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SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE 1. Présentation du service – – 2. Présentation du service Organisation de l’équipe médicale et paramédicale Les différentes pathologies rencontrées – – 3. 4. 5. Liées au crâne Liées au rachis Les différents types d’examens pratiqués Rappel de quelques définitions Description d’un état neurologique – – 6. Crâne Dos Cas concrets – – – – Cas Cas Cas Cas sur un anévrysme sur une tumeur cérébrale sur un traumatisme au niveau du rachis d’une hernie discale 1. Présentation du service • Présentation du service – Le service de neurochirurgie du CHRO est composé de 3 secteurs de soins : • 4 lits de réanimation • 4 lits de soins intensifs • 17 lits d’hospitalisation – La spécificité de ce service est le nombre important de personnel soignant : • 4 neurochirurgiens, plusieurs anesthésistes/réanimateurs • Une trentaine d’infirmier • Une vingtaine d’aide soignant 1. Présentation du service • Organisation de l’équipe médicale et paramédicale – Sur 4 chirurgiens, quotidiennement : • 1 est de garde (celui qui gère les urgences, la gestion des lits et qui • • fait la visite ainsi que la contre visite de tous les patients hospitalisés), s’il y a un problème avec un patient ou autre (avis extérieurs, urgences, …) c’est à lui qu’on se réfère. 1 ou plus sont aux consultations 1 ou plus sont au bloc opératoire – Répartition des infirmier(e)s par secteur : • 2 IDE en hospitalisation du matin, 2 du soir et 1 de nuit + aides • • soignantes 1 IDE en soins intensifs (matin, soir et nuit) en binôme avec 1 AS 2 IDE en réanimation (matin, soir et nuit) + une aide soignante le matin 2. Les différentes pathologies rencontrées • Liées au crâne – Rappel : le cerveau 2. Les différentes pathologies rencontrées • Liées au crâne – Rappel : les méninges 2. Les différentes pathologies rencontrées • Liées au crâne – Rappel : les méninges 2. Les différentes pathologies rencontrées Hématome extradural : collection de sang dans l’espace extra dural de cause traumatique. Peut être une grande urgence (car comprime le cerveau chirurgie dans les 5à6h suivit suivant le traumatisme sinon car risque de décès) chirurgicale sinon risque de décès. Nécessite une surveillance infirmière fréquente.Souvent suite à un traumatisme violent (par exemple un AVP)ou suite à un chirurgie. Se situe entre la boite crânienne et la dure-mère. Hématome sous dural : collection de sang dans l’espace sous dural pouvant être aigu ou chronique. (suivant suite à une chute personnes âgées, alcool,…) post-traumatique ou HSD spontanée (traitement anticoagulant sur poussée HTA) entre la dure-mère et pie-mère. Hématomes intracrâniens : saignement à l'intérieur du crâne, autour ou dans le cerveau. 2. Les différentes pathologies rencontrées • Tumeurs cérébrales ou méningées (méningiome) : malignes ou bénignes (éventuellement métastases c’est à dire secondaire à un cancer primitif). Parfois on procède à des biopsies à visée diagnostique et/ou thérapeutiques, radio chirurgie. 2. Les différentes pathologies rencontrées – Abcès cérébraux : pas toujours opérés, souvent d’origine dentaire, traités le plus souvent par antibiotiques. 2. Les différentes pathologies rencontrées – Anévrysme : malformation artérielle. Pouvant se rompre : hernie sur la paroi vasculaire artérielle. Hémorragie méningée amas de sang dans l’espace sous arachnoïdienne. 2. Les différentes pathologies rencontrées • Embarrure : l'os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou temporal) est fracturé et des fragments osseux sont enfoncés ce qui peut occasionner une blessure ou une compression sur le cerveau. 2. Les différentes pathologies rencontrées – – – – – – – – Neurinomes : tumeurs le plus souvent bénignes, due à prolifération des cellules de Schwann qui entourent les nerfs périphériques. Nerf VIII en neurochirurgie le plus fréquent : le nerf auditif . MAV : malformation artério-veineuse pouvant se rompre. Adénome hypophysaire : Ce sont des tumeurs endocriniennes fréquentes. Ils se manifestent par un syndrome tumoral (compression des structures locales par la tumeur) et par un syndrome endocrinien (par la sécrétion hormonale des cellules constituant l'adénome). Hydrocéphalie : dilatation des ventricules cérébraux, (et par suite chez l’enfant de la tête) secondaires à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien. Chez l’adulte une hypertension intracrânienne existe mais elle ne peut distendre la cavité crânienne qui est rigide. Nécessite