UNITE D`APPRENTISSAGE: SYSTEME NERVEUX

 UNITE D’APPRENTISSAGE: SYSTEME NERVEUX ‐ NEUROLOGIE FINALITE DE L’APPRENTISSAGE L’examen neurologique fait partie de l’examen général d’un patient, que celui‐ci consulte pour un problème neurologique ou non. Même s’il n’y a, sur le plan de l’anamnèse, pas de plainte neurologique, il convient de faire un examen neurologique simple, « standard ». Si le patient consulte pour un problème neurologique, il faut alors orienter, compléter, affiner l’examen neurologique en fonction du problème posé. Il y a une part d’arbitraire dans la proposition d’un examen neurologique standard, qui doit être simple et « utilisable » par tout médecin, mais néanmoins suffisamment complet pour tester efficacement le système nerveux central et périphérique. L’examen neurologique évalue le système nerveux central et périphérique, la jonction neuromusculaire et le muscle. La finalité visée par l'enseignement préclinique dans le domaine neurologique est d’initier le développement des compétences cliniques de base nécessaire à la prise en charge des patients qui souffrent d’une affection du système neveux. PREREQUIS Cours de physiologie, d’anatomie et biochimie (1ère et 2ème) Cours ex‐cathedra “Système nerveux” (3ème année) COMPETENCES  Réaliser l’anamnèse cible chez un patient réel ou simulé présentant une plainte au niveau neurologique, suivant les éléments de l’anamnèse générale qui sont indispensables au diagnostic des maladies neurologiques, en classant et résumant les informations obtenues et en les présentant de façon claire et précise.  Réaliser l’examen neurologique complet, chez un patient réel ou simulé, qui comprend l’étude des fonctions supérieures, sommairement :  des nerfs crâniens  de l’axe cervical et du tronc  du système moteur  des réflexes mono et polysynaptiques  du système sensitif  de la coordination  de l’équilibre et de la marche.  Initier la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine de la pathologie du système nerveux central ou périphérique et établir une topographie lésionnelle. Expliquer les arguments en faveur d’un diagnostic de présomption particulier. OBJECTIFS Anamnèse  Identifier les motifs de la consultation et les attentes du patient.  Etablir une anamnèse orientée en fonction du motif.  Identifier d’une manière détaillée et systématique la situation du patient en lien avec les plaintes exprimées, les symptômes physiques et psychologiques observés. Chaque plainte doit être envisagée sous l’angle d’une explication physiopathologique.  Déceler les préoccupations du patient et ses ressentis face à son état. Repérer sa compréhension et ses représentations de la maladie en lien avec son milieu social, culturel et son histoire de vie. Parfois l’entourage peut apporter des informations complémentaires.  Identifier d’éventuels comportements et styles de vie dangereux pour la santé du patient (croyances diverses, comportement alimentaires, tabagisme, activités physiques, etc.…).  Observer le comportement non verbal du patient.  Evaluer l’état général d’un patient (habitus et posture, symétrie et mobilité du corps, état nutritionnel, état mental).  Evaluation de l’état de la peau et des muqueuses (signe d’anémie, jaunisse, œdèmes, déshydratation, ....).  Evaluer l’état des fonctions supérieures : (patient adéquat, collaborant, latéralisation, niveau de vigilance, concentration, orientation spatiale et temporelle, langage, mémoire).  Identifier la présence de plaintes au niveau du système sensitif (hypoesthésies, anesthésie, paresthésies, dysesthésies, douleurs, troubles du sens positionnel).  Evaluer l’état des fonctions au niveau du système moteur et des reflexes (plaintes centrées sur une paralysie ou une parésie : faiblesse, fatigabilité, difficulté dans les mouvements fins, début brusque ou progressif, déficit transitoire, installé, fluctuant, atrophie remarquée par le patient, éventuels mouvements involontaires : tremblement, fasciculations, autres, lenteur des mouvements).  Evaluer l’état des fonctions au niveau des aires corticales (troubles pariétaux et négligence, troubles du champ visuel, troubles du langage : expression orale, expression écrite, compréhension orale, compréhension écrite (lecture), troubles du calcul, troubles frontaux).  Evaluer l’état des fonctions au niveau des nerfs crâniens.  Evaluer l’état des fonctions au niveau de la coordination, de l’équilibre et de la marche. Examen neurologique COMPLETER… Diagnostic différentiel 
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Différencier un problème du système nerveux central et un problème du système nerveux périphérique et établir une topographie lésionnelle. Distinguer une atteinte unilatérale, droite ou gauche, bilatérale, multifocale ou diffuse. Définir la notion de somatotopie et de distribution des aires corticales. Différencier une atteinte supra‐sensorielle d’une atteinte infra‐sensorielle. Reconnaître les grands axes médullaires et situer le niveau lésionnel. Différencier une atteinte tronculaire, plexulaire ou radiculaire. METHODOLOGIE L’apprentissage se base sur une méthodologie active (jeux de rôle, discussion interactive etc.) et se déroule sous forme d’atelier. Un atelier symbolise à la fois une rencontre et une session d'entraînement entre plusieurs participants. Un atelier mélange la transmission d’informations avec