Maladie d`Alzheimer et autres démences

Maladie d’Alzheimer et autres
démences
Pr Dominique Somme
Maladie d’Alzheimer
Une MALADIE du CERVEAU
D’abord microscopique: association de plaque sénile (dépôts de
substance amyloïde) et de dégénérescence neuro-fibrillaire
Puis fonctionnelle: atteinte de la fonction d ’une région (de la région
responsable de la mémoire dans l’Alzheimer)
Puis extension des lésions micoscopiques et fonctionnelles
Puis atrophie visible
Pas une « démence » au sens psychiatrique
Pas une « maladie de l’âme »
Epidémiologie
Combien?
Quels facteurs de risques
Combien?
Réponse complexe
Inserm 2007 : « Pas d’étude permettant de donner des chiffres de
prévalence et d’incidence spécifiques de la maladie d’Alzheimer
en France »
Difficiles études longues et coûteuses (cohorte)
Evolution de la sémantique (démence sénile, sénile type
Alzheimer…)
Evolution des critères
Diagnostic de probabilité (erreurs)
Inclusion des plus vieux, des dépendants dans les cohortes
Un chiffre malgré tout
Cohorte PAQUID
3777 sujets de 65 ans et + en 1988-89
Suivi 15 ans
Diagnostic réalisé de façon active par dépistage du déclin puis
évaluation complète (« sur-diagnostic » par rapport à la réalité
concrète)
8.7% des plus de 65 ans, 17.8% des plus de 75 ans
Rapporté à la population française 856 668
Patients en ALD 15 ou sous traitement
400 000
Ordre d’idée 400 000 à 1 000 000 de personnes atteintes en
France sur 60 000 000 d’habitants (entre 1/60 et 1/150
français de tout âge)
Une maladie liée à l’âge
PREVISION DU NOM BRE DE MALADIE D'ALZHEIMER PAR AGE
800000
700000
600000
500000
N
O
M
400000
B
R
E
300000
EN 2004
EN 2020
EN 2040
200000
100000
0
65-69
70-74
75-79
80-84
AGE
85-89
90+
Facteurs de risque
Âge
Sexe féminin (différences biologiques, socio-culturelles, liée à
l’âge?)
Génétiques et familiaux
HTA (mais sur MA pure?), diabète et cholesterol (?)
Alcool (plutôt protecteur…mode de vie? action sur le
métabolisme acethylcholine? ou des composés
flavonoïdes? hasard statistique?)
Exercice physique
Richesse du réseau social et maintien de l’activité
(intellectuelle ou non)
Niveau d’éducation
Dépression
Alimentation, eau de boisson, métaux lourds polluants
Facteurs génétiques et familiaux
Très rarement unique (~0,3% des cas et seulement à
début précoce < 60 ans voire très précoce < 40
ans): gène présélinine
> 90% des cas: pas de liens retrouvés (surtout
formes à début tardifs > 80ans)
Il existe des facteurs de risques :
gène APO E ε4
accélération ou facteur causal
Risque 1 pour ε3/ ε3
Risque 3.2 pour ε3/ ε4
Risque 14.9 pour ε4/ ε4
Risque 0.6 pour ε2/ ε2
Facteurs de risque au sein du parcours de vie
Mode de vie
Exposition professionnelles
Risque cardiovasculaire
Mode de vie
Maladies cardio-vasculaires
Traitements
F socio-économique
Niveau d’éducation bas
Naissance
Enfance
Adolescence
Vie adulte et maturité
20
0
Haut niveau
scolaire
Transition
60
Mode de vie
Activités physiques, mentales
et sociales
Alimentation
Vieillesse
75
Mode de vie
Alimentation
Activités physiques & mentales
Traitements
Facteurs de protection au sein du parcours de vie
85
Les manifestations de la maladie
La « clinique »
Définition
Troubles d ’au moins 2 fonctions
Avec retentissement sur la vie sociale: «invalidante»:
d ’abord sur les tâches complexes (compte,
médicaments, conversations multiples, transports
en communs…) puis simples (s’habiller, se
laver...) puis automatiques (marche, continence...)
toujours évolutive sur un mode chronique
Maladie d’Alzheimer
Troubles mémoire +1 trouble touchant soit
Le langage : manque du mot, orthographe (Aphasie)
L’activité gestuelle (Apraxie)
Les capacités d’identification de lieux, visages, objets (Agnosie)
Le fonctionnement exécutif (savoir programmer-exécuter)
Avec retentissement sur la vie sociale
d’évolution progressive sans trouble de conscience
Absence d’autre maladie systémique ou neurologique
expliquant les troubles
Une maladie GLOBALE
Des troubles cognitifs
Troubles de la mémoire
Troubles du langage
Troubles des praxies
Troubles gnosiques
Troubles des fonctions exécutives
Troubles du jugement
Des troubles de l’interaction sociale et de l’autonomie
Des troubles physiques
Des troubles du comportement
Des troubles de l’entourage familial
Particularités de l’examen du patient atteint d’une
démence
Particularités de l’interaction (cf introduction sémiologie gériatrique)
La personne peut être accompagnée (ou pas mais dans ce cas il y
aura lieu de faire un enquête auprès d’un entourage)
Début de l’examen dès le trajet de la salle d’attente au cabinet :
IMPORTANCE de l’observation
Début par une conversation générale portant sur la personne ellemême sans mise en difficultés (famille, occupation, loisirs, mode
de vie…)
Gérer le stress de l’évaluation
L’enjeu doit être explicité à la personne
S’adapter au niveau de fonctionnement de l’individu +++
ne pas
être « systématique »
Ne pas mettre en échec en permanence
Interrogatoire
A : plainte de mémoire
B: interrogatoire
C: conséquences
A: La plainte de mémoire
Non proportionnelle aux troubles
Attention à la surestimation des capacités
Par la personne
Par l’entourage
Qui est à l’origine de la demande?
