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Question..........................................
J’ai vu en consultation une femme de 38 ans
ayant un enfant, des antécédents de lithiase
rénale à répétition, se plaignant d’une
rétention d’urine avec globes nécessitant des
autosondages quotidiens. Son examen neurologique est normal et les IRM cérébrale et
dorso-lombaire ne montrent aucune anomalie. Comment peut-on orienter les explorations et la recherche diagnostique ?
Réponse...........................................
Une rétention urinaire avec globe nécessitant des autosondages
quotidiens est, dans la très grande majorité des cas, d’origine urologique ou neurologique. Elle est plus rarement d’origine psychogène ou psychiatrique. Généralement, les patients sont adressés
en consultation de neurologie ou d’exploration périnéale après
qu’une cause urologique a été éliminée. Cependant, dès la première consultation, certains arguments cliniques peuvent orienter
vers une origine neurologique. Il s’agit d’éléments apportés par
l’interrogatoire telles une diminution du besoin et la présence de
troubles ano-rectaux (incontinence fécale ou au gaz, dyschésie,
nécessité d’exonération digitale, etc.) et/ou génito-sexuels (diminution de la lubrification, diminution de la sensation de pénétration, dyspareunie, etc.). En cas d’absence de ces symptômes, le
premier examen à recommander est une urétrocystoscopie. Si
cet examen révèle une anomalie urologique, un traitement étiologique doit être envisagé. Si cet examen est normal ou s’il existe
déjà des arguments pour une cause neurologique, il faut envisager
un bilan urodynamique complet. En effet, toute rétention urinaire
qui n’est pas d’origine urologique est d’origine neurologique jusqu’à preuve du contraire.
Ce bilan associe un examen électrophysiologique périnéal à une
urétrocystomanométrie. Ces explorations seront pratiquées après
examen périnéal, chez un patient indemne d’infection urinaire.
La Lettre du Neurologue - n° 7 - vol. VII - septembre 2003
L’examen neuro-périnéal s’attachera essentiellement à rechercher
une hypoesthésie au niveau des métamères sacrés et une hypotonie
anale. L’urétrocystomanométrie a pour objectif de rechercher
des perturbations de la sensibilité au cours du remplissage vésical
et d’apprécier l’activité vésicale. L’électrophysiologie périnéale
permet essentiellement de rechercher une altération de l’arcréflexe sacré par l’étude des latences sacrées et une altération des
voies somesthésiques à point de départ périnéal et à destinée
corticale par l’étude des potentiels évoqués somesthésiques du
nerf pudendal (nerf honteux interne).
Ce bilan nécessitant généralement une hospitalisation de jour
apporte des arguments plus ou moins évocateurs du diagnostic.
Des latences du réflexe bulbo-sacré augmentées ou, au contraire,
abolies à l’électromyographie sont des critères absolus en faveur
d’une neuropathie périphérique, d’origine radiculaire dans le premier cas et plus distale dans le second cas. Les critères évocateurs
d’une neuro-vessie périphérique sont une vessie hypoactive, une
augmentation de la compliance, une hypertonie urétrale isolée et
un trouble du besoin.
Les critères électriques de vessie centrale sont la dyssynergie
vésico-sphinctérienne, définie par une hyperactivité vésicale sans
flux et une augmentation de la latence de l’onde P40 aux potentiels évoqués sensitifs du nerf pudendal. Un argument très en
faveur d’une atteinte centrale mais non spécifique est l’existence
de contractions désinhibées du détrusor (vessie hyperactive). Les
atteintes centrales sont observées généralement dans les lésions
suprasacrées et infrapontines, incluant le centre mictionnel pontique. Plus rarement, elles sont liées à des lésions cérébrales,
essentiellement frontale ou cérébelleuse.
En cas de tableau de neuro-vessie “centrale”, lorsque les IRM
cérébrale et dorso-lombaire sont normales, il faut envisager une
IRM cervicale pour rechercher une atteinte médullaire haute. Si
celle-ci est normale, une ponction lombaire doit être pratiquée à
la recherche d’une myélite. Si le bilan oriente plutôt vers une
neuro-vessie “périphérique”, il doit conduire à un bilan de neuropathie périphérique.
Une origine psychogène, voire psychiatrique, est possible, mais
ne doit être retenue qu’après bilan exhaustif comprenant une évaluation psychologique.
En cas d’atteinte périphérique, le traitement, en dehors du traitement étiologique éventuel, sera fondé sur les autosondages. En cas
d’atteinte centrale, le traitement sera fonction de la gêne principale.
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Si la rétention urinaire est la principale cause de plainte, l’injection de toxine botulique dans le sphincter urétral plus ou moins
associé à la prescription d’alpha-bloquants sera préférable, avec
pour principal écueil le risque de survenue de fuites. Si les mictions impérieuses et les fuites par regorgement sont les plus
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gênantes, la prescription d’anticholinergiques sera justifiée avec
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une efficacité certaine.
O. Simon,
Service de rééducation neurologique
et d’explorations périnéales, hôpital Rothschild, Paris.
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Imprimé en France - Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne - Dépôt légal : à parution. © février 1997 - ALJAC S.A. Locataire gérant de Edimark SA.
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