prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT IMMÉDIAT DE
L'ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE DE L'ADULTE.
Définition de l'AIT :
Déficit neurologique ou rétinien
de survenue brutale, d'origine
ischémique, correspondant à une
systématisation vasculaire ou
oculaire et dont les symptômes
régressent totalement en moins de
24 heures.
Limites =
– la plupart des épisodes transitoires (environ 2/3) durent moins d'une
heure
– la probabilité que des symptômes durant plus d'une heure régressent
en moins de 24 heures est faible (environ 15%)
– certains épisodes transitoires s'accompagnent de lésions
ischémiques à l'imagerie cérébrale, dont la fréquence est d'autant
plus élevée que la durée des symptômes est longue
Proposition de nouvelle définition de l'AIT :
Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
dont les symptômes cliniques durent typiquement monis d'une heure, sans preuve d'infarctus aigu.
Attitudes pratiques :
–
Persistance du déficit neurologique lors de
– Regression du déficit neurologique : mise en
l'examen, conscidérer le patient comme atteint d'un
oeuvre dans les meilleurs délais des moyens
AVC (cf. « Prise en charge initiale des patients
diagnostiques et thérapeutiques. But = initier
adultes atteints d'accident vasculaire cérébral –
au plus vite un traitement de prévention
aspects médicaux », Anaes septembre 2002).
secondaire.
Diagnostique d'AIT :
–
AIT probable
– AIT possibles
– évocateur d'un AIT carotidien
– vertiges
– cécité monoculaire
– diplopie
– trouble du langage
– dysarthrie
– troubles moteurs et/ou sensitifs
– trouble de la déglutition
unilatéraux touchant la face et/ou les
– perte de l'équilibre
membres
– symptômes sensitifs isolés ne touchant
– évocateur d'un AIT vertébro-basilaire
qu'une partie d'un membre ou qu'une
– troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux
hémiface
ou à bascule d'un épisode à l'autre,
– drop-attack
touchant la face et/ou les membres
– perte de vision dans un hémi-champ visuel
homonyme ou dans les 2 hémichamps
visuels homonymes (cécité corticale)
Diagnostic différentiel d'un AIT :
–
Neurologique
– migraine avec aura
– crise épileptique focale
– autres: (tumeurs cérébrales, malformations
vasculaires cérébrales, hématome sous
dural, hémorragie cérébrale, sclérose en
plaques, ictus amnésique, myasthénie,
paralysie périodique, narcolepsie)
–
En cas de cécité monoculaire transitoire :
– amaurose liée à une HTA maligne
– glaucome aigu
– hypertension intracrânienne
–
Non neurologique
– troubles métaboliques (hypoglycémie...)
– vertige de cause ORL (Ménière, vertige
paroxystique bénin, névrite vestibulaire)
– syncope
– hypotension orthostatique
– syndrome d'hyperventilation
– hystérie, simulation
– troubles psychosomatiques
–
–
–
thrombose veine centrale de la rétine
névrite optique rétro-bulbaire
décollement de rétine
Stratégie de prise en charge :
– AIT = urgence diagnostique et thérapeutique
(risque élevé de survenue d'un AVC, existence de
traitements efficace sur la prévention secondaire)
– Bilan étiologique rapide car nature des
traitements conditionnée par la cause de l'AIT.
– Réalisation des examens en urgence lorsque l'AIT
est récent.
Hospitalisation recommandée :
– si elle permet d'obtenir plus rapidement les
examens complémentaires.
– En cas d'AIT récidivants et récents, d'AIT
survenant sous traitement antiagrégant
plaquettaire.
– En fonction du terrain (comorbidité, âge,
isolement social)
Imagerie cérébrale (IRM, à défaut scanner cérébral sans injection)
– Elimine certains diagnostics différentiels
– documente éventuellement un terrain vasculaire
– nécessaire au diagnostic positif d'AIT (nouvelle définition)
Bilan étiologique :
–
bilan initial réalisé dans les meilleurs délais :
– écho-Doppler des artères cervico-encéphaliques (ou
angiographie par résonnance magnétique, ou
angioscanner spiralé)
– ECG
– bilan biologique (NFP, iono, VS, CRP, glycémie, créat,
TQ, TCA)
–
deuxième intention :
– échographie cardiaque (ETO ou
ETT)
– bilan glycémique et lipidique
– autres : anti-phospholipides, holter
rythme, examen du LCR.
Traitement :
Débuter au plus vite un traitement par
aspirine à dose de charge (160 à 300 mg/j) en
l'absence de contre indication et dans l'attente
des résultats du bilan étiologique.
Réalisation d'une IRM ou d'un scanner cérébral avant
l'instauration du traitement par aspirine à la recherche d'un
saignement intracrânien.
Si l'imagerie ne peut être réalisé en urgence, l'instauration
du traitement antiagrégant plaquettaire peut être proposée
(rapport bénéfice/risque favorable).
Résumé personnel tiré de « Prise en charge diagnostique et traitement de l'accident ischémique transitoire de
l'adulte » disponible sur le site de l'ANAES (www.anaes.fr)