une DVE en urgence par la suite peut devenir une DVP ou DVA. Comas, fin de vie : c’est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées. Mort cérébrale coma aréactif, aréflexique et mydriase bilatérale chez un patient non sédaté suite à une aggravation de l’état neurologique suite à un hématome, une tumeur cérébrale, anévrysme par augmentation de la pression intracrânienne, suite à un choc brutale entraînant la mort souvent suite à un Avp. Patient qui viennent en neurochir pour prélèvement d’organe éventuels. L’engagement se manifeste par des mouvements de décérébration. Méningites infectieuses : post-opératoire ou sur matériel. Le LCR contenu dans les méninges entre la pie-mère et l’arachnoïde. Produit dans les ventricules, coule de la moelle épinière et du cerveau 2. Les différentes pathologies rencontrées • Liées au rachis – Rappel : la colonne vertébrale 2. Les différentes pathologies rencontrées • La colonne vertébrale est une structure osseuse commençant à la base du • • • • • crâne jusqu’au bassin. A pour rôle de protéger la mœlle épinière et de soutenir la tête et le tronc. Les 2 premières vertèbres cervicales font la liaison entre le crâne et la colonne : Atlas et Axis. Entre chaque vertèbre se trouve une disque intervertébral qui ont pour fonction d’amortisseur et de transmissions des pressions. Le rachis contient aussi la mœlle épinière : voie de passage des voies motrices (la principale étant la voie pyramidale) issue du cortex est descendante (+voies sensitives qui sont ascendantes). Il y a aussi des nerfs rachidiens périphériques qui sont issue à chaque nerfs rachidiens. – 8 racines cervicales innervent les membres supérieurs – 12 racines dorsales innervent les muscles intercostaux et abdominaux. – 5 racines lombaires et 5 racines sacrées qui innervent les membres inférieurs et les fonctions sphinctériennes. 2. Les différentes pathologies rencontrées – Hernie discale : conflit entre la racine nerveuse et le disque vertébrale (disque comprimant le nerf sciatique). Peut se manifester par une sciatalgie ou une cruralgie, paresthésie, difficulté à la marche. Le traitement consiste à effectuer l’exérèse de la hernie par curetage du disque. 2. Les différentes pathologies rencontrées 2. Les différentes pathologies rencontrées – – Canal lombaire étroit (CLE) : rétrécissement du canal rachidien par arthrose lombaire dégénérative laissant moins de place aux structures nerveuses. Peut se manifester par une douleur, des fourmillements, une faiblesse des membres inférieurs. Fractures vertébrales : sue lesquelles on effectue une ostéosynthèse (vis et plaques). Parfois plus ou moins déficit type paraplégie ou tétraplégie. Fractures pouvant entraîner des lésions ostéoligamentaires de la colonne, des lésions de la moelle et des racines le plus souvent dues à un traumatisme (sport, AVP, chute,…).Les patient ayant un trauma du rachis se mobilise avec précaution en travail avec les aides-soignants : • Mobilisation en 1 plan : avec As maintenir l’axe tête et dos lors des rotations pour réaliser la • – toilette. Mobilisation en monobloc : 6 personnes minimum dans le cas de fracture instable soulever le patient en exerçant une pression à la tête et aux pieds. On distingue deux types de fracture déplacées (traitement par décompression des racines nerveuses par laminectomie et plus ou moins ostéosynthèse) les plus risquées car peuvent comprimer le canal médullaire et les non (déplacées traitement par corset). Compression médullaire : dues à des métastases (cancer du sein, poumon et prostate). Entraîne de fortes douleurs. Le traitement consiste exérèse de la tumeur et plus ou moins kyphoplastie (=injection de ciment plus ou moins RxT et chimio associés) 2. Les différentes pathologies rencontrées • Imagerie d’une ostéosynthèse L5-S1 et dune kyphoplastie 2. Les différentes pathologies rencontrées Image d’une fracture avec tassement 2. Les différentes pathologies rencontrées – Mobi C : se situe au niveau de la gorge attention aux carotides, cordes vocales et déglutition. Dans le cas de douleur aigue, résistantes aux traitements et de dégénérescence du disque 34% des patients ont moins de 60 ans. 3. Les différents types d’examens pratiqués • Le scanner : ou TDM (tomodensitométrie) – – – – – – TDM spiralé TDM en 3D (neuronavigation) Angioscanner nous permet de confirmer l’état de mort cérébrale. L’examen se fait sans ou avec injection de produit de contraste. Patient non à jeun. Faire parvenir avec le patient, le bon de scanner rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a). – Vérifier au préalable que le patient ne soit pas allergique à l’iode, dans ce cas il y aura une prémédication avant le TDM avec injection. – Le scanner cérébral permet de mettre éventuellement en évidence des malformations cérébrales, certaines affections vasculaires (MAV : malformation artério-veineuse, hémorragie intra-cérébrale, ischémie artérielle, …), des tumeurs, …Il apporte également d’utiles renseignements dans les infections et en cas de traumatisme crânien. 