine C
Merci pour votre gentillesse et votre soutien
A l’ensemble du personnel médical et paramédical du Service de
Médecine C
A tous ceux qui ont participé a l’élaboration de cet ouvrage.
A tous ceux dont le nom est dans mon cœur
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Plan
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
INTRODUCTION ........................................................................................ 1
RAPPELS .................................................................................................... 3
DEFINITIONS Ŕ HISTORIQUE : ................................................................. 4
PHYSIOPATHOLOGIE : .............................................................................. 7
I. Gluten et prolamines apparentées : .................................................... 7
II. Prédisposition génétique : ................................................................. 7
III. Réponse immunitaire: ........................................................................ 8
IV. Autres facteurs déclenchants : .......................................................... 9
A. Les infections intestinales virales : ................................................ 9
B. L’âge d’introduction et la dose de gluten ingérée : ....................... 10
V. De maladie purement intestinale, la maladie cœliaque
devient une maladie générale : ......................................................... 11
MATERIEL ET METHODES ....................................................................... 13
RESULTATS ............................................................................................... 15
I. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : ........................................................ 16
A. Âge : ................................................................................................... 16
B. Sexe : ................................................................................................. 18
C. Répartition par tranche d’âge et de sexe : ......................................... 19
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
D. Origine géographique : ...................................................................... 20
II. DONNÉES CLINIQUES : ........................................................................ 21
A. Délai diagnostique : ............................................................................ 21
B. Antécédents : ..................................................................................... 21
C. Signes cliniques à l’admission : ......................................................... 22
1. Signes digestifs isolés : ................................................................. 23
2. Signes extra-digestifs isolés : ........................................................ 24
3. Signes digestifs et extra-digestifs associés : ................................. 25
D. Données de l’examen clinique : ......................................................... 29
III. DONNÉES PARACLINIQUES : .............................................................. 31
A. Bilan biologique de malabsorption : ................................................... 31
1. Numération-Formule Sanguine : ................................................... 31
2. Ferritinémie : .................................................................................. 32
3. Dosage de la vitamine B 12 :......................................................... 32
4. Médullogramme : ........................................................................... 32
5. Électrophorèse des protéines sériques : ....................................... 33
6. Dosage des IgA ............................................................................. 33
7. Bilan lipidique : .............................................................................. 33
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
8. Bilan phospho-calcique : ............................................................... 33
B. Le reste du bilan biologique : ............................................................. 34
1. Bilan hépatique : ............................................................................ 34
2. Bilan inflammatoire : ...................................................................... 35
C. Examens radiologiques : .................................................................... 35
1. Transit du grêle : ............................................................................ 35
2. Echographie abdominale : ............................................................. 36
3. Ostéodensitométrie : ..................................................................... 37
D. Examens spécifiques : ....................................................................... 39
1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) : .............................. 39
2. Etude histologique : ....................................................................... 40
3. Bilan immunologique : ................................................................... 41
4. La génétique : ................................................................................ 42
IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF : .................................................................. 44
V. LES MALADIES ASSOCIEES : .............................................................. 44
A. Atteint hépatique associée : ............................................................... 44
B. Les gastrites : ..................................................................................... 45
C. Maladies auto-immunes associées : .................................................. 46
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
D. Déficit en IgA : .................................................................................... 46
E. Tumeurs endocriniennes : .................................................................. 46
F. Atteintes cutanéo-muqueuses : .......................................................... 46
G. Maladie de Crohn : ............................................................................ 47
VI. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE : .................................................... 48
A. Le régime sans gluten : ..................................................................... 48
B. Correction des carences : .................................................................. 50
C. Surveillance du traitement ................................................................. 50
VII. EVOLUTION ET PRONOSTIC : ........................................................... 51
A. Evolution favorable ............................................................................ 51
B. Evolution défavorable Ŕ complications .............................................. 54
C. Décès :............................................................................................... 61
DISCUSSION .............................................................................................. 62
I. Épidémiologie de la maladie cœliaque : ................................................... 63
1. Prévalence : ........................................................................................ 63
2. Age : ................................................................................................... 65
3. Sexe Ŕ Race : ..................................................................................... 65
4. Répartition géographique : ................................................................. 66
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
II. Etude clinique : ........................................................................................ 67
A. Délai diagnostic : .............................................................................. 67
B. Signes digestifs : .............................................................................. 68
1. La diarrhée : .................................................................................. 68
2. Les douleurs abdominales :........................................................... 69
3. Autres signes digestifs : ................................................................. 70
C. Signes extra-digestifs : ....................................................................... 72
1. Signes généraux : .......................................................................... 72
a. Amaigrissement : ...................................................................... 72
b. Asthénie : .................................................................................. 73
2. Syndrome anémique : ................................................................... 73
3. Signes ostéo-articulaires : ............................................................. 74
4. Signes cutanéo-muqueux : ............................................................ 75
5. Signes génitaux : ........................................................................... 77
6. Signes neuro-psychiques : ............................................................ 78
7. Retard staturo-pondéral : ............................................................... 80
8. Œdèmes des membres inférieurs :................................................ 80
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
9. L’obésité ........................................................................................ 80
10. Les manifestations pulmonaires : ................................................ 81
11. Autisme : ...................................................................................... 81
III. Etude paraclinique : ................................................................................ 83
A. Bilan biologique de malabsorption : ................................................... 83
1. La Numération Formule Sanguine :............................................... 83
2. Albuminémie : ................................................................................ 84
3. Bilan lipidique : .............................................................................. 85
4. Bilan phospho-calcique : ............................................................... 85
5. L’hypoprothrombinémie : ............................................................... 85
6. Le bilan de cytolyse: ...................................................................... 86
7. L’hyposplénisme : .......................................................................... 87
B. La sérologie : ...................................................................................... 89
1. Les anticorps anti-réticuline :…………………………………………89
2. Les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA : .......................... 90
3. Les anticorps anti-endomysium : ................................................... 91
4. Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire : ............................ 93
5. Les nouveaux marqueurs de la maladie cœliaque : ...................... 95
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
C. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale :.............................................. 97
1. La fibroscopie classique : .............................................................. 97
2. L’endoscope zoom : ...................................................................... 99
D. Etude Anatomopathologique : « GOLD STANDARD » .................... 101
1. Aspect d’une muqueuse intestinale normale : ............................... 101
2. Diagnostic histologique de la maladie cœliaque : ......................... 102
3. Diagnostic différentiel : ................................................................. 109
E. Ostéodensitométrie : .......................................................................... 112
F. Génétique : ......................................................................................... 113
G. Autres explorations ............................................................................ 114
1. Les explorations fonctionnelles digestives : .................................. 114
2. Examens radiologiques : ............................................................... 114
IV. Diagnostique positif : .............................................................................. 110
V. Les formes cliniques : ............................................................................. 116
A. La forme classique : ........................................................................... 117
B. Formes atypiques ou pauci-symptomatiques :................................... 117
C. Formes silencieuses : ........................................................................ 118
D. Formes latentes : ............................................................................... 119
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
E. Les formes associées : ...................................................................... 120
1. Déficit en IgA et maladie cœliaque : .............................................. 120
2. Maladies auto-immunes associées : ............................................. 120
a. Le diabète de type I : ................................................................ 121
b. Thyroïdites auto-immunes : ...................................................... 122
c. Syndrome de Gougerot-Sjögren : ............................................. 122
3. Atteintes cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque : 123
a. La dermatite herpétiforme : ...................................................... 123
b. Autres maladies cutanéo-muqueuses associées à
la maladie cœliaque : .............................................................. 125
4. Atteinte hépatique associée à la maladie cœliaque : .................... 125
a. Les hépatites auto-immunes : .................................................. 125
b. La cirrhose biliaire primitive : .................................................... 126
c. Le syndrome de Budd-Chiari : .................................................. 126
d. L’hypertention portale idiopathique :......................................... 127
5. Les atteintes digestives associées à la maladie cœliaque : ......... 127
a. La gastrite lymphocytaire .......................................................... 127
b. La colite lymphocytaire ............................................................. 128
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
c. La maladie de Crohn ................................................................ 128
6. La sarcoidose associée à la maladie cœliaque : ........................... 130
D. Les formes compliquées : .................................................................. 131
1. Complications malignes : ............................................................... 131
a. Le lymphome non Hodgkinien : ................................................ 131
b. L’adénocarcinome du grêle : .................................................... 132
c. Autres néoplasies : ................................................................... 133
2. L’hyposplénisme : .......................................................................... 134
3. La cavitation ganglionnaire : .......................................................... 134
4. Les ulcérations duodéno jéjuno-iléales : ....................................... 135
5. La sprue réfractaire : ..................................................................... 135
6. Complications ostéoporotiques : ................................................... 136
7. Le syndrome de Plummer-Vinson : ................................................ 137
VI. Traitement de la maladie cœliaque de l’adulte : .................................... 138
A. Le régime sans gluten : ...................................................................... 138
B. Autres mesures thérapeutiques : ....................................................... 141
C. Perspectives : un futur sans régime ?................................................ 142
VII. Surveillance du traitement .................................................................... 148
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
VIII. Evolution............................................................................................... 149
A. Evolution favorable : ......................................................................... 149
B. La résistance au régime sans gluten : ............................................. 150
C. Evolution à long terme ..................................................................... 151
D. Mortalité ........................................................................................... 151
IX. Le Dépistage .......................................................................................... 152
CONCLUSION............................................................................................. 154
RÉSUMÉS ................................................................................................... 157
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 165
Introduction
1
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Introduction
La maladie coeliaque, d’étiopathogénie complexe, est définie comme une
entéropathie sensible au gluten, constituant protéique majeur des céréales,
survenant chez des sujets génétiquement prédisposés. Elle se traduit
classiquement par un tableau de malabsorption lié à une atrophie villositaire
totale ou subtotale de l’intestin grêle, régressive sous régime sans gluten.
Le traitement repose sur l’exclusion alimentaire à vie de trois céréales de
l’alimentation (blé, seigle, orge).
Ces dernières années, on note une nette augmentation de cette maladie
du fait de la connaissance de ses formes extra digestives qui sont très variées.
Les objectifs de notre travail, sont d’établir le profil épidémiologique,
clinique, génétique et thérapeutique de la maladie cœliaque de l’adulte au
Maroc, ceci, a propos d’une série de 145 malades cœliaque répertoriés au
sein du service des maladies de l’appareil digestif, « Médecine C »
(Professeur Essaid El Feydi A.), du centre hospitalier universitaire IBN SINA
de Rabat, Université Mohammed V.
2
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Rappels
3
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Définition-Historique
La maladie cœliaque est la conséquence de l’un des premiers
changements environnementaux associés à la civilisation humaine, le
développement, il y a 10.000 ans, de l’agriculture dans le croissant fertile et
l’introduction des céréales dans l’alimentation humaine. Le rôle de
l’alimentation est déjà évoqué par Aratée de Cappadoce, qui décrit à Rome
vers la fin du 1er siècle après Jésus-Christ les manifestations les plus typiques
de la maladie,
diarrhée chronique,
distension abdominale, cachexie
progressive et reconnaît l’origine intestinale (cœliaque) de la maladie en lui
donnant son nom. Ce nom est conservé par Samuel Gee, un pédiatre anglais
qui décrit de nouveau la maladie en 1880. C’est finalement au cours des
années 1950 que le rôle déclenchant des protéines de stockage des céréales
(collectivement appelées gluten) est reconnu par William Dicke, un jeune
pédiatre hollandais qui associe les symptômes à la consommation de pain et
de produits céréaliers dérivés du blé, de l’orge et du seigle et propose le 1er, et
à ce jour, l’unique traitement de la maladie, le régime sans gluten [1].
La maladie cœliaque étant une affection dont les mécanismes n’ont pas
toujours été bien établis, sa définition à dû connaitre plusieurs évolutions.
4
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Jusque dans les années 1950, il s’agissait d’un syndrome de
malabsorption en l’absence d’infection [2]. Le pédiatre hollandais Dicke montre
dans sa thèse de doctorat que l’état des enfants cœliaques s’améliore de
façon spectaculaire par l’exclusion de toutes les farines de froment, de seigle
et d’avoine, qui sont substitués par les amidons de maïs et les farines de riz.
Lors de l’introduction de biopsies per-endoscopiques, la définition se fit un
peu plus précise.
En 1969, lors de la 1ère conférence internationale sur la maladie cœliaque,
Booth et Dowling ont donné une définition sur laquelle tous les participants se
sont mis d’accord : « la maladie cœliaque est un syndrome de malabsorption
avec une biopsie du grêle anormale, réversibles sous régime sans gluten » [2].
Durant la même période, la société européenne de gastroentérologie
pédiatrique et de nutrition (ESPGAN) à proposé des critères stricts de la
maladie donnés par Meuwlisse en 1970 [2] :
1. Syndrome de malabsorption avec atrophie villositaire totale ou subtotale de
la muqueuse sous régime normal.
2. Guérison clinique avec réparation des lésions histologiques sous régime.
3. Rechute clinique et /ou histologique après réintroduction du gluten.
En 1990, Waker Smith a attiré l’attention sur le fait que ce dernier critère
n’était pas dépourvu de risque et qu’il nécessitait plusieurs biopsies, ainsi,
cette dernière épreuve n’était pas essentielle [2].
En 1991, Trier définit la maladie cœliaque comme « une maladie
chronique dans laquelle il y a une lésion caractéristique mais non spécifique
de la muqueuse du grêle, avec altération de l’absorption des nutriments par le
5
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
grêle atteint. Cette lésion s’améliore après exclusion des prolamines de blé,
orge, seigle et avoine » [3].
Cette définition spécifie que la sévérité de la malabsorption dépend de la
longueur du grêle atteint et suggère ainsi que la présentation clinique varie de
la forme sévère à la forme latente ou silencieuse en passant par des formes
pauci-symptomatiques.
La maladie cœliaque silencieuse correspond à une atrophie villositaire
chez un sujet asymptomatique, la biopsie jéjunale se fait alors dans le cadre
d’une étude familiale ou lors d’un dépistage chez un sujet atteint d’autres
maladies auto immunes.
La
maladie
cœliaque
latente
est
suspectée
chez
des
sujets
génétiquement prédisposés qui présentent des anticorps anti-endomysium et
anti-réticuline sérique avec une architecture villositaire normale et avec une
augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux [4].
Actuellement on tend à substituer au concept de maladie cœliaque celui
d’entéropathie sensible au gluten qui correspond à une réponse immunitaire
muqueuse inappropriée aux protéines du gluten survenant chez un sujet
génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur le plan histologique par
une anomalie pouvant aller d’une discrète lymphocytose intra-épithéliale à une
atrophie villositaire totale.
6
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Physiopathologie (Fig. 1)
La maladie cœliaque est le fruit de la rencontre entre un antigène
alimentaire, la gliadine, et les prolamines apparentées, et un individu
génétiquement prédisposé. La gliadine stimule les Lymphocytes T de la
lamina
propria
qui
induisent
la
plupart
des
anomalies
muqueuses
caractéristiques de la maladie cœliaque.
I. Gluten et prolamines apparentées :
Le gluten est la masse protéique, élastique et visqueuse restante après
extraction de l’amidon de graminées : par ordre de toxicité croissante ; l’orge,
le seigle et le blé (l’avoine est bien toléré en petites quantités).
II. Prédisposition génétique :
Du point de vue génétique, la maladie coeliaque est une maladie
multifactorielle. Les facteurs de risque génétique ou les gènes de
prédisposition ne sont pas délétères comme les mutations des gènes
responsables des maladies monogéniques. Il s'agit plutôt d'allèles de
susceptibilité qui augmentent le risque de maladie chez certains individus.
Chaque facteur pris isolément peut être fréquent dans la population générale
et c'est la combinaison de certains d'entre eux et de leur interaction avec les
facteurs environnementaux qui induira le processus pathogène [5].
7
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Une
importante
prédisposition
héréditaire
est
démontrée
par
la
concordance entre les taux de maladie coeliaque chez les jumeaux
homozygotes et les membres d’une même famille (70% vs 10%).
Les gènes codant pour les molécules HLA de classe II, sont au 1er plan
des facteurs génétiques impliqués dans la susceptibilité de la maladie
cœliaque. Environ 90 % des patients expriment des allèles HLA de classe II
DQA1*05 et DQB1*02 (hétérodimère DQ2) et la grande majorité des patients
qui n’expriment pas DQ2 porte la combinaison DR4-DQ8 ou un seul des deux
allèles codant pour l’hétérodimère DQ2 [6]. Cette susceptibilité génétique
n’explique pas à elle seule la maladie puisque cette molécule est aussi
présente chez 20 à 30% des sujets sains et que les jumeaux monozygotes
n’ont une concordance en termes de maladie cœliaque, que dans 70% des
cas.
III. Réponse immunitaire :
La fraction toxique du gluten alimentaire est l’α-gliadine qui est une
protéine de la famille des prolamines [7]. Schématiquement, la gliadine (sous
forme de glutamine) pénètre au niveau du chorion, du fait d’une augmentation
de la perméabilité intestinale chez les patients cœliaques.
La gliadine est ensuite transformée en acide glutamique par une enzyme,
la transglutaminase tissulaire (qui est la cible antigénique des anticorps antiendomysium), et est captée par les cellules présentatrices d'antigènes
disposant de poches d'affinité DQ2 (ou DQ8). L'acide glutaminique est
présenté aux lymphocytes T du chorion (de type CD4) qui sont activés et
induisent une réaction inflammatoire de type TH1γ [8] avec production
d’interféron γ et de TNF α et une réaction immunitaire humorale avec
production d’anticorps anti-gliadine, anti-transglutaminase tissulaire et anti8
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
endomysium. La transglutaminase tissulaire a été identifiée comme étant
justement la cible antigénique des anticorps anti-endomysium [9].
A côté de cette réponse immunitaire adaptative, la physiopathologie de la
maladie cœliaque met en jeu une réponse innée qui s’accompagne de
production d’interleukine 15 (IL 15) par les cellules épithéliales intestinales
[10].
Cette synthèse accrue d’IL 15 est à l’origine d’une hyperplasie des
lymphocytes intra-épithéliaux et de l’activation de leurs propriétés cytotoxiques
entrainant l’atrophie villositaire [10].
De plus, in vitro, l’IL 15 prévient l’apoptose des lymphocytes intraépithéliaux clonaux anormaux des patients avec sprue réfractaire, il est donc
probable que les effets anti-apoptotiques puissants de l’IL 15 et sa
surexpression
chronique
dans
l’épithélium,
favorise
l’émergence
de
lymphomes T à partir de lymphocytes intra épithéliaux anormaux [10].
IV. Autres facteurs déclenchant :
Parmi les facteurs déclenchants :
A. Les infections intestinales virales :
L’adénovirus 12 possède une analogie structurale avec l’α-gliadine
[11,12]. Il existe donc une réaction immunitaire croisée entre ces deux
molécules.
Ainsi, l’hypersensibilité à la gliadine chez les sujets prédisposés pourrait
être secondaire à l’infection virale par l’adénovirus 12, et ce n’est qu’au cours
d’une seconde stimulation qu’apparaitraient les lésions intestinales.
Le déclenchement de la maladie se ferait donc en deux temps [13] :
9
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- Le 1er temps : phase asymptomatique de l’infection virale intestinale par
l’adénovirus 12,
- Le 2ème temps : apparition des lésions muqueuses par immunisation contre le
virus lors d’une réinfection ou lors d’ingestion de gluten.
De plus ce virus à un rôle oncogène important chez le rongeur, ce qui
pourrait expliquer la fréquence accrue de lymphomes ou autres néoplasies
dans la maladie cœliaque de l’adulte.
On a observé également une nette augmentation de la prévalence
d’anticorps anti-adénovirus chez les sujets atteints de maladie cœliaque non
traitée : 89% contre 17% dans la population générale, sachant que
l’immunisation contre les virus à tropisme digestif notamment adénovirus 18
est identique aussi bien chez les patients que chez les témoins [13].
B. L’âge d’introduction et la dose de gluten ingérée :
En Suède, au début des années 1980, s’est produite « l’épidémie
suédoise » pendant laquelle les cas d’intolérance au gluten sous toutes ses
formes ont doublé. Une structure de recherche a été mise en place avec suivi
de cohortes qui a conclu que l’âge, les modalités de la diversification
alimentaire et le contexte d’épidémie virale lors de cette diversification
conditionnaient l’acquisition ou non d’une tolérance immunitaire. L’introduction
du gluten avant l’âge de 3 mois était associée à une prévalence plus grande
d’intolérance au gluten sous toutes ses formes. L’intolérance au gluten après 6
mois survenait après l’arrêt de l’allaitement maternel, dans un pays où
l’allaitement est la règle, et la dose de gluten était plus importante.
L’allaitement est considéré comme favorisant potentiellement la tolérance
immunitaire, par des facteurs immuno-modulateurs ou la présence de faibles
quantités de gliadine issues de l’alimentation maternelle. Les conseils sur la
10
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
diversification sont donc importants, et paradoxalement il ne paraît pas anodin
de retarder trop l’introduction du gluten, au risque de rater la fenêtre
d’induction de l’immunotolérance qui s’étendrait de 4 à 6 mois. Le meilleur
conseil semble être d’introduire le gluten en faibles doses entre 4 et 6 mois
pendant un allaitement maternel [14,15].
V. De maladie purement intestinale, la maladie cœliaque devient une
maladie générale :
La présence de la transglutaminase 2 dans de nombreux tissus
expliquerait en partie la multitude de pathologies actuellement connues
comme associées à la maladie cœliaque.
Le risque de cancer est accru dans la maladie cœliaque (lymphomes,
cancers digestifs) chez l’adulte [16], ceci n’est pas constaté chez l’enfant et
l’adolescent. Les données récentes ont largement revu à la baisse ce risque
chez l’adulte, en particulier dans les formes latentes. Si la littérature n’est pas
claire sur le point précis de la responsabilité directe de la maladie cœliaque
sur la survenue de pathologies auto-immunes, il est admis que l’incidence de
maladies auto-immunes augmente avec la durée d’exposition au gluten.
L’autre hypothèse serait un terrain dysimmunitaire commun. Un argument
pour un terrain immunitaire particulier serait le fait que les malades cœliaques
répondent moins bien à certaines vaccinations, comme celle contre l’hépatite
B, ou seraient plus vulnérables vis à vis de la tuberculose.
Quoi qu’il en soit une intolérance au gluten doit être recherchée devant
chacun de ces tableaux, et traitée si elle est prouvée dans le but, entre autres,
de ne pas favoriser la survenue d’une autre pathologie auto-immune ou d’un
cancer [17].
11
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Figure 1 : Interaction du gluten avec des facteurs environnementaux, immunologiques
et génétiques dans la maladie cœliaque [18].
12
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Matériel
& Méthodes
13
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Il s’agit d’une étude rétrospective d’une série de 145 patients atteints de
maladie cœliaque de l’adulte suivis au service des maladies de l’appareil
digestif du centre hospitalier universitaire IBN SINA de Rabat, durant une
période de 11 ans, allant de janvier 1999 à novembre 2010.
Tous nos patients ont bénéficié d’un examen clinique complet, d’un bilan
biologique de malabsorption, d’un bilan sérologique, d’une échographie
abdominale, d’une fibroscopie œsogastroduodénale assortie de biopsies
duodénales, d’une étude génétique, d’une ostéodensitométrie et d’une
surveillance clinique, endoscopique et histologique.
Le diagnostic de maladie cœliaque à été retenu sur des arguments
cliniques, biologiques, histologiques, sérologiques et par l’évolution des
malades.
On s’intéresse donc dans cette étude à analyser les données
épidémiologiques, cliniques, paraclinique et évolutives de la maladie cœliaque
de l’adulte.
Une fiche d’exploitation à été établie par le service.
Nos données épidémiologiques et cliniques ont été étudiées et analysées
statistiquement à l’aide du logiciel d’analyse statistique SPSS d’IBM.
L’étude génétique a été analysée statistiquement à l’aide du logiciel Epiinfo.
14
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’étude statistique de l’ostéodensitométrie a été analysée à l’aide du
logiciel SPSS
Résultats
15
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
I. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :
A. Âge : (Fig. 2)
Au moment de leur consultation, l’âge moyen de nos patients est de 32
ans, avec des extrêmes allant de 16 à 61 ans.
L’âge des femmes oscillait entre 16 et 61 ans avec une moyenne de 31,8 ans.
L’âge des hommes oscillait entre 16 et 56 ans avec une moyenne de 33 ans.
60
50
Nombre de patients
50
37
40
31
30
22
20
10
5
0
16/20
21/30
31/40
41/50
Tranche d'âge
Figure 2 : Répartition par tranche d'âge.
16
51/61
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
150
Effectif Cumulé
Croissant
75%
100
50%
50
25%
1erQuartil
Q1= 23 ans
3èmeQuartil
Q3= 40 ans
Mediane
me= 30 ans
Age
0
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Figure 3 : Courbe de l’effectif cumulé en fonction de l’âge.
75% de nos patients ont un âge inférieur à 40 ans.
Seulement 1,4% de nos patients ont un âge supérieur à 60 ans.
17
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
B. Sexe : (Fig. 4)
Femme
83%
Homme
17%
Figure 4 : Répartition selon le sexe.
On note une nette prédominance féminine chez nos patients avec une
sex-ratio F/H de 4,6.
18
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
C. Répartition par tranche d’âge et de sexe : (Tab. 1 et Fig. 5)
Tranche d’âge
16/20
21/30
31/40
41/50
51/61
TOTAL
Masculin
5
5
7
8
1
26
Féminin
17
45
30
23
4
119
TOTAL
22
50
37
31
5
145
Tableau 1 : Répartition par tranche d’âge et de sexe.
Masculin
Féminin
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
16/20
21/30
31/40
41/50
51/61
Figure 5 : Répartition Femme-Homme par tranche d’âge.
19
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Au moment du diagnostic, l’âge de la majorité des femmes est compris
entre 21 et 40 ans, tandis que chez les hommes, l’âge est compris entre 31 et
50 ans.
D. Origine géographique : (Fig. 6)
Régions
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
N.C
N.C : non communiqué
Figure 6 : Répartition des patients selon l’origine géographique.
20
Nombre
de
patients
0
1
0
2
16
8
5
3
6
53
6
6
11
7
4
3
14
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La majorité de nos patients est originaire des régions de Rabat-SaléZemmour-Zaër et du Gharb-Chrarda-Béni Hssen. Ceci est dû à la proximité du
centre hospitalier Ibn Sina de Rabat.
II. DONNÉES CLINIQUES :
A. Délai diagnostique :
Dans notre série, l’ancienneté des troubles s’étend de 1 mois à 28 ans
avec une moyenne de 4,1 ans. Pour 29 de nos patients (20%), l’ancienneté
des troubles remonte à l’enfance.
B. Antécédents :
1. Antécédents personnels :
Dans 98 cas (67,6%), aucun antécédent personnel n’est retrouvé.
On retrouve 13 cas (12,4%) d’antécédents gynécologiques faits de 4 cas
d’avortement à répétition, 3 cas de stérilité, 2 cas de fibrome utérin, un cas
d’aménorrhée primaire, un cas de kyste ovarien, un cas de ménopause
précoce et un cas de fausses couches à répétition.
On retrouve 9 cas (6,2%) d’anamnèse infectieuse faite de 5 cas de
tuberculose (3 de localisation hépatique et 2 de localisation ganglionnaire), 2
cas de rhumatisme articulaire aigu et un cas d’hépatite virale B guérie.
Dix cas (6,9%) de maladies endocriniennes sont retrouvés, faites de 4
cas de goitre auto-immun, 3 cas de diabète insulino-dépendant, 2 cas de
nodules euthyroïdiens et un cas de phéochromocytome.
Par ailleurs, 4 cas d’antécédents d’hypertension portale sur cirrhose
cryptogénique (dont 2 en décompensation hémorragique et ascitique), 2 cas
d’hypertension portale idiopathique sur foie sain et un cas d’hypertension
21
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
portale sur foie sain due à un cavernome porte par hyperhomocystéinémie,
soit 7 cas (4,8%) d’hypertension portale.
Aussi, 3 cas d’asthme, un cas d’épilepsie, un cas de retard mental, un cas
de maladie périodique, un cas de porphyrie et un cas de géophagie ont été
rapportés.
2. Antécédents familiaux :
Dans 129 cas soit 89%, aucun antécédent familial n’est retrouvé.
Treize cas de maladie cœliaque sont retrouvés dans les antécédents
familiaux soit 9% de maladie cœliaque familiale.
Un seul cas de vitiligo, un seul cas de maladie de Biermer, un seul cas de
diabète de type 1 soit 3 cas de maladie auto-immune présentes dans la
famille. Un seul cas de maladie de Crohn dans la famille est retrouvé.
C. Signes cliniques à l’admission :
Nous avons regroupés nos patients en 3 groupes, ceux présentant
exclusivement des signes digestifs, ceux présentant exclusivement des signes
extra-digestifs et ceux présentant des signes digestifs associés à des signes
extra-digestifs (Fig. 7).
22
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
83%
9%
8%
Signes digestifs isolés
Signes extra-digestifs isolés
Signes associés
Figure 7 : Répartition des patients selon les signes cliniques.
La majorité de nos patients présentaient à l’admission des signes
digestifs associés à des signes extra-digestifs.
1. Signes digestifs isolés : (Tab. 2)
Ils sont retrouvés dans 13 cas soit 9%, et sont représentés
essentiellement par la diarrhée et la douleur abdominale.
Signe digestif
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Diarrhée
11
84,6
Douleurs abdominales
10
76,9
Vomissements
02
15,4
Ballonnement
01
7,7
Constipation
01
7,7
Syndrome rectal
01
7,7
23
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dysphagie
01
7,7
Anorexie
01
7,7
Tableau 2 : Fréquence des signes digestifs de la maladie cœliaque.
a. Caractéristiques de la diarrhée :
Il s’agit d’une diarrhée de malabsorption dans 5 cas, d’une diarrhée
atypique dans 4 cas et d’une diarrhée motrice dans 2 cas.
b. Caractéristiques de la douleur abdominale :
Il s’agit d’une douleur atypique dans 6 cas, d’épigastralgies dans 3 cas.
Un seul cas de syndrome de Koenig est retrouvé.
2. Signes extra-digestifs isolés : (Tab. 3)
Ils sont présents chez 12 patients soit 8%. Ils sont représentés
essentiellement par un amaigrissement ou une anémie.
Symptomatologie
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Amaigrissement
5
41,7%
Syndrome anémique
7
58,3%
Signes ostéo-articulaires
4
33,3%
Signes cutanés
1
8,3%
Signes neurologiques
1
8,3%
Signes génitaux
1
8,3%
Signes ophtalmologiques
1
8,3%
24
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Tableau 3 : Fréquence des signes extra-digestifs de la maladie cœliaque.
Le syndrome anémique est d’intensité variable selon les patients, fait de
céphalées, bourdonnement d’oreille, vertiges, palpitations, dyspnée d’effort et
asthénie. Il est retrouvé chez 7 patients.