Quel circuit?
Que sait le patient?
Quel exemple de trouble?
A: La plainte de mémoire
Par les exemples on cherche à avoir une « orientation »
Les vrais troubles de mémoire
Le patient raconte des égarements, des pertes d’objet, des oublis de
rendez-vous ou de date importante, des répétitions…
Les troubles touchant plutôt l’attention
Le patient raconte s’égarer par moment mais retrouve son chemin, il
oublie où il range les choses mais finit par les retrouver, il s’est mis
à noter beaucoup de choses, quand on lui fait remarquer qu’il se
répète il a un peu honte et s’en rend compte
Les troubles se rapportant plutôt à un syndrome dépressif
Le patient ne s’occupe plus vraiment de la direction qu’il prend, il ne
s’intéresse plus à ses affaires ni aux dates ni aux informations, il a
un discours négatif sur lui même
B: Interrogatoire
1.
Facteurs de risques cardiovasculaire : FdR de la MA et des démences
vasculaires
Tabac
Diabète
Hypertension
Dyslipidémie
Autres atteintes vasculaires
ATCD familiaux cardio-vasculaire
2.
Exposition à des toxiques : Exceptionnelle forme toxique
Drogues
Toxiques professionnels
3.
Antécédents :
Notamment neurologique, cardio vasculaire et psychiatrique (même ancien) et
traumatique
Attention aux ATCD néoplasiques (métastases, et ou effet secondaire de traitement)
B: Interrogatoire (suite)
4.
Liste des médicaments
Attention notamment aux anti-épiletiques, à tous les psychotropes et neurotropes et
aux corticoïdes
Attention aussi aux psychotropes cachés (famille des neuroleptiques ou anticholinergique)
5.
6.
ATCD familiaux (exceptionnelles formes familiales)
Niveau de scolarité+++
Certificat
Brevet
Bac
Etude supérieure
7.
8.
Contexte social (famille, profession (antérieure)+++
financière, aides en place, projet)
Date de début, évolution et mode évolutif
précarité éventuelle
C : Conséquences des troubles
Autonomie fonctionnelle (cf)
Troubles du jugement
Abus ou risque d’abus
Mise en danger par mésestimation des risques
Troubles du comportement
Décrire les troubles de façon précise et documentée
Troubles du comportement
Modulés par l’entourage: déni, difficultés d’en parler,
voir d’exagération
Modulés par le caractère de la personne
Majoration d’un trait de caractère ancien
Comportement nouveau
Troubles du comportement
Un « trouble » n’est pas toujours dérangeant et
bruyant
La disparition d’un « trouble » peut être un trouble
Un comportement nouveau n’est pas toujours un «
trouble »
Un « trouble » ancien peut être un trouble
Troubles du comportement
Évaluation auprès de la personne et de
l’entourage
Date de début des troubles
Type de troubles et sévérité
Évolution: permanent ou intermittent
Conséquences
sur la personne
sur l’entourage
Les troubles « bruyants » ou « perturbateurs »
Idées délirantes: croyance inébranlable d’une idée fausse
Hallucinations: perceptions sans objets
Agitation:
Motrice ou verbale inappropriée
Ex: déambulation / activités aberrantes et répétitives
Désinhibition: grossièreté, thématique sexuelle
Agressivité, opposition (refus alimentation, toilette…), cris
Troubles du sommeil: difficultés à s’endormir, réveils,
insomnie nocturne, inversion veille/ sommeil
Troubles « non bruyants »
Apathie et indifférence
Perte d’initiative
Perte d’intérêt aux autres et à l’entourage
Anxiété: peur sans raison apparente, inquiétude
Dépression:
Humeur dépressive
Perte d’appétit, troubles du sommeil…
Ralentissement psychomoteur
Euphorie: humeur trop joyeuse
Hypersomnie
Troubles de l’appétit
Perte d’appétit
Gloutonnerie
Examen physique
A : examen cognitif
B: examen neurologique
A. Examen des fonctions cognitives
mémoire
langage
praxies
gnosies
fonctions exécutives
1. Examen de la mémoire (1)
Mémoire épisodique:
C’est la mémoire qui permet d’enregistre les faits nouveaux notamment
émotionnellement neutres. Elle est « antérograde ». Elle est activée en quelques
secondes (on parle parfois improprement de mémoire « à court terme »)
Une information est donnée (par exemple une liste de mots) et on demande à la
personne de bien la retenir puis après une épreuve intercurrente neutre par rapport à
l’information on demande à la personne la restitution de l’information
Effet de l’indiçage
Au moment de « l’apprentissage » (encodage) on peut donner des indices à la
personne par exemple la catégorie sémantique du mot à apprendre : « lisez à
haute voix celui de ces mots qui est un arbre »
Au moment de la restitution si la personne ne redonne pas spontanément
l’information, on pourra lui donner l’indice : « il y avait un arbre »
Si effet indiçage + : retrouve l’information