3. Les différents types d’examens pratiqués • IRM : imagerie par résonance magnétique – Patient non à jeun. – Faire parvenir avec le patient, le bon d’IRM (qui comprend quelques questions sur les antécédents) rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a). – Si le patient a travaillé dans la métallurgie, il y aura préalablement une radiographie des orbites. – S’assurer que le patient ne soit pas allergique (sinon prémédication par atarax per os la veille et le jour de l’examen). 3. Les différents types d’examens pratiqués • Artériographie : – Examen radiologique qui a pour but de mettre en évidence d’éventuelles lésions artérielles (en neurochirurgie plus particulièrement les anévrysmes), afin de pouvoir visualiser les artères, il faut injecter pendant l’examen un produit de contraste, opaque aux rayons X. – Le patient doit être à jeun. – Nécessité d’une créatinémie + TP< à 72h – Pas de lovenox la veille. – Exige une surveillance post artériographie : prise régulière des pouls pédieux +pansement compressif +coloration des téguments (au niveau des membres inférieurs). 3. Les différents types d’examens pratiqués • Electro-encéphalogramme – Examen qui a pour but d’enregistrer l’activité électrique du cerveau. Chez un patient épileptique ou pour confirmer l’état de mort cérébrale. – Patient non à jeun. – S’effectue dans la chambre du patient. • Doppler trans-crânien : DTC ou échographie trans-crânien – Permet de voir s’il y un spasme artériel. – A pour but d’étudier la façon dont le sang s’écoule dans les artères situées à la base du crâne. • Radiographies : lombaires, cervicales, crâne, … souvent en postopératoire afin de visualiser la bonne mise en place du matériel. • Radiculographie : – Permet pour nous de confirmer le diagnostique de hernie discale. 4. Rappel de quelques définitions • Aphasie : perturbation pathologique du langage écrit ou oral. Le trouble • • • • • • • • • porte donc sur l’expression (atteinte de l’aire de Brocha) et/ou la compréhension (atteinte de Wernicke), et qui n’est pas lié à un état démentiel ni à une atteinte sensorielle (cécité, surdité), ni un dysfonctionnement de la motricité pharyngo-laryngé. Apraxie : trouble affectant la réalisation des gestes de la vie courante. Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur. Hémiplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité de la moitié du corps. Paraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des membres inférieurs. Tétraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des 4 membres. Anisocorie : asymétrie des pupilles. Photophobie : crainte de la lumière. Myosis : pupilles serrés Mydriase : pupilles larges et aréactives, signe d’atteinte cérébrale sévère. 5. Description d‘un état neurologique • L’état neurologique du patient est un travail quotidien que l’infirmier(e) doit réaliser, cette surveillance doit se faire sans relâche car le risque vital et/ou fonctionnel est en jeux. Pour cela, il est nécessaire de faire un état neurologique de référence à l’arrivée du patient. 5. Description d‘un état neurologique • Surveillance crâne – Pupilles : réactivité et symétrie – Conscience : • Ouverture des yeux • Obéit aux ordres simples : – Au niveau de la motricité (c’est à dire si le patient a une force normale au niveau des 4 membres, un déficit, un retard, une main creuse, une négligence) : • Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous serrer les • 2 mains en même temps (pour évaluer la force par exemple), de lever les 2 bras toujours ensemble de les tenir en l’air en fermant les yeux (pour évaluer s’il y a un déficit, une main creuse, …). Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier les jambes en même temps (pour évaluer un retard par exemple), de pousser avec leurs pieds sur nos mains. 