UN ÎLOT VOLCANIQUE

Médecine
& enfance
GASTROENTÉROLOGIE
novembre 2010
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Rubrique dirigée par O. Mouterde
UN ÎLOT VOLCANIQUE
La maladie cœliaque pourrait être décrite
comme une île volcanique (figure 1). Le
fond de la mer représente la population
générale. L’île prend naissance sur un
plateau représentant 30 % de la surface
totale : en effet, la prédisposition géné-
tique nécessaire pour développer une
maladie cœliaque est portée par environ
30 % de la population. Seuls les sujets
présentant cette prédisposition génétique
(HLADQ 2 ou DQ 8) sont exposés ; la va-
leur prédictive négative de l’absence de
cette configuration HLA est de 100 %.
Sur cette prédisposition se produit chez
certains sujets une sensibilisation par
un mécanisme encore inconnu. L’événe-
ment déclenchant peut être par
exemple une infection virale ou bacté-
rienne (des séquences du génome de
certains virus sont retrouvées dans la
gliadine). La survenue et l’ampleur de
la réaction (forme bruyante ou atté-
nuée) seraient sous la dépendance de
paramètres génétiques autres que la
prédisposition initiale. Certains facteurs
peuvent influencer chez l’enfant l’acqui-
sition ou la perte de la tolérance immu-
nitaire, comme l’âge d’introduction du
gluten chez le nourrisson et l’allaite-
ment maternel. La maladie cœliaque
non traitée peut se compliquer de di-
verses conséquences, comme l’ostéopo-
rose ou le retard de croissance, ou de
pathologies associées, comme les mala-
dies auto-immunes. Chez l’adulte
s’ajoute le risque accru de cancers.
Si cette réaction immunitaire est repré-
sentée par le cône du volcan, on imagi-
ne une partie immergée, cachée, et une
partie émergée comprenant le cratère et
ses éruptions.
L’éruption pourrait représenter les
formes bruyantes de la maladie, aisé-
ment diagnostiquées chez l’enfant de-
vant une diarrhée, une anorexie, une
dénutrition, une cassure des courbes de
croissance. L’incidence de ces formes se-
rait en diminution ; elles concerneraient
1 enfant sur 1000 à 2500 [8]. Les symp-
tômes (voir tableau), peuvent être très dis-
crets chez le grand enfant, mais la sur-
veillance régulière des courbes de crois-
sance doit pouvoir faire évoquer le dia-
gnostic devant une cassure de la courbe
de poids suivie d’un retentissement sur
la taille. La figure 2 montre un enfant
que son médecin ne voulait pas voir, car
« il n’était pas malade ». Il a fallu que les
parents changent de médecin après plu-
sieurs années de retard de croissance
pour que le diagnostic de maladie cœ-
liaque soit fait. Même les formes symp-
tomatiques sont donc parfois diagnosti-
quées avec retard… La diarrhée et l’ano-
malie du poids ne sont cependant pas
systématiques : chez l’adulte, 20 % des
patients diagnostiqués sont en surpoids
et 50 % n’ont pas de diarrhée.
Sous le niveau de la mer se trouve la
plus grande partie du volcan (figure 1), la-
quelle n’était pas connue avant l’utilisa-
tion des anticorps en dépistage (amélio-
ration des techniques de plongée !).
Deux zones peuvent être individuali-
La maladie cœliaque : un îlot
volcanique à explorer…
O. Mouterde, gastroentérologue pédiatre,
département de pédiatrie, CHU, Rouen,
et faculté de médecine, université
de Sherbrooke, Canada
Individualisée depuis quelques décennies, la maladie cœliaque est « une hy-
persensibilité digestive avec une réponse immunitaire muqueuse inappropriée
à une séquence de certaines prolamines, dont la gliadine de blé, survenant
chez un sujet génétiquement prédisposé » [1, 2]. Elle a vécu une révolution avec
l’apparition du dosage d’anticorps de plus en plus spécifiques [3]. Cela a per-
mis de mieux préciser l’épidémiologie de la maladie et ses différentes formes
cliniques, des plus bruyantes aux totalement asymptomatiques [4-7]. L’objectif
de cet article est de préciser les modalités de diagnostic clinique et paracli-
nique de la maladie cœliaque chez l’enfant et les enjeux liés aux nouvelles don-
nées épidémiologiques.
