UN ÎLOT VOLCANIQUE

Médecine
& enfance
La maladie cœliaque : un îlot
volcanique à explorer…
GASTROENTÉROLOGIE
O. Mouterde, gastroentérologue pédiatre,
département de pédiatrie, CHU, Rouen,
et faculté de médecine, université
de Sherbrooke, Canada
Individualisée depuis quelques décennies, la maladie cœliaque est « une hypersensibilité digestive avec une réponse immunitaire muqueuse inappropriée
à une séquence de certaines prolamines, dont la gliadine de blé, survenant
chez un sujet génétiquement prédisposé » [1, 2]. Elle a vécu une révolution avec
l’apparition du dosage d’anticorps de plus en plus spécifiques [3]. Cela a permis de mieux préciser l’épidémiologie de la maladie et ses différentes formes
cliniques, des plus bruyantes aux totalement asymptomatiques [4-7]. L’objectif
de cet article est de préciser les modalités de diagnostic clinique et paraclinique de la maladie cœliaque chez l’enfant et les enjeux liés aux nouvelles données épidémiologiques.
Rubrique dirigée par O. Mouterde
UN ÎLOT VOLCANIQUE
La maladie cœliaque pourrait être décrite
comme une île volcanique (figure 1). Le
fond de la mer représente la population
générale. L’île prend naissance sur un
plateau représentant 30 % de la surface
totale : en effet, la prédisposition génétique nécessaire pour développer une
maladie cœliaque est portée par environ
30 % de la population. Seuls les sujets
présentant cette prédisposition génétique
(HLADQ 2 ou DQ 8) sont exposés ; la valeur prédictive négative de l’absence de
cette configuration HLA est de 100 %.
Sur cette prédisposition se produit chez
certains sujets une sensibilisation par
un mécanisme encore inconnu. L’événement déclenchant peut être par
exemple une infection virale ou bactérienne (des séquences du génome de
certains virus sont retrouvées dans la
gliadine). La survenue et l’ampleur de
la réaction (forme bruyante ou atténuée) seraient sous la dépendance de
paramètres génétiques autres que la
prédisposition initiale. Certains facteurs
peuvent influencer chez l’enfant l’acquisition ou la perte de la tolérance immunitaire, comme l’âge d’introduction du
gluten chez le nourrisson et l’allaitement maternel. La maladie cœliaque
non traitée peut se compliquer de diverses conséquences, comme l’ostéoporose ou le retard de croissance, ou de
pathologies associées, comme les maladies auto-immunes. Chez l’adulte
s’ajoute le risque accru de cancers.
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Si cette réaction immunitaire est représentée par le cône du volcan, on imagine une partie immergée, cachée, et une
partie émergée comprenant le cratère et
ses éruptions.
L’éruption pourrait représenter les
formes bruyantes de la maladie, aisément diagnostiquées chez l’enfant devant une diarrhée, une anorexie, une
dénutrition, une cassure des courbes de
croissance. L’incidence de ces formes serait en diminution ; elles concerneraient
1 enfant sur 1000 à 2500 [8]. Les symptômes (voir tableau), peuvent être très discrets chez le grand enfant, mais la surveillance régulière des courbes de croissance doit pouvoir faire évoquer le diagnostic devant une cassure de la courbe
de poids suivie d’un retentissement sur
la taille. La figure 2 montre un enfant
que son médecin ne voulait pas voir, car
« il n’était pas malade ». Il a fallu que les
parents changent de médecin après plusieurs années de retard de croissance
pour que le diagnostic de maladie cœliaque soit fait. Même les formes symptomatiques sont donc parfois diagnostiquées avec retard… La diarrhée et l’anomalie du poids ne sont cependant pas
systématiques : chez l’adulte, 20 % des
patients diagnostiqués sont en surpoids
et 50 % n’ont pas de diarrhée.
Sous le niveau de la mer se trouve la
plus grande partie du volcan (figure 1), laquelle n’était pas connue avant l’utilisation des anticorps en dépistage (amélioration des techniques de plongée !).
Deux zones peuvent être individuali-
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sées : les maladies cœliaques silencieuses et les formes latentes, toutes
deux faites de sujets sensibilisés ayant
des anticorps spécifiques positifs mais
ayant réagi de façon atténuée. Dans les
formes silencieuses, il existe une atrophie villositaire ; dans les formes latentes (un tiers des cas des sujets sensibilisés asymptomatiques), la biopsie intestinale est normale. Dans les deux cas,
le sujet ne présente aucun symptôme.