5. Description d‘un état neurologique – Au niveau de la sensibilité – Si le patient a un langage fluide. – La cohérence c’est à dire des réponses adaptées aux questions : le patient peut présenter des obnubilations, des hallucinations, il peut chercher ses mots ou être volubile(logorrhéique) – L’orientation dans le temps et dans l’espace. – Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au niveau du goût. 5. Description d‘un état neurologique – Il est important de réveiller les patients toutes les heures (pour ceux des soins intensifs et de réanimation ainsi que ceux qui reviennent du bloc opératoire) pour en effectuer la surveillance. S’il y a un changement dans l’état neurologique du patient, il faut en aviser le neurochirurgien immédiatement. – Chez un patient inconscient (sédaté, ou très endormi par exemple), nous effectuons aussi un état neurologique nous observons les réactions du patient (par exemple : des flexions, des ébauches de flexion, enroulement, extensions, contractions, vient chercher à la douleur, …) à la stimulation douloureuse ou lors des aspirations trachéales fréquentes. De plus, nous surveillons les modifications hémodynamiques : hypertension artérielle, bradycardie, polyurie, dé saturation… 5. Description d‘un état neurologique • Surveillance dos : selon l’atteinte vertébrale • u niveau cervical : surveillance de la motricité (lève les bras et les coudes du plan du lit, force normale à la préhension, préhension fine ?, ainsi que des membres inférieurs), et de la sensibilité des 4 membres (fourmillements, décharge électrique, engourdissement, …) et si problèmes sphinctériens. • Au niveau dorsal et lombaire : motricité et sensibilité des membres inférieurs uniquement dont les releveurs et extenseurs. Plus ou moins troubles sphinctériens si syndrome de la queue de cheval. 6. Cas concrets • Cas sur un anévrysme 1/3 seulement arrivent à l’hôpital, 80% de ceux qui arrivent décèdent, 1 personne sur 100 à un anévrysme et 1/100 saigne. Les facteurs de risque sont : HTA, tabac, les efforts, le changement de pression atmosphérique. Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes céphalées sur son lieu de travail. Elle est prise en charge par les pompiers et emmener aux urgences de l’hôpital de la source. Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre une hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des céphalées brutales et intenses comme dans le cas présent, des raideurs de nuque, nausées/vomissements, et parfois les patients présentent une photophobie dans les cas les plus graves un coma profond voir le décès) dans la région carotidienne gauche. Elle est hospitalisée dans le service de réanimation neurochirurgicale où le nimotop est mis en place = nimodipinbe afin de prévenir la formation d’un vasospasme. A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de matériels (KTC à plusieurs voies, KTRadial, SAD, SNG) ainsi que la mise sous scope après vérification des alarmes et l’on note l’état neurologique de référence sur le dossier de soins 6. Cas concrets Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser en place) pour confirmer le diagnostic. Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent s’entretient avec la famille pour poser les risques séquellaires et le risque vital. A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de traitement des anévrysmes sont la voie chirurgicale ou la voie endovasculaire (choisi dans le cas présent). Embolisation Chirurgie Immédiate Esthétique Localisations en carotidienne et communicante antérieure Risque thromboembolique Attente d’environ 14 jours pour stabilisation hémodynamique du patient Ouverture d’un volet Toutes localisations Risque infectieux Risque de re-saignement En ventilation spontanée ou contrôlée Durée d’hospitalisation moins longue Le plus souvent en ventilation contrôlée 6. Cas concrets L’embolisation consiste à la mise en place de coïls dans le sac anévrysmal afin de le comblé et ce par voire endovacsulaire. Ce traitement ne peut être pratiqué que sur certains types d’anévrysmes. La voie chirurgicale consiste à la mise en place d’un clip au niveau de la base de la hernie = collet. Se pratique sur tout type d’anévrysme. 