Document

6. Cas concrets
1) Cas sur un anévrysme
Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes
céphalées sur son lieu de travail. Elle est prise en charge par les
pompiers et emmener aux urgences de l’hôpital de la source.
Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre
une hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des
céphalées brutales et intenses comme dans le cas présent, des
raideurs de nuque, nausées/vomissements, et parfois les patients
présentent une photophobie dans les cas les plus graves un coma
profond voir le décès) dans la région carotidienne gauche.
Elle est hospitalisée dans le service de réanimation
neurochirurgicale.
A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de
matériels et l’on note l’état neurologique de référence sur le dossier
de soins.
Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser
en place) pour confirmer le diagnostic.
Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent
s’entretient avec la famille pour poser les risques séquellaires et le
risque vital.
A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de
traitement des anévrysmes sont la voie chirurgicale ou la voie
endovasculaire (choisi dans le cas présent).
Comparaison des traitements
Embolisation
Chirurgie
Immédiate
Attente d’environ 14 jours
Esthétique
Ouverture d’un volet
Localisations en carotidienne et
Toutes localisations
communicante antérieure
Risque thromboembolique
Risque infectieux
Risque de re-saignement
En ventilation spontanée ou
Le plus souvent en ventilation
contrôlée
contrôlée
Durée d’hospitalisation moins
longue
 La veille du bloc :
 Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des
questions ainsi que la famille
 Maintenir une atmosphère calme et obscure
 Faire un bilan préopératoire complet
 Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés
radiologiques, dossier anesthésie et neurochirurgie)
 Envoyer la réservation de sang au CTS
 Compléter le recueil de données si besoin
 Préparation de Mme D. :
 Bain de lit la veille et le matin de l’intervention
 Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille
d’anesthésie
 Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube
le patient dans la chambre avant de descendre
 Retour de bloc :
 Etat neurologique horaire
 Installation du patient et du matériel
 Surveillance du point e ponction (et surveillance des pouls
pédieux)
 Mise en place et planification des prescriptions médicales
(traitement antalgique, anti-épileptique, contre le spasme,
héparine et antibiothérapie en post opératoire immédiat)
 Prise des constantes par heure
 Laisser le patient dans le calme et l’obscurité
A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui
est normal.
Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise.
Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique
(tachycardie et chute de tension malgré le traitement mis en place).
Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise
(avec mydriase gauche ponctuelle, perte de connaissance et de
matière fécale). Le neurochirurgien de garde en est averti
immédiatement.
Sous prescription médicale :
 Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive).
 Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la
tension artérielle).
 Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé
à la bactériologie.
 Hémocultures et ECBU.
Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de
contrôle qui ne montre rien de particulier, mais la patiente présente
un déficit de l’hémicorps droit.
Le lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un spasme à
droite et un léger à gauche.
Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont :
 Le re-saignement (le plus souvent dans les 24h) que l’on
surveille grâce à l’état neurologique du patient toutes les
heures voir plus, ainsi que par l’apparition de signes cliniques
éventuels.
 Le vasospasme comme dans le cas présenté entre le 4ème
et 21ème jour à compter du saignement que l’on surveille grâce
à l’état neurologique, des constantes (avec application des
prescriptions médicales tel que le levophed, le remplissage
par des macromolécules), la mise en place du nimmotop sous
prescription médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire.
 L’hydrocéphalie
cette complication nécessite une
intervention chirurgicale pour la pose d’une Dérivation
Ventriculaire Externe afin d’évacuer le surplus de LCR sans
souffrance cérébrale (il se peut que par la suite quand le
sevrage est impossible une pose de Dérivation VentriculoPéritonéale, existe aussi DLP ou DVA), une surveillance par
2heures s’effectue pour quantifier et observer l’aspect, la
couleur du LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements
pour la bactériologie et la biologique.
Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté
sont :
 L’état neurologique du patient,
 Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la
prescription médicale, que le patient soit bien adapté au
respirateur.
 Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et
faire des lavages, des radiographies pulmonaires sont faites
régulièrement, surveillance de la prescription par rapport
aux paramètres respiratoires, les volumes, gazométrie sur
prescriptions, en pratiquant les « petits soins » quotidiens
vérification des marquages sur la sonde d’intubation…
kinésithérapie respiratoire si besoin.
 Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle
(grâce au KTR si besoin), température, fréquence
respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse,
glycémie capillaire, PVC et PIC sur prescription médicale.
 Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV,
sur prescription CPI, et mise sous HBPM.
 Surveillance par rapport au risque infectieux : si
température supérieure ou égale à 38.5, informer le médecin
et prélèvements bactériologique, surveillance des points de
ponction (KTC, KTR, …).
 Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation
parentérale.
 Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit,
prévention d’escarre, changement de position toutes les 4
heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …),
lors des « petits soins » faire attention aux points d’appui de
la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par
exemple,
surveillance
des
œdèmes
(par
bilan
entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple).
S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est
présent envisager son devenir (maison de rééducation, …).
2) Cas sur une tumeur cérébrale
Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après
avoir reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la tête.
Une semaine après l’accident le patient présente des céphalées non
soulagées par les traitements antalgiques avec nausées et vertiges.
Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse
postérieure gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et au
patient par son neurochirurgien référent.
Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour
l’exérèse de la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO
(échographie trans-oesophagienne) par rapport à la position assise
lors de l’intervention.
Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à
l’exérèse de la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie qui
4-5 jours après communique les résultats au neurochirurgien (dans le
cas présent c’est un médulloblastome).
En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI),
légèrement sédaté qui facilite la surveillance de l’état neurologique.
Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on
va chercher le patient en salle de réveil au moindre doute sur un
problème ou l’état neurologique (par rapport celui de référence) d’un
patient on ne redescend pas sans que le neurochirurgien soit prévenu
et donne son autorisation.
L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en
réanimation avec le réanimateur et une infirmière du service.
Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de
vue :
 Etat neurologique par heure
 Hémodynamique par heure
 Elimination
 Drainage
 Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes
surtout pour éviter l’œdème, et antalgiques
 Pansement
 Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …)
Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être
mobilisé) résultats sont bons : les sédations sont arrêtées et le
patient extubé.
Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72
heures post-opératoire est nécessaire.
Pas de complications post-interventionnel, le patient sort de
réanimation soit en soins intensifs soit en hospitalisation dans le cas
présent une chambre seule puisqu’il s’agit d’un mineur.
Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération avec un
traitement par corticoïdes, antalgiques, selon les cas un traitement
anti-comitial peut mis en place durant l’hospitalisation et continuer à
domicile. Ainsi qu’un rendez-vous en radiothérapie pour la suite du
traitement, ainsi qu’un rendez vous avec le neurochirurgien de
référence avec une ordonnance pour une TDM de contrôle.
3) Cas sur un traumatisme du rachis
Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux
urgences en coquille par les pompiers car elle se plaignait de douleurs
lombaires.
Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une
fracture en L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en neurochirurgie
et est opéré le jour même, une arthrodèse est réalisée.
A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas
déficit sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas présent
la paraplégie avec plus ou moins une incontinence urinaire et/ou
fécale.
Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en
secteur soins intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc.
Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une
sonde urinaire.
Les prescriptions sont :
 Acupan 2ampoules/24 h
 Osmotan 5% 1l/24h
 Perfalgan 4gr/24h
La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue :
 Etat neurologique par heure
 Hémodynamique par heure
 Douleur
 Drainage
 Matériel
 Pansement
Mise en place du traitement thérapeutique.
Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant 3mois
jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si TDM de contrôle
montre que le matériel est en place.
Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset définitif,
en générale les patients sortent à domicile avec ordonnance des
traitements et pansement tous les 2 jours avec ablation des fils à J9.
La complication principale post opératoire est la constitution
d’un hématome pouvant entraîner une paraplégie.
Chez un patient tétraplégique, les complications les plus
rencontrées sont :
 Risque respiratoire (adélactésie)
 Elimination (attention aux occlusions)
 Mobilisation
 Sexuel
 Cutanée
 Thrombo-embolique
 Psychiatrique (possibilité de faire intervenir Dr Michel)
 Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir
l’assistante sociale)
Il est important pour tous les patients avec une atteinte
fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation le plus
rapidement possible).
4) Cas sur une hernie discale
Entrée de monsieur P., 45 ans, venant de son domicile, pour une
hospitalisation en neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1
gauche.
Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis
6 mois et non calmé par les traitements antalgiques et antiinflammatoires.
Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1.
Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à
l’intervention, le patient décide de se faire opérer.
L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres
inférieurs, fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une
douleur sciatique gauche de la fesse aux orteils accentuée à la
mobilisation.
Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses
antécédents de l’hypertension artérielle.
A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention.
Une prémédication lui a été donnée la veille et avant de partir au bloc
opératoire. Il part à 8h.
Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de
déficit), un pansement propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP
avec 1L de sérum physiologique sur 24h, perfalgan 1grx4/24h débuté
à 16h, acupan 4amp dans 48cc vitesse 2.
Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les
patients à effectuer certains gestes de la vie quotidienne à l’aide
d’un livret.
A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances
et son rendez-vous en consultation.
Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un
hématome (douleur vive dans le dos et les jambes) avec un
changement dans l’état neurologique du patient pouvant aller jusqu’à
la paraplégie. Cela nécessite une reprise en urgence au bloc.