Faut-il explorer cette partie immergée et
envisager un dépistage de masse ? Si l’on
réalisait un dosage d’anticorps spécifiques à toute une population, il apparaîtrait que, selon les régions du monde,
entre 1/80 et 1/200 sujets sont sensibilisés. Une autre option serait de détecter
les sujets prédisposés (le plateau) au
moyen du groupe HLA, puis de rechercher les anticorps chez ceux-là seulement. La décision de lancer ce dépistage
n’est pas prise à l’heure actuelle, car les
conséquences seraient majeures et difficilement contrôlables : que dirait-on à
ces « patients », faudrait-il faire une biopsie à tous, mettre au régime une partie
aussi importante de la population et qui
par définition ne se plaint de rien ? Il est
probable que les conséquences à long
terme de l’évolution naturelle de telles
formes de la « maladie » cœliaque sont
moindres que les conséquences des
formes symptomatiques (maladies autoimmunes, ostéoporose, cancers…). Le
dépistage ne serait donc pas justifié.
Les éruptions étant spectaculaires et
l’exploration des profondeurs étant
inuti le, l’amélioration de la prise en
charge de la maladie cœliaque passerait
actuellement par l’exploration du cône
terminal et de la localisation du niveau
de l’eau… En effet, les études sérologiques ont montré que certains patients
dépistés étaient en fait symp to ma ti ques : présence de symptômes atypiques
ou atténués, ou pathologies connues
pour être associées à l’intolérance au
gluten, cette association n’étant pas
connue de tous les médecins [9]. C’est
dans cette zone que doivent se concentrer les efforts pour une meilleure performance diagnostique de cette pathologie. Par exemple, un diabétique mal
Pathologies et symptômes devant faire évoquer une maladie cœliaque
Symptômes de la maladie :
첸 Aménorrhée
첸 Anémie ferriprive
첸 Anorexie
첸 Constipation
첸 Diarrhée chronique
첸 Douleurs abdominales
첸 Douleurs osseuses
첸 Grand front
첸 Hippocratisme digital
첸 Hypoplasie de l'émail dentaire
첸 Hypotrophie fœtale
첸 Invagination
첸 Ostéoporose
첸 Petite taille
첸 Retard pubertaire
첸 Tétanie
첸 Ulcérations intestinales
첸 Vomissements
첸 Erythème noueux
첸 Fausses couches
첸 Glossite
첸 Hémosidérose pulmonaire
첸 Hépatite auto-immmune
첸 Hyposplénisme
첸 Insuffisance pancréatique
첸 Insuffisance surrénalienne
첸 Leucopénie
첸 Maladie inflammatoire du tube
digestif
첸 Néphropathie à IgA
첸 Neuropathies périphériques
첸 Non réponse sérologique à la
vaccination hépatite B
첸 Œsophagite à éosinophiles
첸 Pigmentation cutanée
첸 Pneumopathie interstitielle
첸 Psoriasis
첸 Sacro-iléite
첸 Sarcoïdose
첸 Sclérodermie
첸 Stérilité
첸 Syndrome hémorragique
첸 Syndrome de Sjögren
첸 Thrombopénie
첸 Thyroïdite auto-immune
첸 Transaminases
augmentées
첸 Vascularite
Autres pathologies associées :
첸 Alopécie
첸 Aphtose buccale
첸 Arthrite
첸 Ataxie
첸 Auto-immunité
첸 Calcifications cérébrales
첸 Cancers
첸 Cholangite sclérosante
첸 Cirrhose biliaire
primitive
첸 Colite microscopique
첸 Dermatite herpétiforme
첸 Diabète de type I
첸 Déficits immunitaires
첸 Epilepsie
Syndromes et situations associés à une prévalence accrue de maladie cœliaque :
첸 Trisomie 21 (8-15 %)
첸 Syndrome de Turner (5-7 %)
첸 Jumeau monozygote d’un enfant atteint (75-100 %)
첸 Jumeau dizygote d’un enfant atteint (17 %)
첸 Apparentés au premier degré à un malade (5 à 10 %)
첸 Déficit en IgA (2 à 3 %)
équilibré peut être atteint de maladie
cœliaque ; le diagnostic et le traitement
de celle-ci vont améliorer l’équilibre du
diabète et diminuer le risque de complications de l’intolérance au gluten.
Le tableau ci-dessus montre toutes les
situations et symptômes devant faire
évoquer de principe la maladie cœliaque, afin de mettre en route la stratégie diagnostique et le régime spécifique.
Placé dans le sous-main des médecins, il
augmenterait grandement le taux de reconnaissance de cette maladie.
Enfin, le passage ou non d’un niveau à
l’autre, à partir du plateau (ascension
de la lave !), a probablement des mécanismes divers dans lesquels interviennent plusieurs facteurs : le temps (il
faut donc répéter les dosages d’anticorps devant une pathologie pouvant
être associée à la maladie cœliaque,
tous les trois ans pour certains aunovembre 2010
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teurs) ; les événements déclenchants
(infections) ou protecteurs (allaitement) ; les paramètres génétiques associés (perméabilité de la muqueuse, capacité de digestion des peptides, réaction immunitaire…).
