FADO-IC Un dispositif de renforcement éducatif

Formation à distance assistée par ordinateur dans l’insuffisance
cardiaque
(dispositif de renforcement éducatif FADO-IC)
dans le cadre du projet CNAMTS PRADO
DOCUMENT DE FORMATION 2/5 :
Insuffisance cardiaque systolique : thérapeutique
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Pourquoi ce thème ?
ü L’insuffisance cardiaque systolique est une maladie qui a bénéficié de très
nombreux progrès thérapeutiques ce qui en rend le traitement très complexe.
ü Il est important que vous connaissiez les principaux traitements et leurs effets
positifs comme les principaux effets secondaires susceptibles de survenir.
ü En effet, vous pourrez ainsi aider le patient à avoir une bonne observance et le
médecin à avoir une idée claire des points clés a surveiller ou sur les quels
s’appuyer pour convaincre le patient du bien fondé du traitement.
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Objectifs pédagogiques
ü Connaître les principales classes thérapeutiques utilisées dans
l’insuffisance cardiaque systolique.
ü Pouvoir décrire succinctement leur impact.
ü Pouvoir citer les principaux effets secondaires.
ü Connaître les éléments-clés du suivi.
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Insuffisance cardiaque systolique
Objectifs thérapeutiques
ü Améliorer la qualité de vie :
→ soulager les symptômes (essoufflement, fatigue, œdèmes...)
→ permettre les activités de la vie quotidienne.
ü Permettre au patient de se reconstruire autour d’un projet partagé avec son
équipe médicale et ses aidants.
ü Prévenir les épisodes de décompensation et réduire le nombre et la durée des
hospitalisations.
ü Ralentir la progression de la maladie
ü Réduire la mortalité.
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a
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Le traitement de l’IC systolique comprend toujours
ü Un traitement non pharmacologique, avec de nouvelles habitudes
alimentaires
et une activité physique régulière ;
ü Un traitement pharmacologique, bien codifié et efficace, basé sur des études
de haut niveau scientifique et sur une autorisation de mise sur le marché (AMM )
ü Un traitement par dispositif intracardiaque dans certains cas
→  Resynchronisation par stimulation biventriculaire
→  Défibrillateur implantable qui permet de diminuer le risque de mort subite
chez les patients (comme un airbag dans les voitures). Il peut dans
certains cas être associé au dispositif précédent
ü En cas de résultat insuffisant, chez certains patients, une indication
d’assistance ventriculaire gauche ou de greffe cardiaque est discutée.
ü L’éducation thérapeutique (ETP) est complémentaire des traitements et peut
permettre au patient d’acquérir, de maintenir des compétences dont il a
besoin.
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Insuffisance cardiaque systolique : récapitulatifs des traitements
ü IEC : Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril,
Ramipril
ü Bêta-bloquants : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol XR, Nebivolol.
ü ARA2 : Candesartan, Losartan, Valsartan.
ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM) : Eplérénone,
Spironolactone.
ü Autres bradycardisants : Ivabradine, Digoxine, Digitaline, Amiodarone.
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Améliorent la survie de l’insuffisant cardiaque systolique
ü Béta bloquants de l’insuffisance cardiaque.
ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2.
ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
ü Ivabradine.
ü Resynchronisation par pacemaker.
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Améliorent la qualité de vie de l’insuffisant cardiaque systolique
ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2.
ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
ü Ivabradine.
ü Resynchronisation par pacemaker.
ü Diurétiques
ü Digoxine
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Diminuent les réhospitalisations de l’insuffisant cardiaque systolique
ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2.
ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
ü Ivabradine.
ü Resynchronisation par pacemaker.
ü Diurétiques
ü Béta bloquants de l’insuffisance cardiaque
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Peuvent baisser la pression artérielle
ü Béta bloquants.
ü Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
ü  Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
ü DIURETIQUES
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Peuvent augmenter le taux de potassium
ü Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
ü Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
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Peuvent augmenter la créatinine
(et donc provoquer une insuffisance rénale)
ü Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
ü Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2
ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM).
ü DIURETIQUES
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Peuvent baisser le taux de potassium
ü Diurétiques
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Peuvent baisser la fréquence cardiaque
ü  Béta bloquants
ü  Ivabradine
ü  Amiodarone
ü  Digoxine
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Insuffisance cardiaque systolique Les diurétiques
ü Permettent de soulager le patient en favorisant l ’élimination de l’eau et du sel
de l’organisme.