plaide pour un trouble
attentionnel, fonctionnel ou une atteinte « sous-corticale »
Si effet indiçage - : ne retrouve pas
plaide pour un trouble organique et
« corticale »
STOCKAGE
Str
até
gie
s
iça
Lobe frontal
Attention
Dépression
ge
Restitution
Ind
Str
até
gie
s
Co
n
so
li
da
tio
n
Encodage
Mémoire épisodique et maladie d’Alzheimer
Difficultés de la vie courante :
Au début difficulté à se souvenir de l’actualité, des
évènements récents familiaux, des petits rendez-vous, des
messages à transmettre, ce qu’on est venu faire dans une
pièce, répétitions…La personne peut encore avoir une
mémoire du passé excellente (voire stupéfiante) à ce stade
Puis incapacité à enregistrer toute information nouvelle
(surtout sans connotation sentimentale): difficulté à lire ou
à regarder un film, oubli des rendez-vous, de l’heure, des
repas, du gaz, de fermer la porte... La mémoire ancienne
peut encore être relativement préservée. A ce stade des
fluctuations de performance sont très fréquentes
(intrication émotionnelle notamment)
1. Examen de la mémoire (2)
Mémoire sémantique :
C’est la mémoire qui permet de relier des mots à des concepts donc
à la connaissance du monde. Elle est normalement conservée lors
du vieillissement. Elle n’est pas qualifiée « d’antérograde » car elle
n’est pas activée en permanence au cours de la vie. Elle est à
« long terme »
Elle est atteinte plus tardivement que la mémoire épisodique dans la
maladie d’Alzheimer. Elle peut être atteinte plus précocément dans
d’autres démence
Test par des questions à adapter au niveau de connaissance de
l’individu:
Décrire le drapeau des EUA
Décrire un kangourou (ou autre…)
Donner la signification de dates importantes (1789, 14 juillet…)
Décrire le drapeau français
Donner le nom de l’hymne national français
1. Examen de la mémoire (3)
Mémoire de travail
C’est la mémoire qui permet de finir ses phrases, elle est à
« court terme » (quelques secondes) et « antérograde »
Empan numérique (mémoire à « court terme »)
Puis empan inverse ou épellation de mots à l’endroit ou à
l’envers.
Difficile à différencier des troubles attentionnels (conservation
de consigne lors des épreuves)
1. Examen de la mémoire (4)
La mémoire biographique (ce que l’on vit et a vécu) a, en règle
générale, été évaluée dans l’interaction initiale (l’histoire de vie,
les enfants, la profession…)
Elle est assez tardivement atteinte dans la maladie d’Alzheimer
1. Examen de la mémoire (5)
Les mémoires que l’on ne teste pas :
La mémoire perceptuelle : permet de reconnaitre une
perception par exemple un « mégot dans la nuit » ou « une
sonnerie de théâtre »…
La mémoire procédurale peut expliquer certaines performances
« étonnantes » : être habile à conduire, à faire du vélo, à
jongler, à jouer du piano, voir du golf ou du bridge.
2. Examen du langage
Dans les démences le langage est atteint de façon différente que dans les
atteintes lésionnelles du cerveau (voir cours neurologie sur
« aphasie ») : accident vasculaire, tumeur, etc…
L’atteinte centrale du langage est l’aphasie amnésique
Manque du mot rare compensé par des périphrases
Puis troubles de la compréhension et de l’expression écrite
Puis désintégration de l’organisation du langage écrit et oral avec paraphasie
Finalement mutisme
Test
Désignation d’objets ou de partie d’objets (usuels ou non)
Une atteinte « frontale » associée pourra être cherchée
Fluence spontanée ou contrainte : listes de mots en une minute (animaux par
exemple)
Répétition de phrase longue (interférence avec attention)
Similitude catégorielle
3. Examen des praxies (1)
Les praxies sont les aptitudes à « faire des gestes »
Dans les démences elles sont atteintes de façon
différentes selon le type de démence (plus
tardivement dans la maladie d’Alzheimer)
Elles peuvent être atteintes de façon lésionnelles
3. Examen des praxies (2)
Les praxies testées :
Praxie réflexive (imiter un geste sans connotation symbolique),
parfois atteinte de façon précoce
Praxie constructive (réaliser un dessin complexe)
C’est le test le plus courant (horloge, pentagone)
Différencier les atteintes visuo-constructives (cela ne
ressemble plus) et visuo spatiale (les formes sont là mais
pas au bon endroit)
Une atteinte visuo-spatiale dominante avec peu de signes
mnésiques corticaux fait évoquer une démence souscorticale (par exemple une démence à corps de Lewy)
3. Examen des praxies (3)
Habituellement non testée car peu utile au diagnostic
même quand elles sont atteintes :
Praxie idéatoire (mimer un geste du quotidien : planter un clou,