DIAGNOSTIC
Devant des symptômes ou des situations évoquant une maladie cœliaque
(tableau), la stratégie est simple [6, 10]. Le
diagnostic est suggéré par deux examens sanguins : le dosage pondéral des
immunoglobulines et le dosage des IgA
anti-transglutaminase.
En cas de déficit congénital en IgA, le
bilan devra être complété par le dosage
d’un anticorps de classe IgG : transglutaminase ou endomysium (en l’absence
de déficit en IgA, un taux élevé d’IgG
isolé n’est pas spécifique). Le dosage
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Figure 1
Modèle de « l’île volcanique ». Le plateau continental représente les sujets prédisposés,
le volcan les sujets sensibilisés. Sous le niveau de l’eau se trouvent les sujets
asymptomatiques qui ne seraient repérés que par un dépistage de masse. Le cône
terminal est le siège de l’éruption (formes symptomatiques) et des formes pauci
symptomatiques ou associées à d’autres pathologies.
Figure 2
Comparaison avec un enfant bien
portant du même âge d’un enfant ayant
un nanisme cœliaque à – 4 DS à l’âge de
quatorze ans dans une forme paucisymptomatique négligée
Formes
classiques
1/2500
Formes
peu symptomatiques
ou
autres pathologies associées
niveau de l’eau
Formes silencieuses (2/3)
Formes latentes (1/3)
1 % de la population
Sujets ayant une autre prédisposition ?
Sujets ayant une prédisposition génétique (HLA DQ2 ou DQ8)
30 % de la population
Population générale
des anticorps anti-gliadine ou anti-réticuline n’a plus de place dans cette stratégie, de même que les tests d’absorption, non spécifiques et ne donnant pas
directement le diagnostic.
Des anticorps anti-transglutaminase IgA
positifs (ou les IgG positifs en présence
d’un déficit en IgA) imposent une biopsie intestinale avant toute prescription
de régime restrictif. Il n’est pas recommandé actuellement, même devant un
tableau clinique et sérologique typique,
de porter le diagnostic de maladie cœliaque sans biopsie intestinale (mais cela peut évoluer dans les prochaines années). Une sérologie négative écarte
quasiment à coup sûr le diagnostic.
Des bandelettes réactives apparaissent
actuellement sur le marché, permettant
à la fois le dépistage d’un déficit en IgA
et celui de la maladie cœliaque sur une
goutte de sang au cabinet. Ce test n’est
pas remboursé et son utilisation doit
être discutée : il s’adresse à des patients
suspects de la maladie chez qui une sérologie et une biopsie seraient de toute
façon nécessaires quel que soit le résultat. Le risque est celui d’un diagnostic et
d’un traitement express… mais à vie,
sans preuves suffisantes.
TRAITEMENT
Le traitement de l’intolérance au gluten
est le régime sans blé, orge et seigle.
L’avoine serait tolérée par la majorité
des patients. Ce régime est difficile et
coûte 30 à 100 euros par mois pour les
produits de substitution (pâtes, pain,
biscuits…), remboursés partiellement
par la sécurité sociale (environ 30 euros
par mois sur ordonnance et justificatifs)
via une procédure particulière d’affection de longue durée. Il ne se conçoit
qu’avec l’aide initiale d’un diététicien.
L’association de patients AFDIAG peut
fournir des informations à jour sur les
produits disponibles. De plus en plus de
produits agroalimentaires ont un étiquetage précis en ce qui concerne la
présence ou non de gluten, et certaines
grandes surfaces ont des rayons dédiés.
Des traitements nouveaux sont à l’étude, comme l’utilisation d’enzymes scindant les peptides toxiques.
Le régime doit être poursuivi à vie pour
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la plupart des auteurs [1, 6]. Certains proposent un essai de réintroduction après
quelques années chez les patients dont
les anticorps sont devenus négatifs, avec
contrôle des anticorps et de la biopsie
intestinale. Plus de 90 % des patients rechutent cliniquement ou histologiquement en quelques mois ; les autres, qui
sont exposés à des rechutes tardives, nécessitent une surveillance au long cours
pour laquelle les sérologies sont moins
performantes que pour le diagnostic.
L’aspect psychosocial de cette maladie
doit être pris en compte : des conséquences à long terme comme des accidents ou des suicides plus nombreux
dans cette population ont été décrites. Il
n’est pas anodin d’être soumis sa vie durant à un régime restrictif perturbant la
vie sociale.
