Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l`enfant et chez l

ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET DE CHIRURGIE DIGESTIVE
3ème édition - Partie « Connaissances » - © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson - Septembre 2015
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur et de la CDU-HGE.
Chapitre 8 - Item 268 - UE 8
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Chapitre 8 - Item 268 - UE 8
Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson,
chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale
I. Définition
II. Epidémiologie
III. Physiopathologie
IV. Signes fonctionnels du RGO
V. Conduite diagnostique en présence de symptômes de RGO
VI. Traitement médical du RGO
VII. Chirurgie du RGO
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
I. Définition
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du
contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors de tout effort de vomissement.
Le RGO pathologique est caractérisé par des symptômes et/ou des lésions d’œsophagite. Le
reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou
prolongé et acide.
II. Epidémiologie
Vingt à 40% des adultes souffrent d’un pyrosis, 10% décrivent un pyrosis au moins hebdomadaire
et 2 à 5% un pyrosis quotidien.
III. Physiopathologie
La physiopathologie du RGO est multifactorielle.
A- Élément clef : la défaillance de la barrière antireflux œso-gastrique
La barrière antireflux est constituée par le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) et le diaphragme.
La physiopathologie du RGO fait principalement intervenir la défaillance du SIO. Le SIO est une
zone de haute pression qui s’oppose au gradient de pression abdomino-thoracique.
Les épisodes de RGO s’observent surtout lors des relaxations transitoires spontanées du SIO.

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Les formes les plus sévères du RGO sont plus fréquemment associées à une pression du SIO
effondrée.
B- Autres facteurs possibles
• Hyperpression abdominale (surcharge pondérale, efforts de toux).
• Stase gastrique.
C- Relation RGO et hernie hiatale
La hernie hiatale se définit comme la protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de
l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. On en distingue 2 types
(figure 8.1).
Figure 8.1
Hernies hiatales
Hernie hiatale par glissement :
• la plus fréquente (85%) ;
• le cardia est intrathoracique ;
• elle n’est ni nécessaire, ni suffisante pour expliquer un RGO : le RGO peut exister sans hernie
hiatale et une hernie hiatale peut ne pas être associée à un RGO.
Hernie hiatale par roulement :
• 15% ;
• la grosse tubérosité forme une poche intrathoracique, para-œsophagienne ;
• le cardia reste intra-abdominal ;
• elle n’a pas de lien avec le RGO ;
• le risque est l’étranglement herniaire.
Cardia
Péritoine Péritoine
a) b)
Hernie par
g
lissement Hernie par roulement

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IV. Signes fonctionnels du RGO
A- Symptômes digestifs du RGO non compliqué
• Pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante à point de départ épigastrique).
• Régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé
survenant sans effort de vomissement et sans nausée).
• = Symptômes dont l’association est quasi pathognomonique de RGO. Leur spécificité est telle
qu’ils permettent le diagnostic clinique de RGO.
• Leur caractère postural et/ou post-prandial = élément supplémentaire très évocateur.
• Lorsque ces symptômes sont nocturnes, le RGO est souvent sévère avec des lésions
d’œsophagite.
• Parfois, il n’existe que des brûlures épigastriques.
B- Symptômes extradigestifs du RGO
• Toux (notamment au décubitus).
• Dyspnée asthmatiforme.
• Enrouement.
• Dysesthésies bucco-pharyngées.
• Otalgie inexpliquée notamment droite.
• Laryngite postérieure.
• Douleurs précordiales qui peuvent simuler un angor.
• Gingivites ou caries dentaires à répétition.
• Troubles du sommeil avec notamment des micro-éveils nocturnes.
Ces manifestations sont parfois associées aux symptômes digestifs du RGO mais peuvent aussi
être isolées. Il faut donc savoir évoquer le RGO lorsqu’un bilan pulmonaire, ORL ou cardiaque
approfondi est normal. Néanmoins, établir un lien causal entre le RGO et ces manifestations
atypiques est difficile.
C- Symptômes de RGO compliqué
L’œsophagite sévère :
• complication essentielle ;
• ulcérations du bas œsophage étendues, confluentes ou circonférentielles (figure 8.2) ou
sténose (dite peptique) qui peut être très serrée ;
• expose à un risque de :
– hémorragie digestive (anémie ferriprive, hématémèse, meléna) éventuellement favorisée
par une prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, traitement anticoagulant ;
– sténose œsophagienne (dysphagie et éventuelle altération de l’état général).
Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.

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Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l’intensité des lésions d’œsophagite. Des
symptômes très bruyants peuvent être présents sans œsophagite. Inversement, des lésions
d’œsophagite sévère peuvent être quasi asymptomatiques notamment chez le sujet âgé.
Figure 8.2
D- Endobrachyœsophage (EBO)
• Appelé également œsophage de Barrett.
• Défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium normal
malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type intestinal
(figures 8.3 et 8.4).
• Pas de symptôme spécifique, peut être pauci- voire asymptomatique.
• Nécessite une surveillance régulière avec des biopsies étagées multiples pour dépister
l’apparition d’une dysplasie, étape préalable au cancer invasif.
• Expose aux risques d’apparition au sein de sa muqueuse pathologique :
– d’ulcère ;
– de dysplasie (fig. 8.5 cahier quadri, planche 2) ;
– d’adénocarcinome :
! prévalence : 2,7/100 000 chez l’homme et 0,4/100 000 chez la femme,
! de pronostic très sombre (survie à 5 ans : 11%),
! symptomatique seulement à un stade tardif.

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Figure 8.3
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