se brosser les dents) on peut la repérer à l’habillage
Praxie idéomotrice (salut militaire, signe d’adieu sur un quai de
gare)
Praxie bucco-faciale (tirer la langue, claquer sa langue)
Praxie réflexe (praxies de la marche)
4. Examen des gnosies
Les gnosies permettent d’appréhender le monde par ce que l’on en
sait
Elles ne sont pas systématiquement testées car peu discriminantes
Elles peuvent être atteintes de façon élective par des processus
lésionnels (voir cours neurologie)
Si nécessaire (une seule autre fonction atteinte) test sur l’agnosie
visuelle de visages connus, objets, ou monuments
A l’interaction initiale on aura souvent déjà pu avoir trace d’autres
atteintes des gnosies généralement spontanément rapportée par
l’entourage ou évidente:
Anosognosie (reconnaissance de ses propres troubles)
Prosopagnosie (reconnaissance des visages)
5. Examen des fonctions exécutives
Non testée en dehors de l’interrogatoire
Difficulté à réaliser (anticipation, planification,
réalisation) une tâche plus ou moins complexe
Exemple d’usage des fonctions exécutives:
Changer d’idée, de tâche, de stratégie mentale
(shifting)
Inhiber une réponse automatique, routinière non
pertinente
Contrôler une action en l’exécutant, tenir
compte des signaux en retour pour ajuster
l’action
Adaptation aux situations nouvelles
Examen du jugement
Parfois malgré un interrogatoire rassurant il semble utile
de tester le jugement (cible potentielle d’abus,
protection juridique en discussion)
Le jugement n’est pas une « fonction cognitive »
séparée mais nécessite un certain niveau de
fonctionnement cognitif pour être pertinent
Grande variabilité inter-individuelle (personnalité sousjacente, niveau d’étude, profession, habitudes)
Test par les situations virtuelles (que faire si…) ou les
histoires absurdes à critiquer (le dernier wagon)
B. Examen neurologique
L’examen neurologique dans la démence n’est pas particulier (voir sémiologie
neurologique)
On recherche notamment des signes
qui permettent de suspecter une lésion focale (accident vasculaire, tumeur, métastase),
les accidents vasculaires peuvent donner une « démence vasculaire », deuxième
cause de démence)
des signes extrapyramidaux (ressemblant à la maladie de Parkinson) car la démence à
Corps de Lewy est la troisième cause de démence
des signes de dysautonomie, des troubles oculomoteurs ou un syndrome cérébelleux
(certaines démence rares)
L’examen de la marche est important : toutes les démences non Alzheimer atteignent
précocement la marche. Les patients atteints de maladie d’Alzheimer n’ont pas
d’atteinte directe de la marche liée à leur maladie mais peuvent la perdre suite à une
chute : difficulté de rééducation, apraxie de la marche
dans la maladie d’Alzheimer l’examen neurologique est en règle normal
Une attention particulière sera donnée en fin d’évolution de la maladie aux
troubles de déglutition qui font craindre la phase terminale de la maladie
B. Examen neurologique
Syndrome frontal
1 ) troubles cognitifs, langage (peu fluent, difficulté dans les similtudes), difficulté de shifting, troubles des
fonctions exécutives
2 ) troubles psycho-comportementaux
Versant déficitaire. Inhibition
réduction quantitative et qualitative globale de l'activité psychique et du comportement : perte de
l'initiative, ralentissement idéatoire
Au maximum, c'est le mutisme akinétique, le malade étant mutique et ne bougeant que peu ou pas
A ce noyau déficitaire, s'ajoutent parfois des activités de type compulsif ou obsessionnel
Il y a également une indifférence affective, une perte des affects (athymormie)
Contrairement aux états dépressifs ou mélancoliques, il n'y a pas de douleur morale perceptible.
Versant productif. Désinhibition
Euphorie niaise ou moria : l'humeur est joviale avec production de calembours mauvais jeux de mots.
Impulsivité et troubles des conduites sociales.
Hyperactivité inefficace et incohérente avec distractibilité et inattention
Hypersexualité, boulimie, urination (le malade urine dans des lieux inappropriés)
3) troubles neurologiques, essentiellement moteurs
Troubles de la marche et de l'équilibre :l'astasie-abasie frontale comporte une marche à pas « collés au sol »
ou impossible (abasie) et une tendance aux rétropulsions (astasie)
Réflexes archaïques
grasping : préhension soutenue de la main alors même que la consigne est donnée de « lâcher ».
aimentation : la main (et parfois la bouche) du malade est irrépressiblement attirée par tout objet
présenté
d'imitation : le malade imite les gestes et postures de l'examinateur, sans avoir été invité à la faire.