6. Cas concrets La veille du bloc : – Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des questions ainsi que la famille revue par le neurochirurgien si besoin – Maintenir une atmosphère calme et obscure afin de maintenir le cerveau au repos – Faire un bilan préopératoire complet – Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés radiologiques, dossier anesthésie et neurochirurgie) – Envoyer la réservation de sang au CTS – Compléter le recueil de données si besoin Préparation de Mme D. : – Bain de lit la veille et le matin de l’intervention (travail en binôme) – Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille d’anesthésie – Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube le patient dans la chambre avant de descendre 6. Cas concrets Retour de bloc : – La patiente revient extubé de la salle d’endovasculaire (peut être intubé quelques heures après selon son état de santé dans le service de réanimation – État neurologique horaire – Installation du patient et du matériel – Surveillance du point e ponction (et surveillance des pouls pédieux) – Mise en place et planification des prescriptions médicales (traitement antalgique, anti-épileptique, contre le spasme, héparine et antibiothérapie en post opératoire immédiat) – Prise des constantes par heure – Laisser le patient dans le calme et l’obscurité 6. Cas concrets A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui est normal. Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise. Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique (tachycardie et chute de tension malgré le traitement mis en place). Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise (avec mydriase (mannitol en urgence) gauche ponctuelle, perte de connaissance et de matière fécale). Le neurochirurgien de garde en est averti immédiatement. Sous prescription médicale : – – – – Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive). Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la tension artérielle) pour maintenir une bonne perfusion cérébrale ce qui est essentiel (donc éviter au maximum les fluctuations de TA importantes) Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé à la bactériologie. Hémocultures et ECBU. Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de contrôle qui ne montre rien de particulier, mais la patiente présente un déficit de l’hémicorps droit. Le lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un spasme à droite et un léger à gauche. 6. Cas concrets Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont : – – – – Le vasospasme (peut entraîner une ischémie cérébrale) comme dans le cas présenté entre le 4ème et 21ème jour à compter du saignement que l’on surveille grâce à l’état neurologique, des constantes (avec application des prescriptions médicales tel que le levophed, le remplissage par des macromolécules), la mise en place du nimmotop sous prescription médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire. Ce sont des patients qui sont subfébrile 38° -38°2 et souvent présente une état d’agitation très important, sont incohérent et désorienté. Le re-saignement (le plus souvent dans les 24h) que l’on surveille grâce à l’état neurologique du patient toutes les heures voir plus, ainsi que par l’apparition de signes cliniques éventuels. Apparition brutale de troubles neuro végétatifs (bradycardie, HTA, hypothermie, polyurie) une surveillance accrue des pupilles est nécessaire. L’hydrocéphalie cette complication nécessite une intervention chirurgicale pour la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe afin d’évacuer le surplus de LCR sans souffrance cérébrale (il se peut que par la suite quand le sevrage est impossible une pose de Dérivation Ventriculo-Péritonéale, existe aussi DLP ou DVA), une surveillance par 2heures s’effectue pour quantifier et observer l’aspect, la couleur du LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements pour la bactériologie et la biologique. Les patients présentent une altération de l’état neurologique à type de ralentissement idéomoteur, somnolence, anisocorie, vomissements et céphalées. Risque de mort cérébrale par pression intra-cranienne 6. Cas concrets Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté sont : – – – – – – – – L’état neurologique du patient, Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la prescription médicale, que le patient soit bien adapté au respirateur. Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et faire des lavages, des radiographies pulmonaires sont faites régulièrement, surveillance de la prescription par rapport aux paramètres respiratoires, les volumes, gazométrie sur prescriptions, en pratiquant les « petits soins » quotidiens vérification des marquages sur la sonde d’intubation… kinésithérapie respiratoire si besoin. Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle (grâce au KTR si besoin), température, fréquence respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse, glycémie capillaire au minimum toutes les heures, PVC et PIC sur prescription médicale. Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV, sur prescription CPI, et mise sous HBPM. Surveillance par rapport au risque infectieux : si température supérieure ou égale à 38.5, informer le médecin et prélèvements bactériologique, surveillance des points de ponction (KTC, KTR, …). Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation parentérale. Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit, prévention d’escarre, changement de position toutes les 4 heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …), lors des « petits soins » faire attention aux points d’appui de la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par exemple, surveillance des œdèmes (par bilan entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple). S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est présent envisager son devenir (maison de rééducation, …). 6. Cas concrets • Cas sur une tumeur cérébrale Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après avoir reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la tête. Une semaine après l’accident le patient présente des céphalées non soulagées par les traitements antalgiques avec nausées et vertiges. Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse postérieure (limite du tronc cérébral donc risque pré, per et post opératoire très important) gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et au patient par son neurochirurgien référent. Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour l’exérèse de la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO (échographie trans-oesophagienne) par rapport à la position assise lors de l’intervention. L’opération de se déroule en position assise ce qui dure plusieurs heures (assis car évite le saignement) donc echo-coeur permet de s’assurer de la fonction cardiaque (si non en position décubitus ventrale). 6. Cas concrets Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à l’exérèse de la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie qui 4-5 jours après communique les résultats au neurochirurgien (dans le cas présent c’est un médulloblastome). En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI), légèrement sédaté qui facilite la surveillance de l’état neurologique. la spécificité d’une opération de la fosse postérieur : les patients sont très légèrement sédaté, assis dans leur lit, leur tête le plus souvent scotché au lit avec des liens aux mains et ne pas le mobiliser du tout avant le TDM à J1. Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on va chercher le patient en salle de réveil au moindre doute sur un problème ou l’état neurologique (par rapport celui de référence) d’un patient on ne redescend pas sans que le neurochirurgien soit prévenu et donne son autorisation. L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en réanimation avec le réanimateur et une infirmière du service. Tout transport pour le bloc ou le TDM avec un patient intubé se fait par un réanimateur et un IDE, patient scopé, matériel (ballon) omniprésent, un AS peut nous accompagner selon le patient. 6. Cas concrets Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de vue : – – – – – Etat neurologique par heure Hémodynamique par heure Elimination Drainage Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes surtout pour éviter l’œdème, et antalgiques – Pansement – Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …) Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être mobilisé) résultats sont bons : les sédations sont arrêtées et le patient extubé. Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72 heures postopératoire est nécessaire. 6. Cas concrets Pas de complications post-interventionnel, le patient sort de réanimation soit en soins intensifs soit en hospitalisation dans le cas présent une chambre seule puisqu’il s’agit d’un mineur. Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération avec un traitement par corticoïdes, antalgiques, selon les cas un traitement anti-comitial peut mis en place durant l’hospitalisation et continuer à domicile. Ainsi qu’un rendez-vous en radiothérapie pour la suite du traitement, ainsi qu’un rendez vous avec le neurochirurgien de référence avec une ordonnance pour un TDM de contrôle. 6. Cas concrets • Cas sur un traumatisme du rachis Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux urgences en coquille par les pompiers car elle se plaignait de douleurs lombaires. Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une fracture en L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en neurochirurgie et est opéré le jour même, une arthrodèse est réalisée. A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas déficit sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas présent la paraplégie (par migration d’un fragment vertébral pouvant menacer directement le moelle) avec plus ou moins une incontinence urinaire et/ou fécale. 6. Cas concrets Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en secteur soins intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc. – – Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une sonde urinaire. Les prescriptions sont : • Acupan 2ampoules/24 h • Osmotan 5% 1l/24h • Perfalgan 4gr/24h La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue : – – – – – – Etat neurologique par heure Hémodynamique par heure Douleur Drainage Matériel Pansement Mise en place du traitement thérapeutique. Au moindre doute sur l’état neurologique ou si le pansement est taché de sang +++ le neurochirurgien doit en être informé. 6. Cas concrets Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant 3mois jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si TDM de contrôle montre que le matériel est en place. Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset définitif, en générale les patients sortent à domicile avec ordonnance des traitements et pansement tous les 2 jours avec ablation des fils à J9. La complication principale post opératoire est la constitution d’un hématome pouvant entraîner une paraplégie. Se constitue très rapidement provoque des douleurs très importante, un déficit moteur et/ou sensitif, pansement qui saigne +++ = URGENCE FONCTIONNELLE. 6. Cas concrets Chez un patient tétraplégique, les complications les plus rencontrées sont : – – – – – – – – Risque respiratoire (adélactésie) Elimination (attention aux occlusions) Mobilisation Sexuel Cutanée Thrombo-embolique Psychiatrique (possibilité de faire intervenir le psychiatre ou psychologue) Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir l’assistante sociale) Il est important pour tous les patients avec une atteinte fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation le plus rapidement possible). 6. Cas concrets • Cas sur une hernie discale Entrée de monsieur P.,45 ans, venant de son domicile, pour une hospitalisation en neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1 gauche. Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis 6 mois et non calmé par les traitements antalgiques et anti-inflammatoires. Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1. Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à l’intervention, le patient décide de se faire opérer. L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres inférieurs, fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une douleur sciatique gauche de la fesse aux orteils accentuée à la mobilisation. Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses antécédents de l’hypertension artérielle. 6. Cas concrets A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention. Une prémédication lui a été donnée la veille et avant de partir au bloc opératoire. Il part à 8h. Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de déficit), un pansement propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP avec 1L de sérum physiologique sur 24h, perfalgan 1grx4/24h débuté à 16h, acupan 4amp dans 48cc vitesse 2. Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les patients à effectuer certains gestes de la vie quotidienne à l’aide d’un livret. A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances et son rendez-vous en consultation. Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un hématome (douleur vive dans le dos et les jambes) avec un changement dans l’état neurologique du patient pouvant aller jusqu’à la paraplégie. Cela nécessite une reprise en urgence au bloc. CONCLUSION • Chaque pathologies présente un risque d’une part : – – – – Hémorragique Infectieux Thromboembolique. Et surtout d’autre part un risque fonctionnel et/ou vital • Le travail en neurochirurgie s’effectue quotidiennement en collaboration aide-soignant(e), infirmier(e), neurochirurgien, anesthésiste- réanimateur, kinésithérapeute, psychiatre, diététicienne, prothésiste,… RAPPEL • LES ARTERES CEREBRALES RAPPEL • LE POLYGONE DE WILLIS RAPPEL RAPPEL RAPPEL RAPPEL RAPPEL AUTRES IMAGES AUTRES IMAGES AUTRES IMAGES AUTRES IMAGES AUTRES IMAGES Artériographie diagnostique Imagerie 3D Embolisation par coils Coils sur Rx Crane