Les signes ostéo-articulaires correspondent à des arthralgies mécaniques
périphériques des grosses articulations dans les 4 cas.
Les signes cutanés : un cas de dermatite herpétiforme est retrouvé.
Les signes neurologiques : un cas de migraine est retrouvé.
Les signes génitaux : un cas de ménarches tardives est retrouvé.
Des troubles de la vision nocturne sont retrouvés chez un patient.
3. Signes digestifs et extra-digestifs associés :
Ils sont retrouvés dans 120 cas soit 83%.
a. Les signes digestifs :
Ils sont représentés essentiellement par la diarrhée et la douleur abdominale.
Signe digestif
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Diarrhée
105
87,5
Douleurs abdominales
85
70,8
Vomissements
24
20
Ballonnement
13
10,8
Syndrome rectal
07
5,8
Dysphagie
03
2,5
25
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Constipation
03
2,5
Anorexie
03
2,5
Syndrome occlusif
01
0,8
Tableau 4 : Fréquence des signes digestifs chez le groupe de patients
présentant des signes associés.
α. Caractéristiques de la diarrhée :
Il s’agit d’une diarrhée de malabsorption dans 81 cas, d’une diarrhée
atypique dans 11 cas, d’une diarrhée motrice dans 13 cas.
β. Caractéristiques de la douleur abdominale :
Il s’agit d’une douleur atypique dans 45 cas, de douleurs péri-ombilicales
dans 21 cas, de coliques abdominales dans 11 cas et d’épigastralgies dans 8
cas.
b. Les signes extra-digestifs : (Tab. 5 Ŕ 9)
Ils sont représentés essentiellement par un amaigrissement ou un
syndrome anémique.
Symptomatologie
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Amaigrissement
95
79,1
Syndrome anémique
81
67,5
Signes ostéo-articulaires
42
35
26
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Signes cutanéo-muqueux
23
19,1
Signes génitaux
42
35
Signes neuromusculaires
21
17,5
Tableau 5 : Fréquence des signes extra-digestifs chez le groupe de
patients présentant des signes associés.
Signes ostéo-articulaires
Nombre de patients
Pourcentage (%)
- mécaniques
38
69%
- inflammatoires
6
11%
Monoarthralgie mécanique
7
13%
Lombalgies
4
7%
Polyarthralgies :
Tableau 6 : Répartition des signes ostéo-articulaire par ordre de
fréquence.
Signes cutanéo-muqueux
Nombre de patients
Pourcentage (%)
6
26%
Glossite
27
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Hippocratisme digital
4
17%
Aphtose buccale
4
17%
Hyperpigmentation cutanée
4
17%
Purpura ecchymotique
2
9%
Alopécie diffuse
2
9%
Phénomène de Raynaud
1
5%
Tableau 7 : Répartition des signes cutanéo-muqueux par ordre de
fréquence.
Signes génitaux
Nombre de patients
Aménorrhée secondaire
11
Cycles irréguliers
8
Puberté tardive
7
Stérilité primaire
5
Avortements à répétition
3
Aménorrhée primaire
3
Absence de développement de caractères
sexuels secondaires
Métrorragies
3
2
28
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Tableau 8 : Répartition des signes génitaux par ordre de fréquence.
Signes neuro-musculaires
Nombre de patients
Myalgies diffuses
10
Crises de tétanie
5
Migraines
3
Fourmillements dans les extrémités
2
Faiblesse musculaire
1
Tableau 9 : Répartition des signes neuro-musculaires par ordre de
fréquence.
D. Au terme de l’analyse de ces signes cliniques :
La forme classique de la maladie cœliaque, représentée par la triade :
diarrhée/ signes de malabsorption Ŕ douleurs abdominales Ŕ amaigrissement,
était retrouvée chez 34 patients soit 23,4% des cas. La majorité de nos
patients (111 patients, soit 76,6%) présentait une forme atypique de la maladie
cœliaque.
E. Données de l’examen clinique :
1. Chez les 13 patients (9%) présentant des signes digestifs isolés :
L’examen clinique était sans particularité dans 11 cas.
Un seul cas de retard staturo-pondéral est retrouvé, ainsi qu’un seul cas
de plis de dénutrition.
2. Chez les 12 patients (8%) présentant des signes extra-digestifs
isolés :
29
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’examen clinique était sans particularité dans 8 cas.
A l’examen général, on retrouve un cas de retard staturo-pondéral.
Lors de l’examen abdominal, on trouve 2 cas de splénomégalie et un cas
d’hépatomégalie.
A l’examen des organes génitaux externes, un cas d’ectopie testiculaire
est dépisté.
3. Chez les 120 patients (83%) présentant des signes digestifs et
extra-digestifs associés :
L’examen clinique était sans particularités chez 80 patients (soit 66,7%).
A l’examen général, on retrouve :
- 11 cas d’œdème blanc, mou, indolore et déclive des membres inférieurs
- 7 cas de retard staturo-pondéral,
- 5 cas d’hippocratisme digital,
- 6 cas de conjonctives décolorées,
- 3 cas d’absence de développement des caractères sexuels secondaires,
- 2 cas d’ictère cutanéo-muqueux,
- 1 cas d’atrophie musculaire.
Lors de l’examen abdominal, on trouve :
30
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- 11 cas d’ascite,
- 11 cas de splénomégalie,
- 8 cas d’hépatomégalie,
- 5 cas de circulation veineuse collatérale,
- 2 cas de sensibilité abdominale.
- 1 cas de masse épigastrique.
III. DONNÉES PARACLINIQUES :
A. Bilan biologique de malabsorption :
1. Numération-Formule Sanguine :
Une numération formule sanguine était réalisée dans 137 cas.
a. Les globules rouges :
L’anémie était retrouvée chez 113 patients soit 82,5% des cas :
Dans 61 cas soit 54%, l’hémoglobine était comprise entre 9 et 12 g/dl.
Dans 25 cas soit 22,1%, l’hémoglobine était comprise entre 7 et 9 g/dl.
Dans 27 cas soit 23,9%, l’hémoglobine était inférieure à 7 g/dl.
L’anémie était hypochrome microcytaire dans 92 cas soit 81,4%. Sur ces
92 cas, la ferritinémie n’a été dosée que dans 55 cas. Elle était toujours
diminuée avec des taux variant entre 0,2 et 10 ng/ml.
31
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’anémie était normochrome macrocytaire dans 14 cas soit 12,4%. Le
taux des réticulocytes était demandé dans 8 cas et a toujours révélé une
anémie arégénérative.
L’anémie était normochrome normocytaire dans 7 cas soit 6,2%.
Le
dosage de réticulocytes était demandé dans 6 cas et a révélé une anémie
arégénérative chez tous de ces patients.
b. Taux de plaquettes :
Le taux de plaquettes n’est précisé que dans 115 cas.
Une thrombocytose supérieure à 450.000 éléments/mm3 est notée chez
17 patients soit 14,8%.
Une thrombopénie inférieure à 150.000 éléments/mm3 est notée chez 8
patients soit 6,9%.
c. Globules blancs :
Le taux des globules blancs n’est précisé que dans 115 cas.
Une leucopénie est retrouvée chez 6 patients soit 5,2%.
d. Pancytopénie :
Elle est retrouvée dans 4 cas dont 3 dues à un hypersplénisme.
2. Ferritinémie :
32
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Sur les 92 cas d’anémie hypochrome microcytaire retrouvées, la
ferritinémie n’a été dosée que dans 55 cas soit 59,8%. Elle a toujours été
retrouvée diminuée. Ses taux variaient entre 0,2 et 10 ng/ml.
3. Dosage de la vitamine B12 :
Elle a été dosée dans 9 cas où elle a toujours été retrouvée diminuée.
Dans 3 cas, ce dosage a été complété par la recherche d’anticorps antiFacteur Intrinsèque confirmant une maladie de Biermer associée.
4. Médullogramme :
Dans
les
14
cas
d’anémie
normochrome
macrocytaire,
9
médullogrammes ont été réalisés et ont tous mis en évidence une moelle
osseuse mégaloblastique.
5. Électrophorèse des protéines sériques :
Elle a été réalisée dans 107 cas, et a révélée :
- Une hypoalbuminémie chez 56 patients soit 52,3% avec des taux allant
de 11 à 36 g/l.
- Une hypergammaglobulinémie dans 7 cas.
6. Dosage des IgA :
- Un déficit en IgA était retrouvé dans 6 cas.
7. Bilan lipidique :
a. Cholestérol total :
Le dosage a été réalisé chez 66 patients soit 45,5%.
Une hypocholestérolémie a été retrouvée chez 31 patients soit 47% avec
des taux qui variaient entre 0,5 et 1,1 g/l.
33
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. Triglycérides :
Le dosage a été réalisé chez 77 patients soit 53,1%.
Une hypotriglycéridémie a été retrouvé chez 16 patients soit 20,8% avec
des taux qui variaient entre 0,3 et 0,7 g/l.
8. Bilan phospho-calcique :
La calcémie a été réalisée chez 97 patients soit 66,9%. Parmi lesquelles
32 avaient une hypocalcémie soit 33%.
La phosphorémie a été réalisée chez 69 patients soit 47,6%. Parmi
lesquelles 9 présentaient une hypophosphorémie soit 13%.
La calciurie a été dosée chez 71 patients soit 49%. 55 patients
présentaient une hypocalciurie soit 77,5%.
La phosphaturie a été dosée chez 37 patients soit 25,5%. 12 patients
présentaient une hypophosphaturie soit 32,4%.
B. Le reste du bilan biologique :
1. Bilan hépatique :
a. Transaminases ALAT et ASAT :
Elles sont réalisées dans 126 cas soit 87%. Parmi lesquelles, 39 cas
(28,6%) d’hypertransaminasémie sont notés. Elle est modérée de l’ordre de
1,5 fois la normale dans 25 cas (64,1%) et élevée à plus de 3 fois la normale
dans 14 cas (35,9%). Dans 26 cas, les transaminases étaient élevées de
manière isolée et dans 13 cas l’élévation des transaminases était associée à
une cholestase. Une hypertransaminasémie sans atteinte hépatique sous
jacente est notée dans 18 cas.
b. Bilan de cholestase :
34
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Le dosage des γ-glutamyl transférases a été réalisé dans 83 cas soit
57,2%. Leur taux était élevé dans 15 cas, ne dépassant jamais 2 fois la
normale.
Les phosphatases alcalines ont été dosées dans 84 cas soit 57,9% parmi
lesquelles 11 étaient élevées.
Le dosage de la bilirubine totale a été réalisé chez 75 patients soit 51,7%.
Elle était élevée dans 7 cas.
c. Taux de prothrombine :
Il a été réalisé chez 107 patients soit 73,8%.
Le TP varie selon les patients de 25 à 100%. Une baisse du TP au
dessous de 70% a été retrouvée chez 23 patients soit 21,5%.
2. Bilan inflammatoire :
La vitesse de sédimentation était réalisée dans 71 cas soit 49%. Elle était
allongée dans 19 cas soit 26,8%.
La C-Réactive Protéine était dosée dans 44 cas soit 30,3%. Elle était
positive dans 8 cas soit 18,2% dans lesquelles une vitesse de sédimentation
allongée était associée.
C. Examens radiologiques :
1. Transit du grêle :
Le transit du grêle a été effectué chez 68 patients soit 46,9%.
Il a montré chez 40 d’entre eux (soit 58,8%) un aspect en faveur d’un
syndrome de malabsorption avec les signes suivants :
- Hypotonie segmentaire avec raréfaction de plissement.
- Dilatation des anses jéjunales.
35
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- Floculation de la baryte.
- Epaississement des plis.
- Jéjunisation de l’iléon.
D’autres aspects ont été retrouvés :
- Atteinte étendue à l’iléon : 10 cas
- Sténose inflammatoire : 2 cas
- Processus ulcéro-bourgeonnant : 2 cas
2. Echographie abdominale :
Elle a été réalisée chez 118 patients soit 81,4%. Elle a montré :
- Un foie réfléchissant dans 36 cas (30,5%),
- Une hépatomégalie dans 7 cas (5,9%) : dont 4 cas correspondaient à
une hépatomégalie homogène et 3 à une hépatomégalie hétérogène avec un
foie bosselé,
- Une masse hépatique hypoéchogène hétérogène au niveau du
segment VII, le reste du foie étaient échographiquement sain. Une ponction
biopsie du foie était en faveur d’un hépatocarcinome,
- Une splénomégalie dans 11 cas (9,3%) ;
- Signes d’hypertension portale avec un tronc porte dilaté dans 6 cas
(5,1%) : 4 patients présentaient des signes d’hypertension portale associés à
36
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
une splénomégalie et 2 patients présentaient des signes d’hypertension
portale isolée ;
- Une vésicule biliaire lithiasique à parois fines dans 2 cas (1,7%) ;
- Une dilatation des anses avec stase intestinale dans 12 cas (10,2%) ;
- Des adénopathies profondes dans 5 cas (3,4%) :
* Deux correspondaient à un lymphome,
* Une correspondait à une adénopathie hypoéchogène hétérogène,
un scanner abdominal à montré de nombreuses formation hypodense. La
biopsie ganglionnaire à montré un parenchyme ganglionnaire normal éliminant
un lymphome et orientant vers une cavitation ganglionnaire ;
- Une ascite libre dans 11 cas (9,3%), elle était minime dans 3 cas et
de moyenne à grande abondance dans les cas restants ;
- Un aspect en pseudo-rein faisant évoquer un processus tumoral
digestif dans 2 cas (1,7%) : un cas correspondait à un adénocarcinome du
grêle et l’autre à une tumeur neuroendocrine grêlique.
3. Ostéodensitométrie : (Fig. 8 et 9)
Une ostéodensitométrie de départ a été réalisée chez 63 patients avant
l’instauration du régime sans gluten, puis après un an de régime sans gluten
bien suivi.
Aucun de nos patients n’avait un autre facteur de risque d’ostéopénie
(corticothérapie au long cours, ménopause précoce…)
Elle était normale dans 14 cas (22%) et pathologique dans 49 cas (78%).
Parmi les 49 patients présentant une ostéodensitométrie pathologique, 31
(63%) avaient une ostéopénie et 18 (37%) avaient une ostéoporose.
37
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
22%
DMO normale
DMO pathologique
78%
.
Figure 8 : Résultats de l’ostéodensitométrie de départ.
38
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
37%
63%
Ostéopénie
Ostéoporose
Figure 9 : Résultats de l’ostéodensitométrie pathologique.
D. Examens spécifiques :
1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) :
Tous nos patients ont bénéficié d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale
avec des biopsies duodéno-jéjunales (4 en moyenne) et des biopsies antrales.
Les fixateurs utilisés sont soit le formol soit le Bouin.
Les aspects endoscopiques retrouvés en rapport avec la maladie
cœliaque sont (Tab. 10) :
 Plissement et muqueuse duodénaux normaux dans 68 cas soit 46,9%.
 Aspects endoscopiques pathologiques dans 77 cas (53,1%) en rapport
avec la maladie coeliaque suivants :
39
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- Diminution du plissement valvulaire dans 39 cas (26,9%).
- Hypertrophie des plis duodénaux dans 15 cas (10,3%).
- Aspect en mosaïque de la muqueuse duodénale dans 9 cas (6,2%).
- Aspect craquelé ou en écaille dans 8 cas (5,5%).
- Duodénite ulcérative dans 4 cas (2,8%).
- Sténose duodénale dans 2 cas (1,4%) : l’une à cheval entre D1 et D2
correspondant à une sténose ulcérée due à une maladie de Crohn associée à
la maladie cœliaque, l’autre au niveau de D2, avec formation polypoïde autour
en rapport avec une duodénite ulcérative compliquant la maladie cœliaque.
 Les autres lésions associées sont :
- Hernie hiatale sans œsophagite dans 7 cas.
- Gastrite érythémateuse dans 7 cas.
- Varices œsophagiennes dans 5 cas.
- Anneau de la bouche œsophagienne dans 4 cas.
Aspect
Normal
%
46,9%
Raréfaction
Hypertrophie
Aspect en
Aspect
Duodénite
Sténose
des plis
des plis
mosaïque
craquelé
ulcérative
duodénale
26,9%
10,3%
6,2%
5,5%
2,8%
1,4%
Tableau 10 : Les aspects endoscopiques de la maladie cœliaque.
2. Etude histologique :
Effectuée sur les fragments des biopsies, elle a montré une atrophie
villositaire et une lymphocytose intra-épithéliale dont les grades selon la
classification de Marsh-Matuchansky et les pourcentages étaient variables
selon les patients.
a. L’atrophie villositaire et lymphocytose intra-épithéliale :
40
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Atrophie villositaire
Malades
%
Lymphocytose intra-épithéliale
II
III
IV
V
N.P.
20-30%
>30%
5
10
54
76
64
8
73
5,5%
50,3%
3,4% 6,9% 37,2% 52,4% 44 ,1%
N.P : non précisé
Tableau 11 : Répartition de l’atrophie villositaire en grades, et de la
lymphocytose intra-épithéliale chez nos patients.
Chez 8 patients (5,5%), la lymphocytose intra-épithéliale était comprise
entre 20 et 30%. Chez les 73 patients restants (50,3%), elle était supérieure à
30%, dont 23 (15,9%) supérieure à 50% mais sans lymphome.
b. Immuno-histochimie :
Malheureusement, par manque de moyen, l’immuno-histochimie n’a pu
être pratiquée que chez 2 malades qui avaient une lymphocytose intraépithéliale supérieure à 70% :
L’un présentait un profil CD4+, CD3+, CD 30 -, CD8- concluant une sprue
réfractaire type II.
L’autre présentait un profil CD4+, CD8+ concluant à une maladie
cœliaque non compliquée.
3. Bilan immunologique :
41
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Rappelons qu’un déficit en IgA étant retrouvé chez 6 patients, le bilan
immunologique n’a donc pas été réalisé.
Parmi les 139 patients restant, le bilan a été réalisé chez 133 d’entre eux.
- Les anticorps anti-endomysium ont été dosés dans 102 cas (73,4%) :
Ils étaient positifs dans 72 cas, soit une sensibilité de 70,6%.
Ils étaient négatifs dans 30 cas (29,4%)
Dans les 30 cas où les anticorps anti-endomysium étaient négatifs, le
dosage associé des autres anticorps était réalisé dans 21 cas.
Dans les 21 cas où les autres anticorps ont été dosés, seuls 4 patients
présentaient des anticorps anti-gliadine positifs.
- Les anticorps anti-transglutaminases n’ont été dosés que dans 6 cas (4,5%) :
Ils étaient positifs dans 4 cas, soit une sensibilité de 66,7%.
Ils étaient négatifs dans 2 cas.
Dans les 2 cas où les anticorps anti-transglutaminases étaient négatifs,
les autres anticorps n’ont pas été dosés.
- Les anticorps anti-gliadines ont été dosés chez 46 patients : (34,6%)
Ils étaient positifs dans 30 cas, soit une sensibilité de 65,2%.
Ils étaient négatifs dans 16 cas.
Dans les 16 cas où les anticorps anti-gliadines étaient négatifs, le dosage
associé aux autres anticorps était réalisé dans 14 cas.
Dans les 14 cas où les autres anticorps ont été dosés, seuls 3 patients
présentaient des anticorps anti-endomysium positifs.
42
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Au total, chez les 133 malades chez qui un dosage des anticorps a
été réalisé, une sérologie au moins était positive chez 106 d’entre eux
soit une sensibilité totale de 79,7%.
4. La génétique :
L’étude génétique a porté sur 100 échantillons de malades coeliaques.
Dans un premier temps, l’étude a porté sur 30 patients, cet effectif significatif a
été déterminé par calcul statistique. Les résultats recueillis ont été comparés
avec ceux des sujets contrôles sains Marocains (n=108). La comparaison
avec des contrôles marocains a été effectuée par calcul de la valeur p à l’aide
du logiciel Epi-Info.
Nos patients portent des Antigènes HLA DQ2 isolé à 65,5% et DQ8 isolé
à 34,5%, et DQ2 associé à DQ8 dans 93,1%.
L’un de nos patients ayant présenté HLA DQ2 - et DQ8 -, le diagnostic de
maladie cœliaque à été éliminé.
Contrôles % (N=108)
Malades % (N=29)
DQ2
30,6
65,5
DQ8
0
34,5
30,6
93,1
Phénotype DQ
DQ2 et DQ8
Tableau 12 : Proportion des hétéro dimères DQ8 et/ou DQ2.
Nous avons observé aussi une fréquence significative de certains
haplotypes HLA DQ et DR chez ces patients, l’haplotype HLA DQ2/DR3 est le
majoritaire avec 41,37% chez les malades contre 9,03% dans la population
43
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
saine, suivi de l’haplotype HLA DQ2/DR5 avec 34,5% et de l’HLA DQ2/DR7
avec 17,24%.
Haplotype DQ/DR
Contrôles % (N=108)
Malades % (N=29)
DQ2/DR3
9,03
41,37
DQ2/DR5
7,41
34,5
DQ2/DR7
3,24
17,24
Tableau 13 : Répartition des loci HLA DR3, DR5 et DR7.
Notre étude confirme ainsi l’association des loci DQ2/DQ8 avec la
maladie coeliaque chez la population marocaine avec un risque additionnel
des loci HLA DR3/DR5 et DR7.
IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF :
Devant les données cliniques et biologiques d’un syndrome de
malabsorption, le diagnostic positif de la maladie cœliaque chez nos patients a
été posé d’une part sur la positivité des anticorps anti-gliadine et/ou antiendomysium et/ou anti-transglutaminases mais surtout sur l’étude histologique
(atrophie villositaire totale ou partielle avec lymphocytose intra-épithéliale
supérieure à 30%) réalisée chez tous nos patients contrairement à la sérologie
réalisée dans 91,7 % des cas, sur le typage HLA pratiqué chez 30 patients ; et
d’autre part sur l’évolution favorable clinique, biologique et histologique sous
régime sans gluten.
44
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
V. LES MALADIES ASSOCIÉES :
Des maladies associées ont été retrouvées chez 131 patients lors du
diagnostic de la maladie cœliaque soit 90,3% des cas.
A. Atteintes hépatiques associées :
Sur 145 patients, 70 avaient des désordres hépatiques, soit 48,3%,
sachant qu’ils n’avaient aucun facteur de risque hépatique notamment aucune
notion de prise alcoolique ni de toxiques, ni d’hépatite virale B ou C évolutive,
ni de maladie de Wilson…
L’atteinte hépatique a été diagnostiquée en même temps que la maladie
cœliaque dans 64 cas, alors que dans 6 cas l’atteinte hépatique précédait le
diagnostique de la maladie cœliaque en moyenne de 9 ± 6,75 ans.
Les atteintes retrouvées sont :
1. Atteinte cryptogénique dans 52 cas faite de :
- Hypertransaminasémie sans atteinte hépatique spécifique sous jacente dans
17 cas.
- Hépatite chronique non spécifique à la ponction-biopsie du foie dans 1 cas.
- Cirrhose cryptogénique dans 7 cas, dont 2 en décompensation hémorragique
et ascitique.
- Stéatose dans 27 cas, avec cytolyse dans 9 cas, sans cytolyse dans 18 cas.
2. Atteintes hépatique auto-immunes associées :
- Hépatite auto-immune type I : 6 cas.
- Cirrhose biliaire primitive : 2 cas
45
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
3. Autres associations : 10 cas
- Tuberculose hépatique dans 2 cas,
- Sarcoïdose hépatique dans 1 cas,
- Carcinome hépatocellulaire dans 1 cas,
- Hypertension portale idiopathique sur foie sain dans 2 cas,
- Hypertension portale par thrombose porte due à une hyperhomocystéinémie
dans 1 cas,
- Hépatite virale B guérie dans 3 cas.
B. Les gastrites :
Elles ont été retrouvées chez 26 patients soit dans 17,9% des cas. 21
gastrites étaient dues à Hélicobacter pylori, les 5 autres correspondaient à une
gastrite lymphocytaire.
C. Maladies auto-immunes associées :
Sur les 145 patients de notre série, 24 présentaient une maladie autoimmune associée à la maladie cœliaque (16,6%).
Maladies associées
Nombre de patients
Hépatite auto-immune
7
Goitre auto-immun
6
Maladie de Biermer
3
Diabète de type I
3
46
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Syndrome de Gougerot-Sjögren
2
Cirrhose biliaire primitive
2
Sarcoïdose
1
Tableau 14 : Récapitulatif des maladies auto-immunes associées à la
maladie cœliaque.
D. Déficit en IgA :
Retrouvé dans 6 cas
E. Tumeurs endocriniennes :
Deux cas sont retrouvés:
- Un cas d’adénome à prolactine
- Un cas de phéochromocytome
F. Atteintes cutanéo-muqueuses :
Une dermatite herpétiforme était associée à la maladie cœliaque dans un
seul cas.
G. Maladie de Crohn :
Dans notre étude, un cas de maladie de Crohn est associé à la maladie
cœliaque.
Le diagnostic de maladie cœliaque a été posé sur les critères suivants :
- signes cliniques et biologiques de malabsorption ;
- signes histologiques : atrophie villositaire totale avec lymphocytose intraépithéliale supérieure à 50% ;
- sérologie positive pour les trois anticorps ;
47
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- génétique : DQ2 et DQ8 positifs.
Le diagnostic de maladie de Crohn a été posé sur les critères suivants :
- Le lavement baryté montrait une rétraction du bas fond coecal et un
aspect tubulé du côlon ascendant en faveur d’une lésion inflammatoire
chronique.
- L’iléocoloscopie objectivait une muqueuse polypoïde au niveau de la
dernière anse iléale, un coecum rétracté, siège d’une large ulcération et un
côlon droit tubulé avec ulcérations et des lésions aphtoïdes espacées de
muqueuse saine.
- Les biopsies iléales étaient en faveur d’une iléite interstitielle non
spécifique et les biopsies coliques montraient un infiltrat inflammatoire avec
quelques granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse.
- La recherche du bacille de Koch sur les biopsies coliques était négative.
Le diagnostic d’une maladie cœliaque associée à une maladie de Crohn
colique et probablement duodénale avait donc été retenu.
La patiente fut mise sous régime sans gluten et une corticothérapie par
voie orale dégressive. L’évolution sous traitement était favorable avec une
normalisation du transit et un gain de 4 kg en 2 mois. Le contrôle
endoscopique 2 mois après montrait une disparition de la sténose duodénale
confirmant ainsi son origine crohnienne.
VI. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE:
A. Le régime sans gluten (RSG) :
Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement consistant en un régime
sans gluten, supprimant tout aliment à base de blé, d’orge et de seigle. Une
liste des produits interdits, établie par l’Association des Marocains Intolérants
48
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
au Gluten (AMIG) leur est remise (Tab. 15). Cette association marocaine
existe à Rabat, Fès, Meknès et Errachidia, elle est constituée de médecins,
diététiciens, patients cœliaques ainsi que de leurs parents. Fondée en 2001,
c’est un organisme à but non lucratif qui a pour mission d’aider, d’assister et
de défendre les personnes atteintes de la maladie cœliaque au Maroc.
Aussi, un suivi par un diététicien du service est assuré ainsi qu’une
consultation hebdomadaire au service. Il a été expliqué aux patients qu’il
s’agissait d’un régime à vie et que tout écart même minime pourrait être
néfaste pour leur santé.
Liste des produits autorisés existant sur le Liste des produits interdits
marché marocain
49
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- Amidon et amidon modifié : c’est l’amidon
Les beurres :
alimentaire extrait du blé pouvant contenir du
- Jaouda®, La prairie®, Président®
gluten
Les fromages :
- Babybel®, Président®, Fromage nature (jben)
- Kamut : c’est un blé cultivé dans l’Egypte
ancienne
Les huiles :
- huile de soja, huile d’olive
- Malt : Ce sont céréales trempée, germée
- huile de tournesol (Lesieur®, Huilor®, Cristal®)
puis séchée avant d’être réduite en farine à
Les fruits, compotes et légumes :
base d’orge.
- tomates concentrées : Aicha®
- Triticale : Hybride de seigle de blé
- confitures : Aicha®, Bonne Maman®
Chocolats et confiserie :
- Chewing-gum : Malabar®, Hollywood®, Stimorol®
- Ferrero®, Harribo®, Jeff de Bruges®, Lindt®,
Milka®,
- La plupart des produits de boulangerie (pain,
brioches, croissants...)
- Les pâtisseries : gâteaux, tartes, pâtisseries…
- Les pâtes alimentaires : spaghetti, macaroni...
Les glaces :
- Les biscuits secs, sandwich, au chocolat...
- Kalise ®: Polo Fritino (fresa, lemon, naranja)
- Haagen Dazs® : arome fraise et vanille
- La plupart des céréales à déjeuner
Les chips :
- La plupart des craquelins
- Lay’s®
- Les viandes et les poissons enfarinés ou
panés
Sauces et condiments :
- Amora® : Moutarde forte et mi forte
- Les pains de viande et de poissons
- Heinz ® : ketchup
Les céréales :
- Les sauces, les soupes et les desserts liés
avec de la farine de blé, béchamel, fond de
viande ou de volaille, crème pâtissière
- Kellogg’s® : Crispx chocolat, Rice Krispies
Levures :
- Les aliments enrobés de pâte à frire, poulet,
beignets.
- levure chimique Idéale®, levure boulangère
Poisson :
- Saupiquet®, Isabelle ® : les variétés sans Gluten.
Tableau 15 : Régime sans gluten établi par l’AMIG.
B. Correction des carences :
50
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Une supplémentation en fer a été prescrite pour les patients présentant
une anémie ferriprive.
Une prescription de vitamine B12 par voie parentérale à vie, a été faite
chez les 3 patients ayant une maladie de Biermer associée, et pendant un an
chez les patients ayant une anémie macrocytaire par déficit en vitamine B 12.
Une transfusion sanguine a été réalisée chez deux patients présentant
une anémie à 2 et 3 g/dl.
Deux patients ont nécessité une alimentation parentérale.
C. Surveillance du traitement :
1. Rythme de surveillance :
Une fois par trimestre pendant un an, puis une fois par semestre à vie
2. Modalités de surveillance :
La surveillance du traitement est basée sur :
-
la surveillance clinique : avec la recherche d’une prise de poids et de la
disparition ou d’une amélioration des symptômes et des signes
cliniques, surtout dans les 3 premiers mois.
-
la surveillance biologique : avec analyse de la numération formule
sanguine et de la ferritinémie, et l’analyse des bilans précédemment
perturbés notamment le bilan hépatique qui doit être vérifié à 3 mois,
6 mois et 1 an.
-
la surveillance sérologique : à un an, à la recherche d’une éventuelle
négativation des auto-anticorps.
51
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
-
la surveillance histologique : à un an au moins, à la recherche d’une
repousse villositaire et d’une diminution de la lymphocytose intraépithéliale.
-
la surveillance de l’ostéodensitométrie : après un an de régime sans
gluten chez les patients pour lesquels elle était pathologique au départ.