Troubles sphinctériens(incontinence urinaire, parfois aussi fécale)
B. Examen neurologique
Un syndrome frontal ne signe pas une démence
frontale
La maladie d’Alzheimer peut s’accompagner de
syndromes frontaux
La démence vasculaire est volontiers à expression
frontale
II. Confusion
Les critères
A: Altération de la conscience avec diminution de la
capacité à focaliser, maintenir ou changer le sujet de
l’attention
B: Modification cognitive ou perturbation de la
perception qui n’est pas mieux expliquée par une
démence pré-existante
C: Les troubles fluctuent sur une courte période de
temps et tendent à fluctuer au cours d’une journée
D: On peut identifier une cause organique dans
l’histoire, l’examen clinique ou les investigations
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Association 2000)
Détection
Sous-diagnostiqué:
33-66% des Sd confusionnels (diagnostic par DSM IV ou
échelles) non rapportés dans dossier médical ou infirmier
Ne pas confondre état d’agitation et confusion
Il y a des agitations sans confusion (délire)
Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivité+++
Confusion Assessment Method
Outil de dépistage
reproductible
bref
validé dans différentes situations
Confusion Assessment Method
Basé sur les facteurs clefs du diagnostic:
1 Début aigu fluctuation de l ’évolution
ET
2 Inattention
PLUS
3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage
OU
4 Atteinte de la vigilance
Avec ou sans autres signes (5 à 9)
Sensiblité 94 - 100%
Specificité 90 - 95%
Laplante J et coll. Perspective Infirmière 2005; 13-22
Exemple de test pour définir le score CAM
• Minicog (Borson S. Int M Geriatr Psychiatry 2000;15:1021-7)
Orientation :
Temps: jour dans la semaine, année, nuit/jour, dernier repas,
depuis combien de temps à l’hôpital
Lieu: ville, hôpital, étage
Donner 3 noms (clé ballon citron ou cigare fleur porte) à répéter et
s’assurer de l’encodage
Dessin simple d’une horloge (page blanche, un cercle, les chiffres, l’heure)
Rappel des 3 noms
• Ce n’est pas le score Minicog qui compte mais les observations
durant le test qui permettent de renseigner la CAM
• Environ 5 minutes mais sans doute un peu plus initialement, difficulté
à implanter la pratique
Exemple de symptômes
• Limitation de l’empan numérique à 3 ou 4
• La personne a les yeux grands ouverts et sursaute à toutes
stimulation
• La personne répond totalement à côté des questions que l’on
lui pose
• La personne semble vouloir attraper quelque chose dans l’air
• La personne ne parvient pas à réciter les mois à l’envers
• La personne se trompe sur la date
• La personne ne sait plus si elle a mangé ou pas à midi
Le spectre de l’activité psychomotrice
Confusion hypoactive: léthargie, somnolence…
Les patients ne provoquent pas de troubles et peuvent ne pas
être signalés
Confusion hyperactive: agitation, hallucinations…
Confusion mixtes
Le syndrome « préconfusionnel »
• Subsyndromal delirium
• Une entité complexe
• Quelques signes mais pas les critères dg de
confusion
• Semblent ne pas évoluer
Ni systématiquement vers la confusion
Ni exactement comme les patients n’ayant pas de confusion
Diagnostic différentiel démence
• Très difficile en urgence
• Si doute il y a = c’est une confusion
• Attention un dément peut être confus
c’est fréquent puisque la démence est un Fdr
(25% des patients confus sont finalement reconnus comme
déments, 40% des patients déments entre confus à l ’hôpital)
modification brutale des Tb cognitifs +apparition de Tb de vigilance,
du langage et de l’attention doivent alerter, FLUCTUATIONS
On n’arrive pas à faire un MMS ou une horloge
le traitement de la cause d’une confusion est une URGENCE (pas
celui de la démence)
Pas si confus que ça…
• Anxiété et dépression
• Psychose
• Surdité (le patient ou le staff!)
• Sommeil (idem!)
• Aphasie de Broca
Examen clinique du confus
Toujours complet
La recherche d’une cause organique est une étape indispensable du
diagnostic
Les éléments clefs :
Les paramètre vitaux (la confusion est une urgence)
Toujours chercher toute trace de traumatisme même à distance du crâne
Toujours établir une liste des médicaments et des modifications récentes des
médicaments
Toujours se méfier de l’exposition (ou du sevrage) aux toxiques
Examen neurologique (voir cours sémiologie neurologie) : signes focaux?
épilepsie? syndrome méningé?
Recherche des signes d’encéphalopathie métabolique (voir cours sémiologie
neurologie et hépatologie et pneumologie) : flapping tremor notamment
Enfin se méfier de la rétention aigue d’urine et du fécalome (TR), cause
possible de syndrome confusionnel (par élimination)
Apprendre le langage des autres
Cognition :
le MMSE ou MMS
un score entre 1 et 30
5 à 15 min
référence internationale
< 24 : troubles probables
effet plafond
sert à communiquer
le test de l’horloge
un test composite
multiples versions mais bon sens++
rapide
Apprendre le langage des autres
Cognition :
Nombreux autres tests (5 mots de Dubois, MOCA,
etc…) Que font vos partenaires en général? en quoi
est-ce utile de les connaitre?