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sées : les maladies cœliaques silen-
cieuses et les formes latentes, toutes
deux faites de sujets sensibilisés ayant
des anticorps spécifiques positifs mais
ayant réagi de façon atténuée. Dans les
formes silencieuses, il existe une atro-
phie villositaire ; dans les formes la-
tentes (un tiers des cas des sujets sensi-
bilisés asymptomatiques), la biopsie in-
testinale est normale. Dans les deux cas,
le sujet ne présente aucun symptôme.
Faut-il explorer cette partie immergée et
envisager un dépistage de masse ? Si l’on
réalisait un dosage d’anticorps spéci-
fiques à toute une population, il apparaî-
trait que, selon les régions du monde,
entre 1/80 et 1/200 sujets sont sensibili-
sés. Une autre option serait de détecter
les sujets prédisposés (le plateau) au
moyen du groupe HLA, puis de recher-
cher les anticorps chez ceux-là seule-
ment. La décision de lancer ce dépistage
n’est pas prise à l’heure actuelle, car les
conséquences seraient majeures et diffi-
cilement contrôlables : que dirait-on à
ces « patients », faudrait-il faire une biop-
sie à tous, mettre au régime une partie
aussi importante de la population et qui
par définition ne se plaint de rien ? Il est
probable que les conséquences à long
terme de l’évolution naturelle de telles
formes de la « maladie » cœliaque sont
moindres que les conséquences des
formes symptomatiques (maladies auto-
immunes, ostéoporose, cancers…). Le
dépistage ne serait donc pas justifié.
Les éruptions étant spectaculaires et
l’exploration des profondeurs étant
inuti le, l’amélioration de la prise en
charge de la maladie cœliaque passerait
actuellement par l’exploration du cône
terminal et de la localisation du niveau
de l’eau… En effet, les études sérolo-
giques ont montré que certains patients
dépistés étaient en fait symp to ma ti -
ques : présence de symptômes atypiques
ou atténués, ou pathologies connues
pour être associées à l’intolérance au
gluten, cette association n’étant pas
connue de tous les médecins [9]. C’est
dans cette zone que doivent se concen-
trer les efforts pour une meilleure per-
formance diagnostique de cette patholo-
gie. Par exemple, un diabétique mal
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équilibré peut être atteint de maladie
cœliaque ; le diagnostic et le traitement
de celle-ci vont améliorer l’équilibre du
diabète et diminuer le risque de compli-
cations de l’intolérance au gluten.
Le tableau ci-dessus montre toutes les
situations et symptômes devant faire
évoquer de principe la maladie cœ-
liaque, afin de mettre en route la straté-
gie diagnostique et le régime spécifique.
Placé dans le sous-main des médecins, il
augmenterait grandement le taux de re-
connaissance de cette maladie.
Enfin, le passage ou non d’un niveau à
l’autre, à partir du plateau (ascension
de la lave !), a probablement des méca-
nismes divers dans lesquels intervien-
nent plusieurs facteurs : le temps (il
faut donc répéter les dosages d’anti-
corps devant une pathologie pouvant
être associée à la maladie cœliaque,
tous les trois ans pour certains au-
teurs) ; les événements déclenchants
(infections) ou protecteurs (allaite-
ment) ; les paramètres génétiques asso-
ciés (perméabilité de la muqueuse, ca-
pacité de digestion des peptides, réac-
tion immunitaire…).
DIAGNOSTIC
Devant des symptômes ou des situa-
tions évoquant une maladie cœliaque
(tableau), la stratégie est simple [6, 10]. Le
diagnostic est suggéré par deux exa-
mens sanguins : le dosage pondéral des
immunoglobulines et le dosage des IgA
anti-transglutaminase.