VIII. ÉVOLUTION Ŕ PRONOSTIC :
Parmi les 145 patients chez lesquels le diagnostic de maladie cœliaque a
été posé, 36 patients ont été perdus de vue, et 15 ont été nouvellement
diagnostiqués. L’étude de l’évolution de la maladie cœliaque ne peut donc se
faire que chez 94 patients.
A. Évolution favorable :
L’évolution est jugée favorable sur un faisceau d’arguments :
- clinique : en cas de prise de poids, de disparition des symptômes et des
signes cliniques
- histologique : en cas de repousse villositaire pouvant même aller jusqu’à
la disparition de l’atrophie villositaire, et en cas de diminution de la
lymphocytose intra- épithéliale.
- sérologique : en cas de diminution du titre des anticorps pouvant même
aller jusqu’à la négativation des anticorps.
- ostéodensitométrie : en cas d’amélioration de la masse osseuse qui
peut même se normaliser.
52
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
66 patients (70,2%) ont eu une évolution favorable :
1. Evaluation clinique :
Une prise de poids moyenne de 11 kg est constatée, ainsi qu’une
disparition des signes cliniques chez tous ces patients.
2. Evaluation histologie :
Une biopsie de contrôle, 1 an après régime sans gluten a été réalisée
chez tous nos patients 1 an après l’instauration du régime sans gluten, ainsi,
une repousse villositaire totale, est retrouvée chez 46 patients
alors que
l’atrophie villositaire est restée partielle (du grade IV à II) chez 20 d’entre eux,
mais toujours avec une lymphocytose intra-épithéliale < 25%.
Au total, une normalisation de la muqueuse duodénale n’a été observée
que chez 46 patients soit dans 69,7% des cas.
3. Evaluation sérologique :
Une sérologie de contrôle a été réalisée chez 17 patients.
Une négativation des sérologies a été observée chez 12 patients et une
diminution du taux des anticorps a été observée chez 5 patients.
4. Evaluation de l’ostéodensitométrie :
L’ostéodensitométrie de contrôle a été réalisée chez 49 patients excluant
14 patients dont
l’ostéodensitométrie de départ était normale. Une
normalisation de l’ostéodensitométrie après un an de régime sans gluten était
notée chez 28 patients (76%) dont 22 (78,5%) avaient une ostéopénie au
départ et 6 (21,5%) avaient une ostéoporose.
53
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dans notre série, un retour à la normale des anomalies osseuses sous
régime sans gluten bien conduit est observé dans 76% des cas. A noter le
caractère réversible de l’ostéoporose sous régime sans gluten dans 21,5%.
Figure 10 : Résultats de l’ostéodensitométrie de contrôle.
La loi de représentativité d’un échantillon de n personnes, parmi une
population de N individus, est donnée par la formule suivante
n= (1,962 x N) / [1,962 +l2(N Ŕ 1)]
l : est appelé marge d’erreur.
Les résultats sont représentatifs si l2 est voisin de zéro.
Dans notre cas, on trouve : l2=0.06.
Nos résultats sont donc significatifs.
54
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
B. Évolution défavorable Ŕ Complications :
L’évolution était jugée défavorable chez 28 patients (29,8%), avec une
perte de poids moyenne de 3,8 kg et persistance voire aggravation des signes
cliniques chez tous ces patients, avec persistance de l’atrophie villositaire et
d’une
lymphocytose
intra-épithéliale
supérieure
à
30%.
Le
contrôle
sérologique n’a donc pas été demandé chez aucun de ces patients.
1. La mauvaise observance :
Chez 11 patients (39,3%), le régime sans gluten était mal suivi, la plupart
du temps par manque de moyens.
2. La résistance au régime sans gluten :
Elle est apparue chez un patient suivi depuis 1998 en bonne évolution
jusqu'en 2004 quand il a arrêté de lui même le régime sans gluten. Il a été
perdu de vue jusqu’en juin 2008 (durant 4 ans), où il se présente dans un
tableau de diarrhée chronique et syndrome oedémato-ascitique, avec un
amaigrissement important et un syndrome de malabsorption biologique mais
les taux d'éosinophiles et de LDH étaient normaux. La fibroscopie haute
complétée de l’entéroscopie double ballonnet a objectivé des ulcérations
siégeant au niveau des 2èmes et 3èmes anses jéjunales. L’étude histologique des
biopsies jéjunales a objectivé une atrophie villositaire totale avec une
lymphocytose
intra-épithéliale
supérieure
à
70%.
Le
phénotype
des
lymphocytes était le suivant : CD4+, CD3+, CD8-, CD30-, éliminant un
lymphome et concluant à une sprue réfractaire type II. Une alimentation
parentérale a été instaurée pendant un mois associée au Budésonide au long
cours. L’évolution a été marquée par une très bonne amélioration clinique et
biologique avec un suivi histologique tous les 6 mois afin de guetter
l’apparition d’un lymphome invasif.
55
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
3. Les complications :
a. Complications osseuses :
L’ostéodensitométrie
de
départ
réalisée
chez
63
patients
était
pathologique dans 49 cas avec une ostéopénie chez 31 patients et une
ostéoporose chez 18 patients.
L’ostéodensitométrie de contrôle est restée pathologique chez 9 patients
(24%) qui présentaient une mauvaise observance du régime sans gluten.
b. Complications néoplasiques :
Retrouvées dans 9 cas et représentées par :
α. Lymphome non Hodgkinien : dans 4 cas
Tous sont des lymphomes malins non Hodgkiniens type T :
- Deux cas diagnostiqués en même temps que la maladie cœliaque.
- Un cas, un an après le diagnostic dans un tableau de sténose jéjunale.
- Un cas, 2 ans après le diagnostic de la maladie cœliaque, il s’agissait d’un
lymphome non hodgkinien grêlique et ganglionnaire.
56
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
β. Adénocarcinome de l’estomac : dans 2 cas :
- Un homme de 28 ans, connu porteur de maladie cœliaque étendue à l’iléon
depuis 1997, associée à un déficit en IgA, et observant mal son régime sans
gluten. Dix ans après la découverte de sa maladie, il s’est présenté dans un
tableau d’altération de l’état général avec une masse épigastrique. La
fibroscopie digestive haute (Photo 1) a objectivé un énorme processus antrofundique dont l’histologie a montré un adénocarcinome bien différencié. Une
gastrectomie totale a été réalisée, les suites opératoires ont été marquées par
un lâchage des sutures et décès dans un tableau de péritonite.
- Une jeune fille de 18 ans, dont la maladie cœliaque a été découverte dans
l’enfance devant un retard staturo-pondéral mais aucune observance du
régime sans gluten. Devant un syndrome anémique, une fibroscopie digestive
haute a objectivé un processus fundique dont l’histologie était en faveur d’un
adénocarcinome bien différencié. Elle a bénéficié d’une gastrectomie totale.
L’évolution a été marquée par le décès 4 mois plus tard dans un tableau de
cachexie.
Photo 1: Processus antro-fundique (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat 2004)
57
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
γ. Adénocarcinome de la tête du pancréas : dans un cas
Révélé par un tableau d'angiocholite, l’examen clinique trouvait une
masse épigastrique et des adénopathies inguinales. L’examen histologique
montrait un adénocarcinome moyennement différencié de la tête du pancréas
avec envahissement vasculaire et ganglionnaire. La patiente est décédée peu
après le diagnostic de son cancer.
δ. Adénocarcinome du grêle : dans un cas
Devant un syndrome anémique et un empâtement du flanc gauche, une
échographie abdominale a révélé une tumeur digestive grêlique. Une
fibroscopie digestive haute trouvait des plissements très hypertrophiés et par
endroits nodulaires, l’histologie des biopsies duodénales a montré une
atrophie villositaire totale et une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à
30%. L’entéroscopie double ballonnet a objectivé un processus ulcérobourgeonnant et sténosant au niveau de la 1ère anse jéjunale. La biopsie
grêlique réalisée par entéroscopie a révélé un adénocarcinome Liberkhünien
moyennement différencié infiltrant la muqueuse grêlique. Le traitement a
consisté en une exérèse duodéno-jéjunale avec chimiothérapie adjuvante.
58
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
ε. Tumeur neuroendocrine : dans un cas :
Il s’agit d’une patiente connue cœliaque depuis 1979, bien suivie, avec
bonne observance du régime.
En 2009, on a découvert à l’examen clinique une masse au niveau du
flanc gauche. L’échographie abdominale montrait une masse en pseudo rein
évoquant un processus digestif tumoral. L’entéroscopie double ballonnet
(Photo 2) objectivait un processus bourgeonnant au niveau de l'angle de Treitz
qui a été biopsié. Son étude histologique diagnostiquait une tumeur
neuroendocrine bien différenciée infiltrant la muqueuse grêlique. La recherche
d'autres localisations était négative. La patiente a été opérée.
Photo 2 : Processus bourgeonnant au niveau de l’angle de Treitz (Médecine
C, CHU IBN SINA. Rabat, 2009).
59
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
c. Kelly-Paterson : dans 4 cas
Tous
révélés
cliniquement
par
une
dysphagie
organique
et
biologiquement par une anémie hypochrome microcytaire ferriprive. La
fibroscopie montrait un anneau au niveau de la bouche de l’œsophage (Photo
3). Les patientes ont toutes bénéficié d’une dilatation par bougie de Savary. La
fibroscopie digestive complétée par des biopsies jéjunales, systématiques
devant tout Kelly-Paterson, ont objectivés une atrophie villositaire avec une
lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%. Les anticorps antiendomysium étaient positifs chez les 4 patientes.
L’évolution a été très favorable sous régime sans gluten chez 3 patientes,
sans récidive de l’anneau. Dans un cas, il y avait une mauvaise observance
du régime sans gluten avec récidive de l’anneau ayant nécessité une 2ème
dilatation et une rééducation de la malade pour son régime, elle évolue
actuellement de manière favorable.
Photo 3 : Anneau de la bouche de l’œsophage (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat).
60
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
d. Thrombophlébite cérébrale : dans un cas
Après découverte de la maladie cœliaque, et au cours de son
l’hospitalisation, la patiente a présenté brutalement des crises convulsives et
de troubles de conscience. Un angioscanner cérébral réalisé en urgence a
confirmé le diagnostic. La patiente est décédée aux urgences avant même
d’avoir démarré un traitement anticoagulant.
e. Cavitation ganglionnaire : dans un cas
Révélée chez un patient, observant mal son RSG, par la découverte à
l’échographie abdominale d’adénopathies hypoéchogènes hétérogènes. Le
scanner abdominal à montré de nombreuses formations hypodenses. La
biopsie ganglionnaire à montré un parenchyme ganglionnaire normal éliminant
un lymphome et diagnostiquant une cavitation ganglionnaire.
Photo 4 : Echographie abdominale montrant des adénopathies hypoéchogènes
hétérogènes (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat).
61
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
f. Sténose duodénale ulcérative : dans un cas
Cinq ans après le diagnostic de maladie cœliaque chez une patiente qui ne
respectait pas son régime sans gluten, des vomissements alimentaires post
prandiaux ont amené à réaliser une fibroscopie oeso-gastro-duodénale qui a
révélé un rétrécissement du 2ème duodénum avec des formations polypoïdes.
Une Duodénotomie a été réalisée avec examen extemporané de la pièce
diagnostiquant une duodénite ulcérative avec atrophie villositaire totale.
La malade a bénéficié d’une anastomose gastro jéjunale avec une très bonne
évolution, avec un recul de 6 ans.
g. Dénutrition sévère :
Retrouvée dans un cas.
C. Décès :
L’évolution de la maladie cœliaque a été émaillée par la survenue de
décès chez 11 patients soit 7,6% des cas. Ceci était dû a :
- un lymphome digestif : 4 cas ;
- un adénocarcinome de l’estomac : 2 cas ;
- un adénocarcinome de la tête du pancréas : 1 cas ;
- un adénocarcinome du grêle : 1 cas ;
- une cavitation ganglionnaire : 1 cas ;
- une cachexie sévère : 1 cas ;
- une thrombophlébite cérébrale : 1 cas.
62
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Discussion
63
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
I. Épidémiologie de la maladie cœliaque :
A. Prévalence : (Tab. 1 ; Fig. 11)
Les premières études épidémiologiques concernant la maladie cœliaque
de l’adulte intéressaient les formes symptomatiques dites de présentation
clinique « classique » associant un syndrome de malabsorption et de signes
digestifs à des degrés variables. La fréquence de la maladie était alors sousestimée en raison des formes silencieuses, pauci-symptomatiques ou
atypiques qui sont actuellement majoritaires.
Des études séro-épidémiologiques récentes, utilisant le dépistage par la
recherche d’anticorps anti-endomysium ou anti-gliadine dans des populations
non sélectionnées, font état d’une prévalence d’environ 1/100 aux Etats-Unis
[19-20]. Le dépistage sérologique aurait ainsi augmenté de 12% l’incidence de
la maladie [21].
Aucune étude n’a précisé à ce jour la prévalence de la maladie cœliaque
dans notre pays.
64
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Pays
Prévalence de la maladie coeliaque
Références
Etats-Unis
1-2/100
[20]
Turquie
1,3/100
[22]
Tunisie
2,8/100
[23]
Tunisie
1/700
[24]
Algérie
3,4/100
[25]
Espagne
0,26/100
[26]
France
0,25/100
[26]
Italie
0,5/100
[26]
Angleterre
1/100
[26]
Suède
0,5/100
[26]
Tableau 16 : Prévalence de la maladie cœliaque.
Figure 11 : Prévalence de la maladie coeliaque en Europe pour 100.000
habitants [26].
65
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
B. Âge :
La maladie cœliaque a deux pics de fréquence avec une révélation soit
dans l’enfance ou à l’âge adulte le plus souvent entre 20 et 40 ans.
Cependant, les formes se révélant après 65 ans ne sont pas exceptionnelles
[27]. Dans l’enfance, l’âge de révélation pourrait dépendre de la date
d’introduction du gluten.
La majorité des diagnostics se font actuellement à l’âge adulte et les
formes à révélation tardives sont en constante augmentation [28].
Dans notre étude, le diagnostic de maladie cœliaque a été posé au-delà
de l’âge de 40 ans chez 36 patients, soit 25% des cas et dans 2 cas (1,4%)
au-delà de l’âge de 60 ans.
Aussi, dans notre série, la maladie cœliaque présente un pic de
fréquence entre 21 et 40 ans, avec une moyenne d’âge au moment du
diagnostic de 32 ans.
C. Sexe Ŕ Race :
Cette maladie est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme [28]. Dans
notre série, le sexe ratio F/H est de 4,6 confirmant la classique prédominance
féminine.
La maladie cœliaque affecte essentiellement les sujets de type
caucasien, elle reste exceptionnelle chez les noirs africains, les chinois et les
japonais [7].
66
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Auteurs
Pays
Extrêmes d’âge Âge (moyenne) Sex-ratio
Rampertab [29] Etats-Unis
16-83
43,4
2
France
-
34,3
2
Espagne
18-65
33
2,8
Volta [32]
Italie
12-65
31,5
1,85
Ellul [33]
Malte
14-79
31
3,2
Cottone [34]
Italie
-
34,7
3,2
Elsurer [22]
Turquie
-
36,5
1,85
Gueddana [23]
Tunisie
16-54
30
4,7
Notre étude
Maroc
16-61
32
4,6
Favre [30]
Fernandez [31]
Tableau 17 : Les données épidémiologiques de la maladie cœliaque chez
l’adulte.
D. Répartition géographique :
La répartition géographique de la maladie cœliaque de l’adulte recouvre
les régions où la culture du blé est traditionnelle. Elle est très fréquente en
Europe et dans le Nord-Ouest du sous-continent indien. Elle est plus rare en
Amérique du Nord et en chine. Les zones de faible prévalence sont celles où
prédomine la riziculture [35].
Dans notre série, la grande majorité des patients provenait de la région
Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, ce qui peut être expliqué par le fait qu’elle est une
zone de culture de blé mais aussi par la proximité de notre centre hospitalier
pour ces patients.
67
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
II. Etude clinique :
Les manifestations cliniques révélant la maladie cœliaque ont changé de
profil au cours de ces 20 dernières années. Aujourd’hui, la triade classique
associant stéatorrhée Ŕ météorisme abdominal Ŕ amaigrissement ne sont plus
le motif principal de consultation. Les signes digestifs sont le plus souvent
discrets voire même absents. Des signes isolés de malabsorption peuvent être
au 1er plan et des manifestations extra-digestives de la maladie, atypiques,
peuvent faire méconnaître le diagnostic pendant plusieurs années. Souvent,
des signes digestifs et extra-digestifs sont associés rendant le diagnostic
encore plus difficile [28, 36].
Dans notre série, seulement 9% des patients présentaient exclusivement
des signes digestifs, 8,3% avaient des signes extra-digestifs isolés. En
revanche, la majorité soit 82,6% des patients présentaient des signes digestifs
et extra-digestifs associés.
A. Délai diagnostic :
Diverses études se sont intéressées à l’ancienneté des troubles avant le
diagnostic de la maladie cœliaque. Le tableau suivant nous indique les délais
diagnostic selon les auteurs :
Auteurs
Pays
Délai diagnostic
Etats-Unis
4,6
France
3,1
Italie
3
Gueddana [23]
Tunisie
4,8
Notre étude
Maroc
4,1
Rampertab [29]
Favre [30]
Lanzini [37]
Tableau 18 : Les délais diagnostic
68
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
B. Signes digestifs : (Tab. 19)
Présents dans 91,7% de nos cas et sont représentés essentiellement par
la diarrhée et les douleurs abdominales.
1. La diarrhée :
C’est le maître symptôme, elle est intermittente ou permanente, alternant
avec des épisodes de transit normal ou même de constipation [38]. Le mode
de révélation le plus classique de la maladie coeliaque est une diarrhée
chronique mais une diarrhée aiguë peut être aussi un mode de révélation [39].
Le poids des selles variant entre 300 et 400 g/24h. Cette diarrhée est
faite de selles abondantes, molles ou pâteuses, graisseuses, luisantes, de
couleur clair, d’odeur rance, flottant dans la cuvette. Elle est habituelle au point
que le malade n’a pas vraiment conscience d’avoir un volume de selles
anormal.
Le premier mécanisme de cette diarrhée correspond à la malabsorption,
essentiellement celle des lipides. Il s’agit d’une stéatorrhée qui est en
corrélation avec l’extension en longueur des lésions d’atrophie villositaire sur
le grêle et en particulier sur l’iléon. Elle peut relever aussi d’une mauvaise
sollicitation des sécrétions bilio-pancréatiques par modification de la sécrétion
des peptides gastro-intestinaux [38]. Cette stéatorrhée s’associe fréquemment
à une diarrhée hydro-électrolytique essentiellement due à une composante
osmotique liée à l’hypertonie intra-luminale crée par les substances mal
absorbées qui provoquent un appel d’eau et d’électrolytes dans la lumière
intestinale. Cette diarrhée hydro-électrolytique peut également être en rapport
avec l’effet sécréatogène des acides gras hydroxylés issus de la
transformation bactérienne intra-luminale surtout colique des graisses
insaturées mal absorbées dans le grêle [38].
69
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Selon les statistiques récentes et après analyse rétrospective des
symptômes accusés par les malades, la diarrhée a été retrouvée dans 62%
des cas dans la série française de Matuchansky et al [40]. Dans une étude
tunisienne [23], la diarrhée a été retrouvée dans 97,5% des cas. Dans notre
série, la diarrhée était présente dans 79,9% des cas.
Dans notre pays, la diarrhée représente encore un signe majeur de la
maladie cœliaque du fait qu’on diagnostique encore la maladie dans sa forme
patente. Alors que dans les pays occidentaux, le fait de diagnostiquer les
formes latentes ou pauci-symptomatiques pourrait expliquer des chiffres
inférieurs.
2. Les douleurs abdominales :
Elles sont habituellement diffuses et modérées, mais elles doivent être
toujours prises en considération avec plus d’attention car elles peuvent être
cause d’erreur de diagnostic. Dans les maladies cœliaques non compliquées,
ces douleurs sont souvent modérées et souvent lors des épisodes
diarrhéiques. Mais quand ces douleurs s’accentuent, quand elles simulent un
syndrome occlusif ou quand elles s’associent à une fièvre, elles deviennent
alors évocatrices d’une complication de la maladie.
Dans la littérature, la fréquence des douleurs abdominales est variable.
Dans la série de Matuchansky et al [40], ces douleurs ont été retrouvées dans
59% des cas. Dans l’étude tunisienne [23], elles ont été présentes dans 75%
des cas. Dans notre étude, 94 patients présentaient des douleurs
abdominales, représentant 65,3% des cas.
70
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
3. Autres signes digestifs :
L’attention doit être attirée devant le caractère trompeur et non spécifique
de certaines manifestations telles que :
- Le météorisme abdominal : il est lié à la distension gazeuse du colon
par le métabolisme bactérien des hydrates de carbone non absorbés par le
grêle et s’accompagne d’une flatulence malodorante. Ceci a été rapporté par
14 patients, soit 9,7% des cas de notre série.
- Des nausées et des vomissements sans rapport avec les repas peuvent
être présents. Dans notre série, ils ont été notés dans 26 cas, soit 18,1%.
- La dysphagie était décrite par 4 patients (2,8%) et pouvant nous orienter
vers l’une des complications de la maladie cœliaque : le syndrome de
Plummer-Vinson que l’on développera les formes compliquées.
Auteurs
Pays
Diarrhée
Douleurs71
abdominales
Ballonnement
Vomissement
Constipation
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Matushansky
[38]
Fernandez
[31]
France
62 %
59 %
74 %
18 %
3%
Espagne
55 %
40 %
-
5%
3%
Turquie
66,7 %
-
48 %
40 %
-
Jordanie
65 %
44 %
44 %
6%
-
Lybie
59 %
20,5 %
61,5 %
-
-
Tunisie
97,5 %
75 %
25 %
-
-
France
90 %
60 %
45 %
45 %
-
Maroc
79,9 %
65,3 %
9,7 %
18,1%
2,8 %
Elsurer
[22]
Rawashdeh
[25]
Barada
[41]
Gueddana
[23]
Modigliani
[42]
Notre étude
Tableau 19 : Fréquence des principaux signes digestifs de la maladie
cœliaque de l’adulte.
C. Signes extra-digestifs : (Tab. 21)
72
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Ils reflètent les carences secondaires à la malabsorption et à l’anorexie
qui l’accompagne souvent.
1. Signes généraux :
a. Amaigrissement :
Il représentait, dans les années 60, l’un des signes les plus fréquents de
la maladie [43]. Il est le plus souvent modeste car le patient développe
spontanément une hyperphagie visant à compenser sa malabsorption. C’est
seulement dans les formes sévères et étendues que cette compensation n’est
pas suffisante et que s’installe peu à peu une dénutrition et une anorexie
progressives.
Récemment,
une
meilleure
connaissance
des
formes
pauci-
symptomatiques de la maladie cœliaque et une plus large utilisation des tests
sérologiques ont permis de détecter un grand nombre de patients avec un
statut nutritionnel normal ou faiblement altéré, et de ce fait, la fréquence de
l’amaigrissement a nettement baissé dans les séries récentes surtout dans les
pays occidentaux [43]. Dans une étude faite par Corazza et al en 1994,
l’amaigrissement était retrouvé dans 53% des cas [43]. Ce signe était plus
fréquent dans les formes classiques de la maladie (67%) que dans les formes
pauci-symptomatiques (31%) [43]. Cette différence pourrait être expliquée par
le fait que le diagnostic des formes pauci-symptomatiques pourrait révéler des
cas où les lésions du grêle sont limitées et donc le degré de malabsorption est
moindre, et par conséquent le statut nutritionnel est meilleur.
Dans l’étude de Matuchansky et al, l’amaigrissement était retrouvé dans
77% des cas [40]. Dans notre étude, ce signe était présent dans 69,4% des
cas, nos résultats rejoignant ceux de la littérature.
73
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. Asthénie :
Elle constitue aussi l’un des signes dits « constitutionnels » de la maladie.
Elle est liée à la diminution des échanges énergétiques, à l’hypokaliémie et à
l’anémie éventuelle [44]. Cette asthénie ne peut presque jamais être quantifiée
puisqu’elle est souvent négligée par le malade qui vit généralement avec
depuis une longue période. Ce fait pourrait expliquer les fréquences variables
de ce symptôme dans la littérature.
En effet, l’asthénie a été retrouvée chez 31% des patients de la série de
Ciacci et al [45], chez 54% des patients de la série de Corazza et al [3], chez
87% des patients de la série de Matuchansky et al [40]. Dans notre étude, ce
symptôme a été décrit par 58% des patients.
2. Syndrome anémique :
Le syndrome anémique se manifestant cliniquement par une pâleur
cutanéo-muqueuse, asthénie, sensation de brouillard visuel et dans les formes
sévères, un souffle cardiaque systolique dit fonctionnel. Ce syndrome est lié à
une anémie le plus souvent microcytaire hypochrome de type ferriprive avec
une transferrine normale ou haute. Cette anémie est liée à une carence
martiale par malabsorption du fer, c’est la formes la plus fréquente de la
révélation de la maladie cœliaque chez l’adulte [46], en effets, le fer est
absorbé dans le duodénum proximal, site de prédilection de l’entéropathie de
la maladie cœliaque. La prévalence de la maladie cœliaque chez les patients
présentant une carence martiale est de 3 à 12% [46], chez la femme jeune,
cette prévalence est probablement sous estimée car même si les patients ont
une gastroscopie, il n’est pas toujours réalisé de biopsies duodénales, et si la
gastroscopie est macroscopiquement normale, la carence martiale est souvent
attribuée aux pertes gynécologiques liées aux menstruations [47].
74
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’anémie peut être aussi macrocytaire, liée à une carence en folates ou
plus rarement à une carence en vitamine B12 qui n’est observée que dans les
formes étendues à l’iléon évoluant depuis plusieurs années [7].
Dans notre série, ce syndrome a été retrouvé chez 88 patients soit 60,7%
des cas.
3. Signes ostéo-articulaires :
Dans une étude britannique réalisée par Lubrano et portant sur 200
adultes atteints de maladie coeliaque, 26% des patients présentait des signes
ostéo-articulaires [48]. Dans notre étude, les signes ostéo-articulaires étaient
présents dans 31,8% des cas.
Ces manifestations ostéo-articulaires associent, à des degrés variés, une
ostéoporose et une ostéomalacie, et se présentent aussi sous forme d’atteinte
périphérique et/ou d’atteinte axiale.
L’atteinte des articulations périphériques, touche les chevilles, les genoux
et les mains. Dans notre étude, 33,3% de nos patients présentaient au
moment du diagnostic des polyarthralgies sans caractère inflammatoire
touchant les petites et grosses articulations, elles sont non érosives et non
déformantes.
Des arthrites non érosives (4 à 25% selon les séries) peuvent également
toucher préférentiellement les grosses articulations (hanches, genoux,
épaules) ; elles peuvent prendre la forme de mono-, d’oligo- ou de
polyarthrites [49]. Elles sont plus fréquentes chez les patients non traités [44].
Dans notre étude, 6 cas (4,1%) d’arthrite ont été retrouvé.
L’atteinte axiale est généralement représentée par des lombalgies
généralement anciennes, incomplètement améliorées par le régime sans
75
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
gluten, nécessitant parfois le recours à des biphosphonates. Dans notre étude,
4 cas de lombalgies ont été retrouvés soit 2,8% des cas.
La prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie chez les cœliaques a
été étudiée par Green [50], environ 7% des patients atteints de maladie
coeliaque ont une ostéopénie ou une ostéoporose.
Dans notre étude, une ostéodensitométrie de départ a été réalisée chez
la totalité des patients et a révélé une ostéopénie chez 31 patients (21,4%) et
une ostéoporose chez 18 patients (12,4%).
Une étude prospective réalisée par Stenson [51] a montré une
prévalence de 3,4% de maladie coeliaque dans le groupe de patients
ostéoporotiques contre 0,2% dans le groupe sans ostéoporose. La recherche
de la maladie cœliaque serait donc justifiée en cas d’ostéoporose
idiopathique.
4. Signes cutanéo-muqueux : (Tab. 20)
À côté de la dermatite herpétiforme dont l’association à la maladie
coeliaque a été clairement démontrée, d’autres affections cutanées ont été
décrites lors de la maladie coeliaque :
- Une vascularite cutanée nécrotique, avec nodules hypodermiques,
purpura ou plaques nécrotiques parfois ulcérées, a été occasionnellement
rapportée [52],
- Un hippocratisme digital observé dans près de 20% des cas [3],
- Une hyperpigmentation cutanée et parfois, de la muqueuse buccale, liée
à la malabsorption de fer et de vitamine C [3],
- Un lichen plan et pyoderma gangrenosum [3],
76
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- Une glossite [3],
- Une aphtose buccale récidivante [3],
- Et enfin, une alopécie parfois à type de pelade en rapport avec un déficit
en vitamines B5 et B8, en zinc et en acide gras organique est retrouvée dans
1% des cas en l’absence de tout autre signe clinique d’entéropathie [53].
Ces lésions cutanées sont toutes plus au moins sensibles au régime sans
gluten [26].
Dans notre série, les troubles cutanéo-muqueux notés chez 24 patients
soit 16,6% des cas, répartis comme suit :
Signes cutanéo-muqueux
Nombre de patients
Pourcentage (%)
Glossite
6
4,51 %
Hippocratisme digital
4
3%
Aphtose buccale
4
3%
Hyperpigmentation cutanée
4
3%
Purpura ecchymotique
2
1,5 %
Alopécie diffuse
2
1,5 %
Phénomène de Raynaud
1
0,75 %
Dermatite herpétiforme
1
0,75 %
Tableau 20 : Répartition des signes cutanéo-muqueux par ordre de fréquence.
5. Signes génitaux :
Corazza et al. [3] avaient retrouvé des troubles génitaux dans 23% des
cas, Ciacci et al. [45] les avaient notés dans 33% des cas. Chez la femme, les
77
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
signes génitaux, tous troubles confondus sont retrouvés dans notre étude
dans 29,7% des cas, rejoignant les résultats décrits dans la littérature.
Dans une étude menée par Meloni et al. [54] une maladie cœliaque a été
retrouvée chez 3,3% des patientes explorée pour stérilité. Dans notre étude,
les signes génitaux n’ont jamais été retrouvés de manière isolée, mais
toujours associés à d’autres signes digestifs ou extra-digestifs.
La prédominance féminine conduit à envisager les conséquences de la
maladie cœliaque sur la fertilité et sur la grossesse. Dans la série de Martinelli
[55], il a été observé un risque de prématurité et d’avortements spontanés
chez les malades coeliaques non traités, risque qui disparaît après un an de
régime sans gluten [55]. Dans notre série, 3 patientes (2%) ont présenté des
avortements à répétition.
Le régime sans gluten permet, pendant la grossesse des femmes
atteintes de maladie coeliaque, d’éviter le retard de croissance intra-utérin et
de limiter l’hypotrophie à la naissance [56]. Dans notre série, aucun nouveauné de mère atteinte de maladie cœliaque n’a souffert de retard de croissance
intra-utérin ni d’hypotrophie.