Dépression :
Echelle GDS pour Geriatric Depression Scale
Peu utile en pratique quotidienne
Connaitre l’avis diagnostic est plus utile
Apprendre le langage des autres
Comportement
Echelle NPI ou NPI ES interview structurée sur 12
domaines de comportement (langage accessible,
reproductible) à chaque fois : existence; fréquence et
gravité et retentissement
Expression du score en total (peu utilisé); en FxG par
item (le plus fréquent) + retentissement
Peut être fait par un soignant (ES)
Si 1 score ES > 7
possiblement éligible UHR
Si 1 score ES > 3
possiblement éligible PASA
Troubles de l’interaction sociale
Précoces et mis sur le compte du vieillissement
Ils traduisent l’altération de la relation au monde extérieur
Modification de la relation à autrui et de la personnalité
Retrait de certaines activités
Evitement des difficultés
Perte d’efficience dans la gestion du quotidien
Troubles de l’attention
Leur mise en évidence se fait par le dialogue avec l’entourage
et le patient
Troubles physiques
Précoces et anecdotiques
Réduction de l’odorat
Tardifs et sévères
Incontinence
Dénutrition et infection
Troubles de la déglutition
Troubles de la marche et grabatisation (inconstants et
tardifs)
Troubles familiaux
Ils ne sont pris en compte et analysés que depuis peu de
temps.
Ne sont pas systématiques, mais graves si présents et devant
être pris en charge
Complexes car fruits de l’histoire de chaque famille
Surmortalité des aidants
Epuisement des aidants sans soutien
Souffrance de lignée
Sentiment d’abandon et d’incompréhension
Sensibles à une prise en charge
Bilan des troubles
Dépister les troubles
Pas de dépistage en population générale
Pas de traitement efficace
Diagnostic « précoce »
Limiter les situations de crises/retarder l’entrée en institution
Impliquer le patient dans sa maladie
Recommandé pour
Les personnes ayant une plainte ++++++
A l’entrée en EHPAD ++
Les patients ayant des motifs de consultation/hospitalisation
possiblement en rapport (+/-)
Chutes, sd confusionel, AVC,…
Les personnes ayant un entourage qui a une plainte
Beaucoup plus discutable en pratique
Entretien : le moment clef du diagnostic
Si possible (accord) avec un aidant
Examen clinique
Retentissement sur les actes de la vie domestiques
(AVD) dont notamment téléphone, transports,
médicaments et finances
Retentissement sur les actes essentiels de la vie en
rapport avec le corps
Tests simples MMSE (MMS moyen au moment du Dg
19/30), autres tests rapides…
Recherche d’une dépression
Diagnostic
Il est « recommandé » (par l’HAS) que ce soit le
domaine des spécialistes (gériatres, neurologues,
psychiatres)
Ce spécialiste approfondi l’évaluation
+/- test neuropsychologique (place modeste dans le diagnostic)
Imagerie et biologie recommandée
Scanner cérébral sans injection :
Recherche surtout les autres causes de troubles cognitifs (tumeur,
accident vasculaire…)
Dans la maladie d’Alzheimer il ne voit qu’une atrophie banale
(apport modeste)
Bilan sanguin complet comprenant notamment la vérification
du fonctionnement de la thyroïde et une albuminémie, une
calcémie (là encore apport quasi nul sur le diagnostic
positif)
Vit B12 et folates, BH, sérologies en fonction du contexte
Les nombreux examens possibles
IRM (imagerie par résonnance magnétique) du cerveau (avec
coupes coronales sur l’hippocampe)
Meilleure visualisation des petites lésions vasculaires lorsque suspicion
clinique forte et rien en scanner
Permet éventuellement un calcul de l’atrophie hippocampique
Examen de référence selon HAS sauf contre-indication
Autres prélèvements sanguins: sérologie VIH et syphilitique…en
fonction du contexte.
Ponction lombaire (non nécessaire au diagnostic)
Quelques maladies peuvent « ressembler » à une MA
Peut montrer une diminution de Aβ, augmentation de Tau ou de phospho
Tau
suite
EEG
Rarement utile sauf très atypique
Scintigraphie cérébrale
Le fonctionnement du cerveau par la consommation de sucre
MA = Diminution en zone temporo-pariétale bilatérale
Non recommandé sauf atypie (DFT? Maladie focale?)
DAT scan parfois si doute DCL/MA
Etude génétique
Le genotypage apolipoprot : pas en dehors de la recherche
Seulement dans le cadre de cas particuliers (jeune, arbre évoquant une
transmission autosomique dominante)
Biopsie cérébrale (exceptionnelle bien sûr)
Et demain?
IRM fonctionnelle
Permet de voir le fonctionnement instantané du cerveau
pendant différentes taches
Uniquement pour la recherche actuellement
Imagerie permettant de localiser et de déterminer la
densité des lésions microscopiques de la maladie
Maladies et états proches de la
maladie d’Alzheimer
Tenter d’y voir plus clair
Les maladies de
l’alphasyncleine
Les maladies de la
protéine Tau
Parkinson
Démence à Corps de Lewy
Atrophie multi-systémique
Paralysie Supranucléaire
progressive
Sous corticales
« démences frontales », DFT,
sémantique et atrophie focales
Corticales : Alzheimer+++ (Pick)
Lésionnelles
Vasculaires
Démence vasculaire
Tableau moins « mémoire » plus « fonctions exécutives »
Diagnostic probable requiert tous les éléments suivants:
Une maladie cérébro-vasculaire, avec des signes neurologiques
focaux à l ’examen et des signes pertinents d ’accident vasculaire
au scanner ou à l ’IRM,
une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire se
manifestant par :
le début de la démence dans les 3 mois suivant l ’accident
cérébro-vasculaire,
la détérioration brutale des fonctions cognitives,
une évolution fluctuante, en marche d ’escaliers.