ü Améliorent notablement la dyspnée et les œdèmes.
ü Par contre n’ont pas d’effet démontré sur le pronostic à long terme de la
maladie elle même.
ü Or c’est souvent le médicament sur lequel se fixent les patients car leur effet
est rapide et « visible ».
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Insuffisance cardiaque systolique Traitements de la dyspnée
Les diurétiques
ü Diurétiques de l’anse: Furosemide, bumétanide.
ü Diurétiques thiazidiques: hydrochlorothiazide.
ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM):
Spironolactone, Eplérénone.
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Insuffisance cardiaque systolique
Traitements de première ligne
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
ü Initiés à faibles doses, avec surveillance de la PAS et des symptômes
d’hypotension orthostatique (vertiges en position debout).
ü Augmentés par paliers successifs, à intervalles d’1 à 2 semaines minimum, sous
contrôle de PAS (absence de symptômes d’hypotension orthostatique, PAS
restant > 90mmHg), de la fonction rénale (absence de dégradation marquée,
DFG restant > 30 ml/min/1,73 m2) et de la kaliémie (K < 5,0 mmol/L), jusqu’à la
dose maximale préconisée si tolérée.
ü En cas d’intolérance vraie aux IEC (toux, angiœdème), ils sont remplacés par
les ARA II indiqués dans l’IC.
ü Amélioration de la survie, de la qualité de vie et diminution des réhospitalisations
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Pourcentages de réduction de mortalité obtenue par les IEC selon la
classe NYHA
Pourcentage
de réduction
de mortalité
60
40

IEC

20


0
I
II
III
IV
Diapositive Y Juillière (Nancy)
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Classe
NYHA
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Insuffisance cardiaque systolique
Traitements de première ligne
Les bêtabloquants
ü Initiés à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC ;
ü Augmentation par paliers successifs, à intervalles d’1 à 2 semaines minimum,
jusqu’à la dose maximale préconisée si tolérée, en l’absence de signes
d’instabilité ou de gravité, sous surveillance PAS
ü Traitement assuré par un médecin ayant l’expérience de l’IC chronique ; il est
adapté par paliers par le cardiologue.
ü Traitement habituellement débuté lorsque la dose d’entretien usuelle d’IEC est
atteinte.
ü Une majoration transitoire de la fatigue, une hypotension ou d’une
bradycardie peuvent se produire pendant la période de titration et ne
remettent pas en cause le bénéfice attendu. L’amélioration clinique est
habituellement observée dès 3 mois.
ü Amélioration de la survie et diminution des ré-hospitalisations
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Insuffisance cardiaque systolique
Traitement de seconde ligne
antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM)
ü Chez les patients avec une fraction d’éjection < 35% restant symptomatiques
malgré un traitement comprenant des IEC et des béta bloquants aux doses
maximales tolérées et pouvant faire l’objet d’un suivi attentif de la fonction
rénale et de la kaliémie (seulement si créatininémie < 20-25 mg/L et kaliémie <
5,0 mmol/L).
ü Le recours à cette classe thérapeutique nécessite un avis cardiologique
ü Amélioration de la survie et diminution des ré-hospitalisations
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Insuffisance cardiaque systolique
Traitements de seconde ligne
Antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2
ü Envisagés chez les patients restant symptomatiques sous IEC et bétabloquants,
en l’absence de prise d’antagoniste des récepteurs de l’aldostérone, et pouvant
faire l’objet d’un suivi attentif de la fonction rénale et de la kaliémie.
ü L’association IEC-ARA II nécessite un avis cardiologique
ü Parfois prescrits à la place des IEC si ceux ci ne sont pas bien tolérés
ü Ils ne doivent pas être associés à une association IEC+ antagonistes de
l’aldostérone.
ü Amélioration de la survie et diminution des réhospitalisations
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Insuffisance cardiaque systolique Traitements ciblés : Ivabradine
ü Prescrit en cas de persistance d’une fréquence cardiaque > 70/mn en rythme
sinusal en dépit d’un traitement béta bloquant maximal avec une fraction
d’éjection basse (< 35%)
ü Amélioration de la qualité de vie et diminution de la mortalité et des
hospitalisation par insuffisance cardiaque.