Des théories circulent sur internet quant
à une toxicité supposée du gluten en dehors du contexte de maladie cœliaque :
elles n’ont pas de fondement scientifique consensuel. Citons la recherche de
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peptides opioïdes urinaires dérivés du
gluten dans l’autisme. Certains patients
sont de fait sous un régime strict sans
justification médicale étayée. Il est parfois nécessaire de revenir aux origines
du régime afin de déterminer si le diagnostic de maladie cœliaque a bien été
porté sur des éléments probants (diagnostic sans biopsie ou sur des examens
complémentaires inadéquats).
첸 L’incidence de la maladie cœliaque
chez l’enfant est de 1/2 500 pour les
formes symptomatiques, mais elle va
jusqu’à 1 % et plus quand elle est recherchée par des sérologies systématiques.
첸 De nombreuses situations cliniques
touchant de nombreux organes doivent
faire rechercher une maladie cœliaque ;
la liste doit en être connue pour améliorer le dépistage des formes pauci symptomatiques. L’existence d’une diarrhée ou
d’un retard de croissance n’est pas indispensable pour évoquer cette pathologie.
첸 Le diagnostic est suggéré par le dosage des IgA anti-transglutaminase associé au dosage pondéral des IgA totales.
En cas de déficit en IgA, le bilan est
complété par un anticorps de classe IgG
(transglutaminase ou endomysium).
첸 La confirmation du diagnostic est faite par une biopsie intestinale, qui doit
être systématique avant la prescription
d’un régime.
첸 Le traitement est un régime sans gluten, le plus souvent à vie.
첸
Références
tr., 2009 : 168 : 839-45.
[4] RAMIVUKARA M., TUTHILL D.P., JENKINS H.R. : « The changing
presentation of celiac disease », Arch. Dis. Child., 2006 ; 91 : 969-71.
[5] HUTCHINSON J.M., ROBINS G., HOWDLE P.D. : « Advances
in celiac disease », Curr. Opin. Gastroenterol., 2008 ; 24 : 129-34.
[6] OLIVES J.P. : « Maladie cœliaque : nouvelles perspectives »,
Méd. Thér. Pédiatr., 2006 ; 9 : 87-98.
[7] MOUTERDE O., BEN HARIZ M., DUMANT C. : « Le nouveau
visage de la maladie cœliaque », Arch. Pédiatr., 2008 ; 15 : 501-3.
[8] MOUTERDE O., CHAFAI S., AMAR R., LELUYER B., MALLET
E. : « Profil épidémiologique de la maladie cœliaque en SeineMaritime », Arch. Pédiatr., 1993 ; 50 : 539-41.
[9] BARKER J.M., LIU E. : « Celiac disease : pathophysiology, clinical manifestations, and associated autoimmune conditions »,
Adv. Pediatr., 2008 : 55 : 349-65.
[10] RICHEY R., HOWDLE P., SHAW E., STOKES T. : « Recognition and assessment of coeliac disease in children and adults :
summary of NICE guidance », BMJ, 2009 ; 338 : b1684.
QUE DIRE AUX PATIENTS ?
첸 Pour tous les nourrissons, une introduction du gluten entre quatre et six mois, en faibles
quantités et si possible pendant un allaitement maternel, aurait un effet protecteur.
첸 Sur une prédisposition génétique fréquente, un événement non identifié entraîne une
réaction du système immunitaire lorsqu’on ingère du gluten. Les conséquences peuvent être
graves, mais sont évitées par un régime strict, le plus souvent définitif. Une erreur de régime
isolée n’a pas de conséquences brutales ou menaçantes, contrairement à ce qui se passe avec
certaines allergies.
첸 Adresses utiles :
– Association française des intolérants au gluten (association de malades) : www.afdiag.org ;
– Groupe d’étude et de recherche sur la maladie cœliaque (site scientifique et grand public) :
www.maladiecoeliaque.com ;
– Intégrascol (site s’intéressant à l’accueil en milieu scolaire des enfants malades ou handicapés) : www.integrascol.fr.
[1] MEARIN M.L. : « Celiac disease among children and adolescents», Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care, 2007; 37 : 86-105.
[2] BEATTIE R.M. : « The changing face of coeliac disease », Arch.
Dis. Child., 2006 ; 91 : 955-6.
[3] LURZ E., SCHEIDEGGER U., SPALINGER J., SCHONI M.,
SCHIBLI S. : « Clinical presentation of celiac disease and the diagnostic accuracy of serologic markers in children », Eur. J. Pedia-
L
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Merci d’adresser votre candidature (lettre de motivation et CV) sous réf. « Appel n° 260 », par courrier à : CONSEIL GENERAL - DEC - Service de la Gestion
du personnel médico-social - 32, bd de la Résistance - 56035 VANNES CEDEX. Offre de poste détaillée sur www.morbihan.fr rubrique « nous recrutons ».
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