Plusieurs types
démence post AVC, démence lacunaires, angiopathie
amyloïde (avec des hémorragies), maladie héréditaire
Démence vasculaire
A savoir
des troubles précoces de la marche,
une histoire d ’instabilité ou de chutes fréquentes non
provoquées,
une incontinence urinaire précoce,
des modifications de la personnalité et de l ’humeur
très hétérogènes (« pseudo-alz; pseudo-DFT »)
évolution par « a-coups »
importance de bien gérer les facteurs de risques cardiovasculaires
Attention aux fréquentes formes
vasculaires+dégénératives (« mixte »)
Démence à corps de Lewy
Hallucinations visuelles précoces
Fluctuations importantes
Fonctions éxécutives et visuo-spatiaux
Symptômes parkinsoniens
Cauchemars et agitation nocturne
Troubles de vigilance
Perte d’équilibre
Perte de connaissance
Evolution rapide
Extrême sensibilité aux neuroleptiques
Démence à corps de Lewy
A savoir:
mémoire pas nécessairement atteinte (ou de façon discrète)
troubles de l’équilibre et chutes++++ (syncopes)
Importantes fluctuations
hallucinations (souvent bien tolérées par le patient)
pas de neuroleptique
Démences lobaires fronto-temporale
DFT, aphasie primaire progressive, démence sémantique
Désinhibition+++ : impulsivité / comportement inadapté (juron,
manque de tact…) puis perte du jugement (financier) et acte
inconsidérés (achat impulsif, descente de véhicule en marche...),
comportement sexuel inadapté
Parfois comportement répétitif ou compulsif
Troubles du comportement alimentaire: boulimie, alimentation
exclusive
Perte d ’intérêt pour sa propre apparence: incurie +/- profonde de
façon assez précoce
Perte de la capacité et de l’intérêt à anticiper les conséquences de
leurs actions
La mémoire peut être touchée mais sans syndrome amnésique
Démences lobaires fronto-temporale
Relative préservation mnésique, les troubles du comportement
émaille presque toujours l ’évolution
Aphasie d ’expression:
difficulté en dénomination, paraphaise
puis difficulté en lecture/écriture
relative préservation du sens des mots
Apahasie de - en - fluente puis Mutisme
Démence sémantique:
Difficulté précoce de signification des mots et de dénomination
Perte de reconnaissance des objets
Le langage devient de - en - « informatif »
Démences lobaires fronto-temporale
A savoir:
comportement+++
conséquences sociales+
pas de traitement efficace
importance de l’environnement+++ (hyper adhérence)
Autres états cognitifs
Autres maladies neurodégénératives (Creutzfeld Jacob…)
Déficit cognitif léger (MCI)
Plainte mnésique corroborée
Déficit mnésique sur les tests
Pas de déficit cognitif
Pas de retentissement sur le fonctionnement
Pas de démence
Un état plus qu’une pathologie, plusieurs sous-types
Un risque augmenté mais parfois réversible
Les lésions cérébrales
Lésions visibles
L’atrophie
Atrophie
Cette atrophie peut se voir en scanner
Ni nécessaire ni suffisante au diagnostic:
L’atrophie est banale avec l’âge
Une grande atrophie est évocatrice
L’absence d’atrophie au scanner n’élimine pas le diagnostic
Les lésions
Les plaques séniles
Les dégénérescences neuro-fibrillaires
La perte neuronale et synaptique
Le peptide Aβ
Provient de amyloid precursor protein (APP)
Gène : chromosome 21
Normalement APP clivée en majorité par alphasécrétase: produit soluble
Parfois voie minoritaire β + gamma sécrétase dont le
produit est le peptide Aβ insoluble
Domaine extracellulaire
APP
sAPP bêta
sAPPalpha: rôle
neurotrophique
Aβ
Bêta sécrètase
(BACE1)
Pas de formation de Abêta
Abêta
Alpha
sécrètase
Gamma
sécrètase
Gamma
secrétase
Alpha stub
AICD β
Bêta stub
Domaine intracellulaire
AICD α: facteur de transcription
(néprilysin, …)
APP: deux voies majeures définies par les coupures des sécrètases
Le peptide Aβ
Dépôts diffus: fréquents et non liés au déclin cognitif
Dépôts focaux bien limités, plus petits, entourés de prolongements
nerveux= plaque
Dégénérescence neurofibrillaire
Lésions neuronales faite de protéine tau
gène :chromosome 17
phosphorylation anormale
formation de paires de filaments en hélice et perte de la fonction
de liaison au squelette de la cellule
Leur densité est liée au déclin cognitif
Dégénérescence neurofibrillaire
Par rapport au vieillissement normal
Comparaison des lésions liées au vieillissement sans maladie
et celles de la maladie d’Alzheimer
Tous les cerveaux de 75 ans ont au moins une DNF MAIS il y a
des centenaires peu touchés : liaison à l ’âge non linéaire
Les DNF ne sont pas distribuées au hasard mais touchent
différentes régions toujours selon le même ordre: 10 stades
A l ’inverse des DNF, les dépôts amyloïdes ne sont pas
obligatoires même à un âge avancé: aux premiers stades du
vieillissement la DNF est indépendante de la MA
4 premiers stades: vieillissement normal
2 suivants: Maladie d ’Alzheimer préclinique (compensation)
puis Maladie d ’Alzheimer
Les médicaments actuels
Traiter la maladie d’Alzheimer : pas qu’une histoire
de médicaments
Annoncer du diagnostic
Mettre en place des aides financières et matérielles et établir le
plan d’aide
Accompagner la famille
Sauvegarder les droits
Organiser le domicile
Coordonner les professionnels
Traiter des troubles du comportement
Gérer l’incontinence
Pratiquer une rééducation motrice
Apporter des compléments nutritionnels
Optimiser les autres pathologies
Traiter symptomatiquement les troubles cognitifs
Impact sur l’entrée en institution
Il manque de l ’acéthyl choline...