On note également une fréquence augmentée des aménorrhées et même
de stérilité [54]. Dans notre étude, on note une fréquence de 10%
d’aménorrhée et 3,5% de stérilité.
Aucune étude n’a mis en évidence de risque de malformations
néonatales.
L’appareil génital masculin est également concerné avec une plus grande
stérilité chez les hommes suivis pour une maladie cœliaque [57]. Il a été
récemment démontré que les enfants nés de pères cœliaques avaient un
78
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
poids de naissance inférieur à la normale [57]. Dans notre étude, aucun
trouble n’a été retrouvé chez l’homme.
6. Signes neuro-psychiques :
Des manifestations neurologiques isolées peuvent rarement être
révélatrices de la maladie cœliaque [58]. Le plus souvent, les manifestations
neuro-psychiques sont associées à d’autres manifestations digestives ou
extra-digestives.
Selon Banerji et al. [59], 37,5% des patients présentant une maladie
coeliaque souffriraient de complications neurologiques. Selon Fernandez [31],
cela ne concernerait que 5% des patients. Selon Bouhnik et al. [52], cela
toucherait 5 à 8% des patients.
Le système nerveux peut être touché à tous les niveaux.
a. Les neuropathies périphériques :
Les neuropathies périphériques propres à la maladie cœliaque se
distinguent des neuropathies carentielles (dénutrition, alcoolisme chronique…)
par leur topographie et leur fréquente résistance au régime sans gluten.
Il peut s’agir de fatigue musculaire, de troubles sensitifs, d’ataxie [60]
mais aussi de neuropathie périphérique [61] touchant plus souvent les jambes
que les bras.
b. L’atteinte neurologique centrale :
L’atteinte neurologique centrale est le plus souvent bilatérale, symétrique,
avec par ordre de fréquence décroissant, les syndromes cérébelleux,
cordonaux postérieurs et corticaux et accident vasculaire cérébral. L’évolution
peut aller jusque vers une démence terminale [52].
79
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Plusieurs études ont suggéré une association entre la maladie coeliaque
et l'épilepsie. Une forte prévalence de l'épilepsie (3,5% - 5,5%) a été rapportée
chez des patients coeliaques par rapport aux témoins. D'autre part, une
prévalence plus élevée de maladie coeliaque (0,8% - 2,5%) a été retrouvée
chez les patients épileptiques par rapport à la population générale [62].
Le plus souvent, la symptomatologie consiste en une amaurose
transitoire. Elles sont habituellement brèves mais des états de mal répétés
sont possibles [63]. Un syndrome plus spécifique associant l’épilepsie et des
calcifications cérébrales bilatérales dans la maladie coeliaque été décrit pour
la première fois par Visakorpi et al. [64] en 1970 et a été confirmée par la suite
par plusieurs études. Toti et al. [65] ont conclu que le calcium (43%) et la silice
(57%) étaient présents dans les lésions calcifiées. Ils ont suggéré que les
calcifications de la maladie cœliaque étaient dues à la faible teneur en acide
folique, mais cela reste controversé. Chez la plupart des patients, le régime
sans gluten a permis un meilleur contrôle des crises et une réduction de
médicaments antiépileptiques, mais pas la résolution des crises [62].
La prévalence de cœliaques souffrant de migraine est variable allant de
4,4% à 27,9% selon les séries [66,67]. La moitié de ces patients ont vu leur
migraine s’améliorer avec le régime sans gluten [67]. Dans notre étude, ce
trouble était présent chez 4 patients 2,8% des cas
Les signes neuro-psychiques, tout trouble confondus, étaient présents
dans 15,2% des cas de notre étude, dont la majorité est représentée par des
myalgies. Ils n’ont jamais été retrouvés de manière isolée, mais toujours
associés à d’autres signes digestifs ou extra-digestifs.
c. Les troubles psychiques : [26]
80
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Les troubles psychiques sont fréquents, à type d’irritabilité, d’anxiété ou
de syndrome dépressif rapidement améliorés par le régime sans gluten.
7. Retard staturo-pondéral :
Ce retard s’explique par l’évolution, depuis l’enfance, des troubles
digestifs et du syndrome de malabsorption. Selon la littérature, le retard
staturo-pondéral n’attire l’attention vers une maladie cœliaque qu’entre 2 à
11,6% des cas [41].
Dans notre étude, 8 cas de retards staturo-pondéraux ont été retrouvés
soit 5,5% des cas.
8. Œdèmes des membres inférieurs :
Ils sont liés à une baisse des protéines sériques. Cette hypoprotidémie
est probablement due non seulement à la malabsorption mais aussi à une
perte de protéine à travers la muqueuse lésée. Dans la série de Corazza et al.
[3], les œdèmes des membres inférieurs étaient présents chez 27% des
patients. Dans une étude tunisienne [23], cela concernait 10% des patients.
Dans notre série, ils étaient présents chez 10 patients soit 6,9% des cas
9. L’obésité : [68]
Classiquement, dans une maladie où il y a un trouble de l'absorption,
l'état clinique attendu est la malnutrition plutôt que l'obésité. La coexistence de
l'obésité et de la maladie cœliaque est expliquée par une théorie de
compensation. Selon cette théorie, les éléments nutritifs, qui ne peuvent pas
être absorbés en raison de l'atrophie des villosités de l'intestin grêle proximal,
sont pris dans l’organisme avec une plus grande absorption au niveau de
l'intestin grêle distal et, par conséquent, ces patients ne perdent pas de poids.
Une surcharge pondérale
ne doit
81
pas faire récuser
le diagnostic,
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
puisqu'environ 30% des patients nouvellement diagnostiques aux Etats-Unis
ont une obésité. Des tests diagnostics doivent donc être proposés aux patients
présentant des symptômes évocateurs de la maladie cœliaque, et ce quelque
soit leur indice de masse corporelle.
10. Manifestations pulmonaires : [69]
Les affections respiratoires occupent une place intéressante non pas par
leur fréquence qui reste faible, mais du fait qu’il s’agit d’associations mal
élucidées, et surtout par leur intérêt à la fois diagnostic et thérapeutique.
En effet, l’association à certaines pneumopathies interstitielles comme la
maladie du poumon de fermier, la maladie des éleveurs d’oiseaux et la
bronchoalvéolite lymphocytaire ont été décrites depuis longtemps. De même
que la coexistence de la maladie cœliaque et d’une sarcoïdose ou d’une
hémosidérose pulmonaire idiopathique ont été rapportées.
11. Autisme : [62]
Des études ont montré des changements immuno-pathologiques dans la
muqueuse intestinale des enfants autistes. Bien que ces modifications soient
présentes dans la maladie cœliaque, une association directe entre la maladie
coeliaque et l'autisme fait défaut.
82
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Notre
Matuchansky
Modigliani
Fernandez
Elsurer
Barada
Gueddana
Références
[40]
[42]
[31]
[22]
[41]
[23]
Amaigrissement
77%
75%
22%
50%
82%
85%
69%
Anémie clinique
87%
50%
54%
-
-
65%
60,7%
26%
35%
13%
-
-
-
29,7%
-
22%
-
11,6%
-
20%
16,6%
-
-
-
-
-
10%
29,7%
-
-
-
11,6%
7,7%
-
5,5%
-
-
5%
-
-
2,5%
15,2%
-
32%
-
-
-
10%
6,9%
Signes
ostéo-
articulaires
Signes cutanéomuqueux
Signes génitaux
Retard staturopondéral
Signes
neuro-
musculaires
Œdèmes
membres
étude
des
inférieurs
Tableau 21 : Fréquence des principaux signes extra-digestifs de la maladie
cœliaque.
III. Etude paraclinique :
83
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
A. Bilan biologique de malabsorption : (Tab. 23)
Les différents examens biologiques visent à apprécier le retentissement
général du syndrome de malabsorption et d’évaluer l’ampleur de la carence.
1. La Numération Formule Sanguine :
a. La lignée rouge :
La fréquence de l’anémie chez les patients présentant une maladie
cœliaque de l’adulte était d’environ 60% [70]. Dans notre étude, l’anémie était
présente au moment du diagnostic dans 82,5% des cas. Ce chiffre élevé
pourrait être dû au fait que la majorité de nos patients avaient une forme
patente de la maladie.
Elle est le plus souvent microcytaire hypochrome, de type ferriprive, liée à
la carence martiale par malabsorption du fer et peut être le seul signe
révélateur de la maladie [70]. Dans notre étude, une anémie hypochrome
microcytaire est retrouvée dans 81,4% des cas.
Elle peut être macrocytaire, liée à une carence en folates ou plus
rarement à une carence en vitamine B12 qui n’est observée que dans le cas
d’une maladie étendue à l’iléon [70]. Dans notre étude, une anémie
normochrome macrocytaire est retrouvée dans 12,4% des cas.
Elle peut être moins souvent dimorphe par une multicarence de facteurs
hématopoïétiques. Elle est alors très évocatrice du diagnostic.
b. La thrombocytose :
84
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’existence d’une thrombocytose indépendante de toute carence martiale
ou de tout syndrome biologique inflammatoire, qui constituent 2 causes
classiques des thrombocytoses secondaires, est un fait connu dans la maladie
cœliaque depuis plus de 20 ans [71]. Cette thrombocytose a été attribuée au
moins partiellement à l’hyposplénisme fréquemment retrouvée au cours de
cette maladie. Peu d’études se sont intéressées à l’existence de cette
anomalie au cours de la maladie cœliaque. Dupond [71] a retrouvé ce signe
dans 60% des cas. Nelson [72] l’a retrouvé dans 57% des cas.
Dans
notre
étude,
une
thrombocytose
supérieure
à
450.000
éléments/mm3 a été notée chez 17 patients soit 14,8% des cas. Quatre d’entre
eux étaient carencés en fer. Chez six d’entre eux, cette thrombocytose était
associée à une vitesse de sédimentation allongée la rattachant ainsi au
syndrome inflammatoire et donc à l’évolutivité de la maladie cœliaque. Chez
sept patients soit 41,2% des cas de thrombocytose, celle-ci était indépendante
de toute carence martiale ou de tout syndrome biologique inflammatoire.
2. L’albuminémie : [42]
Classiquement, on retrouve une hypoalbuminémie proportionnelle au
degré d’atteinte de la muqueuse jéjunale avec hypergammaglobulinémie
compensatrice. Cette hypoalbuminémie reflète à la fois la réduction des
ingestions, la malabsorption protéique et l’entéropathie exsudative.
Ce signe était présent dans 46,2% des cas dans une série tunisienne [23]
et dans 51,8% des cas de notre série.
3. Bilan lipidique :
85
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Une
hypocholestérolémie
et
une
hypotriglycéridémie
sont
aussi
fréquemment retrouvées dans la maladie cœliaque de l’adulte.
Dans la série de Modigliani [42], une hypocholestérolémie était retrouvée
chez 48,5% des patients et une hypotriglycéridémie dans 34,5% des cas.
Dans notre série, ces anomalies sont retrouvées respectivement dans 47% et
20,8% des cas.
4. Bilan phospho-calcique : [42]
L’hypocalcémie témoigne d’une ostéomalacie par carence d’absorption
de la vitamine D. Il s’y associe fréquemment à une hypocalcémie et une
hypophosphorémie. Cette hypocalcémie est liée au défaut d’absorption
duodéno-jéjunale et à l’hypoalbuminémie.
Dans notre étude, l’hypocalciurie a été retrouvée dans 77,5%,
l’hypocalcémie
dans
33%,
l’hypophosphorémie
dans
13%
et
l’hypophosphaturie dans 32,4%.
5. L’hypoprothrombinémie :
Une chute du taux de prothrombine avec le profil habituel des carences
en vitamine K est fréquent dans la maladie cœliaque de l’adulte [42], mais les
accidents hémorragiques sont exceptionnels [44]. La responsabilité de la
carence vitaminique K est attestée par la normalité du facteur V non vitaminoK dépendant, l’augmentation de la carboxy-prothrombine et surtout la
normalisation du taux de prothrombine après ingestion de vitamine K [44].
Dans la littérature, la fréquence de ce signe était rarement précisée. Dans
la série de Modigliani et al [42], 21% des patients présentaient ce signe. Dans
notre série, l’hypoprothrombinémie a été retrouvée dans 21,5% des cas.
6. Le bilan de cytolyse :
86
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Une hypertransaminasémie peut être observée comme manifestation de
la maladie cœliaque de l’adulte, si elle n’est pas due à une hépatopathie sous
jacente, on parle de cytolyse cryptogénique. Dans certains cas, elle peut être
la seule manifestation révélatrice de la maladie cœliaque [73].
Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été avancées, les mécanismes
étiopathogéniques seraient multifactoriels et pourraient être liés à :
- une malnutrition chronique ;
- une pullulation microbienne ;
- une augmentation de la perméabilité intestinale, permettant l’arrivée
dans le foie de toxines ou d’antigènes via la circulation portale [74] ;
- une inflammation chronique de la muqueuse intestinale [75].
Dans l’étude de Bardella et al. [73], 9,3% des sujets ayant une élévation
inexpliquée des transaminases avaient une maladie cœliaque prouvée
histologiquement, alors que Thevenot et al. [74] ont relevé une cytolyse
hépatique chez 15 à 40% des sujets atteints de maladie cœliaque.
Dans notre étude, cette cytolyse est notée chez 28,6% des patients. Elle
est en général modérée de l’ordre de 1,5 fois la normale.
Plusieurs études ont confirmé la fréquence élevée de la cytolyse dans la
maladie cœliaque :
87
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Nombre de cœliaques
Nombre de malades avec cytolyse
Bodé [76]
50
9 (18%)
Hagander [77]
53
29 (54%)
Bardella [75]
158
67 (42%)
Notre étude
145
39 (28,6%)
Auteurs
Tableau 22 : Cytolyse chez les malades atteints de maladie cœliaque.
D’après la littérature [75], les tests hépatiques se normalisent dans 90%
des cas dans les 3 mois qui suivent l’instauration du régime sans gluten,
cependant, la persistance d’une cytolyse doit faire rechercher une mauvaise
compliance au régime ou une autre hépatopathie. Une biopsie hépatique
s’impose alors [75].
7. L’hyposplénisme :
Il est reconnu par la présence d’une thrombocytose avec présence sur le
frottis sanguin de corps de Howel-Jolly et de cellules cibles. C’est un signe
très évocateur de la maladie cœliaque non traitée. Il était présent dans plus de
75% des cas [42].
Cet hyposplénisme est d’autant plus sévère que l’exposition au gluten a
été prolongée et il est amélioré au moins partiellement par un régime sans
gluten. Il favorise l’apparition de certaines infections qui peuvent être fatales
ainsi que l’apparition des maladies auto-immunes [71].
88
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Favre [30] Modiglianni [42] Gueddana [23] Notre étude
66,7%
65,5%
87,5%
82,5%
- Microcytaire
55,5%
20%
75%
81,4%
- Macrocytaire
26%
18%
10%
12,4%
- Normocytaire
18%
62%
25%
6,2%
25%
-
36,8
14,8%
-
48,5%
-
47%
44,4%
39%
46,2%
52,6%
Hypoprothrombinémie
-
40%
38,8%
21,5%
Hypertransaminasémie
33%
-
-
28,6%
-
28%
-
27,1%
52,6%
80,5%
82,1%
77,5%
Anémie
Thrombocytose
Hypocholestérolémie
Hypoalbuminémie
HyperGGT
Hypocalciurie
GGT : gamma glutamyl transférase.
Tableau 23 : Fréquence des principaux signes biologiques de la maladie
cœliaque chez l’adulte.
B. La sérologie :
89
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’exploration de la maladie cœliaque bénéficie de l’aide de marqueurs
sérologiques cherchant la présence d’anticorps dont l’association à la
pathologie a été démontrée. Ces tests, permettant de mieux cibler les
indications de biopsies et de suivre l’efficacité du régime, ont été intégrés
parmi les nouveaux critères diagnostiques de la maladie cœliaque proposés
par l’European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
en 1990 [78]. Depuis, ils ont largement contribué à mettre la lumière sur les
formes frustes et asymptomatiques de la maladie.
Ces anticorps sont essentiellement les anticorps anti-gliadine d’isotype
IgG et IgA, les anticorps anti-endomysium particulièrement d’isotype IgA, et
plus récemment les anticorps anti-transglutaminases d’isotype IgA [27], pour
cela, avant de pratiquer cette sérologie, un dosage des IgA doit être demandé
pour éliminer un éventuel déficit en IgA associé à la maladie cœliaque qui
nous donnerait des résultats faussement négatifs.
1. Les anticorps anti-réticuline :
Les anticorps anti-réticuline ont été parmi les premiers anticorps décrits
dans la maladie cœliaque, au début des années 1970 [79]. Recherchés par
immunofluorescence indirecte (IFI) sur coupe de tissus hépatiques murins,
leur spécificité est excellente, mais leur sensibilité est médiocre, puisqu’ils ne
sont retrouvés au mieux que dans 40 à 60 % seulement des cas de maladie
cœliaque non traitée [80]. Les performances de ce marqueur ne répondent
donc pas aux exigences d’un test de dépistage, et ce test peut être maintenant
abandonné.
2. Les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA :
90
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Ils ont été mis en évidence par Berger dès 1958 [81] et sont décelables
par différentes techniques. L’apparition de méthodes ELISA (Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay) a permis de considérer la recherche de ces anticorps
comme le test de première intention en cas de suspicion de maladie cœliaque,
l’utilisation
de
gliadine
purifiée
permettant
d’obtenir
des
résultats
reproductibles. Ces dosages ont également permis d’ouvrir la voie au
dépistage de la maladie dans les groupes à risque. Les résultats supérieurs à
10 unités arbitraires sont généralement considérés comme positifs [82].
Chez une vaste majorité de patients atteints d’intolérance au gluten, on
trouve des taux élevés d’anticorps anti-gliadine dans les sécrétions
intestinales, la salive et le sérum.
La recherche des IgG anti-gliadine est un test sensible mais peu
spécifique ; des résultats faux-positifs ont été décrits dans de nombreuses
pathologies, comme la mucoviscidose, les gastro-entérites infectieuses,
l’intolérance aux protéines de lait de vache et les maladies inflammatoires
chroniques du tube digestif [83], alors que la recherche des IgA est un test
plus spécifique mais moins sensible [82]. Le dosage unique des anticorps de
type IgA produit inévitablement des faux négatifs chez des individus
présentant un déficit en IgA. Le dosage des IgG est donc justifié pour ne pas
passer à coté de la maladie cœliaque chez ces patients [84].
Les IgA anti-gliadine se normalisent rapidement, en 2 à 6 mois après
mise sous régime sans gluten, les IgG quant à elles, peuvent rester positives
pendant une année. Les IgA constituent donc un test de choix pour contrôler
l’observance du régime [85].
En cas de suspicion de maladie cœliaque, la sensibilité du dépistage est
de 60 à 90% avec une spécificité de l’ordre de 80 à 100% lorsque les IgA et
91
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
IgG sont détectées en parallèle. Cependant, leurs performances peuvent
varier d’un laboratoire à l’autre du fait des différences méthodologiques.
La valeur prédictive positive des anticorps anti-gliadine type IgA est de 28
à 100%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-gliadine type IgA est
de 65 à 100%.
La valeur prédictive positive des anticorps anti-gliadine type IgG est de 20
à 95%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-gliadine type IgG est
de 41 à 88% [86].
Dans notre série, le dosage des anticorps anti-gliadine a été effectué
chez 46 patients. Il était positif dans 30 cas soit 65,2% et négatif chez les 16
autres patients.
Le recours aux anticorps anti-gliadine reste préconisé en cas de déficit en
IgA (2 à 3% des cœliaques) et chez les patients de moins de 18 ans [87].
3. Les anticorps anti-endomysium :
Les anticorps anti-endomysium, décrits initialement par Chorzelski en
1983, avaient d’abord été associés à la dermatite herpétiforme [88], leur nom
provenait de la partie conjonctivale des fibres musculaires lisses appelée
endomysium. On les a ensuite retrouvés chez les patients atteints de maladie
cœliaque, et l’auto-antigène contre lequel ils sont dirigés a récemment été mis
en évidence, il s’agit de la transglutaminase tissulaire [89].
La plupart des études ont souligné l’extrême spécificité des anticorps
anti-endomysium tout en notant une sensibilité légèrement inférieure à celle
des anticorps anti-gliadine, ce manque de sensibilité pouvant être lié au mode
de détection par immunofluorescence indirecte sur coupe d’œsophage de
singe. Les anticorps anti-endomysium détectés sur le cordon ombilical humain
92
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
ont une sensibilité équivalente et une spécificité supérieure à celle des
anticorps anti-endomysium détectés sur œsophage de singe [90] et sont
moins onéreux.
Les sérums donnant lieu à une fluorescence à une dilution supérieure ou
égale à 1/5 sont généralement considérés comme positifs.
L’examen exige un personnel qualifié et des coupes de bonne qualité, ce
qui le rend couteux et peu utilisable en routine à des fins de dépistage
systématique. En outre, la méthode d’immunofluorescence indirecte est en
partie subjective et sa qualité peut fortement varier d’un laboratoire à l’autre
[91].
Ils représentent cependant le marqueur le plus fiable pour la détection de
la maladie cœliaque. En effet, la sensibilité de ce test est supérieure à 90% et
sa spécificité est de 100% chez les adultes [82] malgré une remise en cause
de la sensibilité en cas d’atrophie villositaire partielle, condition dans laquelle
seuls 31% des patients présenteraient ces anticorps à taux significatif [92] et,
d’autre part, dans les formes frustes ou asymptomatique de la maladie [93].
Leur négativité ne permet pas d’exclure un diagnostic d’intolérance au gluten
si les autres tests sérologiques sont positifs [94].
En outre, les anticorps anti-endomysium d’isotype IgA disparaissent
généralement 3 à 12 mois après l’instauration du régime strict sans gluten et
sont un bon marqueur des écarts importants ou répétitifs au régime, mais un
mauvais marqueur des écarts discrets et rares [95].
La valeur prédictive positive des anticorps anti-endomysium type IgA est
de 98 à 100%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-endomysium
type IgA est de 80 à 95% [86].
93
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dans notre série, le dosage des anticorps anti-endomysium a été effectué
chez 102 patients. Il était positif chez 72 patients soit 70,6% des cas, et négatif
chez les 30 autres patients.
Très peu d’études rapportent l’intérêt et les performances des anticorps
anti-endomysium d’isotype IgG. Ceux-ci seraient utiles pour dépister les
patients présentant un déficit en IgA [96].
4. Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire :
En 1997, Dieterich démontra que l’antigène endomysial était en fait la
transglutaminase tissulaire [9], et présenta les premiers résultats obtenus avec
un test sérologique par technique ELISA capable de mesurer des anticorps
anti-transglutaminase chez les patients atteints de maladie cœliaque. Dès
1999, la plupart des kits ELISA pour le dosage des anticorps antitransglutaminase ont fourni de bonnes corrélations avec le dosage des
anticorps anti-endomysium [89].
Toutefois,
des
discordances
sporadiques
entre
anticorps
anti-
transglutaminase et anticorps anti-endomysium ont été révélés régulièrement
et ont amené à des recherches plus poussées sur la nature des anticorps antitransglutaminase.
Dans la maladie cœliaque on rencontre au moins deux types d’anticorps
dirigés contre les domaines 1 et 4 de la transglutaminase tissulaire. Le choix
de l’antigène utilisé pour la préparation des plaques ELISA est donc crucial. La
transglutaminase tissulaire d’origine animale (cobaye) a quant à elle été
remplacée par la transglutaminase humaine purifiée ou recombinée, ce qui
améliore la spécificité du test. Les titres supérieurs à 8 UI sont considérés
comme positifs [97].
94
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La technique ELISA présente l’avantage d’une réalisation facile à mettre
en œuvre, permettant une automatisation des dosages, d’une quantification en
unités arbitraires, et elle n’est pas sujette aux variations d’une lecture pouvant
être subjective [26].
Les dosages des anticorps anti-transglutaminase d’isotype IgG a été
décrit comme ayant une faible sensibilité (23%) [89] mais une bonne
spécificité [98].
De nombreux essais réalisés ont souligné l’excellente sensibilité de ces
tests, associés à une bonne corrélation avec la présence d’anticorps antiendomysium [89, 99]. De ce fait, un certain nombre d’auteurs proposent, pour
le dépistage de la maladie cœliaque, le dosage des anticorps antitransglutaminase d’isotype IgA utilisant de la transglutaminase humaine en
première intention, avec pour les résultats positifs, une vérification par la
recherche des anticorps anti-endomysium d’isotype IgA [100,101]. Ce
protocole permettrait de cibler au mieux les indications de biopsie duodénojéjunale, acte qui reste incontournable pour le diagnostic définitif, mais dont les
indications doivent être sérieusement pesées.
Dans notre étude, le dosage des anticorps anti-transglutaminase
tissulaire a été réalisé chez 6 patients. Il était positif dans 4 cas.
Anti-endomysium
Anti-transglutaminase
Anti-gliadine
Anti-gliadine
(IgA)
(IgA)
(IgA)
(IgG)
95
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Sensibilité
75-98%
98,5%
53-100%
57-100%
70,6%
66,7%
65,2%
-
96-100%
98 %
65-100%
42-98%
98-100%
_
28-100%
20-95%
80-95%
_
65-100%
41-88%
Sensibilité
(notre série)
Spécificité
Valeur prédictive
positive
Valeur prédictive
négative
Tableau 24 : Sensibilité et spécificité des différents auto-anticorps dans la
maladie cœliaque [86].
5. Les nouveaux marqueurs de la maladie coeliaque : [102]
a. Les anticorps anti-gliadine déamidés :
Les nouveaux marqueurs de la maladie cœliaque sont des anticorps
dirigés contre des peptides de gliadine modifiés (déamidés). Il a été
récemment démontré que les sujets cœliaques synthétisent ces anticorps
spécifiques. Les anticorps anti-gliadine déamidés restent très spécifiques pour
l’identification des sujets avec intolérance au gluten, contrairement aux
anticorps anti-gliadine total, que l’on retrouve chez les sujets sains ou avec
d’autres pathologies de l’appareil digestif et ayant donc une spécificité réduite
[103].
Ces
anticorps
de
nouvelle
génération
ont
des
performances
significativement améliorées par rapport aux anticorps anti-gliadine (Tab. 25).
Anti-gliadine IgA
Anti-gliadine IgG
96
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Sensibilité
53-100%
57-100%
Spécificité
65-100%
42-98%
Anti-gliadine déamidée IgA
Anti-gliadine déamidée IgG
Sensibilité
73-90%
92-98%
Spécificité
83-95%
84-100%
Tableau 25 : Comparaison des performances entre les anticorps anti-gliadine
et les anticorps anti-gliadine déamidés [102].
Par ailleurs, les anticorps anti-gliadine déamidés auraient une meilleure
corrélation avec l’atrophie villositaire que les marqueurs classiques et seraient
donc intéressants en suivi de l’efficacité du régime sans gluten. Ils seraient, de
plus, très bien corrélés aux biopsies, donc il y aurait moins de nécessité à faire
des biopsies [103], mais ils sont encore en cours de développement dans des
centres spécialisé [28].
b. Autres tests :
Des tests sérologiques salivaires [104] et d’autres réalisables au doigt
basés sur la détection des transglutaminases sont également en cours
d’évaluation [105].
Au terme de ce bilan sérologique, en l’absence de déficit en IgA, il est
recommandé
de
doser
les
anticorps
anti-transglutaminase
et
anti-
endomysium. En cas de déficit en IgA, le recours aux anticorps anti-gliadine
reste préconisé en attendant les nouveaux tests à sensibilité et spécificité plus
importants [28].
C. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale : (Photos 5 et 6)
97
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
1. La fibroscopie classique :
Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur la mise en évidence de
lésions de l’intestin grêle proximal. La réalisation d’une fibroscopie oesogastro-duodénale avec des biopsies étagées du duodénum et du jéjunum est
donc nécessaire. En plus, l’endoscopie permet d’évaluer l’intensité et
l’étendue en longueur des lésions [106].
Selon Cosnes [107], il existerait une relation entre la sévérité des signes
cliniques et biologiques et l’étendue en longueur des lésions.
Les signes endoscopiques évocateurs d’atrophie villositaire sont par
ordre de fréquence décroissante :
- Une raréfaction des plis (49%) [5] ;
- Un aspect « en mosaïque » avec disparité du relief microvillositaire
(41%) [5] ;
- Un aspect « en écaille » (35%) [108] ;
- Un aspect « en fond d’œil » avec une bonne visibilité des vaisseaux
sanguins (15%) [108].
Dans notre série, une fibroscopie a été réalisée chez tous les patients,
l’aspect endoscopique le plus observé est la raréfaction des plis duodénaux
notés chez 39 patients. Une hypertrophie des plis duodénaux est retrouvée
chez 15 patients. L’aspect « en mosaïque » duodénale est retrouvé chez 9 de
nos patients. Un aspect craquelé ou en écaille est retrouvé dans 8 cas.
Chez 68 de nos patients soit 46,9% des cas, l’aspect endoscopique de la
muqueuse duodénale était normal.
Auteur
Pays
Aspect
Raréfaction
98
Aspect en
Aspect
Aspect en
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
normal
des plis
mosaïque
en écaille
fond d’œil
Cosnes [107]
France
-
49%
41%
35%
15%
Gueddana [23]
Tunisie
25%
67,5%
82,5%
12,5%
-
Notre étude
Maroc
46,9%
26,9%
6,2%
5,5%
-
Tableau 26 : Aspects de la muqueuse duodénale décrits à l’endoscopie.
Photo 5 : Raréfaction des plis duodénaux
Photo 6 : Aspect en écaille
à l’endoscopie digestive haute
à l’endoscopie digestive haute
(Médecine C, CHU Ibn Sina Rabat)
La fibroscopie permet la réalisation de biopsies, il est actuellement
recommandé de faire plusieurs biopsies (6 en moyenne) à des endroits
différents de la muqueuse afin d’augmenter les chances de détection
histologique. Par ailleurs, il est important que les biopsies soient prises de
façon perpendiculaire à la surface de la muqueuse, chose qui permettra de
bien orienter les biopsies et d’éviter les aléas de coupes tangentielles
compromettant l’appréciation d’atrophie villositaire.
99
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Les 2ème ou 3ème parties du duodénum sont généralement facilement
accessibles lors d’une fibroscopie et constituent les endroits classiques des
prélèvements biopsiques [32].
Les prélèvements doivent être immédiatement placés dans un pot
contenant un fixateur généralement fourni par le laboratoire d’anatomopathologie. Il faut préférer le formol dilué et coloré au liquide de Bouin qui
dénature les acides nucléiques.
2. L’endoscope zoom : [109]
L’endoscopie conventionnelle est limitée à la détection des changements
morphologiques. L’endoscope « zoom » offre la possibilité de détecter très tôt
les changements de la muqueuse, permettant d’obtenir un diagnostic en
temps réel.