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Insuffisance cardiaque systolique Traitements ciblés:
Les digitaliques
ü Prescrits en cas de symptômes persistants, malgré un traitement optimal par
bêtabloquant, IEC, diurétiques, antagonistes des récepteurs minéralo
corticoïdes (ARM)(ou ARA II), surtout en cas d’arythmie rapide (> 90/min), après
contrôle de la kaliémie, en l’absence de troubles de la conduction et de
troubles du rythme ventriculaire avec surveillance régulière du bilan biologique,
notamment chez les personnes très âgées et en cas d’insuffisance rénale (risque
d’intoxication digitalique).
ü Amélioration de la qualité de vie et diminution de la fréquence cardiaque
chez les patients en particulier en arythmie.
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Insuffisance cardiaque systolique Traitements contre les arythmies
ü Bêtabloquant, traitement de référence en première intention de l’arythmie
auriculaire.
ü Amiodarone, seul antiarythmique autorisé en cas d’IC, notamment pour
assurer le maintien du rythme sinusal après un épisode de FA. Si on envisage une
réduction de la FA, l’amiodarone peut permettre une réduction et un maintien
du rythme sinusal après un épisode de FA.
ü En cas de FA rapide, la digoxine peut être utilisée pour ralentir la fréquence
cardiaque, associée au bêtabloquant déjà prescrit par ailleurs.
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Insuffisance cardiaque Réadaptation
ü Une réadaptation cardiaque en centre de réadaptation spécialisé (SSR
ambulatoire si possible) est particulièrement adaptée si :
→  déconditionnement à l’effort ;
→  problème de réinsertion professionnelle et/ou sociale ;
ü Le niveau d’activité physique peut être mesuré par le questionnaire d’activité
physique pour les personnes âgées (QAPPA).
ü Cette réadaptation améliore la qualité de vie et l’autonomie en particulier
chez le patient âgé (impact sur équilibre, motricité , etc…).
ü Par contre chez l’insuffisant cardiaque, à la différence du coronarien, son effet
bénéfique disparaît à l’arrêt de l’activité physique (en quelques mois), ce qui
nécessite de la relayer par des activités physiques de maintien qu’il faut bien
expliquer au patient et ses proches.
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Insuffisance cardiaque systolique
Dispositifs électriques implantables
(placés au niveau de l’épaule gauche ou droite en règle générale)
ü Pacemaker:
→  Empêche le ralentissement du rythme cardiaque.
→  Ne soigne pas l’insuffisance cardiaque.
ü Pacemaker multisite:
→  permet de resynchroniser la contraction des différentes parois des
ventricules.
→  Amélioration de la survie, de la qualité de vie et diminution des ré
hospitalisations
ü Défibrillateur implantable:
→  surveille en permanence le rythme cardiaque et en cas de tachycardie
ou de fibrillation ventriculaire met en œuvre des thérapies électriques
(dont le choc électrique automatique).
→  Améliore de la survie et diminution de la mortalité par mort subite.
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Insuffisance cardiaque
Prévenir les facteurs de décompensation
ü Vaccination antigrippale tous les ans.
ü Vaccination antipneumococcique tous les 5 ans.
ü Soins dentaires réguliers.
ü Suivi médical.
ü Mesure du pouls pour rechercher des arythmies.
ü Mesure de la tension artérielle pour déterminer si l’HTA est bien contrôlée.
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Insuffisance cardiaque systolique
Place de l’infirmière libérale
(hors éléments spécifiques PRADO)
ü L’infirmière libérale, si son intervention est jugée nécessaire par le médecin
traitant, assure la prise en charge du patient dans son domaine de compétence
technique.
ü Elle prodigue les soins prescrits par le médecin traitant auprès du patient et
contrôle la prise des médicaments.
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Insuffisance cardiaque systolique
Place de l’infirmière libérale dans PRADO
ü Surveillance clinique hebdomadaire incluant surveillance PA, poids, œdèmes
ü Formation du patient et de l'entourage : Identification des signes d'alertes et
vérification de la bonne mise en œuvre de réactions adaptées.
ü Temps d'échanges et d'écoute
ü Suivi des règles hygiéno-diététiques
ü Informations sur l’observance du traitement et sa gestion en favorisant la prise
d'autonomie et implication du patient.
ü Alerte éventuelle du médecin traitant.
ü Articulation médico sociale si nécessaire.
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Insuffisance
cardiaque
systolique
Schéma
thérapeutique
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MERCI DE PARCOURIR
LES AUTRES DIAPORAMAS
PUIS
D’EVALUER VOS CONNAISSANCES SUR LES CAS CLINIQUES
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