Effet et effet secondaires
Effet très modeste mal établi par les résultats de la recherche
Haute autorité en santé a délivré une amélioration de service
médical rendu de niveau 5 (1=meilleur, 5= pire)
Effets secondaires fréquents: digestifs, perte de poids, céphalées,
écoulement de nez ou larmes
Effets sedondaire rares : syncopes, troubles CV, mortalité
Tous les patients ne relèvent pas de ces « petits » traitements
Lorsqu’ils sont prescrits il faut toujours veiller à ce qu’ils ne donnent
pas d’effets secondaires
Ils ne ralentissent pas la formation des lésions
Pas de médicaments meilleurs qu’un autre (pratique du « switch »)
Problème spécifique de la Galantamine Reminyl® qui augmenterait
un peu la mortalité
Mémantine
Effet encore moins bien établi
Peu de personne relèvent de ce traitement qui
devrait toujours être surveillé de façon attentive
Règle de prescription
Primo-prescription par un spécialiste, renouvellement par le
MT
Pas d’association recommandée
S’assurer de l’observance et de la tolérance+++ (IDE?)
Pas de vitamine E, ni Ginkgo, ni sélégiline, ni nootropes, ni
anti-inflammatoires…
Pas dans la démence vasculaire ni dans les DFT
Pas de neuroleptiques pour la gestion des troubles du
comportement (éviter au long cours)
HAS 2011
Critique des essais
Variation d’une variable mesurée
Pertinence clinique des différences statistiquement
significatives
Critères de qualité des essais randomisés
Publication des essais négatifs
Validité de la population incluse dans l’essai
Horizon temporel (6 mois)
Thérapeutique non médicamenteuse
Surveiller le poids et le statut nutritionnel
La maladie d’Alzheimer est une maladie qui fait
perdre du poids (comme le cancer)
Ce n’est pas obligatoire (20-40% des cas au début)
Lorsque cela survient le risque de mortalité
augmente ainsi que le risque d’entrer en
institution
Attention aux apports, la plupart des régimes sont
inutiles ou néfastes en présence de cette
maladie, attention aux gouts, et exercice
physique
Surveiller l’équilibre et les chutes
Risque de chute et fracture x 3
Encore augmenté par les médicaments
Intérêt de la kinésithérapie précoce et
prolongée
Promouvoir le maintien de l’exercice physique
> 30 études
Probablement l’effet le plus constant et le plus
remarquable
Mesures non standardisées mais
Diminution des chutes
Amélioration des fonctions physiques
Amélioration de l’état nutritionnel
Amélioration de l’humeur
Amélioration des fonctions cognitives
Au moins 2 x /sem: 20 minutes de sports
suffisamment intensifs pour être en sueur ou
essouflé.
Stimulation cognitive
Résultats divergents parfois négatifs
Ne pas s’improviser « animateur »
Pas de mise en échec répété
Importance de l’aspect d’activité sociale
Importance de l’attractivité de l’activité proposée
Place de l’orthophonie
Autres
Nombreuses
Aromathérapie
Musicothérapie
Luminothérapie
Stimulation multi-sensorielle
Thérapie par réminiscence
Rééducation de l’orientation…
Importance du professionnalisme
Résultats divergents (petits effectifs)
Importance de l’adhésion de la personne au projet
En général proposé dans le cadre d’un hôpital de jour ou d’autres
types d’institutions.
Agir sur et avec les aidants
Formation
Soutien et accompagnement
Groupe
Psychothérapie
Gestion du stress…
Faiblesse du niveau de preuves car « esprit de
boutique » domine sans étude réelle de réplication
Conclusion
Une maladie fréquente
Une maladie du cerveau
Des médicaments actuels de portée limitée
Une recherche foisonnante et prometteuse mais des
délais inéluctables
Identifier le bon moment pour commencer le traitement
Une prise en charge globale et interdisciplinaire