Faut il protocoliser le sevrage de la ventilation mécanique? Yohann Dubois Pole Anesthésie Réanimation DESC Réanimation médicale 08 Février 2008 Marseille Introduction « Un protocole est un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour un régime thérapeutique. » Faut il utiliser des protocoles en réanimation? Quelles réponses apportent les protocoles dans le cadre du sevrage de la ventilation? Intérêts Protocolisation Situation clinique Surcharge d’information. Manque de précision. Manque d’expérience. Manque de standardisation. Manque de temps. Incapacité à agir. Prise de décision Protocolisation Intérêts Réduction de la variabilité des pratiques. Augmentation de l’adhésion à l’EBM. McDowell, Arch Pediatr Ado Med 1998 Amélioration de la sécurité. Augmentation du temps médical. Amélioration de la qualité de formation. Isole les variables importantes. Fixe un cadre décisionnel. Peu coûteux Protocolisation Inconvénients Perte du facteur équipe. Généralisation passive des pratiques. Supériorité démontrée des pratiques recommandées? Moyens humains Protocolisation Inconvénients Conception du protocole. Adhésion des équipes. Bonmarchand, Réanimation 2001 Protocolisation Inconvénients Implémentation. 29 Ely, AJRCCM 1999 Sevrage Définition Processus permettant l’arrêt (plus ou moins progressif) de la VM et l’extubation. Processus dynamique débutant dès l’intubation… Traitement ARF Suspicion IOT Critères sevrabilité Extubation VS Réintubation Sortie Sevrage Objectifs Limitation de la durée de VM. Diminution morbidité associée Diminution des coûts. Limitation du taux d’échec et de réintubation. FR de PAVM Torres ,Am Rev Resp Dis 1990 FR mortalité Eipstein , AJRCCM 1999 Sevrage Problématique La durée de sevrage constitue 41% du temps de VM. Esteban , Chest 1994 Sevrabilité sous estimée. 69% de patients non réintubés après autoextubation. Betbese, CCM 1998 Protocoles de sevrage Traitement ARF Suspicion Problématique Critères sevrabilité Extubation VS IOT Réintubation Sortie Protocole Protocoles de sevrage Données Protocoles de sevrage Pas de différence de mortalité. Données Protocoles de sevrage Données Groupe contrôle en VACI. Brochard, AJRCCM1994 Bénéfice si sevrage difficile??? Protocoles de sevrage Données Manque d’évaluation dans certaines populations. BPCO Polytraumatisés Neuroréa. Pas de bénéfice si sevrage très facile. Randolph, JAMA 2002 Pas de bénéfice si équipe médicale très présente. Krishnan, AJRCCM 2004 Conclusion Impact probable de la protocolisation sur le niveau moyen des soins. Dans le cadre du sevrage, intérêt certain du dépistage précoce de la sevrabilité et de l’utilisation large des épreuves de VS. Protocolisation du sevrage en fonction de la situation locale. Conclusion Conclusion Et la sédation??? Kress, NEJM 2000