Dans une étude réalisée par Badreldin [110], l’endoscope zoom a été
utilisé pour évaluer le degré d’atrophie villositaire, la technique s’est avérée
avoir une valeur prédictive positive de 83% et une valeur prédictive négative
de 77% pour la détection de l’atrophie villositaire. Le grossissement optique ne
permet que la visualisation de la morphologie des villosités. Elle ne permet ni
l’analyse de la lymphocytose intra-épithéliale ni de l’hyperplasie des cryptes
(respectivement Marsh 1 et 2).
L’endoscope « zoom » peut donc être utile dans les maladies cœliaques
Marsh 3, où le diagnostic peut être conclu immédiatement, aussi, visualisant
mieux le relief villositaire, il permet d’orienter les biopsies dans les autres cas.
100
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Photo 7 : Villosités normales, régulières, projetées en forme de doigts
observée par endoscope zoom [109].
Photo 8 : Surface plane, pas de villosités identifiables à l’endoscope zoom
[109].
D. Etude Anatomo-pathologique : « GOLD STANDARD »
101
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’étude histologique au cours de la maladie cœliaque de l’adulte est d’un
grand intérêt, elle permet d’une part de poser le diagnostic d’atrophie
villositaire qui est un critère obligatoire au diagnostic de la maladie et d’autre
part, elle permet de suivre l’évolution sous régime sans gluten.
Après les techniques habituelles de déshydratation et d’inclusion
(passage à l’alcool, xylène et paraffine), les fragments sont colorés à
l’hématéine-éosine (coloration standard). Des colorations spéciales (en
particulier PAS ou Giemsa) sont utilisées si la présence de parasites est
suspectée. L’examen se fait au microscope optique (grossissement x10, x40,
x100).
Cet examen histologique apprécie l’état de la muqueuse, l’aspect du relief
villositaire, la population cellulaire du revêtement et la densité lymphocytaire
intra-épithéliale.
1. Aspect d’une muqueuse intestinale normale :
Une muqueuse intestinale normale se caractérise par des villosités
longues et des cryptes profondes. Les villosités mesurent 300 à 500 µ et
occupent les ¾ de la hauteur totale de la muqueuse. Les glandes sont
tubuleuses et la population lymphocytaire peu dense. Le nombre des
lymphocytes intra-épithéliaux est de 20 à 30 lymphocytes pour 100 cellules
épithéliales. Ces lymphocytes intra-épithéliaux sont majoritairement CD8+. Ils
expriment à leur surface plusieurs molécules dont CD3+, CD2+ ou le TCR α β.
A proximité d’un follicule lymphoïde, le relief villositaire est pauvre ou absent
[111].
2. Diagnostic histologique de la maladie cœliaque :
102
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Les lésions histologiques caractéristiques d’une maladie cœliaque non
traitée sont :
a. L’atrophie villositaire totale ou subtotale avec des
villosités rudimentaires ou absentes :
Elle représente le critère histologique majeur de la maladie cœliaque
active. La quantification de l’atrophie villositaire est fondée sur la mesure de la
hauteur respective des villosités et des cryptes.
Parmi les différentes classifications existant, la classification actuellement
la plus utilisée est la classification de Marsh modifiée [112] :
- Type 0 : muqueuse normale avec moins de 40 lymphocytes pour 100
cellules.
- Type 1 : architecture villositaire et cryptes normales associées à une
augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale.
- Type 2 : il s'agit de l'hyperplasie cryptique et lymphocytose intraépithéliale sans atrophie villositaire.
- Type 3 : ce type est caractéristique de la maladie coeliaque, associant
lymphocytose intra-épithéliale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire ; il
est divisé en 3 groupes en fonction du degré d'atrophie villositaire (AV) :
* 3a : AV moyenne
* 3b : AV marquée
* 3c : AV totale
- Type 4 : il s'agit d'une situation rare avec atrophie villositaire totale sans
hyperplasie cryptique, sans lymphocytose intra-épithéliale.
103
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La classification de Marche et Matuchansky, se base sur l’évaluation de 3
paramètres [113] :
- La hauteur des villosités (V)
- Le rapport cryptes / villosités (C/V)
- Le nombre de cellules caliciformes
Ainsi,
elle
classe
l’atrophie
villositaire
en
5
grades
anatomo-
pathologiques :
- Grade I : correspond à une muqueuse normale : les villosités mesurent
350 à 500 µ, le rapport C/V = 0,27.
- Grade II : correspond à une atrophie villositaire modérée : la hauteur
villositaire varie de 300 à 350 µ. Le nombre des cellules absorbantes
s’abaisse.
- Grade III : est une atrophie partielle : la hauteur villositaire varie de 150
à 300 µ et le rapport C/V est de 0,27 à 1. Les cellules caliciformes tendent à
augmenter. Il peut exister des altérations des cellules absorbantes.
- Grade IV : l’atrophie est subtotale : la villosité mesure de 50 à 150 µ et
le rapport C/V est supérieur à 1. Les cellules absorbantes sont constamment
anormales.
- Grade V : correspond à l’atrophie totale : la muqueuse est plate, les
cellules caliciformes sont nombreuses et les cellules absorbantes sont
aplaties. Le chorion est le siège d’un infiltrat lymphocytaire.
104
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La figure suivante permet de comprendre les différentes classifications
existantes [114] :
Figure 12 : Les différentes classifications histologiques de l’atrophie
villositaire [114].
105
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. L’augmentation constante du nombre des lymphocytes
intra-épithéliaux : [114]
Il s'agit du premier et du plus sensible indice d'atteinte de la muqueuse
par le gluten ; un nombre supérieur à 30 lymphocytes pour 100 cellules
épithéliales est un marqueur de processus immunologique tel qu'une
intolérance au gluten. La lymphocytose intra-épithéliale seule n'est pas
absolument spécifique de maladie cœliaque et peut être observée en cas de
giardiase, d'allergie aux protéines du lait de vache, d'entéropathie autoimmune, de réaction du greffon contre l'hôte ou encore de sprue tropicale. Les
lymphocytes intra-épithéliaux expriment le récepteur de l’antigène γ δ (TCR γ
δ) ; CD3+ et CD8+.
c. L’altération de l’épithélium de surface : [114]
En cas d'atrophie villositaire totale, les cellules de la surface épithéliale
est cuboïde, basophile avec un cytoplasme vacuolisé. Les entérocytes sont
dédifférenciés, tassés les uns contre les autres. Les noyaux sont disposés
irrégulièrement avec parfois une pseudo-stratification. On peut retrouver une
diminution de la taille des entérocytes dans les stades avancés de la maladie
cœliaque.
d. L’hyperplasie des cryptes de Lieberkühn : [114]
Il s'agit de la première modification architecturale, induite par les facteurs
de croissance tels que l‘hépatocyte growth factor et le keratinocyte growth
factor qui sont libérés par les cellules mésenchymateuses et par la
lymphocytose intra-épithéliale. Les cryptes sont allongées et tortueuses,
comportant plusieurs mitoses. La densité cellulaire du chorion est augmentée,
polymorphe, comportant essentiellement des plasmocytes, des lymphocytes et
de polynucléaires neutrophiles.
106
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Photo 9 : Biopsie duodénale normale (HE x100) (Service d’anatomie
pathologique, CHU Ibn Sina, Rabat)
Photo 10 : Biopsie duodénale anormale avec atrophie villositaire totale
(HE x 100) (Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina,
Rabat)
HE : Hématéine-Eosine
107
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Photo 11 : Aspect histologique d’une hyperplasie des cryptes (HE x 200)
(Service d’anatomie pathologique CHU Ibn Sina Rabat)
Photo 12 : Aspect histologique d’une lymphocytose intra-épithéliale
marquée (HE x 200) (Service d’anatomie pathologique CHU
Ibn Sina Rabat)
108
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
e. L’épaississement de la membrane basale sous-épithéliale :
Lorsqu’elle mesure plus de 10 µm, elle réalise un aspect de sprue
collagène. Cette dernière a été mise en évidence dans 36% des cas d’une
série de maladie cœliaque de l’adulte et sa fréquence serait associée à une
longue durée d’évolution de la maladie [114].
Ces altérations sont plus sévères au niveau de la partie proximale de
l’intestin grêle car c’est une partie qui est probablement exposée à une
concentration plus élevée au gluten.
En dépit de changements prononcés de la muqueuse, de nombreux
individus sont asymptomatiques et donc classés comme cas subcliniques ou
silencieux. Ces lésions, bien que caractéristiques, ne suffisent pas pour le
diagnostic de la maladie cœliaque car elles sont retrouvées aussi dans la
lombliose sévère, l’ischémie chronique de l’intestin grêle, la sprue tropicale,
les déficiences en immunoglobine et autres maladies auto-immunes et en cas
rejet de greffons [115,116].
D’autres lésions ont été décrites en association avec l’atrophie villositaire
comme la gastrite lymphocytaire retrouvée chez 39% des malades cœliaques
non traités [117].
Ainsi, la biopsie intestinale représente un élément clé dans le diagnostic
de la maladie cœliaque. En effet, tous les auteurs sont unanimes sur le critère
histologique de diagnostic de la maladie cœliaque qui est l’atrophie villositaire
totale ou partielle associée à une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à
30%.
109
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dans notre série, l’atrophie villositaire était présente à des grades
différents selon les patients :
- Grade II : 3,5%
- Grade III : 6,7%
- Grade IV : 37,5%
- Grade V : 52,1%
Concernant la lymphocytose intra-épithéliale, elle n’a été précisée que
dans 81 cas. On retrouve :
- 08 cas de lymphocytose intra-épithéliale comprise entre 20 et 30%.
- 73 cas de lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%, dont 23,
supérieure à 50%.
3. Diagnostic différentiel :
Ce sont toutes les pathologies digestives entrainant une atrophie
villositaire partielle ou totale associée ou non à un syndrome de
malabsorption.
a. La sprue tropicale : [118]
Elle est liée à la pullulation microbienne de siège entérique. Elle
s’observe dans les Antilles, l’Amérique centrale et du nord et en Inde. Elle
touche les autochtones, les personnes vivant en zones d’endémie et les
voyageurs.
Cliniquement, elle se manifeste par un début aigu semblable à celui de la
diarrhée des voyageurs. En quelques semaines à quelques mois vont
apparaitre des signes cliniques et biologiques de malabsorption avec le plus
souvent une anémie mégaloblastique par déficit en acide folique. L’examen
histologique révèle une atrophie villositaire de degré variable, elle est totale
110
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
dans 10% des cas. Le nombre de lymphocytes intra-épithéliaux est augmenté
de façon plus modérée et surtout plus focale qu’au cours de la maladie
cœliaque [119].
Le traitement est à base d’acide folique et d’antibiotiques tels que les
tétracyclines. Le régime sans gluten y est inefficace.
b. La maladie de Whipple : [118]
Il s’agit d’une infection due à la bactérie Tropheryma whipplei et au cours
de laquelle l’atteinte digestive est le plus souvent prépondérante. Sur le plan
intestinal, la maladie de Whipple entraine souvent un syndrome de
malabsorption avec atrophie villositaire. Elle est caractérisée par une
infiltration tissulaire de macrophages contenant des particules PAS positif.
Le seul traitement efficace est un traitement antibiotique à base de
cyclines, pénicilline G, et streptomycine administrés pendant deux semaines
relayés par le cotrimoxazole pendant un an.
Le régime sans gluten n’est pas efficace.
c. Maladie des chaines lourdes ou lymphome méditerranéen :
Elle se définit par la présence dans le sérum d’une immunoglobuline A
dépourvue de chaines légères et constituée uniquement de chaines lourdes.
La maladie atteint préférentiellement des sujets jeunes originaires du pourtour
méditerranéen. La symptomatologie est faite soit d’une diarrhée chronique
avec douleurs abdominales et altération de l’état général, soit d’un tableau
d’allure tumorale pseudo-obstructif. Le diagnostic est apporté par les biopsies
jéjunales qui montrent une atrophie villositaire avec atrophie cryptique qui
n’existe pas dans la maladie cœliaque. Les plasmocytes qui envahissent le
chorion
sécrètent
une
protéine
anormale
111
mise
en
évidence
par
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
immunofluorescence.
L’immunoélectrophorèse
est
indispensable
pour
détecter l’IgA anormale. L’évolution est grave avec le développement d’un
lymphome non Hodgkinien de l’intestin ou des ganglions mésentériques [120].
d. Les maladies parasitaires : [121]
De nombreuses parasitoses sont responsables de diarrhées et même de
syndrome de malabsorption. Celles qui entrainent réellement une atrophie
villositaire sont rares. Il s’agit essentiellement de la lambliase et de
l’anguillulose. Leur diagnostic se fait par parasitologie des selles. Ces deux
parasitoses répondent bien au traitement médical antiparasitaire.
e. La maladie de Crohn : [122]
La maladie de Crohn entre dans le cadre des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin. Elle touche tout le tube digestif de façon discontinue
avec prédominance pour l’iléon et le colon. Elle se caractérise sur le plan
histologique par une atteinte transmurale avec une muqueuse normale en
dehors de zones d’ulcérations. La sous-muqueuse est le siège d’un œdème et
d’un granulome épithéloïde. Sur le plan évolutif, elle évolue par poussée dont
la fréquence est imprévisible.
f. Atrophie villositaire et médicaments : [121]
De nombreux médicaments entrainent des effets secondaires sur le tube
digestif et en particulier sur l’intestin grêle. C’est le cas des antimitotiques tels
que le méthotrexate et la cytosine arabinosine qui engendrent une atrophie
villositaire par leur rôle toxique direct sur la muqueuse digestive. Les laxatifs et
les sels biliaires semblent être aussi une cause favorisant une rupture de la
continuité cellulaire. L’alcool peut entrainer lui aussi des lésions de la
muqueuse digestive.
112
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
E. Ostéodensitométrie :
Cet examen doit être réalisé une fois le diagnostic de maladie cœliaque
confirmé, à la recherche d’une ostéoporose et d’une ostéopénie sévère
présente chez plus de 50% des adultes non traités qui exposent à un risque
fracturaire accru [27]. Systématiquement réalisé au moment du diagnostic de
la maladie cœliaque de l’adulte, il permettra d’apprécier la sévérité de cette
déminéralisation au niveau vertébral et fémoral et d’adapter le traitement
ostéo-calcique [123]. Mc Farlane a montré que 47% des femmes et 50% des
hommes suivis pour une maladie cœliaque, sous régime sans gluten, avaient
une ostéoporose sévère définie par une minéralisation osseuse de -2
dérivations standards par rapport à une population de même âge [124].
Dans notre étude, l’ostéodensitométrie de départ réalisée chez la totalité
des patients était pathologique dans 49 cas (33,8%) avec une ostéopénie
chez 31 patients (21,4%) et une ostéoporose chez 18 patients (12,4%).
L’ostéodensitométrie de contrôle, un an après régime sans gluten a été
réalisée chez 49 patients excluant les patients dont l’ostéodensitométrie de
départ était normale. Une normalisation de l’ostéodensitométrie après un an
de régime sans gluten était notée chez 28 patients (76%) dont 22 (78,5%)
avaient une ostéopénie au départ et 6 (21,5%) avaient une ostéoporose. Neuf
patients (24%) avaient toujours un T-score bas et correspondaient aux
patients présentant un écart au régime sans gluten. Ainsi, dans notre série la
baisse de la minéralisation osseuse au cours de la maladie cœliaque
représentait 33,8% avec un retour à la normale des anomalies osseuses sous
régime sans gluten bien conduit dans 76%. À noter le caractère réversible de
l’ostéoporose sous régime sans gluten dans 21,5%.
113
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
F. Génétique : [125]
Il existe une prédisposition génétique liée au HLA de classe II dans la
maladie cœliaque. En effet, on note une forte prévalence de la maladie chez
les apparentés au 1er degré et une concordance de 70% entre jumeaux
identiques. 80% des patients expriment la molécule DQ2 et 20% expriment la
molécule DQ8. Il existe une association forte entre les gènes HLA DQ2 et
DQ8, et la maladie cœliaque, puisque 95% des patients sont soit HLA DQ2
positif soit HLA DQ8 positif contre 39,5% dans la population générale. Le
typage des gènes de classe II est possible pour DQ2 et DQ8 et se révèlent
être un test sensible mais peu spécifique. En effet, seuls 3% des individus de
la population générale porteurs du gène DQ2 vont développer une maladie
cœliaque. En revanche, la valeur prédictive négative des 2 tests combinés
étant excellente, on peut éliminer une maladie cœliaque en l’absence d’HLA
DQ2 ou DQ8 chez le patient [125].
Dans notre série, la détermination du profil génétique a été réalisée chez
29 patients, elle a montré les résultats suivants :
Volta [32]
Kaukinen [125]
Notre étude
DQ2
DQ8
66,7%
33,3%
54%
46%
65,5%
34,5%
Tableau 27 : Répartition des allèles DQ8 et DQ2.
114
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
G. Autres explorations :
1. Explorations fonctionnelles :
- Le test au D-xylose
- Dosage de la stéatorrhée
- Le test de Shilling
- La clairance intestinale de l’α1 antitrypsine
L’intérêt de ces explorations fonctionnelles digestives est d’affirmer le
syndrome de malabsorption. Actuellement, dans la maladie cœliaque, ces
explorations sont inutiles car supplantées par l’histologie et la sérologie.
2. Radiologie :
a. Le transit du grêle : [126]
Le transit baryté du grêle ne montre aucun signe spécifique de la
maladie cœliaque de l’adulte. Néanmoins il garde ses indications surtout pour
mettre en évidence d’éventuelles complications telles que les sténoses
tumorales ou ulcéreuses.
b. L’échographie : [44]
Elle est peu contributive car les plis sont d’épaisseur normale. Elle montre
une dilatation des anses grêliques. Par contre, elle est extrêmement sensible
pour détecter un épaississement digestif signe de transformation maligne. La
fréquence élevée des invaginations du grêle peut être aussi un argument
diagnostique.
115
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
c. L’entéroscanner : [127]
Son utilité réside dans la détection des complications liées à la maladie
cœliaque. Il permet une bonne visualisation des signes de malabsorption tels
que l’aspect de « grêle inversé » avec jéjunisation de l’iléon ou l’aspect
d’atrophie villositaire totale, parfaitement corrélé au transit de grêle. Des cas
d’invagination fonctionnelle décrits dans la maladie cœliaque sont bien
visualisés sur l’entéroscanner.
De plus, il permet le diagnostic des complications intestinales telles que
les transformations malignes (lymphome T, adénocarcinome), les lésions
précancéreuses telles que les jéjuno-iléites ulcéreuses, ainsi que les
complications extra-intestinales telles que la cavitation ganglionnaire ou
l’atrophie splénique.
d. La TEP couplée au scanner : [128]
La TEP couplée au scanner semble une procédure très performante pour
déceler une complication lymphomateuse dans la maladie cœliaque. Le
scanner seul est moins performant car les anomalies de la maladie cœliaque
et les complications lymphomateuses sont souvent similaires au niveau de la
paroi intestinale comme au niveau des ganglions mésentériques.
3. La capsule endoscopique : [129]
La vidéo capsule endoscopique est une technique d’exploration du tube
digestif, et particulièrement de l’intestin grêle, mise au point chez l’adulte
depuis l’année 2001.
C’est une méthode d’investigation simple et complète de l’intestin grêle.
La possibilité d’orienter la capsule, de réaliser des biopsies ou des gestes à
visée thérapeutiques peut être aussi envisagée.
116
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
IV. Le diagnostic positif :
Devant un tableau clinique de malabsorption associé à des perturbations
biologiques carentielles, une maladie cœliaque est suspectée.
Le diagnostic positif de la maladie cœliaque repose essentiellement sur
l’association de trois critères :
- Un critère histologique : une augmentation du nombre de lymphocytes
intra-épithéliaux supérieure à 30% avec une atrophie villositaire totale ou
subtotale de l’intestin grêle proximal, associée à une hyperplasie des cryptes.
- Un critère sérologique : la présence d’anticorps sériques IgA antiendomysium et/ou anti-transglutaminase en dehors d’un déficit en IgA.
- Un critère évolutif : l’amélioration clinique et surtout l’amélioration des
lésions histologiques plus ou moins complète après un an de régime [130].
L’effet du traitement sur l’atrophie ne pourra être jugé qu’à un an [35]. En
effet, la régression de l’atrophie villositaire survient après 6 à 12 mois de
régime sans gluten, alors que l’amélioration clinique est plus rapide, en
quelques jours à quelques semaines. Un test de réintroduction de gluten avec
réapparition des lésions histologiques n’est plus nécessaire aujourd’hui pour
affirmer le diagnostic, tant chez l’enfant que chez l’adulte [131].
Dans notre série, le diagnostic positif à été posé d’une part sur les
données cliniques et biologiques du syndrome de malabsorption et la positivité
des anticorps anti-gliadine et/ou anti-endomysium respectivement chez 60 et
69,2% des patients, et d’autre part, sur l’atrophie villositaire à l’étude
histologique retrouvée chez 100% de nos patients, ainsi que sur l’évolution
favorable, clinique, biologique et histologique sous régime sans gluten
obtenue dans 72,5% des cas.
117
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
V. Les formes cliniques :
A. Forme classique : [132]
La forme classique associant des signes cliniques et biologiques de
malabsorption du grêle concerne moins de 20% des patients atteints de
maladie cœliaque de l'adulte. Les signes comportent la triade diarrhéedouleurs abdominales-malabsorption.
Certaines
anomalies
biologiques
sont
des
signes
indirects
de
malabsorption :
- Anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12,
- Carence en facteurs vitamino K-dépendants (II, VII et X),
- Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie,
- Hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc.
Dans notre étude, 34 cas de forme classique ont été retrouvés soit 23,4%
rejoignant ainsi les données de la littérature.
B. Formes atypiques ou pauci-symptomatiques : [132]
Elles représentent la majorité des patients diagnostiqués chez l'adulte,
soit plus de 80% des cas.
Le diagnostic de maladie coeliaque peut être évoqué devant des
symptômes digestifs mineurs ou des symptômes extra-digestifs.
1. Symptômes digestifs mineurs :
Des troubles minimes du transit, identiques à ceux observés au cours des
troubles fonctionnels intestinaux, tels une diarrhée intermittente, des
ballonnements ou des douleurs abdominales non spécifiques doivent faire
rechercher une maladie cœliaque. Une authentique maladie cœliaque avec
atrophie villositaire a été mise en évidence chez plus de 5% de sujets
118
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
présentant les critères de ROME II, caractérisant les troubles fonctionnels
intestinaux. Une anémie isolée, le plus souvent par carence martiale (ou plus
souvent par carence en folates ou en vitamine B12) est un des signes
révélateurs
le
plus
fréquent.
Une
augmentation
inexpliquée
des
transaminases, voire une hépatopathie sévère inexpliquée ou une aphtose
buccale récidivante sont parfois les seuls signes de la maladie. Une surcharge
pondérale ne doit pas faire récuser le diagnostic, puisqu'environ 30% des
patients nouvellement diagnostiques aux Etats-Unis ont une obésité.
2. Symptômes extra-digestifs :
Des manifestations essentiellement extra-intestinales sont également
fréquemment
révélatrices
de
la
maladie
:
déminéralisation
osseuse
inexpliquée, arthralgies, troubles neurologiques (épilepsie, neuropathie
périphérique d'origine carentielle, migraine ou ataxie, cardiomyopathie dilatée
idiopathique ou encore troubles de reproduction (aménorrhée, infertilité,
hypotrophie fœtale ou fausses couches a répétition).
C. Formes silencieuses : [26]
L’utilisation des marqueurs sérologiques a permis d’identifier des formes
silencieuses de maladie cœliaque jusqu’alors méconnues. Elles se définissent
comme des maladies cliniquement asymptomatiques malgré une atrophie
villositaire totale ou subtotale sur les biopsies duodénales.
Ces formes silencieuses ont été mises en évidence chez des sujets dits à
risque de maladie cœliaque de l’adulte, notamment les parents du 1er degré de
malades cœliaques, les diabétiques insulino-dépendants, les sujets suivis
pour une thyroïdite d’Hashimoto. Ces sujets sont exposés aux complications
habituelles de la maladie et doivent donc bénéficier d’un régime sans gluten
souvent difficile à faire accepter compte tenu de l’absence de signes cliniques.
119
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
D. Formes latentes : [26]
Leur définition reste controversée. Pour Ferguson et al., les « coeliaques
latents » sont des sujets asymptomatiques ayant des anticorps circulants
associés à la maladie cœliaque, présentant une hyperlymphocytose intraépithéliale sur les biopsies duodénales, et qui pourraient développer une
authentique maladie cœliaque lors de l’exposition prolongée au gluten [33].
Actuellement,
l’évolution
de
l’hyperlymphocytose
intra-épithéliale
vers
l’atrophie villositaire n’a pas été démontrée. L’évolution de ces formes latentes
étant incertaine, l’introduction d’un régime sans gluten chez ces sujets reste
discutée. En pratique, une surveillance endoscopique régulière est proposée
tous les deux à trois ans.
Figure 13 : L’iceberg de la maladie coeliaque. L’expression clinique très
variable de la maladie coeliaque a été comparée par Ferguson à
un iceberg dont la partie émergée correspondrait aux formes
symptomatiques [33].
120
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
E. Les formes associées :
1. Déficit en IgA et maladie cœliaque :
L’IgA joue un rôle clé dans l’immunité muqueuse et la présence d’un
déficit en IgA sérique (<1,8 mg/l) prédispose à la survenue de manifestations
auto-immunes [133].
La prévalence de la maladie cœliaque parmi les patients ayant un déficit
en IgA est de 15%. Chez ces patients, le dépistage de la maladie cœliaque
par les IgA anti-endomysium ou les IgA anti-transglutaminase n’est pas
possible en raison du faible taux circulant d’IgA. On recommande donc de
doser les IgA chez tout patient suspect de maladie cœliaque à la recherche
d’un déficit en IgA prédisposant à cette pathologie. S’il existe un déficit en IgA,
il faut doser les IgG anti-endomysium et les IgG anti-transglutaminases [134].
Selon l’étude établie par Cataldo et al. [134], la prévalence d’un déficit en
IgA chez les patients atteints de maladie cœliaque est de 2,6%. Dans notre
étude, cette association était retrouvée chez 6 patients soit 4,1% des cas.
2. Maladies auto-immunes associées :
La maladie cœliaque est une maladie auto-immune puisqu’elle survient
sur un terrain génétique prédisposant, qu’il existe un élément déclencheur
exogène (le gluten) et que l’auto-antigène est connu (transglutaminase) [86].
L’association
à
d’autres
maladies
auto-immunes
est
fréquente
notamment avec le diabète de type I, les thyroïdites auto-immunes, et le
syndrome de Gougerot-Sjögren.
D’autres maladies auto-immunes peuvent être associées : pelades,
hépatites auto-immunes, maladie de Biermer, lupus érythémateux disséminé,
dermatopolymyosite...
121
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La coexistence de maladie cœliaque et de maladie auto-immune
témoigne d’un terrain génétique prédisposant lié au groupage HLA. Les deux
maladies peuvent influer l’une sur l’autre, l’expression de l’une favorisant une
poussée de l’autre.
a. Le diabète de type I :
L’association maladie cœliaque de l’adulte - diabète insulino-dépendant
est fréquemment rapportée [4,44]. Cette association est donc bien connue et
a un double intérêt :
- pratique : car le régime sans gluten permet souvent un contrôle plus
efficace de la glycémie.
- pathogénique : car ces deux maladies ont en commun le support
génétique HLA B8 et HLA DR3.
Dans l’étude de Collin [135] intéressant 335 cas de maladie cœliaque
comparés à une population appariée pour le sexe et l’âge, la prévalence du
diabète de type I était plus élevée chez les malades cœliaques. En effet, le
taux de diabète insulino-dépendant était de 5,4% chez les malades cœliaques
versus 1,5% dans la population générale.
Dans une étude maltaise réalisée par Ellul et al. [33], l’association diabète
type I et maladie cœliaque était retrouvée dans 3,8% des cas. Dans une étude
tunisienne réalisée par Gueddana [23], cette association était retrouvée dans
2,5% des cas. Dans notre étude, un diabète insulino-dépendant à été retrouvé
chez 2,1% de nos malades, rejoignant ainsi les résultats des autres études.
122
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. Thyroïdites auto-immunes :
La maladie cœliaque de l’adulte est parfois associée à une dysthyroïdie
[52,136]. Ces maladies sont fréquemment associées aux antigènes HLA B8 et
HLA DQ3 en comparaison avec la population générale [137], ce qui implique
que cette association serait probablement d’origine auto-immune. Le régime
sans gluten est parfois suffisant pour entrainer la guérison du trouble
thyroïdien.
Dans une étude américaine réalisée par Counsell [137], la prévalence
d’une affection thyroïdienne auto-immune dans une population de 107
malades cœliaques était évaluée à 14%. Dans une étude maltaise réalisée par
Ellul [33], l’association maladie cœliaque - thyroïdite auto-immune était
estimée à 9,2%. Dans notre série, 4,2% des patients présentaient un goitre
auto-immun.
c. Syndrome de Gougerot-Sjögren :
Ces deux maladies sont associées avec la présence du génotype HLA
DQ2, c’est la raison pour laquelle elles peuvent survenir toutes les deux chez
le même individu. Parmi les patients présentant un syndrome de GougerotSjögren, un certain nombre présente des signes digestifs (nausées,
vomissement, ballonnements) qui étaient attribués au syndrome de GougerotSjögren, cependant, il a été mis en évidence l’existence de maladie cœliaque
pauci-symptomatique chez ces patients pouvant rendre compte de ces
symptômes.
Une étude hongroise [138], faite sur 111 patients adultes porteurs d’un
syndrome de Gougerot-Sjögren primaire, retrouve chez 37% patients des
symptômes intestinaux : anorexie, nausées, diarrhée, carence martiale. Chez
les 111 patients un dépistage sérologique de la maladie cœliaque avait été
123
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
réalisé mettant en évidence 5 maladies cœliaques (4,5%). Dans l’étude de
Colin [139], l’association d’un syndrome de Gougerot-Sjögren à la maladie
cœliaque à été retrouvée dans 10% des cas. Dans l’étude de Pittman [140], le
syndrome de Gougerot-Sjögren était associé à la maladie cœliaque dans 15%
des cas. Dans notre étude, seuls 2 cas de syndrome de Gougerot Sjögren ont
été retrouvés soit 1,4%.
3. Atteintes cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque :
a. La dermatite herpétiforme :
Il existe des liens étroits entre la maladie cœliaque de l’adulte et la
dermatite herpétiforme [52, 141]. La prévalence de la maladie cœliaque de
l’adulte au cours de la dermatite herpétiforme varie entre 70 et 100% des cas
tandis qu’environ 2% des maladies cœliaques sont associées à la dermatite
herpétiforme [142].
