Vers un programme Sport Santé pour les personnes vivant avec

Vers un programme Sport Santé pour
les personnes vivant avec…
Un diabète de type 2
Atelier animé par :
Pr Martine Duclos
CHU Montpied, Clermont-ferrand
Dr Julien Aucouturier
UFR STAPS, Lille
Séminaire interactif Sport S@nté, Direction Sport Santé, Commission médicale du Cnosf
Tableaux cliniques
Maladies métaboliques
Obésité adultes & enfants
3 groupes identifiés :
Diabétiques de type 2
Personnes en surpoids ou obèses
Enfants et adolescents en surpoids ou obèses
Référents :
Diabète de type 2 : Martine Duclos
Obésité : Martine Duclos et Julien Aucouturier
M. Duclos, J. Aucouturier
2
Diabète de type 2 : Estimation 2000-2030
366 millions en 2030
3
(1) World Health Organization - Diabetes Action Now Booklet
France : 2,9 millions de patients diabétiques en 2009
Entre 2000 et 2009, la prévalence du diabète traité en France a progressé de 2,6 %
à 4,4 %
Avec des disparités géographiques croissantes
Figure 1 Evolution de la prévalence du diabète entre 2000 et 2009 (régime général de l’assurance maladie, France) / Figure 1 Trends in prevalence rates of treated people with
diabetes between 2000 and 2009 (generall scheme of the French national Health service, France)
Taux de croissance
annuel moyen de
4,7 % entre 2006 et
2009 pour le régime
général
BEH; Invs. N°42-43. 9 nov 2010 425-440.
SLM: sections locales mutualistes (mutuelles des fonctionnaires et étudiants)
4
Les caractéristiques des patients diabétiques de type 2 en France
* ENTRED 2007-2010. invs
5
Définition diabète de type 2
-Glycémie > 1,26g/l (7 mmol/l) à jeun et à 2 reprises
OU
-Glycémie ≥ 2g/l (11,1 mmol/l) 2h après une charge
orale de 75g de glucose
MÉCANISMES DU DT2
Insulinorésistance des tissus cibles
- Muscle
- Foie
- Tissu adipeux
Régulation de la glycémie :
rôle clef de l’insuline
Tissu adipeux
Pancréas
Acides gras
Insuline
+
Muscles
Production
Foie
Glucose
Utilisation
Insulino-résistance :
(DT2, obésité)
Tissu adipeux
Pancréas
Acides gras
Insuline
+
Muscles
Production
Foie
Glucose
Utilisation
MÉCANISMES DU DT2
Insulinorésistance des tissus cibles
- Muscle
- Foie
- Tissu adipeux
Induit un hyperinsulinisme compensatoire
Insulinopénie ou insulinodéficience
COMPLICATIONS DU DT2
1) vasculaires
Macroangiopathie (athérosclérose)
Coronaires
Artères des membres inférieurs
Artères cérébrales
Microangiopathie
2) Rénales: néphropathie
3) Occulaires: rétinopathie
4) Neuropathie périphérique
DT2 :
espérance de vie diminuée de 15 ans
75% décèdent de complications vasculaires
(macroangiopathie)
LES TRAITEMENTS DU DT2
Objectifs
-Equilibre gycémique : HbA1c<7%
ET
-Il faut traiter tous les facteurs de risques cardiovasculaires
Hypercholestérolémie
HTA
+ obésité
inactivité physique
tabagisme
LES TRAITEMENTS DU DT2
Règles hygiénodiététiques
1) Nutrition
Régime hypocalorique
80% DT2 obèses
Réduire de 5 à 10% le poids corporel
+Modifications qualitatives :
Réduire les apports lipidiques à 30-35% de la ration
50-55%glucides (index glycémique faible, fibres,
peu de sucres rapides)
2) Activité Physique
Médicaments
Insulinosensibilisateurs
-Biguanides: Metformine (Glucophage®,Stagid®)
-Thiazoline-diones ou glitazones (agonistes des PPAR g):
Avandia®, Actos®
Insulinosécréteurs
-Sulfamides: Daonil®,Amarel®
-Glinides: Novonorm®
Risques hypoglycémie
Inhibiteurs de DPP-4, agonistes du GLP-1 (incrétines)
Inhibiteurs DPP-4 (per os):
- Vidagliptine (Galvus ®)
- Sitagliptine (Januvia®)
Agonistes du GLP-1 (injection sc):
- Exenatide (Byetta®)
- Liraglutide (Victoza®)
Insulinosensibilisateurs
-Biguanides: Metformine (Glucophage®,Stagid®)
-Thiazoline-diones ou glitazones (agonistes des PPAR g):
Avandia®, Actos®
Insulinosécréteurs
-Sulfamides: Daonil®,Amarel®
-Glinides: Novonorm®
Risques hypoglycémie
Inhibiteurs de DPP-4, agonistes du GLP-1 (incrétines)
Inhibiteurs des alpha glucosidases : Glucor®
Insuline: Levemir ®, Lantus ® (insulines intermédiaires)
Risques hypoglycémie
Activité physique et prévention du diabète de type 2
Activité physique chez sujets à risque métabolique élevé (intolérance au G)
→ ↓incidence du diabète -50%
Crandall et al. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2008
Duclos et al. Diabetes and Metabolism, 2012
Activité physique chez le sujet à risque de diabète de type 2
Il est possible chez des sujets à haut risque de DT2
de réduire le risque de développer un DT2
par une intervention active sur le mode de vie
(activité physique et diététique)
Niveau I de preuves
 Même avec une perte de poids modérée
 Effet significatif de l’activité physique per se.