En cas de déficit congénital en IgA, le
bilan devra être complété par le dosage
d’un anticorps de classe IgG : transglu-
taminase ou endomysium (en l’absence
de déficit en IgA, un taux élevé d’IgG
isolé n’est pas spécifique). Le dosage
Pathologies et symptômes devant faire évoquer une maladie cœliaque
Symptômes de la maladie :
Autres pathologies associées :
Syndromes et situations associés à une prévalence accrue de maladie cœliaque :
첸Trisomie 21 (8-15 %)
첸Syndrome de Turner (5-7 %)
첸Jumeau monozygote d’un enfant atteint (75-100 %)
첸Jumeau dizygote d’un enfant atteint (17 %)
첸Apparentés au premier degré à un malade (5 à 10 %)
첸Déficit en IgA (2 à 3 %)
첸Aménorrhée
첸Anémie ferriprive
첸Anorexie
첸Constipation
첸Diarrhée chronique
첸Douleurs abdominales
첸Douleurs osseuses
첸Grand front
첸Hippocratisme digital
첸Hypoplasie de l'émail dentaire
첸Hypotrophie fœtale
첸Invagination
첸Ostéoporose
첸Petite taille
첸Retard pubertaire
첸Tétanie
첸Ulcérations intestinales
첸Vomissements
첸Alopécie
첸Aphtose buccale
첸Arthrite
첸Ataxie
첸Auto-immunité
첸Calcifications cérébrales
첸Cancers
첸Cholangite sclérosante
첸Cirrhose biliaire
primitive
첸Colite microscopique
첸Dermatite herpétiforme
첸Diabète de type I
첸Déficits immunitaires
첸Epilepsie
첸Erythème noueux
첸Fausses couches
첸Glossite
첸Hémosidérose pulmonaire
첸Hépatite auto-immmune
첸Hyposplénisme
첸Insuffisance pancréatique
첸Insuffisance surrénalienne
첸Leucopénie
첸Maladie inflammatoire du tube
digestif
첸Néphropathie à IgA
첸Neuropathies périphériques
첸Non réponse sérologique à la
vaccination hépatite B
첸Œsophagite à éosinophiles
첸Pigmentation cutanée
첸Pneumopathie interstitielle
첸Psoriasis
첸Sacro-iléite
첸Sarcoïdose
첸Sclérodermie
첸Stérilité
첸Syndrome hémorragique
첸Syndrome de Sjögren
첸Thrombopénie
첸Thyroïdite auto-immune
첸Transaminases
augmentées
첸Vascularite
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des anticorps anti-gliadine ou anti-réti-
culine n’a plus de place dans cette stra-
tégie, de même que les tests d’absorp-
tion, non spécifiques et ne donnant pas
directement le diagnostic.
Des anticorps anti-transglutaminase IgA
positifs (ou les IgG positifs en présence
d’un déficit en IgA) imposent une biop-
sie intestinale avant toute prescription
de régime restrictif. Il n’est pas recom-
mandé actuellement, même devant un
tableau clinique et sérologique typique,
de porter le diagnostic de maladie cœ-
liaque sans biopsie intestinale (mais ce-
la peut évoluer dans les prochaines an-
nées). Une sérologie négative écarte
quasiment à coup sûr le diagnostic.
Des bandelettes réactives apparaissent
actuellement sur le marché, permettant
à la fois le dépistage d’un déficit en IgA
et celui de la maladie cœliaque sur une
goutte de sang au cabinet. Ce test n’est
pas remboursé et son utilisation doit
être discutée : il s’adresse à des patients
suspects de la maladie chez qui une sé-
rologie et une biopsie seraient de toute
façon nécessaires quel que soit le résul-
tat. Le risque est celui d’un diagnostic et
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d’un traitement express… mais à vie,
sans preuves suffisantes.
TRAITEMENT
Le traitement de l’intolérance au gluten
est le régime sans blé, orge et seigle.
L’avoine serait tolérée par la majorité
des patients. Ce régime est difficile et
coûte 30 à 100 euros par mois pour les
produits de substitution (pâtes, pain,
biscuits…), remboursés partiellement
par la sécurité sociale (environ 30 euros
par mois sur ordonnance et justificatifs)
via une procédure particulière d’affec-
tion de longue durée. Il ne se conçoit
qu’avec l’aide initiale d’un diététicien.
L’association de patients AFDIAG peut
fournir des informations à jour sur les
produits disponibles. De plus en plus de
produits agroalimentaires ont un éti-
quetage précis en ce qui concerne la
présence ou non de gluten, et certaines
grandes surfaces ont des rayons dédiés.
Des traitements nouveaux sont à l’étu-
de, comme l’utilisation d’enzymes scin-
dant les peptides toxiques.
Le régime doit être poursuivi à vie pour
Figure 1
Modèle de « l’île volcanique ». Le plateau continental représente les sujets prédisposés,
le volcan les sujets sensibilisés. Sous le niveau de l’eau se trouvent les sujets
asymptomatiques qui ne seraient repérés que par un dépistage de masse. Le cône
terminal est le siège de l’éruption (formes symptomatiques) et des formes pauci
symptomatiques ou associées à d’autres pathologies.
la plupart des auteurs [1, 6]. Certains pro-
posent un essai de réintroduction après
quelques années chez les patients dont
les anticorps sont devenus négatifs, avec
contrôle des anticorps et de la biopsie
intestinale. Plus de 90 % des patients re-
chutent cliniquement ou histologique-
ment en quelques mois ; les autres, qui
sont exposés à des rechutes tardives, né-
cessitent une surveillance au long cours
pour laquelle les sérologies sont moins
performantes que pour le diagnostic.