La dermatite herpétiforme a longtemps été considérée comme une
dermatose associée à la maladie cœliaque, mais elle correspond en fait à une
des traductions cliniques de l’entéropathie au gluten. En effet, les deux
maladies surviennent sur le même terrain génétique, les lésions cutanées
répondent au régime sans gluten et les souris NOD HLA DQ8 transgéniques,
modèles d’entéropathie au gluten développent une dermatite herpétiforme. Il
existe cependant des dermatites herpétiformes avec histologie duodénale
normale, mais dans ces cas une lymphocytose intra-épithéliale peut être
induite par une exposition au gluten et l’atrophie villositaire peut apparaître
secondairement [143].
Sur le plan clinique, les lésions sont papulo-vésiculeuses, parfois
bulleuses, très prurigineuses et de topographie très évocatrice : genoux,
coudes, fesses, lombes et parfois cuir chevelu. La biopsie de la peau permet
124
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
d’étayer le diagnostic en montrant en immunofluorescence directe des dépôts
d’IgA granuleux dans les papilles dermiques, condition indispensable pour le
diagnostic, et souvent, une infiltration du derme par des polynucléaires
neutrophiles en peau péri-lésionnelle.
La prévalence de la dermatite herpétiforme dans la population générale
était de 11,2 pour 100 000 habitants dans une étude américaine menée dans
l’Utah [144].
10 à 15% des parents de 1er degré des patients ayant une dermatite
herpétiforme ont soit une dermatite herpétiforme soit une maladie cœliaque.
L’entéropathie associée est quasi-constante allant d’une lymphocytose intraépithéliale à une atrophie villositaire totale, cependant, la traduction clinique de
l’entéropathie est inconstante puisque 60% des patients n’ont aucun
symptôme digestif et 20% seulement présente un tableau de malabsorption.
La sévérité de l’atteinte cutanée n’est pas corrélée au degré de l’atrophie, en
revanche, la mise sous régime sans gluten améliore les signes cutanés [145].
Dans notre étude un seul cas de dermatite herpétiforme associé à la
maladie cœliaque à été retrouvé.
Photo 13 : Lésions cutanées papulo-vésiculeuses évoquant une dermatite
herpétiforme sur le coude d’un patient cœliaque [142].
125
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. Autres maladies cutanéo-muqueuses associées à la
maladie cœliaque : [53]
Diverses atteintes cutanéo-muqueuses ont été rapportées au cours de la
maladie cœliaque de l’adulte en dehors des stigmates de carences en
vitamines et oligo-éléments telles que :
- Une hyperpigmentation cutanée, et parfois de la muqueuse buccale.
Dans notre étude, ce signe a été retrouvé dans 4 cas ;
- Une alopécie, parfois à type de pelade retrouvée dans 1% des cas. La
régression de l’alopécie sous régime sans gluten est inconstante [53]. Dans
notre étude ce signe a été retrouvé dans 2 cas soit 1,4% ;
- L’association à une aphtose buccale récurrente a été à l’origine de la
dénomination de sprue non tropicale donnée à la maladie cœliaque. Les
aphtes régressent sous régime sans gluten. Dans notre étude, 4 cas
d’aphtose buccale ont été retrouvés.
4. Atteinte hépatique associée à la maladie cœliaque :
Le diagnostic d’hépatopathie peut parfois précéder celui de maladie
cœliaque de l’adulte. Le régime sans gluten semble peu ou pas influencer
l’évolution de l’hépatopathie.
a. Les hépatites auto-immunes :
L’association de la maladie cœliaque aux hépatites auto-immunes est
rapportée dans 0,6 à 0,8% des cas [75].
Dans notre série, 8 cas d’hépatite auto-immune ont été retrouvés ce qui
correspond à 5,6% des patients.
126
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante :
Il s’agit d’une association suggestive mais non établie. Ces lésions sont
de nature probablement auto-immune. De nombreux malades atteints de ces
affections ont des haplotype HLA communs à ceux trouvés au cours de la
maladie cœliaque de l’adulte [40].
La prévalence de la cirrhose biliaire primitive au cours de la maladie
cœliaque de l’adulte a été évaluée par Kingham et al. [146] à 3% par contre, la
maladie cœliaque était plus fréquente chez les porteurs de cirrhose biliaire
primitive avec un taux de 6%. Le diagnostic de l’hépatopathie précédait parfois
celui de la maladie cœliaque.
Dans la plupart des cas, le régime sans gluten était efficace sur les
signes digestifs, mais il n’influençait pas ou peu l’évolution de l’hépatopathie
[52].
Dans notre étude, 2 cas (1,4%) de cirrhose biliaire primitive ont été
retrouvés.
c. Le syndrome de Budd-Chiari : [147]
Cette association a été rencontrée exclusivement chez des sujets
d’origine nord-africaine.
Certaines hypothèses pathogéniques ont été avancées :
- l’hyperplaquettose fréquemment rencontrée au cours de la maladie
cœliaque pourrait engendrer des thromboses des veines sus-hépatiques.
- un déficit en antithrombine III a été aussi proposé pour expliquer la
thrombose.
Dans notre étude, ce syndrome n’a été retrouvé chez aucun patient.
127
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
d. L’hypertension portale idiopathique :
L’hypertension portale idiopathique (HPI) est une entité rare associant
une hypertension portale, une splénomégalie, en l’absence de lésions
hépatiques histologiques ou d’obstruction des veines extra- ou intrahépatiques [148].
Le mécanisme physiopathogénique de cette association n’est pas clair.
L’apport du régime sans gluten sur l’hypertension portale idiopathique reste à
évaluer.
Dans notre étude, 2 cas d’hypertension portale idiopathique (1,4%)
associés à la maladie cœliaque sont rapportés.
5. Les atteintes digestives associées à la maladie cœliaque :
a. La gastrite lymphocytaire :
Il s’agit d’une entité histologique caractérisée par une lymphocytose intraépithéliale de la muqueuse gastrique supérieure à 25% [149]. Elle se présente
endoscopiquement sous forme de gros plis nodulaires avec des érosions
aphtoïdes [40]. Un certain nombre de malades ayant une gastrite
lymphocytaire sont infectés par Helicobacter Pylori, mais la présence de ce
germe chez les malades cœliaques n’augmente pas le risque de gastrite
lymphocytaire [149].
La cause essentielle de l’infiltration lymphocytaire n’est pas encore
connue [149]. La prévalence de la gastrite lymphocytaire au cours de la
maladie cœliaque de l’adulte est variable : 45% dans la série de Wolber et al.
[150], 36% dans la série de De Giacomo et al [151] et 10% dans la série de
Feeley et al [149]. Dans notre étude, une gastrite lymphocytaire à été
retrouvée dans 2% des cas.
128
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
b. La colite lymphocytaire :
Il s’agit d’un état inflammatoire non spécifique chronique du colon,
caractérisé par un nombre important de lymphocytes présents dans
l’épithélium colique, mais sans aucune modification de l’aspect endoscopique
ni radiologique du colon. Le critère diagnostic fondamental est l’augmentation
de nombre des lymphocytes intra-épithéliaux dans l’épithélium de surface audelà de 24%. Les anomalies atteignent à des degrés divers tout le colon.
L’absence d’anomalie histologique rectale n’est pas exceptionnelle et ne doit
pas faire éliminer le diagnostic [152].
Cette affection a été décrite en association avec la maladie cœliaque de
l’adulte mais il est actuellement impossible de dire s’il existe un rapport
pathogénique réel ou si cette association est purement fortuite [153].
La colite lymphocytaire à été décrite par Matuchansky chez 20% des
sujets adultes atteints de maladie cœliaque non traitée [40].
L’effet du régime sans gluten, difficile à évaluer dans cette affection à
symptomatologie fluctuante, semblait cependant inconstant [154].
c. La maladie de Crohn :
L’association de la maladie cœliaque aux maladies inflammatoires
chroniques intestinales est rare et le 1er cas d’association maladie cœliaque Ŕ
maladie de Crohn a été rapporté en 1967 [155]. Plusieurs études récemment
publiées ont rapporté une augmentation de la prévalence de la maladie de
Crohn chez les patients atteints de maladie cœliaque [156,157].
Cette prévalence devient 5 à 10 fois plus fréquente que dans la
population générale [158].
129
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
D’autres études en provenance du Danemark et de la Suède [159,160]
suggèrent que non seulement il existe une association entre maladie de Crohn
et maladie cœliaque, mais quand elles se produisent ensemble, le risque de
complications parfois mortelles augmente. Le diagnostic de maladie cœliaque
peut être en effet difficile, particulièrement chez un patient déjà atteint de
maladie de Crohn, en fait, les deux maladies ont souvent des symptômes en
commun tels que la diarrhée, l’amaigrissement et les douleurs abdominales.
L’existence de lésions ano-périnéales peut faire évoquer le diagnostic.
Les liens étiopathogéniques entre les deux maladies restent encore mal
connus mais plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer une telle
association :
- la rareté des cas similaires rapportés dans la littérature peut plaider en
faveur d’une association fortuite.
- le rôle d’une stimulation antigénique au niveau de la muqueuse
intestinale et les phénomènes immunologiques semblent être primordiaux
pour les lésions histologiques observées au cours de ces deux maladies. Il est
donc possible que le conflit immunologique observé au cours de la maladie
cœliaque puisse léser la muqueuse intestinale et favoriser l’apparition de la
maladie de Crohn [161].
L’association maladie cœliaque - maladie de Crohn est possible quoique
rare mais doit être suspectée en cas de symptômes évocateurs ou de
résistance thérapeutique à l’une de ces deux affections.
130
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
6. La sarcoïdose associée à la maladie cœliaque : [162]
Une revue exhaustive de la littérature retrouve 48 cas d’association
maladie cœliaque et sarcoïdose nettement individualisés à ce jour.
Une étude cas-témoin a démontré que la maladie cœliaque était associée
à un risque de développer une sarcoïdose plus important que chez le groupe
témoin. Plus récemment, l’étude d’une large cohorte de patients coeliaques
confirmait cette prédisposition par rapport à la population générale avec un
ratio de morbidité de 36,8. La revue de la littérature ne révèle pas de
localisation préférentielle de la sarcoïdose dans le cas d’une association à une
maladie cœliaque. L’atteinte pulmonaire semble être la plus fréquente mais de
rares cas de granulome sarcoïdosique cutané ou d’atteinte gastrique
sarcoïdosique ont été décrits.
Au cours de la maladie cœliaque, les événements immunologiques au
niveau
de
la
muqueuse
gastro-intestinale
pourraient
jouer
un
rôle
pathogénique dans le développement de la sarcoïdose.
La mise en évidence d’un système immunitaire muqueux commun chez
l’Homme ainsi que la démonstration que l’antigène dans la sarcoïdose pourrait
atteindre les poumons via la circulation sanguine plutôt que par les voies
aériennes viennent conforter cette hypothèse. Par conséquent, le gluten
pourrait avoir un rôle étiologique spécifique dans une proportion de patients
sarcoïdosiques et le régime sans gluten pourrait avoir une valeur
thérapeutique chez ce groupe.
Dans notre étude, une seule patiente présentait l’association maladie
cœliaque - sarcoïdose.
131
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
D. Les formes compliquées :
1. Complications malignes :
Les complications néoplasiques de la maladie cœliaque sont connues
depuis longtemps mais s’avèrent être moins fréquentes que ce qui avait été
mis en évidence dans les années précédentes. Cela est en partie dû au fait
que le nombre de maladies cœliaques silencieuses ou pauci-symptomatiques
dépistées augmente mais que le nombre de cancers associés reste stable.
La prévalence des lésions malignes au cours de la maladie cœliaque de
l’adulte non traitée est d’environ 10%. La mortalité par atteinte néoplasique
d’une population cœliaque est significativement augmentée par rapport à la
population générale. Les critères de ce sur-risque sont le diagnostic tardif de
la maladie, la non-observance du régime sans gluten et la sévérité du
syndrome de malabsorption [163].
Le lymphome non Hodgkinien de l’intestin grêle est la complication
maligne la plus connue mais il existe d’autres néoplasies viscérales associées
à la maladie cœliaque [164].
a. Le lymphome non Hodgkinien :
D’après une étude cas témoins réalisée en Italie entre 1996 et 1999 sur
653 patients atteints d’un lymphome non Hodgkinien, le risque relatif de
développer un lymphome non Hodgkinien chez les patients cœliaques était de
3,1 avec un risque relatif de 16.9 pour un lymphome du grêle et de 19.2 pour
un lymphome T [165]. Il s’agit d’un lymphome du grêle survenant chez l’adulte
avec un pic de fréquence autour de 60 ans. C’est un sous-type rare de
lymphome non hodgkinien puisqu’il représente 35% des lymphomes du grêle.
Il survient soit après plusieurs années d’évolution de la maladie cœliaque avec
132
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
initialement une bonne réponse au régime sans gluten ; soit concomitamment
à la maladie cœliaque. Son taux d’incidence est de 0.5 à 1 nouveau cas par
million d’habitants par an en occident. Il s’agit d’une prolifération monoclonale
T dérivant des lymphocytes intra-épithéliaux à partir de mutations du TCR α/β.
Le phénotype de ce lymphome est CD3+, CD4-, CD8-, CD103+. Parfois il
complique une sprue réfractaire. Il se développe généralement dans le
duodénum mais on peut aussi le retrouver dans l’iléon, les ganglions
mésentériques, l’estomac ou le colon. Souvent il est disséminé au diagnostic
avec des affinités extra-digestives : hépatiques, spléniques, cérébrales,
thyroïdiennes et cutanées. La présentation clinique est souvent celle d’un
syndrome de malabsorption avec adénopathies diffuses, altération de l’état
général et masse abdominale compressive. Le pronostic de ce lymphome est
péjoratif avec une survie à 30 mois de 13% [166].
Sur le plan immunologique, une étude écossaise à mis en évidence une
relation entre le groupage HLA de classe II et le risque de développer un
lymphome T associé aux entéropathies. Les sujets de génotype DRB1*03,04
hétérozygotes (en plus de HLA DQ2, DQ8) sont plus à risque que les autres
de développer un lymphome T associé aux entéropathies (RR=32.9,
p<0.000001) [167].
Dans notre étude, un lymphome non Hodgkinien est apparu chez 6
patients soit 4,1% des cas.
b. L’adénocarcinome du grêle :
Une étude anglaise [168] sur la prévalence des tumeurs de l’intestin grêle
dans la population générale, réalisée entre 1998 et 2000, a permis de collecter
des données sur 395 patients atteints de tumeurs de l’intestin grêle. 175
patients avaient un adénocarcinome, 107 un lymphome et 79 une tumeur
133
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
carcinoïde. 13% des adénocarcinomes et 39% des lymphomes étaient
associés à une maladie cœliaque. L’atteinte proximale était plus fréquente
pour les deux types de tumeurs en présence de maladie cœliaque plutôt qu’en
absence de maladie cœliaque. 55% des adénocarcinomes et 48% des
lymphomes avaient une présentation aigüe avec occlusion ou perforation. Les
autres signes d’appel étaient des douleurs abdominales, une altération de
l’état général ou une masse abdominale.
Dans notre série, un adénocarcinome grêlique est apparu chez une
patiente.
c. Autres néoplasies :
Les autres néoplasies les plus fréquentes au cours de la maladie
cœliaque de l’adulte sont les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx et de
l’œsophage, ainsi que les adénocarcinomes du sein et du testicule.
L’institution d’un régime sans gluten strict et définitif parait réduire
significativement le risque de survenue de telles lésions [164].
Green [16] a retrouvé dans son étude transversale sur 1138 patients, 7
complications néoplasiques soit 0,6%, L’âge moyen de ses patients était de 54
ans. Le diagnostic de la néoplasie était contemporain à celui de la maladie
cœliaque chez 2 patients (dans notre étude cela concernait un seul patient).
Chez les autres, le délai moyen entre le diagnostic de la maladie cœliaque et
de la néoplasie était de 14,3ans.
Dans notre étude, 10 cas (6,9%) de complications malignes sont
apparues, elles étaient représentées par 4 cas le lymphome T du grêle, 2
adénocarcinomes
gastriques,
un
adénocarcinome
du
pancréas,
un
adénocarcinome du grêle, une tumeur neuroendocrine grêlique, et un
hépatocarcinome.
134
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
2. L’hyposplénisme :
Le terme d’hyposplénisme regroupe les anomalies de la fonction
splénique liées à l’atrophie de cet organe [52]. Il est reconnu par la présence
sur le frotti sanguin de corps de Howell-Jolly mais aussi des acanthocytes, des
plaquettes géantes et des cellules cibles. Un tel aspect sur le frottis sanguin,
observé lors d’un examen de routine doit faire rechercher en 1er lieu une
maladie cœliaque cliniquement latente. Cet hyposplénisme est retrouvé dans
30% des cas de maladie cœliaque de l’adulte [80].
L’hyposplénisme, cause d’infections graves, parfois fulminantes et
mortelles, est significativement associé à la présence d’auto-anticorps de la
maladie cœliaque (59% des cas), il s’associe dans 22% des cas à une
maladie auto-immune patente [169]. Comme les anticorps, l’hyposplénisme
peut régresser sous régime sans gluten [52].
3. Cavitation ganglionnaire mésentérique : [170]
Elle constitue une complication de cause inconnue et de pronostic
péjoratif de la maladie cœliaque de l’adulte. Il s’agit d’adénopathies
mésentériques qui augmentent de volume et qui contiennent une nécrose
liquidienne sans caractères spécifiques avec une raréfaction du tissu
lymphoïde, remplacé par un matériel lipoprotidique en rétention.
Sur le plan clinique, elle peut se manifester par une masse abdominale
ou par un tableau occlusif et peut constituer un mode de découverte de la
maladie cœliaque. Elle peut aussi être associée à un hyposplénisme. La
raréfaction du tissu lymphoïde associée à cet hyposplénisme justifie le
mauvais pronostic par les anomalies fonctionnelles sévères du système
immunitaire digestif. De plus, elle est associée, le plus souvent, à une
résistance au régime sans gluten.
135
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Un seul cas de cavitation ganglionnaire est retrouvé dans notre série.
4. Les ulcérations duodéno jéjuno-iléales : [171]
Segmentaires ou étendues, elles sont une complication possible de
l’intolérance au gluten avéré et une cause classique de résistance au régime
sans gluten ; elles évoluent souvent vers la sténose ou la perforation. Leur
traitement repose sur une corticothérapie associée à une nutrition parentérale,
voire une résection chirurgicale si les lésions sont suffisamment localisées.
5. La sprue réfractaire : [28]
La sprue réfractaire correspond à une maladie cœliaque primitivement ou
secondairement résistante au régime sans gluten. Il s’agit d’un type I lorsqu’il
n’existe pas d’anomalie phénotypique des lymphocytes intra-épithéliaux, ou
d’un type II lorsque les lymphocytes intra-épithéliaux sont de phénotype
anormal avec une expression intracellulaire de CD3 et l’absence d’expression
en surface du récepteur T et des molécules CD3, CD8 ou CD4. Alors que le
pronostic du type I avoisine celui des maladies cœliaques non compliquées, le
pronostic de la sprue réfractaire de type II est mauvais avec une évolution vers
un lymphome T invasif dans environ 50% des cas et une survie à 5 ans de 40
à 50%.
Le traitement de la sprue réfractaire n’est pas codifié et repose en
pratique sur la corticothérapie prolongée, l’utilisation d’immunosuppresseurs et
plus récemment sur l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques dans
les sprues réfractaires de type II. Cette dernière, caractérisée par une
prolifération clonale de petits lymphocytes anormaux, est considérée comme
un lymphome intra-épithélial de bas grade et constitue une forme de passage
entre maladie cœliaque et lymphome T invasif.
136
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dans notre série, un seul cas de sprue réfractaire est apparu.
6. Complications ostéoporotiques :
La principale complication carentielle survenant au cours de la maladie
cœliaque consiste en une diminution de la masse osseuse, d’autant plus
sévère que le diagnostic est évoqué tardivement [172]. Elle peut être présente
en l’absence de tout autre symptôme et doit faire l’objet d’un dépistage
systématique lors de la découverte d’une intolérance au gluten.
Ce risque ostéoporotique est lié à une malabsorption de calcium et de
vitamine D alimentaires causés par l’atrophie villositaire et à une augmentation
réactionnelle de la sécrétion de parathormone qui accélère ce phénomène
osseux [173]. Le régime sans gluten est d’autant plus efficace sur
l’amélioration de la densitomètrie osseuse, qu’il est instauré tôt, la
reminéralisation osseuse est d’autant plus difficile quand l’intolérance au
gluten à évolué à bas bruit sur une longue période [174].
La prévalence du risque fracturaire du squelette périphérique des patients
cœliaques est par ailleurs plus importante par rapport à une population témoin
et est influencée par leur âge au moment du diagnostic et de l’observance ou
non du régime [175].
137
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
7. Le syndrome de Plummer-Vinson :
Décrit dans les années 1910, le syndrome de Plummer-Vinson, aussi
nommé syndrome de Kelly-Paterson, est une maladie rare, touchant surtout
les femmes vers la quarantaine. Ce syndrome semble très rare, sa fréquence
exacte dans la population reste indéterminée. La carence en fer semble être la
cause majeure de ce syndrome.
Il associe les signes suivants : anémie ferriprive, dysphagie et présence
de lésions buccales. La dysphagie est due à la présence de membranes
oesophagiennes.
Le vrai risque de ce syndrome est son association avec un cancer de la
partie supérieure de l’œsophage.
Le traitement est basé sur la supplémentation en fer et sur la dilatation
oesophagienne en cas d’obstruction. Une surveillance régulière doit être
assurée en raison du risque de développement d’un carcinome de l’œsophage
ou du pharynx [176].
Le syndrome de Plummer-Vinson (ou de Kelly-Paterson) associé à une
maladie cœliaque responsable de la carence martiale, a été rarement
rapportée. Il précède alors, parfois de plusieurs années, le diagnostic de
maladie cœliaque [177].
Sur 130 patients suivis au service de Médecine C pour un syndrome de
Kelly-Paterson, 4 présentaient une association à la maladie cœliaque soit une
prévalence de 3,1% et la prévalence du syndrome de Kelly-Paterson dans la
maladie cœliaque est de 2,8%.
138
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
VI. Traitement de la maladie cœliaque de l’adulte :
A. Le régime sans gluten (RSG) :
L’exclusion définitive du gluten est la base du traitement de la maladie
cœliaque de l’adulte.
L’objectif du régime sans gluten chez le cœliaque adulte est double [178]:
- corriger les anomalies cliniques, biologiques et histologiques de la maladie,
- diminuer le risque à long terme d’ostéopénie et de complications
néoplasiques, notamment celui de lymphome de l’intestin grêle, quoi que l’effet du
RSG sur les différentes complications et associations est variable (Tab. 28).
Le principe du régime sans gluten repose sur la suppression de tous les
aliments contenant l’une et/ou l’autre des 3 céréales toxiques (blé, seigle, et
orge) et leur substitution éventuelle par d’autres céréales, en particulier le riz
et le maïs. La bonne tolérance de l’avoine est aujourd’hui suggérée chez
l’adulte cœliaque : l’ingestion de quantités modérées (environs 50 g/j)
n’entraîne pas, au bout de 5 ans, d’aggravation clinique ni histologique chez
des adultes en rémission sous un régime par ailleurs strict [179].
En théorie, le régime sans gluten parait simple, mais, en pratique son
application est contraignante et constitue un véritable défi pour les malades,
les diététiciens et les médecins. Le gluten est en effet présent dans de très
nombreux aliments, produits et préparations alimentaires. Leur suppression
rend très difficile le suivi du régime, notamment par la perte de convivialité,
voire l’exclusion sociale que ces règles diététiques peuvent entrainer mais
aussi par le surcoût des produits de substitution.
Si la présence de gluten est connue comme évidente dans des aliments
de base comme le pain et les pates alimentaires, de nombreux produits agro139
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
alimentaires (en particuliers les plats cuisinés, les entremets, les glaces, le
chocolat ou diverses sauces) peuvent aussi en contenir ; la présence de
gluten ajouté pour des raisons de texture ou de stabilité, n’y est pas
nécessairement signalée [180]. Le cœliaque doit apprendre à lire les
étiquettes des produits alimentaires pour y détecter ou y suspecter des traces
de gluten tout comme le médecin doit connaitre la présence ou non de gluten
dans les excipients des médicaments qu’il prescrit [178].
L’adhésion aux associations de malades cœliaques mérite d’être
encouragée, à la fois pour leur permettre de mieux connaitre la maladie, et
pour leur faciliter le suivi du régime [5]. Au Maroc, « l’association marocaine
des intolérants au gluten » à été fondée en 2001 avec pour mission d’aider,
d’assister et de défendre les personnes atteintes de maladie cœliaque. Elle
s’est étendue à quelques villes, notamment : Meknès, Fès, Errachidia.
140
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Atteintes associées
Effets du régime sans gluten
L’ostéopénie
Normalisation dans 76% des cas
Alopécie
Peu d’efficacité du régime
Dermatite herpétiforme
Régression des lésions cutanées
Aphtose buccale
Régression des lésions
Neuropathie périphérique
Résistance
Migraine
Disparition dans 50% des cas
Epilepsie
Régression des manifestations
Syndrome dépressif
Amélioration des symptômes
Cytolyse
Normalisation dans 90% des cas
Diabète de type I
Contrôle efficace de la glycémie
Dysthyroïdies auto-immunes
Guérison des troubles possible
Hépatite auto-immune
Régime sans gluten peu efficace
Cirrhose biliaire primitive
Régime sans gluten peu efficace
Stéato-hépatite
Régression des lésions
Troubles gynéco-obstétricaux
Amélioration des manifestations
Retard staturo-pondéral
Peu efficace chez l’adulte
Tableau 28 : Effets de régime sans gluten sur les manifestations associées de
la maladie cœliaque.
141
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
B. Autres mesures thérapeutiques :
1. Vitaminothérapie et oligo-éléments : [42]
Une supplémentation en fer, acide folique, vitamine D, vitamine B12,
vitamine K, calcium, potassium ou magnésium selon les cas, a pour but de
corriger les carences observées quand la muqueuse lésée ne permet pas
l’absorption adéquate des nutriments.
Ces vitamines et ces oligo-éléments ne peuvent être administrés au
début de la maladie que par voie parentérale. La voie orale est admise 6 mois
au moins après le début d’un bon régime sans gluten.
Les
formes
comportant
une
forte
diarrhée
hydro-électrolytique
nécessitent une réhydratation avec correction des troubles ioniques,
notamment l’hypokaliémie.
2. Alimentation parentérale :
Une alimentation parentérale peut être prescrite dans les formes sévères
et cachéctisantes, elle permet alors une amélioration rapide de l’état général
avec correction des troubles hydro-électrolytiques et une mise au repos de
l’intestin ainsi qu’une reprise d’un transit normal. De plus, ce type
d’alimentation permet d’éliminer de façon certaine l’ingestion de gluten et de
tout autre allergène. L’alimentation parentérale sera progressivement relayée
par le régime sans gluten en 4 à 6 semaines. [42]
3. Corticothérapie - immunosuppresseur- chimiothérapie : [181]
La reconnaissance du rôle des corticoïdes dans les phénomènes
immunitaires permet de préciser la place du traitement dans la maladie
cœliaque qui est déterminée par une réaction immunitaire, on peut avoir
recours à la corticothérapie systémique ou au Budésonide à action locale.
142
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
L’action immunosuppressive des corticoïdes altère quantitativement la
réaction lymphocytaire et qualitativement l’immunité à médiation cellulaire. La
corticothérapie est donc d’une efficacité reconnue dans la maladie cœliaque.
Elle est réservée aux formes graves et réfractaires, mais elle doit être
associée au régime sans gluten.
Dans les formes réfractaires, la ciclosporine a été essayée. Wahab et al.
[182] ont montré que la ciclosporine à dose thérapeutique avait entraîné une
amélioration des lésions histologiques dans 61% des cas et une normalisation
de celles-ci dans 31% des cas.
Certains malades atteints de sprue réfractaire vraie répondent donc au
moins partiellement et transitoirement à une corticothérapie ou à un traitement
immunosuppresseur (azathioprine, ciclosporine).
4. Autres :
Une antibiothérapie de courte durée peut s’avérer bénéfique chez les
patients
qui
présentent
une
pullulation
microbienne
secondaire
au
ralentissement du transit intestinal, fréquent chez les patients qui souffrent de
stéatorrhée. Chez certains patients, des enzymes pancréatiques devront être
administrées pour traiter une insuffisance pancréatique exocrine associée [35].
C. Perspectives : un futur sans régime ? [183]
Les contraintes imposées par le régime sans gluten sont à l’origine d’une
compliance insuffisante chez de nombreux patients qui souhaiteraient une
alternative. Les études pathogéniques suggèrent de nombreuses cibles
potentielles (Fig. 14). Une question difficile est l’efficacité et la sûreté des
traitements alternatifs possibles face à une maladie généralement bénigne au
prix d’un traitement certes astreignant mais efficace et sûr.
143
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Figure 14 : Physiopathogénie de la maladie coeliaque et cibles thérapeutiques [183].
144
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
1. Approches préventives : [183]
Une première approche, au cœur de travaux menés par un consortium
européen, concerne la prévention possible de la maladie cœliaque chez les
enfants à risque.
Cette possibilité a été suggérée par les études épidémiologiques
réalisées en Suède depuis la fin des années 1980. Une multiplication par
quatre de l’incidence de la maladie cœliaque chez les nourrissons a en effet
été observée dans ce pays entre 1985 et 1987, coïncidant avec une
introduction du gluten retardée après 6 mois et une augmentation par deux de
la quantité introduite. L’incidence a diminué à partir de 1995, alors que la
proportion des enfants allaités après 6 mois augmentait (76% vs 54%), que les
apports en gluten chez le nourrisson étaient réduits et introduits entre 4 et 6
mois de préférence sous allaitement maternel. Le rôle protecteur de
l’allaitement maternel sur le développement de la tolérance orale et la
prévention de l’allergie est une hypothèse en vogue, confortée par une étude
récente dans un modèle murin. Dans ce modèle, l’exposition de mères
allaitantes à un aérosol d’ovalbumine protégeait les souriceaux de l’induction
ultérieure d’asthme, un effet attribué au passage dans le lait de l’antigène et
au TGF-β présent dans le lait, cette combinaison se révélant capable d’induire
des lymphocytes T régulateurs chez le souriceau. Ce modèle de prévention de
l’allergie peut-il s’appliquer à une maladie impliquant des mécanismes
immunologiques distincts plus proches de l’auto-immunité ? Cette hypothèse
est à montrer mais il faut noter que les lymphocytes T régulateurs ont la
capacité de contrôler les deux types de réaction immunitaire.
L’étude européenne en cours tente de conforter cet effet protecteur dans
une cohorte d’enfants à risque. Une autre démarche préventive pourrait être
145
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
envisagée si le rôle déclenchant d’infections répétées du nourrisson par le
rotavirus était confirmé. Il est cependant nécessaire de vérifier que la
vaccination anti-rotavirus n’est pas elle-même un facteur déclenchant de la
maladie cœliaque.