des travaux pratiques. Cela favorise les échanges et ouvre la discussion sur différents thèmes de la pratique médicale. Cette méthode permet aussi d'avoir un retour rapide grâce à un feedback immédiat. Certains entretiens et explorations physiques du patient peuvent être filmés de manière à pouvoir permettre une auto‐analyse par l’étudiant et une hétéro‐analyse par le tuteur et les autres étudiants. DEROULEMENT PRATIQUE DES ATELIERS Quatre ateliers interactifs d’une durée de 90 minutes en petits groupes de 5‐6 étudiants avec un à deux patients par atelier sous la supervision d’un tuteur (médecin cadre). Les ateliers auront lieu à Saint Justin et dans les différents hôpitaux du réseau hospitalier fribourgeois (HFR Fribourg ‐ Hôpital cantonal, HFR ‐ Riaz, HFR ‐ Tavel). RESSOURCES D’APPRENTISSAGE COMPLETER… EVALUATION : A la fin des ateliers les étudiants bénéficient d’une évaluation formative, afin de valoriser les compétences acquises et déterminer les points faibles que l’étudiant devra continuer à travailler pour l’examen final. L’examen final aura lieu au mois de juin 2011 sous forme d’OSCE. GRILLE D’EVALUATION DE L’ATELIER ‐ COMPETENCES À ACQUÉRIR DANS L’UNITÉ (TUTEUR) COMPETENCE :  Réaliser l’anamnèse ciblée chez un patient réel ou simulé présentant une plainte au niveau neurologique, suivant les éléments de l’anamnèse générale qui sont indispensables au diagnostic des maladies neurologiques, en classant et résumant les informations obtenues et en les présentant de façon claire et précise. Anamnèse : déroulement général Notation : 
0 : non (pas acquis ou jamais) 
1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques) 
2 : acquis ou toujours Item contrôlé 0 1 2 remarques Salue le patient Se présente comme étudiant de troisième année Explique le but de l’examen S’assure que le patient le comprend bien Se préoccupe du bien‐être du patient Questionne sur le motif de consultation, les antécédents médico‐chirurgicaux, la prise de médicaments Anamnèse familiale Questionne le patient sur sa situation socioprofessionnelle Identifie l’aspect général du patient en relation à son: attitude, démarche, état psychomoteur, habillement, langage, état nutritionnel (estimation de l’index de masse corporel BMI) et estimation de son âge. S’exprime de manière compréhensible pour le patient (pas d’utilisation du jargon médical) Regarde le patient quand il lui parle et lorsque ce dernier s’exprime Utilise adéquatement les questions ouvertes et fermées en fonction de l’étape de l’entretien Vérifie la compréhension du patient tout au long de l’entrevue (résumé, reformulation, etc.) Laisse au patient le temps de s’exprimer et, s’il doit l’interrompre, le fait avec tact Invite le patient à s’exprimer sur ses émotions Explore les répercussions sociales de la maladie du patient Fait preuve d’une attitude empathique (posture, écoute, pas de jugement, etc.) Peut résumer l’entretien correctement et en discuter avec le patient Peut présenter une synthèse orale de l’entretien au tuteur Termine la séance en remerciant le patient Appréciation globale Très insuffisant insuffisant moyen bon excellent Points à travailler ou à améliorer : COMPETENCE : 
Réaliser l’examen neurologique complet, chez un patient réel ou simulé, qui comprend l’étude des fonctions supérieures, sommairement :  des nerfs crâniens  de l’axe cervical et du tronc  du système moteur  des réflexes mono et poly‐synaptiques  du système sensitif  de la coordination  de l’équilibre et de la marche. Item contrôlé S’est désinfecté les mains au Stérilium. Explique le déroulement de l’examen au patient 0 1 2 remarques Inspecte, palpe et ausculte les structures cervicales, la thyroïde, les artères carotides et les ganglions lymphatiques Palpe la tête et les cervicales, teste la mobilité et la raideur du cou Suscite les réponses des réflexes tendineux (triceps, genou, cheville) et plantaire Evalue la fonction des nerfs crâniens Evalue l'étirement musculaire passif, inspecte la masse musculaire, le tonus musculaire, la force musculaire et des mouvements involontaires Inspecte la marche (normale, sur les talons, en sautillant sur place) Appréciation globale Très insuffisant insuffisant Points à travailler ou à améliorer : moyen bon excellent COMPETENCE Initier la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine de la pathologie du système nerveux central ou périphérique et établir une topographie lésionnelle. Expliquer les arguments en faveur d’un diagnostic de présomption particulier. GRILLE D’EVALUATION Item contrôlé 0 1 2 remarques Interprète les résultats pour établir un diagnostic différentiel Explique les arguments en faveur d’un diagnostique de présomption Présente quelques éléments pour initier une stratégie diagnostique et thérapeutique Réalise un test de coordination (doigt ‐ nez, talon ‐ tibia, talon – orteil, diadochokinesis Effectuer le test de Romberg et Unterberger Réalise retrouver l’équilibre après poussée Évalue la sensation tactile au toucher léger et à la douleur Evalue la sensibilité à la température, à la vibration et à la position Evalue les discriminations sensitives Evaluer le niveau de conscience d'un patient par le biais de l'échelle de Glasgow Evalue l'orientation spatio‐
temporelle d'un patient Appréciation globale Très insuffisant insuffisant Points à travailler ou à améliorer : moyen bon excellent