L’aspect psychosocial de cette maladie
doit être pris en compte : des consé-
quences à long terme comme des acci-
dents ou des suicides plus nombreux
dans cette population ont été décrites. Il
n’est pas anodin d’être soumis sa vie du-
rant à un régime restrictif perturbant la
vie sociale.
Des théories circulent sur internet quant
à une toxicité supposée du gluten en de-
hors du contexte de maladie cœliaque :
elles n’ont pas de fondement scienti-
fique consensuel. Citons la recherche de
Sujets ayant une prédisposition génétique (HLA DQ2 ou DQ8)
30 % de la population
Formes silencieuses (2/3)
Formes latentes (1/3)
1 % de la population
Formes
peu symptomatiques
ou
autres pathologies associées
Formes
classiques
1/2500
Population générale
niveau de l’eau
Sujets ayant une autre prédisposition ?
Figure 2
Comparaison avec un enfant bien
portant du même âge d’un enfant ayant
un nanisme cœliaque à – 4 DS à l’âge de
quatorze ans dans une forme pauci-
symptomatique négligée
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peptides opioïdes urinaires dérivés du
gluten dans l’autisme. Certains patients
sont de fait sous un régime strict sans
justification médicale étayée. Il est par-
fois nécessaire de revenir aux origines
du régime afin de déterminer si le dia-
gnostic de maladie cœliaque a bien été
porté sur des éléments probants (dia-
gnostic sans biopsie ou sur des examens
complémentaires inadéquats).
À RETENIR
첸 L’incidence de la maladie cœliaque
chez l’enfant est de 1/2500 pour les
formes symptomatiques, mais elle va
jusqu’à 1 % et plus quand elle est recher-
chée par des sérologies systématiques.
첸 De nombreuses situations cliniques
touchant de nombreux organes doivent
faire rechercher une maladie cœliaque ;
la liste doit en être connue pour amélio-
rer le dépistage des formes pauci sympto-
matiques. L’existence d’une diarrhée ou
d’un retard de croissance n’est pas indis-
pensable pour évoquer cette pathologie.
첸 Le diagnostic est suggéré par le dosa-
ge des IgA anti-transglutaminase asso-
cié au dosage pondéral des IgA totales.
En cas de déficit en IgA, le bilan est
complété par un anticorps de classe IgG
(transglutaminase ou endomysium).
첸 La confirmation du diagnostic est fai-
te par une biopsie intestinale, qui doit
être systématique avant la prescription
d’un régime.
첸 Le traitement est un régime sans glu-
ten, le plus souvent à vie.
첸
QUE DIRE AUX PATIENTS ?
첸 Pour tous les nourrissons, une introduction du gluten entre quatre et six mois, en faibles
quantités et si possible pendant un allaitement maternel, aurait un effet protecteur.
첸 Sur une prédisposition génétique fréquente, un événement non identifié entraîne une
réac tion du système immunitaire lorsqu’on ingère du gluten. Les conséquences peuvent être
graves, mais sont évitées par un régime strict, le plus souvent définitif. Une erreur de régime
isolée n’a pas de conséquences brutales ou menaçantes, contrairement à ce qui se passe avec
certaines allergies.
첸 Adresses utiles :
– Association française des intolérants au gluten (association de malades) : www.afdiag.org ;
– Groupe d’étude et de recherche sur la maladie cœliaque (site scientifique et grand public) :
www.maladiecoeliaque.com ;
– Intégrascol (site s’intéressant à l’accueil en milieu scolaire des enfants malades ou handica-
pés) : www.integrascol.fr.
Références
[1] MEARIN M.L. : « Celiac disease among children and adoles-
cents»,
Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care, 2007; 37 : 86-105.
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SCHIBLI S. : « Clinical presentation of celiac disease and the dia-
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presentation of celiac disease »,
Arch. Dis. Child., 2006 ; 91 : 969-71.
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[6] OLIVES J.P. : « Maladie cœliaque : nouvelles perspectives »,
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[7] MOUTERDE O., BEN HARIZ M., DUMANT C. : « Le nouveau
visage de la maladie cœliaque »,
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[8] MOUTERDE O., CHAFAI S., AMAR R., LELUYER B., MALLET
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[10] RICHEY R., HOWDLE P., SHAW E., STOKES T. : « Recogni-
tion and assessment of coeliac disease in children and adults :
summary of NICE guidance »,
BMJ, 2009 ; 338 : b1684.
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