D’autres ont suggéré une prévention basée sur le développement de
nouveaux blés qui contiendraient moins de motifs stimulant le système
immunitaire des sujets à risque.
Cependant, la très grande redondance des épitopes T dans les gliadines
et gluténines et la complexité de la génétique du blé apparaissent des
obstacles majeurs à cette stratégie. L’intérêt d’un retour à certaines espèces
ancestrales de blé moins toxiques a été récemment suggéré, stratégie qui
pourrait être complétée par l’utilisation de Small Interfering RNA (SiRNA) pour
bloquer l’expression de gènes codant pour les protéines les plus
immunogènes. Néanmoins, il est vraisemblable que le rendement des récoltes
et la qualité de la panification puissent être sérieusement affectés et la
faisabilité de cette stratégie qui impliquerait en outre la réalisation
d’organismes génétiquement modifiés reste actuellement difficile à évaluer.
2. Nouvelles thérapeutiques : [183]
Des analogues peptidiques se liant de façon compétitive aux molécules
HLA DQ2/DQ8 ont récemment été mis au point pour bloquer la liaison des
peptides immunostimulants du gluten et l’activation lymphocytaire T. Des
études in vivo sont nécessaires pour définir la voie d’administration possible
de tels composés, valider leur efficacité mais aussi leur innocuité, compte-tenu
du risque théorique possible de bloquer la réponse à un agent infectieux.
Une autre proposition repose sur une vaccination contre les peptides
immuno-dominants du gluten pour tolérer les lymphocytes T réactifs.
146
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Néanmoins, cette approche permettra-t-elle d’empêcher la réponse contre des
motifs moins fréquemment reconnus qui pourraient devenir la cible principale
de la réponse T ? Cette approche comporte, en outre, un risque d’aggraver
plus que d’inhiber la réponse immune T.
Fasano a proposé de réduire la perméabilité paracellulaire grâce à
l’utilisation d’une molécule appelée AT1001. Celle-ci serait un inhibiteur
compétitif de la zonuline, une molécule qu’il a décrite et qui participerait à la
régulation des jonctions serrées. Des essais cliniques de phase II sont
actuellement en cours mais les premiers résultats obtenus chez l’homme avec
AT-1001 ne semblent pas concluants.
Deux autres approches visent aussi à prévenir le contact de fragments
immunogènes du gluten avec le système immunitaire, soit en utilisant un
polymère qui peut séquestrer les protéines du gluten, soit à travers la
supplémentation orale par des prolylendopeptidases exogènes qui pourraient
permettre une digestion du gluten en fragments entièrement dépourvus des
propriétés immunogènes.
Si la première enzyme proposée avait une efficacité insuffisante pour
réduire de façon efficace le contact de la muqueuse duodénale avec les
peptides immunogènes, de nouvelles enzymes ont été identifiées qui sont
actives dès l’estomac et permettent une digestion plus efficace du gluten.
Deux médicaments sont actuellement en cours de développement. Le
premier, ALV003, combine EB-P2 une cystéine-protéase dérivée de l’orge à la
prolylendopeptidase de F. meningosepticum initialement proposée.
EB-P2 a été testée dans une petite colonie de macaques récemment
identifiée qui développe spontanément une entéropathie sensible au gluten. Si
l’administration de l’enzyme lors d’une épreuve orale par le gluten prévient la
147
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
rechute clinique, elle n’empêche pas la réapparition des anticorps contre la
gliadine et la transglutaminase, posant la question d’une efficacité suffisante
de cette enzyme. Une autre enzyme dérivée d’Aspergillus niger, 60 fois plus
active que la PEP de F. meningosepticum et efficace dès l’estomac a été
décrite. Son efficacité a été testée de façon originale dans un modèle
mécanique de tractus gastro-intestinal en l’administrant simultanément avec
une tranche de pain ou un repas type « fast-food ». Dans ce modèle, l’ajout de
l’enzyme évite l’apparition dans le compartiment duodénal des motifs
immunogènes du gluten. Des essais cliniques sont en cours ou débuteront
prochainement.
Cette stratégie, basée sur la supplémentation enzymatique orale, paraît à
ce jour la plus prometteuse dans la maladie coeliaque non compliquée en
raison de sa simplicité et de son innocuité probable, cette approche étant
utilisée depuis de nombreuses années pour traiter l’insuffisance pancréatique.
Sera-t-il possible de développer des enzymes suffisamment efficaces
pour protéger à long terme les patients (l’ingestion de plus 100 mg de
gluten/jour semblant suffisante pour induire des lésions intestinales) ? On peut
en tout cas espérer que ces enzymes puissent protéger contre des écarts
occasionnels au régime sans gluten et ainsi alléger les contraintes de son
suivi.
148
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
VII. Surveillance du traitement :
Après 3 mois de régime sans gluten, les signes cliniques et biologiques
seront surveillés avec contrôle des anomalies initiales.
A. Surveillance clinique : [184]
Elle repose sur une consultation 1 mois après le diagnostic pour apprécier
l’amélioration des signes fonctionnels digestifs et extra-digestifs, ainsi que
pour l’appréciation d’une éventuelle prise de poids. Les signes fonctionnels
s’améliorent souvent de façon précoce en 2 à 4 semaines, la disparition des
troubles biologiques est plus lente. Par la suite, le rythme des consultations se
fera tous les 6 mois.
B. Surveillance sérologique : [184]
Les anticorps anti-transglutaminases, anti-gliadine et anti-endomysium de
type IgA disparaissent après un délai de 2 à 30 mois si le régime sans gluten
était bien suivi, mais les anticorps de type IgG ne semblent pas être sensibles
au régime. Cette surveillance se fait toujours avec les mêmes éléments à un
rythme trimestriel pendant la première année, puis plus espacée atteignant
une fréquence annuelle si tout évolue bien.
C. Surveillance histologique : [184]
L’amélioration histologique est la dernière à survenir ; elle est lente et
progressive. Une biopsie duodénale de contrôle doit être prévue vers le 12ème
mois, la réponse villositaire est visible à partir de la 6ème semaine mais elle
n’est complète qu’après un délai variant de plusieurs mois à un an de régime.
La réparation de la muqueuse intestinale se fait d’aval en amont, le duodénum
est ainsi le dernier à se normaliser sous régime sans gluten. La persistance
d’une atrophie villositaire proximale ne signifie donc pas de façon absolue une
149
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
résistance au régime. Cependant, même lorsque le régime est bien suivi, une
atrophie villositaire partielle peut persister (jusqu’à 35% des cas).
C’est ainsi que sur les 94 patients chez qui un contrôle histologique à été
réalisé après un an de RSG, 66 patients (70,2%) ont présenté une
amélioration histologique notable avec nette régression ou disparition de
l’atrophie villositaire. Les 28 (29,8%) autres ont gardé une atrophie totale.
VIII. Evolution :
A. Evolution favorable :
L’étude de l’évolution de la maladie cœliaque ne se conçoit que sous
régime sans gluten.
Elle consiste à surveiller d’abord l’évolution des signes cliniques ; surtout
la diarrhée, le confort digestif, le poids…
L’évolution a été jugée favorable chez 66 patients.
1. Sur le plan clinique et biologique :
L’amélioration clinique est très souvent spectaculaire avec réduction du
nombre des selles, diminution du volume fécal et reprise pondérale sont
rapides en quelque jours à quelques semaines [184].
La disparition des troubles biologiques est plus lente et se fait en
quelques mois, à l’exception du métabolisme phospho-calcique dont la
normalisation
est
rapide
et
franche
[180].
Les
anticorps
anti-
transglutaminases, anti-gliadine et anti-endomysium de type IgA disparaissent
après un délai de 2 à 30 mois si le régime sans gluten était bien suivi [184],
mais les anticorps de type IgG ne semblent pas être sensibles au régime.
150
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Dans notre étude, l’évolution a été jugée bonne avec disparition des
signes fonctionnels et prise pondérale chez 66 patients (71%) avec une prise
de poids moyenne de 11 kg.
2. Sur le plan histologique :
Les lésions épithéliales se réparent en quelques jours, parallèlement à
l’inflammation du chorion ; l’hyperlymphocytose intra-épithéliale de type CD8 à
récepteurs cellulaires T TcR α/β régresse alors que celle de type CD8 TcR γ/δ
persiste. L’atrophie villositaire totale se répare de bas en haut en 6mois à 1an.
En cas de rechute patente, les lésions du chorion et des entérocytes,
notamment l’hyperlymphocytose intra-épithéliale, sont les premières à
réapparaître (quelques heures à quelques ours), l’atrophie villositaire pouvant
ne réapparaître qu’au bout de plusieurs mois [178].
B. La résistance au régime sans gluten :
Ses principales causes sont :
- un régime mal suivi, c’est la cause la plus fréquente ;
- une intolérance à d’autres protéines telles que les protéines de lait
de vache, protéines de soja ;
- l’apparition de complications de la maladie cœliaque.
Trois critères définissent les résistances primaires ou vraies [182] :
- un délai de 6 mois sans aucune amélioration sou régime sans gluten
- une bonne appréciation de suivi du régime sans gluten
- le dernier critère varie d’un auteur à l’autre, certains ne tiennent
comptent que de l’amélioration clinique, d’autres des normalisations
histologiques.
151
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
C. Evolution à long terme : [164]
L’évolution à long terme, avec un recul long permet de détecter les
rechutes ou même les complications de la maladie de la maladie cœliaque.
L’effet protecteur du régime sans gluten vis-à-vis de la survenue de
complications malignes, en particuliers les lymphomes intestinaux à été
clairement suggérée par une étude britannique portant sur 210 adultes atteints
de
maladie
cœliaque
[164].
Le
risque
global
de
lymphome
est
significativement plus faible au bout de 5 ans, chez les cœliaques suivant un
régime sans gluten strict que chez ceux ne suivant aucun régime ou
simplement appauvri en gluten. Après 10 ans, la morbidité par lymphome a
été jugée 5 fois plus faible que chez les sujets sous régime sans gluten strict
que chez les autres. Récemment, le risque de lésions malignes autres que le
lymphome, chez le cœliaque adulte non traité a également été confirmé.
Dans notre étude, nous avons relevé 10 complications néoplasiques avec
4 cas de lymphome 1 cas de cancer de pancréas, 1 cas de carcinome
hépatocellulaire, 2 cas d’adénocarcinome gastrique, 1 cas d’adénocarcinome
grêlique et 1 cas de tumeur neuroendocrine grêle.
D. Mortalité :
Alors que l’espérance de vie des patients ayant une maladie cœliaque
non compliquée avoisine celle de la population générale, le pronostic de la
maladie cœliaque résistante est surtout lié à celui de ses complications et, en
particulier, de la sprue réfractaire clonale et du lymphome T intestinal.
Plusieurs études ce sont intéressé à la mortalité dans la maladie
cœliaque en comparant la mortalité de cohortes de patients cœliaques à la
mortalité attendue en exprimant un ratio standardisé de mortalité (SMR) [185].
152
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Le ratio standardisé de mortalité global dans les études est supérieur à 1.
Si l’on regarde en détail l’étude de Corraro et al [186], les causes
significatives de mortalité dans la maladie cœliaque sont les lymphomes non
Hodgkiniens et les atteintes digestives liées à la maladie cœliaque.
Les ratios standardisés de mortalité étaient significativement augmentés
chez les patients ayant un délai diagnostic de 10 ans et plus, et chez les
patients adhérant mal au régime sans gluten.
Dans notre étude, le taux de mortalité était de 8,9%. Les principales
causes de décès étaient représentées par les complications néoplasiques
dont le lymphome T constitue la principale étiologie.
IX. Le dépistage : [187]
Actuellement, le dépistage doit porter sur des groupes à risque, tels les
patients
souffrant
de
symptômes
digestifs
minimes
ou
ayant
des
manifestations extra-intestinales.
Il semble également licite de le proposer aux sujets asymptomatiques à
haut risque (enfants des sujets atteints de maladie coeliaque, maladies autoimmunes, ostéoporose inexpliquée) chez lesquels un dépistage et un RSG
permettent de prévenir ou corriger les complications de la maladie cœliaque.
À l’échelon individuel, la recherche de maladie cœliaque peut s’envisager
dans 2 situations distinctes :
- La première est celle où une endoscopie haute est réalisée, par
exemple devant des troubles digestifs apparemment fonctionnels, une anémie
ou un amaigrissement. Des biopsies duodénales systématiques doivent être
réalisées pour rechercher une atrophie villositaire, même en présence d’un
aspect endoscopique normal de la muqueuse duodénale.
153
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
- La seconde situation est celle où les symptômes ne justifient pas la
réalisation d’une endoscopie digestive haute (par exemple au cours d’une
augmentation
inexpliquée
des
transaminases)
ou
chez
un
sujet
asymptomatique, mais appartenant à un groupe à risque (apparenté d’un
malade cœliaque par exemple).
Une étude sérologique doit alors être réalisée en première intention.
Elle comporte un dosage pondéral des immunoglobulines (pour
rechercher un déficit sélectif en IgA et une recherche d’anticorps sériques antitransglutaminase ou anti endomysium. En cas de déficit en IgA, cette
recherche sera complétée par une recherche d’anticorps anti-endomysium de
type IgG ou d’anticorps anti-gliadine de type IgG, plus souvent disponibles en
pratique courante. Une biopsie duodénale ne sera proposée qu’en cas de
positivité des anticorps anti-endomysium type IgA ou des anticorps antiendomysium et/ou anti-gliadine de type IgG en cas de déficit sélectif en IgA.
154
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Conclusion
155
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
La maladie coeliaque est une entéropathie sensible au gluten qui
correspond à une réponse immunitaire inappropriée aux protéines du gluten
survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur
le plan histologique par une anomalie pouvant aller d’une discrète
lymphocytose intra-épithéliale à une atrophie villositaire totale.
Classiquement, la maladie coeliaque se traduit par la triade diarrhée douleurs abdominales Ŕ malabsorption mais ceci ne représente que moins de
20%
des
cas.
L’émergence
de
formes
silencieuses,
frustes,
pauci
symptomatiques ou extra digestives de la maladie, rend, dans certains cas, le
diagnostic difficile et méconnu expliquant que le délai diagnostic puisse
s’étendre à plusieurs années et exposant le patient aux complications
carentielles et néoplasiques.
Il est important que le diagnostic de maladie coeliaque soit évoqué devant
une carence en fer, en folates, en calcium ou devant une ostéoporose, une
infertilité, ou même une augmentation inexpliquée des transaminases. Aussi,
la maladie doit être dépistée chez les sujets a risques : les sujets atteints de
diabète de type 1, de thyroïdite auto-immune, d’hépatopathie auto- immune,
chez les sujets présentant un déficit en IgA, ainsi que chez les apparentés au
premier degré de patients atteints de maladie coeliaque.
Si le diagnostic positif repose toujours sur la mise en évidence d’une
atrophie villositaire à l’étude histologique d’une biopsie duodénale, nous
disposons aujourd’hui de tests sérologiques permettant de cibler au mieux les
indications de la biopsie.
L’exclusion stricte et définitive du gluten est la base du traitement de la
maladie coeliaque et se justifie quelque soit l’expression clinique de la
maladie. Chez les adultes, ce régime suivit pendant au moins 5 ans, réduit
156
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
significativement le risque de complications, notamment, le risque de survenue
de
néoplasies.
Par
ailleurs,
une
nouvelle
stratégie,
basée
sur
la
supplémentation enzymatique orale, paraît à ce jour la plus prometteuse dans
le traitement de la maladie coeliaque non compliquée en raison de sa
simplicité et de son innocuité probable et pourrait constituer une alternative
probable au régime sans gluten qui reste contraignant. On peut en tout cas
espérer que ces enzymes puissent protéger contre des écarts occasionnels au
régime sans gluten et ainsi alléger les difficultés de son suivi.
157
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Résumés
158
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
RÉSUMÉ
Introduction :
Actuellement, on tend à substituer au concept de maladie cœliaque celui
d’entéropathie sensible au gluten qui correspond à une réponse immunitaire
muqueuse inappropriée aux protéines du gluten survenant chez un sujet
génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur le plan histologique par
une anomalie pouvant aller d’une discrète lymphocytose intra-épithéliale à une
atrophie villositaire totale.
Le but de ce travail est d’étudier les données épidémiologiques, cliniques,
paracliniques et évolutives de la maladie cœliaque de l’adulte.
Matériel et méthodes :
Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 11 ans,
s’étalant de janvier 1999 à novembre 2010, au sein du service des maladies
de l’appareil digestif du centre hospitalier universitaire IBN SINA de Rabat à
propos de 145 cas de maladie cœliaque de l’adulte.
Résultats :
L’âge de nos patients varie entre 16 et 61 ans avec une moyenne de 32
ans, 75% de nos patients avaient un âge inférieur à 40 ans et seulement 1,4%
d’entre eux avaient un âge supérieur à 60 ans.
Une
nette
prédominance
féminine
est
notée avec
un
sex-ratio
femmes/hommes de 4,6.
La majorité des patients est originaire des régions de Rabat-SaléZemmour-Zaer et du Gharb-Béni-Hssen, probablement du fait de la proximité
de notre centre hospitalier de ces régions.
159
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Treize patients présentaient des antécédents de maladie cœliaque dans
la famille soit 9% de maladie cœliaque familiale.
Le délai diagnostique dans notre série, était en moyenne de 4,1 ans.
A l’admission ,83% des patients présentaient des signes digestifs et
extra-digestifs associés, 8% des signes extra-digestifs isolés et uniquement
9% présentaient exclusivement des signes digestifs. 23,4% de nos patients
présentaient une forme classique de la maladie cœliaque faite de la triade :
diarrhée/malabsorption Ŕ douleurs abdominales Ŕ amaigrissement, tandis que
l’immense majorité présentait une forme atypique de la maladie.
Les principaux signes biologiques de malabsorption retrouvés sont
représentés par l’anémie (82,5%), qui était ferriprive dans 81,4% et par
l’hypocalciurie (77,4%).
Le diagnostic reposait d’une part :
-sur les données cliniques et biologiques du syndrome de malabsorption,
-sur la positivité des anticorps anti-gliadine et/ou anti-endomysium et/ou
anti-transglutaminase respectivement chez 65,2%, 70,6% et 66,7% des
patients.
-sur l’atrophie villositaire et la lymphocytose intra-épithéliale à l’étude
histologique retrouvée chez 100% de nos patients.
-sur l’étude du profil génétique réalisée chez 29 patients des patients
avec des allèles DQ2 et DQ8 retrouvés respectivement dans 65,5 et
34,5% des cas.
-sur l’évolution favorable, clinique, biologique et histologique sous régime
sans gluten obtenue dans 71% des cas.
160
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Les atteintes associées à la maladie coeliaque retrouvée, sont surtout des
atteintes hépatiques dans 48,3% des cas, des gastrites dans 17,9% des
cas et des maladies auto-immunes dans 16,6% des cas.
L’évolution était émaillée par l’apparition de complications dans 18,1%
des cas.
Il s’agissait de complications néoplasiques dans 52,9 des cas de
complications et étaient dominées par la survenue de lymphome non
Hodgkinien.
Conclusion :
Le profil de la maladie cœliaque de l’adulte au Maroc est très proche des
différents profils établis dans divers pays. En effet, il s’agit d’une maladie
touchant l’adulte jeune et atteignant de manière prédominante les sujets de
sexe féminin. La forme classique de la maladie ne représente qu’une minorité
des cas. Le diagnostic positif repose sur la présence d’un syndrome de
malabsorption, sur l’étude histologique ainsi que sur une réponse positive au
régime sans gluten. Très fréquemment, nos malades évoluent de manière
favorable, tandis que des complications néoplasiques ne se rencontrent que
rarement.
161
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
SUMMARY
Introduction:
Currently, we tend to substitute the concept of the celiac disease by
gluten sensitive enteropathy which corresponds to an inappropriate mucosal
answer immune to the proteins of gluten occurring to a genetically predisposed
subject and capable to result on the histological plan by an anomaly that can
go from a discreet intra-epithelial lymphocytosis to a total villous atrophy.
The goal of this work is to study the epidemiological, clinical, Para clinical
and evolutionary data of the adult's celiac disease.
Material and methods:
We have led a retrospective study on about 145 cases of the adult's
celiac disease over a period of 11 years, spread from January 1999 to
November 2010, within the service of the digestive system disease at the
academic hospital center IBN SINA in Rabat.
Results:
The age of our patients varies between 16 and 61 years with an average
of 32 years. A clean feminine predominance is noted with a sex ratio
women/men of 4,6. Thirteen patients presented antecedents of celiac disease
in the family (9%). The diagnostic delay in our set, was on an average of 4,1
year. 23,4% of our patients presented a classic shape of the celiac disease
made of the triad: diarrhea - abdominal pains - malabsorption, while the big
majority presented an atypical form of the disease. The main biologic signs of
malabsorption recovered are represented by anemia (82,5%) and by the
hypocalciuria (77,4%). The diagnosis based on one hand on the clinical and
biologic data of the malabsorption syndrome and the positivity of the anti162
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
gliadin antibodies and/or anti-endomysium antibodies, respectively at 60% and
69,2% of the patients, and on the other hand, on the villous atrophy to the
histological study made on 100% of our patients, as well as on the favorable,
clinical, biologic and histological evolution under a gluten free diet gotten in
71% of the cases. The evolution has been enameled by the apparition of
neoplastic complications in 10,6% of the cases and has been dominated by
the intervening of non Hodgkin's lymphoma.
Conclusion:
The profile of the adult's celiac disease in Morocco is very close to
different profiles established in various countries. Indeed, it is about an illness
concerning the young adult and reaching in a predominant manner the
patients of feminine sex. The classic shape of the illness only represents a
minority of the cases. The positive diagnosis rests on the presence of a
malabsorption syndrome, on the histological survey as well as on a positive
answer to the gluten free diet. Very frequently, our patients evolve in a
favorable manner, while some neoplastic complications rarely met.
163
‫‪LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE‬‬
‫ملخص‬
‫المقدمة ‪:‬‬
‫تتجو العناية حاليا إلى استبدال مفيوم الداء الزالقي بمرض االمعاء الحساسة ضد الغموتين الذي يتوافق مع استجابة‬
‫مناعية غير مالئمة لبروتينات الغموتين‪ ،‬و تحدث ىذه االستجابة لدى أشخاص ليم استعداد وراثي‪ ،‬ويتعمق االمرعمى‬
‫المستوى النسيجوي بخمل عمى شكل فرط في الكريات الممفاوية الضمظيارية قد يصل احيانا الى ضمور زغابي شامل‪.‬‬
‫اليدف عممنا ىذا ىو دراسة المعطيات الوبائية و السريرية و الشبو سريرية‪ ،‬و التطورية لمداء الزالقي عند البالغين‪.‬‬
‫المواد و المنهجية ‪:‬‬
‫قمنا بدراسة ذات أثر رجعي عمى مدى إحدى عشر سنة‪ ،‬تمتد من يناير ‪ 9111‬إلى غاية نونبر ‪ ،0292‬و ذلك‬
‫بالمصمحة المشرفة عمى أمراض الجياز اليضمي بالمستشفى الجامعي ابن سينا بالرباط‪.‬‬
‫و قد انصبت ىذه الدراسة عمى ‪ 941‬حالة لمداء الزالقي لدى البالغين‪.‬‬
‫النتائج ‪:‬‬
‫تراوحت أعمار المرضى موضوع الدراسة ما بين ‪ 91‬و ‪ 19‬سنة بمتوسط ‪ 20‬سنة‪ .‬و يالحظ ىيمنة واضحة‬
‫لمعنصر النسوي ‪ :‬الحصة أنثى‪/‬ذكر تعادل ‪ .4,1‬ثالثة عشرمريضا ليم سوابق عائمية بخصوص الداء الزالقي أي ‪% 1‬‬
‫حالة عائمية‪ .‬و يبمغ متوسط األجل التشخيصي ليذه العينة ‪ 4,9‬سنة‪ .‬و يالحظ لدى ‪ % 02,4‬من مرضانا تواجد‬
‫الشكل الكالسيكي لمداء الزالقي عمى شكل ثالوث مكون من اإلسيال و ألم البطن و سوء االمتصاص‪ .‬في حين أن االغمبية‬
‫العظمى ليا شكل ال نموذجي لممرض‪ .‬و تتمثل أىم األعراض البيولوجية لسوء االمتصاص في فقر الدم (‪ ،)% 40,4‬و‬
‫نقص في البمية الكالسية (‪ .)% ,,,4‬و يستند التشخيص من جية إلى المعطيات السريرية و البيولوجية لسوء‬
‫االمتصاص و إيجابية مضادات الغميادين و‪/‬أو مضادات األندوميزيوم‪ ،‬و ذلك لذى ‪ % 12‬و ‪ % 19‬من المرضى عمى‬
‫التوالي‪ .‬و من جية ثانية يستند ىذا التشخيص عمى إبراز ضمور زغابي في الدراسة النسيجية لدى ‪ % 922‬من الحاالت‪،‬‬
‫‪164‬‬
‫‪LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE‬‬
‫فضال عمى التطور الواعد السريري و البيولوجي و النسيجي المرافق لمحمية بدون غموتين و المالحظ لدى ‪ % ,9‬من‬
‫الحاالت‪ .‬ىذا و قد اتسم ىذا التطور بظيور مضاعفات ورمية بنسبة ‪ % 92,1‬من الحاالت‪ ،‬وخاصة األورام الممفاوية‬
‫الغيرىودجكينية‪.‬‬
‫الخاتمة ‪:‬‬
‫تتميز جانبي ة الداء الزالقي لدى البالغين بالمغرب بالتشابو الكبير بينيا و بين جانبية مختمف دول العالم‪ .‬ذلك أنو‬
‫مرض يصيب البالغ الشاب و باألخص العنصر النسوي‪ .‬و ال يمثل الشكل الكالسيكي منو إال نسبة ضئيمة من الحاالت‪.‬‬
‫ويستند التشخيص اإليجابي عمى تواجد أعراض سوء االمتصاص و عمى الدرلسة النسيجية و كذا عمى اإلستجابة اإليجابية‬
‫لنظام غذائي خال من الغموتين‪ .‬و في كثير من الحاالت‪ ،‬كان تطور مرضانا في اإلتجاه الصحيح‪ ،‬و لم تحدث مضاعفات‬
‫ورمية إال نادرا‪.‬‬
‫‪165‬‬
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Bibliographie
[1]
Van De Kamer JH, Weijers HA, Dicke WK.
166
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Coeliac disease. IV. An investigation into the injurious constituents of
wheat in connection with their action on patients with celiac disease.
Acta Paediatrica. 1953 ; 42 (3) : 223-31
[2]
Ferguson A.
Coeliac disease research and clinical practice: maintaining momentum
into the twenty-first century.
Baillieres Clin Gastroenterol. 1995 ; 9(2) : 395-412.
[3]
Corazza GR, Gasbarrini G.
Coeliac disease in adults.
Baillieres Clin Gastroenterol. 1995 ; 9 (2) : 329-50
[4]
Maki M, Collin P.
Coeliac disease.
Lancet 1997; 349 : 1755-9.
[5]
Vahedi K, Bouhnik Y, Matuchansky C.
Maladie coeliaque de l’adulte.
Gastroenterol Clin Biol. 2001 ; 25 : 485-94
[6]
Sollid LM, Thorsby E.
HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in
pathogenesis.
Gastroenterology 1993 ; 105 : 910-22.
[7]
Farrell RJ, Kelly CP.
Celiac sprue.
N Engl J Med. 2002 ; 346 (3) :180-8.
[8]
Nielsen EM, Jahesen FL, Lundin KE, Joahnsen FE et al.
Gluten induces an intestinal cytokine response strongly dominated by
interferon gamma in patients with celiac disease.
Gastroenterology 1998 ; 115 : 551-63
[9]
Dietrich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U et al.
Indentification of tissue transglutaminase as the autoantigene of celiac
disease.
Nat Med 1997; 3 : 797-801
167
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
[10] Mention JJ, Ben Ahmed M, Begue B, Barbe U et al.
Interleukine 15: a key to disrupted intraepithelial
homesotasis and lymphomagenesis in celiac disease.
Gastroenterology 2003 ; 125 : 730-45
lymphocyte
[11] Chamouard P, Duclos B, Baumann R.
L'association maladie cœliaque - complexe majeur d'histocompatibilité
et ses implications étiopathogéniques.
Gastroentérologie clinique et biologique. 1991 ; 15(3) : 211-19
[12] Lawler M, Humphries P, O'Farrelly C, Hoey H.
Adenovirus 12 E1A gene detection by polymerase chain reaction in both
the normal and coeliac duodenum.
Gut. 1994 ; 35 (9) : 1226-32.
[13] Olives JP, Ghisolfi J.
Données récentes sur la maladie cœliaque de l'enfant.
Ann Pediatr 1996 ; 43 : 224-31
[14] Mearin ML.
Celiac disease among children and adolescents.
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2007 ; 37 (3) : 86-105
[15] Farrell RJ.
Infant gluten and celiac disease, too early too late, too much, too many
questions.
Jama 2005 ; 293 : 2410-12
[16] Green PHR, Cellier C.
Celiac Disease.
N Engl J Med 2007 ; 17 : 1731-43
[17] Mouterde O, Ben Hariz M, Dumant C.
Le nouveau visage de la maladie cœliaque.
Archives de Pédiatrie 2008 ; 15 : 501-3
[18] Peter HR G, Christophe C.
Celiac Disease.
NEJM 2007 ; 17 : 1731-43
168
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
[19] Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J,Kulmala P et al.
Prevalence of Celiac disease among children in Finland.
N Engl J Med. 2003 ; 348 : 2517-24.
[20] Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB et al.
Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the
United States : a large multicenter study.
Arch Intern Med. 2003 163 : 286-92.
[21] Unsworth DJ, Brown DL.
Serological screening suggests that adult coeliac disease is
underdiagnosed in the UK and increases the incidence by up to 12%.
Gut 1994 ; 35 : 61-4.
[22] Elsurer R, Tatar G, Simsek H, Balaban YH.
Celiac Disease in the Turkish Population.
Digestive Diseases and Sciences. 2005. 50 (1) : 136-142
[23] Gueddana S.
Maladie cœliaque de l'adulte: étude rétrospective sur 10 ans.
Faculté de medecine de Tunis. Thèse N°:137/2000.
[24] Bdioui F, Sakly N, Hassine M, Saffar H.
Prévalence de la maladie cœliaque chez des donneurs de sang
tunisiens.
Gastroentérologie Clinique et Biologique. 2006 ; 30 (1) : 33-36
[25] Rawashdeh MO, Khalil B, Raweily E.
Celiac disease in Arabs.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996 ; 23 : 415-8
[26] Lepers S, Couignoux S, Colombel JF et al.
La maladie cœliaque de l'adulte: aspects nouveaux.