Marcher au moins 2,5h/sem
↓incidence du diabète
chez sujets à risque métabolique élevé (ITG)
de 63-69 %
Effet indépendant de la diététique et de l’IMC
Effets de l’AP supervisée
Amélioration significative du contrôle glycémique
HbA1c ↓ 0.62-0.7 %
Umpierre et al. JAMA 305: 1790-1799, 2011
Activité physique et DT2
Amélioration équilibre glycémique
- 0,6 à -0,8% HbA1c
Effet démontré de l’activité physique sur l’HbA1c sans
perte de poids
Réduction de la graisse viscérale
Effet hypotensif sur la PAS, PAD chez le normotendu et
l’hypertendu
Effet favorable sur le profil lipidique ( HDL-c,  TG)
La capacité maximale d’exercice est un facteur pronostic
de mortalité
Thomas D et al. Exercise for type 2 diabetes mellitus. 2009, issu 4. The cochrane Library.
Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 Dickinson et al. J Hypertens 2006, 24:215-233
Couillard C et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 : 21 ; 1226-32 Whelton et al. Ann Intern Med 2002, 136;493-503.
RECOMMANDATIONS de la Société Francophone du
Diabète 2011
OMS
1) Lutter contre la sédentarité
<7h/j
+ breaks d’au moins 1 min toutes les heures
2) Augmenter l’AP de la vie quotidienne
3) Activités physiques ou sportives structurées
 Endurance :
intensité modérée : 150 min/sem (5 fois 30 min/sem)
forte intensité « vigoureux » : 3 fois 20 min/sem
Et
 Renforcement musculaire :
au moins 2x/sem
Recommandations DT2
BILAN DES COMPLICATIONS
La présence de complications dégénératives du DT2
n’est pas une contre-indication
à la pratique de l’activité physique régulière
Recommandations
BILAN DES COMPLICATIONS
Les contre-indications abolues à l’AP chez les DT2
Mal perforant plantaire (décharge obligatoire)
Pré-requis patients
surveillance glycémie (avant-après)
Pré-requis éducateur sportif: connaitre signes hypoglycémie
Conseils à donner par éducateur aux patients :
surveillance glycémie
surveillance pieds
hydratation
Limitations et contre-indications à l’APS
chez les sujets obèses et DT2
Toute pathologie qui risque de s’aggraver avec l’APS
Toute path non stabilisée (pathologies cardiovx, rénale,
opthalmo)
Pour les pathologies arthrosiques évoluées, privilégier :
Renforcement musculaire
Natation
Tableaux cliniques
Niveau 1 :
Public pouvant bénéficier d’une pratique d’APS de type
‘loisir’, ‘Sport Santé pour tous’, sans précaution
particulière ou précautions limitées
Niveau 2 :
Public pouvant bénéficier de programmes d’APS de type
‘Sport Santé pour public spécifique’ nécessitant
certaines précautions particulières
Niveau 3 :
Public fragile pour lequel une activité physique en
milieu spécialisé extra-fédéral sera envisagée
25
Diabétiques de type 2
Classification clinique retenue
Niveau
NIV
1
DT2
Non traité ou avec traitement n’induisant pas
d’hypoglycémie
Avec traitement pouvant induire des
hypoglycémies
 Et/ou à risque intermédiaire cardiovasculaire
 Et/ou avec neuropathie périphérique avec
diminution importante de la sensibilité des pieds
Avec arthrose des membres inférieurs évoluée
DT2 avec complications dégénératives non
stabilisées
DT2 de découverte récente, nécessitant une
polymédication et déconditionnés
DT2 en dialyse
NIV NIV3
2
x
x
x
26
DT2 de découverte récente traité par diététique
+ prescription d’APS
Mr x
65 ans
Surpoids, tour de taille ↑
ATCD familiaux DT2: père, frère
Travail de bureau
Aucune AP ni sportive
Bilan médical : TA, bilan lipidique limites; EE nale
Pas de limitation articulaire
Mais déconditionné
Reprise APS dans une association patients (AP et HGT)
puis AS en club sensibilisé
Pas de CI particulière
Type de sport à privilégier
DT2 traité par hypoglycémiants oraux/insuline
+ prescription d’APS
Mr x 65 ans
Surpoids, tour de taille ↑
Travail de bureau
Aucune AP ni sportive
Bilan médical : HTA traitée, Hchol traitée statines: stables
Pas de limitation articulaire
Mais déconditionné
EE normale
Reprise APS dans centre spécialisé (AP et HGT)
puis AS en club sensibilisé (± après relai asso patients : oui si insuline)
Type de sport à privilégier : cf tableau
- CPG: tout sauf vitesse
- SMQ: masse muscu, endurance, souplesse
- collectif
Mr x…arthrose genoux
65 ans
Obésité
Travail de bureau
Aucune AP ni sportive
Obésité ancienne, DT2 traité depuis 1 an par insuline (+10kg)
+ prescription d’APS
Bilan médical : RAS
Arthrose 2 genoux avec limitation articulaire
Déconditionné
Reprise APS dans centre spécialisé (AP et HGT)
puis AS en club sensibilisé (± après relai asso patients : oui si
insuline)
Sports en décharge