La revue de medecine interne 2004 ; 25 : 22-34
[27] Cellier C, Grosdidier E.
Maladie cœliaque de l'adulte.
La revue du praticien. 2001 ; 51 (9) : 959-63
[28] Malamut G, Cellier C.
169
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Maladie cœliaque
La Revue de médecine interne. 2010 ; 31 : 428-33
[29] Rampertab SD, Pooran N, Brar P et al.
Trends in the presentation of celiac disease.
The American Journal of Medecine. 2006. 116 (4): 355.e9-355.e14
[30] Favre G, Grunenberger F, Wurtz E et al.
La maladie cœliaque de l’adulte : un diagnostic souvent évoqué
tardivement.
La presse médicale 2009. 29 (36) : 1973-7
[31] Fernandez A, Gonzalez L, De-La-Fuente J.
Coeliac disease : clinical features in adult populations.
Rev Esp Enferm Dig. 2010. 102 (8) 466-71
[32] Volta U, Bellentani S, Bianchi FB, et al.
High prevalence of celiac disease in Italian general population.
Digestive Diseases and Sciences. 2001. 46 (7) : 1500-5
[33] Ellul P, Vassallo M, Ellul C.
Clinical characteristics of coeliac disease in the Maltese islands.
Digestive and Liver disease. 2006. 38 (10) : 783-4
[34] Cottone M, Termini A, Oliva L et al.
Mortality and causes of death in celiac disease in a Merditerranean
area.
Digestive Diseases and Sciences. 1999. 44 (12) : 2538-47
[35] Mascart-Lemone F, Shmit A.
Maladie cœliaque de l'adulte.
EMC. Gastroenterology., Elsevier, 1998 ; 9-053-A-20 : 1-6
[36] El abkari M, Benelbarhdadi I, Essaid EA.
La maladie coeliaque de l’adulte. A propos de 39 cas
Médecine du Maghreb, 2006 ; 133 : 49-61
[37] Lanzini A et al.
170
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Epidemiological, clinical and histological characteristis of celiac disease
in Italy.
Scand J. gastroenterol. 2005. 40 (8) : 950
[38] Regan PT, DiMagno E.
Exocrine pancreatic insufficiency in celiac sprue: A cause of treatment
failure.
Gastroenterology 1980 ; 78 : 484-7
[39] Mennecier D, Rimlinger H, Rapp C.,
Diarrhée aigue révélatrice de maladie cœliaque.
Presse Med 2004 ; 33 : 530-2
[40] Matuchansky C.
Maladie cœliaque de l'adulte : aspects récents.
Concours médical. 1994 ; 116 (29) : 2405-13
[41] Barada K, Bitar A, Mokadem M.
Celiac disease in Middle Eastern and North African countries: A new
burden?
World J gastroenterol 2010 ; 16 (12) : 1449-57
[42] Modigliani R, Jos J.
Maladie coeliaque.
In: Bernier JJ ed. Gastroenterologie, Medecine-Science, 1986 : 725-42
[43] Corazza GR, Di Sario A, Sacco G et al.
Subclinical coeliac disease: An anthropometric assessment.
J Int Med. 1994 .236 : 183 - 7
[44] Cosnes J, Le-Quintrec Y.
Maladie celiaque de l'adulte
EMC. Estomac-intestin 1990 ; 9053 A20-10
[45] Ciacci C., Cirillo M., Sollazzo R., et al.
Gender and clinical presentation in adulta coeliac disease.
Scand J Gastroenterol 1995 ; 30 : 1077-81
[46] Takei N, Mukai Y et al.
171
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Refractory iron deficiency anemia as the primary clinical manifestation of
celiac disease.
Ann Hematol. 2003 ; 82 : 53
[47] Murray JA.
Celiac disase witj an affected member, type I diabetes, iron deficiency or
osteoporosis?
Gastroenterology. 2005 ; 128 : S52-S56
[48] Lubrano E, Ciacci C, Ames P et al.
The arthritis of celiac disease: prevalence and pattern in 200 adult
patients.
British J of Rheumatology 1996 ; 35 : 1314-8
[49] Verkasalo MA, Raitakari OT, Viikari J, Marniemi J, Savilahti E.
Undiagnosed silent celiac disease: a risk for underachievement ?
Scand J Gastroenterol 2005 ; 40 : 1407Ŕ12
[50] Green PHR.
The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease
in the adult population.
Gastroenterology 2005 ; 128 : S48Ŕ74.
[51] Stenson WF, Newberry R, Lorenz R, Baldus C, Civitelli R.
Increased prevalence of celiac disease and need for routine screening
among patients with osteoporosis.
Arch Intern Med 2005 ; 165 : 393Ŕ9
[52] Bouhnik Y, Rambaud JC.
Manifestations systémiques associées à la maladie cœliaque de
l’adulte.
Gastroenterol Clin Biol 1991 ; 15 : 28-33
[53] Corazza GR, Andreani ML, Venturo N et al.
Celiac disesase and alopecia aerata: report of new association.
Gastroenterology 1995 ; 109 : 1333-7
[54] Meloni GF, Dessole S,Vargui N et al.
172
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
The prevalence of celiac disease in infertility.
Hum Reprod 1999 ; 14 : 2759-61
[55] Martinelli P, Troncone R, Paparo F et al.
Celiac disease and unfavourable outcome of pregnancy.
Gut 2000 ; 46 : 332-5
[56] Norgard B, Fonager K, Sorensen HT et al.
Birth out-comes of women with celiac disease: a nation wide historical
cohort study.
Am J Gastroenterol 1999: 94; 2435-40
[57] Ludvigsson JF, Ludvigsson J.
Celiac disease in the father affects the newborn.
Gut 2001 ; 49 : 169-75
[58] Luostarnien N, Pritilla T, Collin P.
Celiac disease presenting with neurological disorders.
Eur Neurol. 1999 ; 42 : 132-5
[59] Banerji NK, Hurwitz LJ.
Neurological manifestations in adult steatorrhea (probable gluten
enteropathy)
J Neurol Sci 1971 ; 14 (2) : 125-41
[60] Hadjivassiliou M, Grunewald RA, Davies-Jones GA.
Idiopathic cerebellar ataxia associated with celiac disease : lack of
distinctive neurological features.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 ; 67 : 257
[61] Polizzi A, Finocchiaro M, Parano E et al.
Reccurent peripheral neuropathy in a girl with coeliac disease.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 ; 68 : 104-5
[62] Khalafalla O, Bushara.
Neurologic presentation of celiac disease.
Gastroenterology 2005 ; 128 : S92-S97
[63] Cuvellier JC, Vallée L, Nuyts JO.
173
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Le syndrome maladie cœliaque, calcifications cérébrales et épilepsie.
Arch Pediatr. 1996 ; 3 : 1013-9
[64] Visakorpi J, Kuitunen P et al.
Intestinal malabsorption: a clinical study of 22 children over 2 years of
age.
Acta Pediatri Scand. 1970 ; 59 : 273-80
[65] Toti P, Balestri P, Cano M et al.
Celiac disease with cerebral calcium and silica depositis.
Neurology 1996 ; 46 : 1888-92
[66] Gabrielli M, Cremonini F et al.
Association between migraine and celiac disease: results of a
preliminary case contrôle and therapeutic study.
Am J Gastroenterol 2003 ; 98 : 627-8
[67] Serratrice J, Disdier P, De Roux C et al.
Migraine and celiac disease.
Headach 1998 ; 38 : 627-8
[68] Arslan N, Esen I, Demircioglu F.
The changing face of celiac disease: a girl with obesity an celiac
disease.
Journal of Paediatrics and Child Health 2009 ; 45 : 317Ŕ321
[69] Kallel-Sellami M, Laadhar L, Zitouni M.
Atteinte rhino-pulmonaire révélatrice d’une maladie coeliaque de l’adulte
Revue de Pneumologie clinique 2008 ; 64 : 27Ŕ29
[70] Andrant F, Alberès JP, Hervé R et al.
Anémie ferriprive révélatrice de maladie cœliaque de l'adulte.
Revue de medecine interne. 1993 ; 14 : 692-93
[71] Dupond JL, Wazières B, Parrot F et al.
La thromocytose de la maladie cœliaque de l'adulte: un marqueur
diagnostic et pronostic?
Press Med 1993 ; 22 : 1344-6
[72] Nelson EW, Ertan A et al.
174
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Thrombisitosis in patients with celiac sprue.
Gastroenterology 1976 ; 70 : 1042-4
[73] Bardella MT, Vechi M, Conte D et al.
Chronic unexplainded hypertransaminasemia may be cause by occute
celiac disease.
Hepathology. 1999 ; 29 : 654-9
[74] Thevnot T, Mathurin P et al.
Maladie cœliaque et atteinte hépatique.
Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 28-42
[75] Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M et al.
Prevalence of hypertransaminasemia in adult celiac patients and effect
of gluten free diet.
Hepatology. 1995 ; 22 : 833-6
[76] Bodé S, Gudmand-Høyer E.
Symptoms and haematologic features in consecutive adult coeliac
patients.
Scand J Gastroenterol. 1996 ;31 (1) : 54-60.
[77] Hagandar B., Brandt L., Sjolund K. et al.
Hepatic injury in adult disease.
The lancet 1977 1 : 270
[78] Walker-Smith J, Guandalini S, Schmitz J et al.
Revised criteria for diagnosis of celiac disease. Report of working group
of European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
Arch Dis Child 1990 ; 65 : 909-11
[79] Seah PP, Fry L, Rossiter MA, Hoffbrand AV, Holborow EJ.
Antireticulin antibodies in childhood coeliac disease.
Lancet 1971 ; 2 : 681Ŕ2.
[80] Boige V, Bouhnik Y, Delchier JC, Jian R, Matuchansky C, Andre C.
Anti-endomysium and anti-reticulin antibodies in adults with celiac
disease followed-up in the Paris area.
Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 931Ŕ7.
[81] Berger E.
175
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Zur allzegischen pathogenese der cöliakie.
Bibliotheca Paediatrica. 1958 : 1-55
[82] Ferreira M, Davies SL, Bulter M et al.
Endomysial antibody: is it the best screening test for celiac disease?
Gut 1992 ; 33 : 1633-7
[83] Uibo O, Uibo R, Kleimola V et al.
Serum IgA antigliadin antibodies in adult population sample. High
prevalence wihtout celiac disease.
Dig Dis Sci 1993 : 38 ; 2034-7
[84] Cataldo F, Marino V, Bottaro G et al.
Celiac disease and selective immunoglobulin A deficiency.
J Pediatr. 1997 ; 131 : 303-308
[85] Valetta EA and Mastella G.
Adherence to gluten free diet and serum antigiadin antibodies in celiac
disease digestion.
Digestion 1990 ; 47 : 20-23
[86] Fasano A, Catassi C.
Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an
evolving spectrum.
Gastroenterology 2001 ; 120 : 636-651
[87] Hill ID.
What are the sensitivity and specificity of serologic tests for celiac
disease? Do sensitivity and specificity vary in different populations?
Gastroenterology 2005 ; 128 : S25Ŕ32.
[88] Chorzelski TP, et al.
IgA class endomysium antibodies (IgA EMA) in dermatitis herpetiformis
and celiac disease.
Ann N.Y. Acad. Sci. 1980 ; 420 : 324-325
[89] Dietrich W, Laag E, Volta U et al.
Antibodies to tissue transglutaminase as predictors of celiac disease.
Gastroenterology 1998 ; 115 : 1317-21
[90] Volta U, Molinaro N, Defrancheski L et al.
176
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
IgA anti endomysial antibodies on human ombilical cord tissue for celiac
disease screening.
Dig Dis Sci 1995 ; 40 : 1902-5
[91] Murray JA Herlin J, Mitros F et al.
Serologic testing for celiac disease in the United States:result of a
multilaboratory comparison study.
Clin Diagn.Lab.Immunol.2000 ; 7 : 584-7
[92] Rostami K, Kerckharet J, Thiemessen R et al.
Sensitivity of endomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac
disease: disapointing in clinical practice.
Am J 1999 ; 94 : 888-894
[93] Tursi A, Brandimarte G et al.
Low prevalence of antigliadin and anti-endomysium antibodies in
subclinical/silent celiac disease.
Am J GastroEnterol 2001 ; 96 : 1507-10
[94] Hussain SBI, Abdulhaleem Y, Reebye R et al.
Does a negative anti endomysial antibody exclued celiac disease?
Am J Gastroenterol. 2001 ; 96 : S106
[95] Matuchansky C, Morin MC, Vahedi K, Bouhnik Y.
Régime sans gluten et maladie cœliaque de l'adulte.
Lettre hépato Gastroentérologue. 1998 ; 6 : 274-9
[96] André C.
Anticorps anti-transglutaminase tissulaire.
Spectra biologie 2001 ; 20 : 39-43
[97] Stern M.
Working group on serologic for celiac disease. A comparative evaluation
of serologic tests for celiac disease: a european initiative toward
standatization.
J Ped. Gastroenterol. Nutr. 2000 ; 31 : 513-9
[98] Koronay-Szabo IR, Dahlbom I et al.
177
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a
diagnostic tool for celiac disease in selective IgA deficiency.
Gut 2003 ; 52 : 1567-71
[99] Troncorne R, Maurano F, Rossi M et al.
IgA antibodies to tissue transglutaminase: an effective diagnostic test for
celiac disease.
J Pediatr 1999 ; 134 : 166-71
[100] Lepers S, Soula F, Fily S et al.
Prevalence of anti-tissue transglutaminase antibodies in celiac disease
dianosis.
Ann Biol Clin 1003 ; 61 : 337-43
[101] Gomez JC, Selvaggio G, Pizarro B et al.
Value of screening algorithm for celiac disease unsing tissue
transglutaminase antibodies as first level in a population -based study.
Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 2785-90
[102] Brunengo D.
Les nouveaux marqueurs de la maladie cœliaque
Biominis biologie médicale spécialisée Focus 16
[103] Berger R, Schimdt G.
Evaluation of six anti-gliadin antibody assays.
J Immunol Methods 1996 ; 191 : 77-86
[104] Ocmant A, Mascart F.
Effective detection of celiac disease using salivary antitransglutaminase.
Am J Med. 2007;120 : e15-e17.
[105] De Chaisemartin L, Malamut G, Cellier C, Dragon-Durey M.
Evaluation of a whole blood-based rapid test for IgA
antitransglutaminase detection in celiac disease.
Gastroenterology 2008 ; 134 : A 214.
[106] Siegel LM, Stevens PD, Lightdale CJ et al.
178
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Combined magnification endocsopy with chromoendoscopy in the
evaluation of patients with suspect malabsorption.
Gastrointest Endosc 1997, 46 : 226-30
[107] Cosnes J, Modigliani R, Rambaud J et al.
Maladie cœliaque de l'adulte: relation entre l'étendue des lésions
anatomiques et la sévérité de la maladie.
GastroEnterol Clin Biol 1979 ; 3 : 521-530
[108] Nivelloni S, Fiorini A, Dezi R et al.
Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of
mucosal atrophy of celiac disease: assesment of interobserver
agreement.
Gastrointest Endocs 1998 ; 47 (3) : 223-9
[109] Singh R, Nind G et al.
Narrow-band imaging in the evaluation of villous morphology : a
feasibility study assessing a simplified classification and observer
agreement.
Endoscopy 2010 ; 42 : 889-884
[110] Badreldin R, Barrett P, Wooff DA, Mansfield J, Yiannakou. Y.
How good is zoom endoscopy for assessment of villous atrophy in
coeliac disease?
Endoscopy. 2005 ; 37 : 994-8
[111] Kutlu T, Brousse N, Rambaud C et al.
Numbers of T cell receptor αβ but not of TCR γδ intra-epithelial
lymphocytes correlate with the grade of villous atrophy in celiac patients
on a long term normal diet.
Gut 1993 ; 34 : 208-14
[112] Oberhuber G,
Histopathology of celiac disease.
Biomed Pharmacother 2000 ; 54 : 368-372.
[113] Potey F, Barge G, Martin E et al.
Histopathologie du tube digestif
2ème edition Masson. 1988 : 114-22
179
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
[114] Patey-Mariaud De Serre N, Verkarre V, Cellier C et al.
Diagnostic étiologique d’une atrophie villositaire.
Gastroenterol Clin Biol, 2000 ; 24 (4) : 436-46
[115] Bai J, Zeballos E, Freid M et al.
Recommandations pratiques de la WGO-OMGE.
Maladie cœliaque. 2005
[116] Wahab PJ, Meijer JW, Dumitra D et al.
Celiac disease: more than villous atrophy.
Rom J Gastroenterol 2002 ; 11 : 121-127
[117] Niemla S, Karttunen T, Kerola T et al.
Ten year follow-up study of lymphocytic gastritis: further evidence on
helicobacter pylori as a cause of lymphocytic gastritis and corpus
gastritis.
J Clin Pathol 1995 ; 48 :1111-6
[118] Descos L.
Pathologie infectieuse du grêle.
Gastroenterologie. 1992 : 452-472
[119] Patey-Mariaud De Serre N, Verkarre V, Cellier Cet al.
Diagnostic étiologique d'une atrophie villositaire.
Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 436-446
[120] Rampal P, Cadot C.
Syndrome d'atrophie villositaire de l'adulte.
Gastro enterologie. Ellipse 1992 : 494-505
[121] Meknini B, Verdon R.
Pathologie parasitaire intestinale.
Gastroentérologie. 1992 : 481-493
[122] Mulder CJ, Tytgat GN.
Celiac disease related disorders
Neth J Med 1987 ; 31 : 288-99
[123] Scott EM, Gaywood I, Scott BB.
180
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Guidelines for osteoporosis in celiac disease and inflammatory bowel
disease.
Bristish Society of Gastroenterology. Gut 2000 ; 46 : 1-8
[124] Mc Farlane XA, Bhalla AK, Reeves De et al.
Osteoporosis in treated adult coeliac disease.
Gut 1995 ; 36 : 710-4
[125] Kaukinen K, Partanen J, Makin M, Collin P.
HLA DQ typing in the diagnosis of celiac disease.
Am J Gastroenterol. 2002 ; 97 : 695-699
[126] Bret P, Cuche C, Shmutz G et al.
Radiologie de l'intestin grêle.
Spinger Verlad ed. 1989
[127] Boudiaf M, Soyer P, Hamzi L et al.
Enteroscanner.
EMC, Radiodiagnostic IV-Appareil digestif (33-000-A-10)
[128] Schmutz G, Kotb R et Sawan B
Apport de la TEP couplée au scanner dans la maladie cœliaque.
Journal de Radiologie 2008, 89 : 1497
[129] Le Gall C, Rivet C, Lachaux A
Capsule endoscopy in children: feasability and diagnostic yeald
Endoscopie digestive : actualités et futur, 2009, 808-10
[130] Helmer C.
Diagnosis of celiac.
Gastroenterology. 1998 ; 115 : 211-6
[131] Cellier C.
Maladie cœliaque de l'adulte: le depistage est possible.
La revue du praticien. 2000 ; 493 : 549-53
[132] Cellier C.
La maladie cœliaque de l’adulte.
Revue Française des Laboratoires 2006 Supplement N° 369: 23-27
[133] Woof JM, Kerr MA.
181
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
The fuction of immunoglobine A in immunity.
J pathol. 2006 ; 208 (2) : 270-82
[134] Cataldo F, Lio D, Marino V, Picarreli A et al.
IgG1 antiendomysuim and IgG anti tissue transglutaminase (anti-tTG)
antibodies in celiac patients with selectiv IgA defiency.
Gut 2000 ; 47 : 366-69
[135] Collin P, Reunala T, Pukkala S et al.
Celiac disease: associated disorders and survival.
Gut 1994 ; 35 : 1215-8
[136] Berti I, Trevisiol C.
Usefulness of screening programm for celiac disease in autoimmun
thyroiditis
Dig Dis Sci. 2000 ; 45 : 403-5
[137] Counsell CE, Taha A, Ruddel WSJ.
Celiac disease and autoimmune thyroid disease.
Gut 1994 ; 35 : 844-6
[138] Szodoray P, Barta Z, Lakos G, Szakalls S et al.
Celiac disease in sjogren's syndrome: a study of 111 hungarian patients.
Rhumatol Int. 2004 ; 24 (5) : 278-82
[139] Collin P, Korpella M, Halstrom O et al.
Rheumatic complains as a presenting symptom in patients with celiac
disease.
Scand J. Rheumatol 1992 ; 41 : 372-5
[140] Pittman FE, Holub DA.
Sjogren’s syndrome and adult celiac disease.
Gastroenterology 1965 ; 48 : 869Ŕ76.
[141] Bernard P, Bedane C, Bonnetblanc JM.
Dermatoses bulleuses autoimmunes sous épidermiques.
EMC Dermatologie. 1993 ; 12 : 455-60
[142] Nion-Larmurier I, Cosnes J.
182
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Maladie cœliaque.
Gastroentérologie Clinique et Biologique. 2009 ; 33 : 508-17
[143] Reunala TL.
Dermatitis herpetiformis,
Clin Dermatol, 2001 ; 19 : 728-36
[144] Smith JB, Tulloch JE, Meyer LJ, Zone JJ.
The incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in Utah.
Arch Dermatol. 1992 ; 128 : 1608-12
[145] Sardy M, Karpati S, Merki B, Paulsson M, Smith N.
Epidermal transglutaminase (Tgases 3) is the autoantigen of dermatitis
herpetiformis.
J Exp Med 2002 ; 195 : 747-757
[146] Kingham JGC, Parker DR.
The association between primary biliary cirrhosis and celiac disease: a
study of relative prevalences.
Gut 1998 ; 42 : 120-2
[147] Marteau P, Cadranell JF, Messing B et al.
Association of hepatic vein obstruction and celiac disease in north
african subject.
J Hepatol. 1994 ; 20 : 650-3
[148] Okudaira M, Ohbu M, Okuda K.
Idiopathic portal hypertension andits pathology.
Semin Liver Dis 2002 ; 22 : 59-72.
[149] Feeley KM, Henegham MA, Steevens FM.
Lymphocytis gasrtitis and celiac disease: evidence of
association.
J Clin Patho 1998 ; 51 : 207-10
positive
[150] Wolber R, Owen D, Del Buenol.
Lymphocitis gastritis in patient with celiac sprue or sprue like intestinal
disease.
Gastroenterology 1990 ; 98 : 310-15
[151] De Giacomo C, Gianatti A, Negrini R et al.
183
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Lymphocytis gastritis: a positive relationship with celiac disease.
J Pediatr. 1994 ; 124 (1) : 57-62
[152] Lazemby AJ, Yardley JH, Giardel FM.
Lymphocitic colitis. A comparative histopathology study with particular
reference to collagenous colitis.
Hum Path 1989 ; 20 : 18-28
[153] Armes J, Gee Dc et al.
Collagenus colitis: jejunal and colorectal pathology.
Clin Pathol 1992 ; 45 : 784-7
[154] Mc Cashland TM, Donovan JP, Strobach RS.
Collagenus enterocolitis: a manifestation of gluten enterosensitive
enteropathy.
J Clin Gastroenterol.1992 : 45-51
[155] Clinicopathological conference.
A case of Crohn’s disease in a patient with treated adult celiac disease.
Br Med J, 1967 ; 2 : 222-22
[156] Yang A, Chen Y, Scherl E, Neugut A, Baghat G.
Inflammatory bowel disease in patients with celiac disease.
Inflamm Bowel Dis 2005 ; 11 : 528-32
[157] Tursi A, Giorgetti GM, et al.
High prevalence of celiac disease among patients affected by Crohn’s
disease.
Inflamm Bowel Dis 2005 ; 662-6
[158] Gillberg R, Botevall G et al.
Chronic inflammatory bowel disease in patients with celiac disease.
Scand J Gastroenterol 1982 ; 17: 491-6
[159] Peters U, Askling J, Gridley et al.
Causes of death in patients with celiac disease in a population based
Swedish cohort.
Arch Intern Med 2003 ; 163 : 1566-1572
[160] Nielsen OH, Jacobsen O, Pedersen ER et al.
184
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Non tropical sprue. Malignant disease and mortality rate.
Scand J Gastroenterol. 1985 ; 20 : 13-18
[161] Cheikh I, Maamouri N, et al.
Association of celiac disease and Crohn’s disease. A case report.
Tunis Med 2003 ; 81 : 969-971
[162] Reggoug S, Benelbarhdadi I, Essamri W, Ajana FZ, Afifi R,
Benazzouz M, Essaid A.
L’association maladie coeliaque et sarcoïdose.
Gastroentérologie Clinique et Biologique, 2009. 33 (5) : 430-432
[163] Carrao G, Corazza GR, Bagnardi V et al.
Mortality in patients with celiac disease and their relative: a cohort study.
Lancet 2001 ; 358 : 356-61
[164] Holmes GKT, Prior P, Lane MR, et al.
Malignancy in celiac disease- effect of a gluten free diet.
Gut. 1989 ; 30 : 333-8
[165] Catassi C, Fabiani E, Corrao G, Barbato M, De Renzo A, et al.
Risk of non hodgkin lymphoma in celiac disease.
JAMA 2002 ; 1413-1419
[166] Catassi C, Bearzi I, Holmes K T.
Association of celiac disease and intestinal lymphomas and other
cancers.
Gastroenterology 2005 ; 128 : S79-S86
[167] Howell W, Leung ST, Jones DB, Nakshabendi I, Hall MA, et al.
HLA-DRB, -DQA and ŔDQB polymorphism in celiac disease and
enteropathy assosiated T-cell lymphoma. Common features and
additional risk factor for malignancy.
Hum Immunol. 1995 ; 43 : 29-37
[168] Howdle PD, Jalal PK, Holmes GKT, Houlston RS,
Primary small bowel malignancy in the UK and its association with
coeliac disease.
QJ Med 2003 ; 96 : 345-353
[169] O'Grady JG, Steevens FM, Harding B et al.
185
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Hyposplénism and gluten sensitiv enteropathy.
Gastroenterology. 1984 ; 87 : 10326-31
[170] Fratt S, Vetter D, Reville M et al.
La MCA: aspects actuels.
J.Med.Strasbourg.1989 ; 20 (3) : 137-142
[171] Wright DH.
The major complications of celiac disease.
Baillière’s Clin. Gastroenterol. 1995 ; 9 : 351-369
[172] Meyer D, Stravropoulos S, Diamond B, Shane E, Green PHR.
Osteoporosis in a north american adult population with celiac disease.
Am.J Gastroenterol.2001 ; 96 : 112-119
[173] Corazza GR, Di sario A, Cecchetti L et al.
Bone mass and metabolism in patients with celiac disease.
Gastroenterology 1995 ; 109 : 122-128
[174] Mora S, Barera G, Beccio S et al.
Bone density and bone metabolism are normal after long-term glutenfree diet in young celiac patient.
AM.J.Gastroenterol.2000 ; 95 : 398-403
[175] Vasquez H, Mazure R, Gonzales D.et al.
Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-section case-control
study.
AM.J.Gastroenterol.2000 ; 95 : 183-189
[176] Gottfried N.
Plummer-Vinson syndrome
Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1 (36) : 4p
[177] Dickey W, McConnell B.
Celiac disease presenting as the Paterson-Brown Kelly (PlummerVinson) syndrome.
Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 527-9.
[178] Matuchansky C, Rousseau S, Morin MC.
186
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Maladie cœliaque de l'adulte: actualités du régime sans gluten.
Feuilles Biol, 2005 ; 46 (264) : 49-54
[179] Janatyuinen EK, Kemppainen P, Maki M et al.
No harm from five years ingestion of oats in celiac disease.
Gut, 2002 ; 50 : 332-5
[180] Matuchansky C, Vahedi K, Morin MC et al.
Régime sans gluten et maladie cœliaque de l'adulte.
Gastroenterol. Clin biol. 1999 ; 23 :115-123
[181] Plane D, Pean JM, Lamouliatte H.
La maladie cœliaque résistante au régime sans gluten : interêt de la
corticothérapie.
Med 1980 ; 13 :1443-8
[182] Wahab PJ, Crusuis JB, Meijer JW et al.
Ciclosporin in the treatment of adults with refractory celiac disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2000 ;14 : 767-78
[183] Malamuta G., Meressea B., Cellier C., Cerf-Bensussana N.
La maladie coeliaque en 2009 : un futur sans régime?
Gastroentérologie Clinique et Biologique. 2009 ; 33 : 635-647
[184] Modigliani R.
Maladie cœliaque de l'adulte: quand y penser? Quelles certitudes
diagnostique? Comment surveiller l'évolution?
Ann Gastro-entérologie et hépatologie 1997 : 33
[185] Cranney A, Rostom A, Richmon SY, Dube C et al.
Consequences of testing for celiac disease.
Gastroenterology 2005 ;128 : 109-120
[186] Corraro G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C et al
Mortality in patients with celiac disease and their relativ : a cohort study.
Lancet 2001 ; 358 : 351-6
[187] Malmut G, Cellier C.
187
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Maladie coeliaque : dépistage de masse ou diagnostic dans des
populations ciblées ?
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:863-867
188
‫قسم أبوقراط‬
‫أقسى باهلل انعظٍى‬
‫فً ْذِ انهحظت انتً ٌتى فٍٓا قبٕنً عضٕا فً انًُٓت انطبٍت أتعٓذ عالٍَت‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بأٌ أكزص حٍاتً نخذيت اإلَساٍَت‪.‬‬
‫ٔأٌ أحتزو أساتذتً ٔأعتزف نٓى بانجًٍم انذي ٌستحقَّٕ‪.‬‬
‫ٔأٌ أيارص يُٓتً بٕاسع يٍ ضًٍزي ٔشزفً جاعال صحت يزٌضً ْذفً‬
‫األٔل‪.‬‬
‫ٔأٌ ال أفشً األسزار انًعٕٓدة إنً‪.‬‬
‫ٔأٌ أحافظ بكم يا نذي يٍ ٔسائم عهى انشزف ٔانتقانٍذ انُبٍهت نًُٓت انطب‪.‬‬
‫ٔأٌ أعتبز سائز األطباء إخٕة نً‪.‬‬
‫ٔأٌ أقٕو بٕاجبً َحٕ يزضاي بذٌٔ أي اعتبار دًٌُ أٔ ٔطًُ أٔ عزقً أٔ‬
‫سٍاسً أٔ اجتًاعً‪.‬‬
‫ٔأٌ أحافظ بكم حشو عهى احتزاو انحٍاة اإلَساٍَت يُذ َشأتٓا‪.‬‬
‫ٔأٌ ال أستغم يعهٕياتً انطبٍت بطزٌق ٌضز بحقٕق اإلَساٌ يًٓا القٍت يٍ‬
‫تٓذٌذ‪.‬‬
‫بكم ْذا أتعٓذ عٍ كايم اختٍار ٔيقسًا بشزفً‪.‬‬
‫ٔهللا عهى يا أقٕل شٍٓذ‪.‬‬
‫‪1‬‬
LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale,
je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui








leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et
les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir
et mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances
médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité.
Je m'y engage librement et sur mon honneur.
2